Использование процессного подхода при проведении профосмотров в амбулаторно-поликлиническом учреждении Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»



И.Е. Рыбальченко,

к.э.н, негосударственное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть», г. Астрахань, Россия М.Т. Югай,

к.м.н., кафедра управления и экономики здравоохранения, НИУ «Высшая школа экономики»,

г. Москва, Россия Ф.Н. Кадыров,

д.э.н., ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

ПРОЦЕССНОГО ПОДХОДА

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОФОСМОТРОВ

В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ

УЧРЕЖДЕНИИ

УДК 614.2

Рыбальченко И.Е, Югай М.Т, Кадыров Ф.Н. Использование процессного подхода при проведении профосмотров в амбулаторно-поликлиническом учреждении («Медико-санитарная часть», г. Астрахань, Россия; НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия; ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия)

Аннотация. Статья описывает последовательность и результаты внедрения процессного подхода в работу амбулаторно-поликлинического отделения медицинского учреждения.

Ключевые слова: управление качеством, процессный подход, процессы, моделирование, повышение производительности.

Введение

Стандарт ГОСТ-1БО 9001-2011 устанавливает требования к системе менеджмента качества в тех случаях, когда организация нуждается в демонстрации своей способности всегда поставлять продукцию, отвечающую требованиям потребителей и соответствующим обязательным требованиям, а также ставит своей целью повышение удовлетворенности потребителей. Стандарт направлен на применение «процессного подхода» и в соответствии с его положениями для успешной деятельности и достижения желаемого результата организация должна осуществлять управление многочисленными взаимосвязанными процессами и применять системы идентификации и анализа взаимодействия процессов [1].

Процессный подход используется в организациях, работающих в различных секторах [2, 3], в том числе в российских [4, 5] и зарубежных [6, 7] медицинских учреждениях.

И.Е. Рыбальченко, М.Т. Югай, Ф.Н. Кадыров, 2014 г.

/ уМенеджер №В

\ здравоохранения 3014

Преимущества процессного подхода проявляются в снижении операционных издержек, сокращении временных затрат на выполнение процедур и повышении точности их исполнения, повышении скорости реакции на изменения, улучшении использования основных фондов, повышении чувства ответственности сотрудников. Работа, организованная вокруг процессов, повышает управляемость бизнеса, заставляет организацию думать о том, что она делает, с позиции клиента и в терминах конечных результатов.

Цель исследования: целью данной работы явилось увеличение количества проф-осмотров, сокращение очередей и создание инструментов, позволяющих гибко адаптировать ресурсы учреждения к возникающим потребностям. Работа проводилась на базе поликлинического отделения негосударственного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть» (МСЧ), г. Астрахань. Проф-осмотры играют существенную роль в работе МСЧ, поскольку они не только формируют значительную часть рабочего объема, но и приносят до четверти всех доходов от оказания амбулаторно-поликлинической помощи. В 2012 году в МСЧ было проведено около 20 тысяч профосмотров.

Материал и методы

Объект исследования — построение процессов проведения профосмотров в НУЗ «МСЧ».

Задачами работы явились:

1) декомпозиция профосмотра на отдельные процессы, описание существующих процессов и построение модели «как есть»;

2) анализ построенной модели и выявление «узких мест»;

3) построение модели «как надо»;

4) составление плана действий, переводящих модель «как есть» в модель «как надо».

На первом этапе работы был проведен анализ количества профосмотров, проведенных за предыдущие 12 месяцев. Затем был описан и отображен графически алгоритм проведения профосмотра.

В результате декомпозиции профосмотр был разложен на 23 составляющих его процесса. Каждый из выделенных процессов был охарактеризован по следующим признакам:

— процесс является основным или вспомогательным?

— в процессе есть индивидуально ответственный?

— процесс необходим?

— процесс можно передать?

— процесс можно совместить?

Затем были проведены хронометрические замеры как длительности самих процессов, так и времени их ожидания. По данным хронометрии была рассчитана производительность всех процессов и проведено сопоставление производительности каждого процесса с количеством пациентов на пике нагрузки.

На основании совокупности данных, полученных на первом этапе, была построена модель «как есть». Данные о количестве профосмотров за предыдущие 12 месяцев приведены на рис. 1.

График показывает неравномерность распределения количества профосмотров по месяцам. Еще лучше эта неравномерность видна на графике отклонения количества профосмотров от среднемесячного значения (рис. 2).

Отклонения от среднемесячного значения в 6 месяцах превысили 10% и составили 24, 19, 11, 56, 32 и 12%. Эта информация важна для рационального планирования потоков пациентов, поскольку отклонения в ту или другую сторону приводят либо к избыточной нагрузке, либо к недозагрузке мощностей учреждения.

Схематично последовательность проведения профосмотра представлена на рис. 3.

Подготовка к проведению профосмотров производится заранее — согласно полученным спискам, для каждого пациента готовится необходимая документация. Отправной точкой профосмотра является регистратура, где все прибывшие пациенты оформляют информированное согласие, согласие на

№В Менеджер

3014 '

здравоохранения

2500

2000

1500

1000

500

смсчсчсмсмс^смсосососо

л л I с т С С О

ь £ ю 8 ° о

^ т Ф I

ч: к

о. о. о.

ш п с

-е- § о

со

О

5

40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70

33

24

9 8 1 1 I2

3 / 0 И И 2

-о ™ -11

-19

г

смсмсмсчсмсмсмоооооооооо

I ^ т

д д о

X

ф

и

Ь чо *

л « £

о о

т X к

О. Ш

-е-

н о. о 5

О. с О

о 5

Рис. 1. Распределение количества профосмотров по месяцам

Рис. 2. Отклонение количества профосмотров от среднемесячного значения

обработку персональных данных и получают маршрутный лист и направления. Затем происходит сдача крови и мочи на анализ, после чего общий поток разделяется на 15 подпотоков в соответствии с количеством необходимых приемов узких специалистов и специализированных исследований. После этого потоки пациентов опять объединяются на приеме терапевта и далее профпатолога.

Декомпозиция профомотра и анализ составляющих его процессов представлены в таблице 1.

Хронометрические замеры показали, что длительность ожидания процессов значительно превышает длительность самих процессов. При этом максимальное время ожидания было зафиксировано в местах прохождения общего потока. В целом при общей длительности профосмотра 326 ми-

енеджер №Б

здравоохранения 3014

Регистрация

Забор анализов

о

X <

□□□□□□□□□□□□а

Узкие специалисты и специализированые исследования

Прием терапевта

Прием профпатолога

Рис. 3. Схема проведения профосмотра

нут, суммарное время ожидания составило 270 минут или 83% от всего затраченного времени (рис. 4).

Хронометрические данные также позволили вычислить производительность каждого процесса и сопоставить ее с количеством пациентов на пике нагрузки. При пиковой нагрузке 40 пациентов в час производительность в местах движения общего потока составила: в регистратуре — 35 пациентов в час, в кабинете забора крови — 45 пациентов в час, на приеме терапевта — 21 пациент в час, на приеме профпатолога — 24 пациента в час. Узкое место возникает уже в регистратуре из-за неравномерности прихода пациентов — около 70% пациентов прибывают с 8.00 до 8.30 утра, что приводит к образованию длинной очереди. При этом производительность работы регистратуры значительно зависит от количества пациентов, пришедших

на профосмотр вне плана. Поскольку для них все необходимые документы готовятся не заранее, а в момент регистрации, среднее время на регистрацию одного пациента увеличивается с 1,7 до 3,5 минут.

Анализ рабочих процессов показал, что все четыре вспомогательных процесса, а именно:

— составление предварительных списков;

— подготовка маршрутных листов и направлений в соответствии с факторами профессиональной вредности;

— подготовка информированных согласий, согласий на обработку персональных данных;

— регистрация и выдача документов,

не являются необходимыми и могут быть переданы, например, в отдел кадров предприятия или совмещены с другими процессами.

Кроме этого, в 90% случаев допуск к работе может быть оформлен на основании заключений врачей и данных исследований,

№В Менеджер

Э014 здравоохранения /

Таблица 1

Декомпозиция профосмотра и анализ отдельных процессов

Вид про- Ответствен- Процесс Процесс может Процесс может быть совмещен

цесса ный нужен? быть передан? с другим процессом?

Получение списков Вспомогательный Администратор Да Да Да

Подготовка маршрутных листов Вспомога- Администратор тельный Да Да Да

Подготовка информированного согла-

сия, согласия на обработку персональных данных, талона на прием к тера- Вспомога- Администратор тельный Да Да Да

певту, талон на прием к стоматологу, направления на ОАМ

Регистрация и получение документов: маршрутный лист, информированное Вспомога- Администратор тельный

согласие, согласие на обработку персональных данных, талон на прием к Да Да Да

терапевту, талон на прием к стомато-

логу, направление на ОАМ

Получение направления на забор крови Вспомогательный Администратор Да Да Да

Забор крови Основной Ст. м/с хир отд Да Нет Нет

Сдача мочи Основной Зав. лаб Да Нет Нет

Проведение анализов Основной Зав. лаб Да Нет Нет

ЭКГ Зав. отд. Основной профилактики Да Нет Нет

Флюорография Зав. отд. Основной профилактики Да Нет Нет

Спирометрия Зав. отд. Основной профилактики Да Нет Нет

Аудиометрия Зав. отд. Основной профилактики Да Нет Нет

Прием инфекциониста Зав. отд. Основной профилактики Да Нет Нет

Прием хирурга Зав. отд. Основной профилактики Да Нет Нет

Прием офтальмолога Зав. отд. Основной профилактики Да Нет Нет

Прием ЛОР Зав. отд. Основной профилактики Да Нет Нет

Прием психиатра Зав. отд. Основной профилактики Да Нет Нет

Прием нарколога Зав. отд. Основной профилактики Да Нет Нет

Прием дерматовенеролога Зав. отд. Основной профилактики Да Нет Нет

Прием невролога Основной Зав. отд. профилактики Да Нет Нет

Прием гинеколога Зав. отд. Основной профилактики Да Нет Нет

Прием терапевта Зав. отд. Основной профилактики Да Нет Нет

Прием профпатолога и выдача заключения Зав. отд. Основной профилактики Да, в 10% случаев Нет Нет

енеджер №Б

здравоохранения 3014

проведенных в процессе профосмотра, и только в 10% требуется вмешательство профпатолога.

Таким образом, в действующей модели профосмотров были найдены следующие узкие места:

— неравномерность количества проф-осмотров по месяцам, приводящая к избыточной нагрузке либо к недозагрузке мощностей учреждения;

— неравномерность прибытия пациентов на профосмотр, приводящая к возникновению пиковой нагрузки;

— несоответствие желательной и реально возможной производительности профосмот-ра на пике нагрузки;

— «лишние» процессы.

На основании полученных данных была построена модель «как надо», исправляющая недостатки и ликвидирующая узкие места существующей модели. Важным изменением алгоритма явилось решение об удаленной регистрации через сеть Интернет с помощью специального программного обеспечения, осуществляющего:

— удаленную регистрацию в соответствии с наличием свободных мест в графике проведения профосмотров;

— автоматическое назначение видов исследований и приемов врачей в соответствии с введенными факторами профессиональной вредности с генерированием маршрутного листа и назначений;

— распечатка информированных согласий и согласий на обработку персональных данных установленной формы самим пациентом;

— формирование уточненных списков пациентов на прохождение профосмотра.

Такое изменение алгоритма решает сразу несколько задач: обеспечивает равномерное заполнение расписания и убирает пиковые нагрузки, сокращает общее время проф-осмотра, автоматизирует маршрутизацию и формирование медицинской документации, высвобождает персонал.

Эффективное время ■ Время ожидания

Рис. 4. Соотношение эффективного времени и времени ожидания при проведении профосмотров

Следующим мероприятием, позволяющим добиться равномерности потока пациентов, является предварительное планирование количества персонала на этапах проведения профосмотров — в особенности в местах движения общего потока, в зависимости от предполагаемого количества профосмотров. Кроме этого, анализ показал, что возникновение очередей связано не только с несоответствием производительности процесса рабочей нагрузке, но и с неравномерным распределением пациентов, связанным с препятствиями для механизмов «саморегулирования». Внутренняя планировка помещений устроена таким образом, что двери только части кабинетов выходят в общий холл, где пациенты сами могут определять последовательность прохождения этапов профосмотра в зависимости от длины очереди в тот или иной кабинет. Что касается кабинетов, находящихся вне зоны прямой видимости, то

№В Менедже1

3014 здравоохранения ,

11

Таблица 2

Существующие и целевые показатели

Модель Модель Изменение

«как есть» «как надо» показателя

Количество профосмотров в день до 100 до 160 +60%

Время проведения профосмотра (мин) 360 260 -28%

Максимальное суммарное время ожидания (мин) 270 140 -48%

Максимальное время ожидания забора крови, приема терапевта и профпатолога (мин) 83 20 -76%

Максимальное время ожидания приема специалистов и исследований (мин) 25 5 -80%

Время проведения 8.00-17.00 8.00-15.30

информация об их загруженности у пациентов отсутствует. Поэтому трансляция видеоизображения длины очереди к удаленным кабинетам на телемонитор в общий холл может помочь достижению равномерности в распределении потоков пациентов.

Следующим решением, которое могло бы существенно сократить время проведения профосмотра, является изменение алгоритма работы профпатолога с исключением посещения профпатолога из списка обязательных этапов прохождения профосмотра и заочный анализ результатов с последующим вызовом пациентов в случае возникновения такой необходимости. Такой порядок приема представляется абсолютно логичным, поскольку вмешательство профпатолога требуется менее чем в 10% случаев. Однако заочное оформление заключения вступает в противоречие с «Порядком проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда», установленным Приказом Минздравсоцраз-вития России от 12.04.2011 № 302н (ред. от 15.05.2013), требующим выдачи заключения по результатам проведения медицинского осмотра незамедлительно и на руки. Отмена Минздравом требования о выдаче заключения «незамедлительно и на руки» создаст гораздо больше логистической гибкости для

организаций, проводящих профосмотры, и удобств для пациентов.

Альтернативным сценарием может быть прохождение терапевтами специализации по профпатологии, что позволит объединить 2 приема — терапевта и профпатолога в один.

Реализации вышеописанных мер позволяет существенно увеличить эффективность работы и достичь показателей, представленных в таблице 2.

В заключение этапа был разработан план действий по переходу от модели «как есть» к модели «как надо», который определял ответственного за весь проект в целом и включал конкретные меры с указанием ответственного и срока исполнения.

Реализация плана действий началась в октябре 2013 года. Контрольное обследование процессов при проведении профосмот-ров проведено через 6 месяцев после начала реализации. За это время были реализованы следующие меры: создана и частично внедрена в работу программа для удаленной регистрации, стало регулярной практикой предварительное планирование ресурсов на этапах профосмотра, перед кабинетом, находящимся вне зоны прямой видимости, установлена видеокамера, транслирующая информацию о состоянии очереди, изменен график питания врачей, принимающих участие в профосмотрах. Неполная реализации намеченных мер к моменту контрольного

1енеджер №В

здравоохранения 3014

обследования была связана как с внешними, так и с внутренними причинами. Основным внешним фактором явилось нежелание либо неспособность организаций, присылающих сотрудников на профосмотр, пользоваться системой удаленной регистрации, а также формировать предварительную информацию о количестве и составе сотрудников. Внутренним фактором, тормозящим реализацию плана действий, явилось сопротивление рядового медицинского персонала изменениям и отходу от привычных алгоритмов работы.

Тем не менее, даже частичная реализация плана действий увеличила производительность процесса проведения профосмотров на 40% и привела к отсутствию очередей на всех этапах. Как ожидается, дальнейшее внедрение намеченных мер будет сопровождаться дополнительным ростом производительности.

По итогам проведенной работы можно сделать следующие выводы: внедрение процессного подхода позволяет повысить производительность и качество ряда медицинских процессов без материальных затрат. К таким процессам относятся те, которые регулярно повторяются во времени и могут быть стандартизованы. В первую очередь к подразделениям с преобладанием таких процессов

относятся операционные блоки стационаров, диагностические подразделения поликлиник (например, функциональная диагностика), клинико-диагностические лаборатории, приемные отделения.

Внедрение процессного подхода требует следующих условий:

1) заинтересованности и готовности руководства учреждения к реализации проекта и наличие команды на уровне управленческого звена;

2) четкой постановки целей и задач проекта;

3) многофакторного анализа процесса;

4) разработки плана действий с зонами ответственности и сроками реализации;

5) регулярного контроля и информирования о ходе внедрения внутри организации.

Но и соответствие всем перечисленным условиям не избавит организацию от необходимости преодоления сопротивления, связанного как с внешними, так и с внутренними причинами. Однако успешная реализация может оказаться полезной не только в части улучшения процессов: она также способна поднять самооценку сотрудников, убедить их в собственной компетентности и профессионализме и создать атмосферу стремления к непрерывным улучшениям.

Литература

1. Межгосударственный стандарт ГОСТ-ISO 9001-2011. Системы менеджмента качества. Требования. — Москва: Стандартинформ, 2012.

2. Сооляттэ А.Ю. Как получить эффект от внедрения процессного подхода в ком-пании?//Методы менеджмента качества. — 2009. — №11. — С. 28-35.

3. Собакарева A.B. Процессный подход и мероприятия по устранению проблем его внедрения на российских предприятиях//Вестник МГТУ. — 2008. — Том 11. — № 2. — С. 279-283.

4. Бедорева И.Ю., Садовая, Т.Н., Стрыгин A.B., Т.А. Стрыгина Т.А. Применение процессного подхода в системе управления качеством медицинской помощи/хирургия позвоничника. — 2007. — №4. — С. 62-72.

№Б Менеджер

Э014 здравоохранения /

- -

5. Стрельников А.В, Соляник А.И, Карташов Е.М. Процессный подход к организации урологической помощи в многопрофильном стационаре//Компетентность. - 2012. - № 1. - С. 44-52.

6. HeifertM. Challenges of business processes management in healthcare: Experience in the Irish healthcare sector//Business Process Management Journal. — 2009. — Vol. 15. — Iss: 6. — P. 937-952.

7. Bertolini M, Beviiacqua M, Ciarapica F.E, Giacchetta G. Business process reengineering in healthcare management: a case study//Business Process Management Journal. — 2011. — Vol. 17. — Iss: 1. — P. 42-66.

UDC 614.2

Kadyrov F.N, Yugay MT, Rybalchenko I.E. Process approach — innovative technology of organization of medical examinations (FSBI «Central scientific research institute of the organization and information of public health services Ministry of HealthCare of the Russian Federation», Moscow, Russia; Higher School of Economics, Moscow, Russia; Medical-sanitary health clinic, Astrakhan, Russia)

Abstract. The article describes algorithms and results of integration of process approach for medical examinations.

Keywords: quality management, process approach, processes, modeling, increase of throughput.

Здравоохранение-SOI 4

ЗАКОНОПРОЕКТ, ПРЕДЛАГАЮЩИЙ запретить рекламу ЛЕКАРСТВ В НЕСПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ СМИ, ОТКЛОНЕН

14

мая депутаты Госдумы отклонили проект №309127-6 Федерального закона «О внесении изменений в статью 24 Федерального закона «О рекламе» и статью 67 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств».

Законопроект предлагал, в частности, запретить рекламу лекарственных препаратов, медицинских изделий и методов лечения на телевидении и радиовещании, а также во всех печатных СМИ, не являющихся специализированными медицинскими изданиями.

Согласно предлагаемым изменениям, реклама лекарственных средств, медицинских изделий будет разрешена только в местах проведения медицинских и фармацевтических выставок, семинаров, конференций и в специализированных печатных изданиях, предназначенных для медицинских и фармацевтических работников.

Сообщение в рекламе о свойствах и характеристиках, в том числе о способах применения и использования лекарственных препаратов и медицинских изделий, допускается только в пределах показаний, содержащихся в утвержденных в установленном порядке инструкциях по применению или руководствах по эксплуатации таких объектов рекламирования.

Источник: МВ

7енеджер №В

здравоохранения 3014