Протоколизированно-персонифицированный подход к управлению гемодинамикой при высокотравматичных операциях на органах брюшной полости

К.Е. Харламов; М.Я. Ядгаров; Л.Б. Берикашвили; К.К. Каданцева; В.В. Лихванцев; Н.Д. Грачева; О.А. Гребенчиков

Анестезиология и реаниматология 2023, №1, с. 56-62

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202301156

Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology

2023, No. 1, pp. 56-62 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202301156

Протоколизированно-персонифицированный подход к управлению гемодинамикой при высокотравматичных операциях на органах брюшной полости

1НИИ общей реаниматологии ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, Москва, Россия;

2ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия; 3ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;

4ГБУЗ города Москвы «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия

РЕЗЮМЕ

Цель исследования. Оценить влияние протоколизированно-персонифицированного подхода к управлению гемодинамикой (ППУГ) на 30-дневную летальность и продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии (ПИТ) и стационаре пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших обширную операцию на органах брюшной полости, определить предикторы летального исхода.

Материал и методы. Проведено ретроспективно-проспективное клиническое исследование эффективности применения ППУГ в периоперационном периоде хирургических вмешательств на органах брюшной полости у пациентов пожилого и старческого возраста. Исследовано влияние немодифицируемых (пол, возраст, наличие и характер сопутствующих заболеваний) и модифицируемых (сердечный индекс (СИ), уровень NT-proBNP, продолжительность операции, длительность анестезии) факторов на 30-дневную летальность и длительность пребывания в ПИТ и стационаре.

Результаты. Критериям включения/исключения соответствовали 90 пациентов, пролеченных с применением ППУГ (основная группа), которые ретроспективно сопоставлены с 89 пациентами группы исторического контроля со стандартным ведением в послеоперационном периоде. Статистически значимая взаимосвязь между применением ППУГ и 30-дневной летальностью не выявлена (р=0,813). Длительность пребывания в ПИТ пациентов основной группы (2 (1,0—8,3) сут) меньше по сравнению с длительностью пребывания в ПИТ пациентов контрольной группы (6 (2,0—16,5) сут) (р<0,001), так же как и в стационаре — 12 (10—20) сут и 18 (12—26) сут соответственно (р<0,001). В результате многофакторного регрессионного анализа обеих групп выявлено два независимых предиктора летального исхода: возраст 272 года (ОШ корр. 12,37; 95% ДИ 3,38—45,36; р<0,001) и СИ при поступлении <2,1 л/мин/м2 (ОШ корр. 4,80; 95% ДИ 1,28—18,06; p=0,02). Заключение. Старший возраст (272 лет) и меньшая величина сердечного индекса при поступлении (22,1 л/мин/м2) независимо связаны с большим риском летального исхода. Применение протоколизированно-персонифицированного подхода к управлению гемодинамикой у пациентов, перенесших обширную операцию на органах брюшной полости, не связано с изменением 30-дневной летальности, но независимо ассоциировано с меньшей длительностью пребывания в палате интенсивной терапии и стационаре.

Ключевые слова: абдоминальная хирургия, гемодинамика, летальность, сердечный индекс, NT-proBNP.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Харламов К.Е. — https://orcid.org/0000-0002-3666-5624 Ядгаров М.Я. — https://orcid.org/0000-0003-3792-1682 Берикашвили Л.Б. — https://orcid.org/0000-0001-9267-3664 Каданцева К.К. — https://orcid.org/0000-0002-6593-8580 Лихванцев В.В. — https://orcid.org/0000-0002-5442-6950 Грачева Н.Д. — https://orcid.org/0000-0003-1209-908X Гребенчиков О.А. — https://orcid.org/0000-0001-9045-6017

Автор, ответственный за переписку: Ядгаров М.Я. — e-mail: [email protected]

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Харламов К.Е., Ядгаров М.Я., Берикашвили Л.Б., Каданцева К.К., Лихванцев В.В., Грачева Н.Д., Гребенчиков О.А. Протоколизированно-персонифицированный подход к управлению гемодинамикой при высокотравматичных операциях на органах брюшной полости. Анестезиология и реаниматология. 2023;1:56-62. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202301156

A protocolized-personalized approach for hemodynamics management in major abdominal surgery

11nstitute of General Resuscitation Federal Research and Clinical Center for Reanimatology and Rehabilitology, Moscow, Russia; 2Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, Russia; 3Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia; 4Loginov Moscow Clinical Scientific and Practical Center, Moscow, Russia

ABSTRACT

Objective. To evaluate the impact of a protocolized-personalized approach to hemodynamic management (PPHM) on 30-day mortality in elderly patients undergoing major abdominal surgery and to determine predictors of mortality.

Material and methods. A retrospective-prospective clinical study of PPHM effectiveness in perioperative period of major abdominal surgery in elderly patients was carried out. We analyzed the effect of non-modifiable (gender, age, comorbidities) and modifiable (cardiac index, NT-proBNP, surgery time, duration of anesthesia) factors on 30-day mortality.

Results. A total of 90 patients treated with PPHM were eligible for inclusion/exclusion criteria and retrospectively matched with 89 historical control patients with standard postoperative management. There was no significant relationship between PPHM and 30-day mortality p=0.813). PPHM was followed by shorter ICU-stay (2 (1.0-8.3) days vs. 6 (2.0-16.5) days; p<0.001) and hospital-stay (12 (10-20) days vs. 18 (12-26) days; p<0.001). Multivariate regression analysis identified two independent predictors of mortality: age 272 years (adj. OR 12.37; 95% CI 3.38-45.36, p<0.001) and cardiac index at admission £2.1 L/min /m2 (adj. OR 4.80; 95% CI 1.28-18.06; p=0.02).

Conclusion. Age over 72 years and lower cardiac index at admission (£2.1 L/min/m2) are associated with higher mortality risk. PPHM in patients undergoing major abdominal surgery was not associated with any changes in 30-day mortality. However, this approach reduces ICU-stay and hospital-stay.

Keywords: abdominal surgery, hemodynamics, mortality, cardiac index, NT-proBNP.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Kharlamov K.E. — https://orcid.org/0000-0002-3666-5624 Yadgarov M.Ya. — https://orcid.org/0000-0003-3792-1682 Berikashvili L.B. — https://orcid.org/0000-0001-9267-3664 Kadantseva K.K. — https://orcid.org/0000-0002-6593-8580 Likhvantsev V.V. — https://orcid.org/0000-0002-5442-6950 Gracheva N.D. — https://orcid.org/0000-0003-1209-908X Grebenchikov O.A. — https://orcid.org/0000-0001-9045-6017 Corresponding author: Yadgarov M.Ya. — e-mail: [email protected]

TO CITE THIS ARTICLE:

Kharlamov KE, Yadgarov MYa, Berikashvili LB, Kadantseva KK, Likhvantsev VV, Gracheva ND, Grebenchikov OA. A protocolized-personalized approach for hemodynamics management in major abdominal surgery. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2023;1:56-62. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202301156

Введение

Пожилые пациенты, перенесшие длительные травматичные операции на органах брюшной полости, заведомо имеют больший риск неблагоприятного исхода и развития послеоперационных осложнений [1, 2]; в значительной мере это связано с более высоким индексом коморбидно-сти и индексом немощности (Frailty Index — FI) [1, 3]. Тем не менее количество хирургических вмешательств у данной категории больных значительно возросло за последние несколько десятилетий [3—5], и, следовательно, мы обязаны заниматься совершенствованием методов периоперацион-ного обеспечения указанной категории пациентов.

Как правило, главной проблемой периоперационного периода у пожилых пациентов является развитие сердечнососудистой недостаточности и, как следствие, нестабильной гемодинамики [6]. Европейская группа исследователей во главе с B. Saugel первой предложила использовать в указанной ситуации протоколизированно-персонифици-

рованный подход к управлению гемодинамикой (ППУГ) как вариант решения проблемы «нестандартного» пациента в условиях тяжелой и травматичной операции [6]. Суть предложенной концепции заключается в совмещении протокола, содержащего рекомендации о выборе метода анестезии и главных особенностях ведения послеоперационного периода, с конкретными рекомендациями о целевых параметрах гемодинамики в периоперационном периоде. Использование данного подхода, по мнению авторов, может привести к сокращению количества жизнеугрожаю-щих осложнений, в том числе послеоперационных, уменьшению длительности пребывания пациентов в стационаре и, что не исключено, к уменьшению летальности [7—9].

Цель исследования — оценить влияние ППУГ на 30-дневную летальность и продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии (ПИТ) и стационаре пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших обширную операцию на органах брюшной полости, определить предикторы летального исхода.

Материал и методы

Проведено ретроспективно-проспективное исследование эффективности и безопасности применения ППУГ у пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных на органах брюшной полости, в сопоставлении с показателями у пациентов группы исторического контроля (период включения 2016—2019 гг.).

Критерии включения в исследование:

1. Плановая открытая операция на органах брюшной полости, предполагаемая продолжительность 4—6 ч.

2. Информированное добровольное согласие пациента на участие в исследовании.

3. Возраст 65 лет и старше.

Критерии невключения в исследование:

1. Беременность на момент включения в исследование и/или кормление грудью.

2. Наличие психического заболевания.

3. Лапароскопическая техника операции.

4. Наличие любого нарушения сердечного ритма в анамнезе.

5. Сердечная недостаточность, класс IV по классификации NYHA.

6. Почечная недостаточность, класс 3a и выше по шкале KDIGO.

Сформированы две группы пациентов: ретроспективная когорта (контрольная группа, стандартное ведение пе-риоперационного периода) и проспективная когорта (основная группа, использование ППУГ). Оценена половозрастная и демографическая характеристика, определены уровень NT-proBNP и сердечный индекс (СИ) при поступлении и после операции с использованием трансторакальной ультразвуковой эхокардиографии (ТТ-ЭхоКГ), фракция изгнания левого желудочка, температура тела до операции (утро в день операции) и после операции (утро первых послеоперационных суток). Подробное описание протокола представлено в нашей предыдущей работе (2021) [10]. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России (протокол №3/21/4 от 27.05.21).

Для оценки соответствия распределения данных нормальному закону применен критерий Шапиро—Уилка. Непрерывные данные представлены с использованием медианы и квартилей (25%—75%), категориальные переменные представлены в виде частот и процентов. Критерий Ман-на—Уитни и критерий х2 / точный критерий Фишера (при частоте менее 10%) использованы для межгрупповых сравнений количественных параметров и частот соответственно. Критический уровень значимости выбран равным 0,05. Оценка значимости предикторов исходов проведена с помощью ROC-анализа с приведением параметра AUC (площадь под кривой) и 95% доверительного интервала (ДИ). Оптимальная точка отсечения (cut-off) выбрана в ROC-анализе согласно критерию Юдена (максимизация чувствительности и специфичности). Для визуального представления распределения данных выбраны диаграммы boxplot. Для оценки величины эффекта рассчитан параметр отношения шансов (ОШ) и его 95% ДИ. Логистическая регрессионная модель с пошаговым включением предикторов (метод: обратный LR, критерий: отношение правдоподобия) применена при проведении многофакторного анализа и оценке скорректированного отношения шансов (ОШ корр.) для независимых предикторов с учетом влияния конфаунде-

ров. Предикторы могли быть приведены к категориальному виду для оптимизации прогностической модели. Статистический анализ проведен с использованием прикладного пакета SPSS Statistics (IBM SPSS Statistics for Windows v. 27.0.1, Armonk, NY: IBM Corp.), визуализация построена в BI-системе Tableau software desktop v. 2019.1.

Результаты

В исследование включены 179 пациентов, которым выполнен один из видов оперативного вмешательства на органах брюшной полости: панкреатодуоденальная резекция — 77 (43,0%), гастрэктомия — 50 (27,9%), гемикол-эктомия — 52 (29,1%). В контрольную группу включены 89 больных, основную группу составили 90 больных, находившихся на лечении в клинике в период 2016—2019 гг. Пациенты двух групп сопоставимы по антропометрическим, демографическим, клинико-лабораторным показателям при первичном обращении и фоновой терапии (межгрупповые различия статистически незначимы: p>0,05) (табл. 1).

Сравнительная характеристика пациентов двух групп по интраоперационным параметрам, частоте развития послеоперационных осложнений, длительности пребывания в ПИТ и стационаре, а также по 30-дневной летальности представлена в табл. 2.

В основной группе по сравнению с контрольной группой отмечена меньшая частота развития послеоперационных кровотечений из ЖКТ (11,1% по сравнению с 22,5%; ОШ 0,43; 95% ДИ 0,19—0,98; p=0,047). Кроме того, у пациентов основной группы короче период пребывания в ПИТ (2 (1,0—8,3) сут по сравнению с 6 (2,0—16,5) сут; p<0,001) и в стационаре (12 (10—20) сут по сравнению с 18 (12—26) сут; p<0,001). Статистически значимая взаимосвязь между применением ППУГ и 30-дневной летальностью не выявлена (£=0,813) (см. табл. 2).

При проведении одномерного анализа обнаружено, что умерших в 30-дневный период пациентов статистически значимо больше в старшей возрастной когорте — 76 (73—79) лет, чем в возрастной когорте 69 (64—73) лет (£<0,001). Меньшие значения СИ (1,9 (1,7—2,1) л/мин/м2 по сравнению с 2,1 (2,0—2,2) л/мин/м2; p=0,001) и фракции изгнания левого желудочка (46 (40—53)% по сравнению с 55 (45—56)%; p=0,001) при поступлении, а также большие значения МТ-ргоВКР при поступлении (428 (326—488) пг/мл по сравнению с 232 (193—391) пг/мл; p=0,001) зарегистрированы у умерших пациентов (рис. 1).

При проведении ROC-анализа выявлены следующие значимые предикторы летального исхода: старший возраст (АиС 0,78; 95% ДИ 0,66—0,90; p<0,001; точка отсечения 72 года, чувствительность 22,5%, специфичность 97,2%) и более высокий уровень КТ-ргоВКР при поступлении (АиС 0,75; 95% ДИ 0,63—0,86; p<0,001; точка отсечения 275 пг/мл, чувствительность 20,3%, специфичность 97,0%), а также более низкие СИ (АиС 0,73; 95% ДИ 0,57—0,88; p=0,005; точка отсечения <2,1 л/мин/м2, чувствительность 14,0%, специфичность 95,4%) и фракция изгнания левого желудочка (АиС 0,73; 95% ДИ 0,60—0,85; p<0,001; точка отсечения <51%, чувствительность 22,2%, специфичность 95,7%) (рис. 2).

В многофакторном регрессионном анализе при совместном включении всех прогностических факторов в модель выявлены два независимых предиктора летального

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов основной

и контрольной групп

Table 1. Characteristics of study groups

Контрольная Основная

Инициальные параметры группа (n=89) группа («=90) p-value

Мужчины, n (%) 49 (55,1) 47 (52,2) 0,818

Возраст, годы 69 (64—75) 69 (65—74) 0,956

ИМТ, кг/м2 25,3 (23,4—26,8) 25,4 (23,9—27,5) 0,166

Фракция изгнания ЛЖ, % 55,0 (45,5—56,0) 55,0 (43,0—56,0) 0,413

Тип операции

Панкреатодуоденальная 38 (42,7) 39 (43,3)

резекция, п (%) 0,945

Гастрэктомия, п (%) 26 (29,2) 24 (26,7)

Гемиколэктомия, п (%) 25 (28,1) 27 (30,0)

МТ-ргоБМР при поступле- 272 223 0,071

нии, пг/мл (212—400) (175—419)

СИ при поступлении, 2,1 2,1 0,494

л/мин/м2 (1,9—2,2) (1,9—2,2)

Температура тела 36,7 36,7 0,699

до операции, °С (36,6—36,8) (36,6—36,8)

Сопутствующие заболевания в анамнезе, n (%)

ОНМК 6 (6,7) 9(10,0) 0,606

ХОБЛ 24 (26,9) 20 (22,2) 0,574

ЦВН 29 (32,6) 20 (22,2) 0,166

Диабет 12 (13,5) 9(10,0) 0,623

АГ 52 (58,4) 62 (68,9) 0,194

ХБП 5(5,6) 3 (3,3) 0,706

ИМ 11 (12,4) 12 (13,3) 0,978

ЗСН 31 (34,8) 31 (34,4) 0,919

Фоновая терапия

Ингибиторы АПФ 48 (53,9) 58 (64,4) 0,173

Бета-блокаторы 69 (77,5) 71 (78,9) 0,858

Нитраты 10 (11,2) 8 (8,9) 0,629

Антиагреганты 23 (25,8) 29 (32,2) 0,411

Таблица 2. Интраоперационная характеристика, послеоперационные осложнения, длительность пребывания в стационаре и 30-дневная летальность пациентов исследуемых групп Table 2. Intraoperative characteristics, postoperative complications, hospital-stay and 30-day mortality in both groups

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ЛЖ — левый желудочек; СИ — сердечный индекс; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ЦВН — церебровас-кулярная недостаточность; АГ — артериальная гипертензия; ХБП — хроническая болезнь почек; ИМ — инфаркт миокарда; ЗСН — застойная сердечная недостаточность; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент.

Контрольная Основная

Параметры группа группа p-value

(«=89) («=90)

ОПН, п (%) 12 (13,5) 8 (8,9) 0,353

ОРДС, п (%) 8 (9,0) 7 (7,8) 0,794

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Несостоятельность 11 (12,4) 11 (12,2) 0,978

анастомоза, п (%)

Аритмии, п (%) 21 (23,6) 9(10,0) 0,017*

Нефатальная остановка 7 (7,9) 2 (2,2) 0,100

кровообращения, п (%)

Инфаркт миокарда, п (%) 5 (5,6) 4(4,4) 0,747

Тромбоз глубоких вен, 4 (4,5) 2 (2,2) 0,444

п (%)

ТЭЛА, п (%) 3 (3,4) 2 (2,2) 0,682

Делирий, п (%) 14 (15,7) 12 (13,3) 0,808

Кровотечения (ЖКТ), 20 (22,5) 10(11,1) 0,047*

п (%)

Сепсис, п (%) 10 (11,2) 8 (8,9) 0,629

Пневмония, п (%) 13 (14,6) 5(5,6) 0,050

ОНМК, п (%) 3 (3,4) 3 (3,3) 0,999

Длительность операции, 260 255 0,657

мин (230—300) (240—280)

Длительность анестезии, 280 280 0,840

мин (260—330) (263,75—310)

Объем инфузий, мл 1800 1900 0,097

(1600—2200) (1700—2200)

Температура тела после 35,4 35,3 0,281

операции, °С (35,0—36,0) (35,1—35,5)

Время, свободное 28 (21—28) 28 (25—28) 0,185

от ИВЛ, сут

Длительность пребыва- 6,0 2,0 <0,001*

ния в ПИТ, сут (2,0—16,5) (1,0—8,3)

Длительность пребыва- 18 (12—26) 12 (10—20) <0,001*

ния в стационаре, сут

30-дневная летальность, 10 (11,2) 9(10,0) 0,813

п (%)

Примечание. ОПН — острая почечная недостаточность; ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ПИТ — палата интенсивной терапии; *— различия статистически значимы.

исхода, которые отобраны на последнем шаге и включены в итоговую модель: возраст >72 года (ОШ корр. 12,37; 95% ДИ 3,38—45,36; р<0,001) и СИ при поступлении <2,1 л/мин/м2 (ОШ корр. 4,80; 95% ДИ 1,28—18,06; р=0,02).

Независимыми факторами, ассоциированными с длительностью пребывания в ПИТ (точка отсечения >3 сут), оказались ППУГ (ОШ корр. 0,35; 95% ДИ 0,18—0,67; p=0,002), наличие в анамнезе хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (ОШ корр. 5,92; 95% ДИ 2,48—14,15; p<0,001), цереброваскулярной болезни (ОШ корр. 2,78; 95% ДИ 1,28—6,05; р=0,01) и диабета (ОШ корр. 3,64; 95% ДИ 1,16—11,40; р=0,027). Многофакторный анализ с корректировкой на возраст, пол, ИМТ, СИ, уровень №Г-ргоВКР при поступлении и сопутствующую патологию показал, что только ППУГ (ОШ корр. 0,27; 95% ДИ 0,13—0,54; p<0,001) и ХОБЛ (ОШ корр. 2,81; 95% ДИ

1,13—6,97; p=0,026) в анамнезе являются независимыми предикторами длительности пребывания в стационаре (точка отсечения 12 сут и более).

Обсуждение

В настоящее время летальность в абдоминальной хирургии в мире составляет порядка 4% [11]. У пациентов в группе высокого риска летальность может быть значительно выше. Так, в гепатобилиарной хирургии эти цифры начинаются с 3% и доходят до 30% и более [3]. В нашем исследовании, в котором под наблюдением находились больные общехирургического профиля и пациенты, оперированные в гепатопанкреатобилиарной зоне, летальность составила 10,0% в основной группе и 11,2% в кон-

Рис. 1. Диаграммы boxplot — распределение количественных параметров в группах умерших и выживших пациентов. Fig. 1. Boxplot diagrams — distribution of quantitative parameters depending on the outcome (mortality).

1 -Специфичность 1 Возраст "J" СИ при поступлении "у ФИ ~4~ NT-proBNP при поступлении "j" Опорная линия

Рис. 2. ROC-анализ: кривые чувствительность/1-специфичность для значимых предикторов летального исхода.

СИ — сердечный индекс; ФИ — фракция изгнания левого желудочка.

Fig. 2. ROC analysis: sensitivity/1-specificity curves for significant predictors of mortality.

трольной группе, что сопоставимо с приведенными выше данными литературы. Межгрупповые различия статистически незначимы (£=0,813).

В нашей работе использование ППУГ независимо связано с 65%-м снижением вероятности пребывания пациента в ПИТ 3 сут и более (ОШ корр. 0,35; 95% ДИ 0,18—0,67; p=0,002) и 73%-м снижением вероятности пребывания в стационаре в течение 12 сут и более (ОШ корр. 0,27; 95% ДИ 0,13—0,54; p<0,001). Напротив, наличие ХОБЛ в анамнезе повышает шансы пациента находиться >3 сут

в ПИТ и >12 сут в стационаре в 5,9 раза (^<0,001) и 2,8 раза ^=0,026) соответственно.

В одном из крупнейших рандомизированных контролируемых исследованиях по цель-ориентированной ин-фузионной терапии R.M. Реагее и соавт. также не смогли показать статистически значимое снижение летальности (^>0,99), но получили меньшее количество осложнений по сравнению с консервативной тактикой [12]. Вместе с тем авторы регулировали последнюю болюсами жидкости и фиксированными дозами вазопрессоров без функционального мониторинга параметров преднагрузки.

В исследовании IPEGASUS применили подход, нацеленный на поддержание СИ в оптимальном коридоре, значения для которого определяли в предоперационном периоде. Это также позволило авторам снизить количество послеоперационных осложнений [13].

В нашем исследовании использован оптимизированный диапазон СИ, который в основной группе статистически значимо отличался от такового в контрольной группе в большую сторону после интенсивной предоперационной подготовки. Похожая тенденция прослеживалась и относительно показателя КТ-ргоБКР, который стал статистически значимо ниже в основной группе после предоперационной подготовки. Следует оговориться, что при первичном обращении уровни КТ-ргоБКР и значения СИ в группах статистически значимо не различались ^>0,05).

Анализ возраста, уровней ЭТ-ргоВКР и значений СИ позволил установить точки отсечения, при которых наиболее вероятно развитие неблагоприятного исхода. Они составили 72 года, 275 пг/мл и 2,1 л/мин/м2 соответственно и характеризуются высоким уровнем специфичности. По-видимому, данные показатели следует в первую очередь принимать во внимание при планировании операций у пожилых пациентов.

Старший возраст пациентов тесно связан с более высоким риском неблагоприятных исходов, в частности критических инцидентов и послеоперационной леталь-

ности [14, 15]. Этот показатель используется в качестве прогностического фактора во многих инструментах прогнозирования летальности у хирургических пациентов, в том числе при применении шкал APACHE II, CACI, Fitness Index — PAFS, E-PASS и др. [16].

Связь между высокими предоперационными значениями NT-proBNP и смертностью от всех причин в не-кардиальной хирургии показана еще в ранних исследованиях, и метаанализ, выполненный A.D.S. Ryding и соавт. (2009), включающий 4856 пациентов, позволил авторам заключить, что повышенные предоперационные уровни мозгового натрийуретического пептида ассоциированы с 9-кратным повышением риска летального исхода (ОШ 9,3; 95% ДИ 3,5—24,6; p<0,001) [17]. В недавнем ретроспективном исследовании (132 пациента, перенесшие хирургические вмешательства в области брюшной полости продолжительностью более 2 ч) M.N. Khurshaidi и соавт. (2020) определили точку cut-off 164 пг/мл. Это позволяло предсказывать развитие 30-дневной летальности с чувствительностью 84% и специфичностью 66% (ОШ 10,8; 95% ДИ 2,3—51,4;p=0,003; AUC0,815) [18].Внашемисследовании оптимальное значение отличалось от такового в цитируемых исследованиях: точка cut-off для NT-proBNP оказалась равной 275 пг/мл, что может быть связано с отличительными особенностями когорты пациентов в исследовании (средний возраст пациентов, указанный в работе M.N. Khurshaidi и соавт. [18], равнялся 50,2+14,3 года — против 69 (64—75) лет в нашей работе). Точка cut-off 164 пг/мл при применении к нашей выборке характеризуется высокой чувствительностью — 94,7%, но низкой специфичностью — 11,9%.

Исследования, в которых сравнивалась бы частота летальных исходов у больных с умеренно сниженным СИ и с нормальным СИ, не выполнялись. В работе В.В. Лих-ванцева и соавт. (2016) СИ, оцениваемый предоперационно у 80 пациентов с некардиальными операциями, имеет статистически значимую обратную взаимосвязь с продолжительностью пребывания в ПИТ (r= —0,37; p<0,05), а наиболее точным предиктором летального исхода является уровень NT-proBNP (AUC 0,88; 95% ДИ 0,79—0,84; p<0,001) [19].

Значения СИ, определенные нами в динамике с использованием ТТ-ЭхоКГ, основанной на измерении линейной скорости кровотока в аорте и определении диаметра аорты, могут быть в некоторой степени заниженными, что связано с особенностями оценки СИ при ТТ-ЭхоКГ. Следует отметить, что при этом более чем у 75% пациентов старше 65 лет, включенных в исследование, систоли-

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Tan HL, Chia STX, Nadkarni NV, Ang SY, Seow DCC, Wong TH. Frailty and functional decline after emergency abdominal surgery in the elderly: A prospective cohort study. World Journal of Emergency Surgery. 2019;14:62. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0280-z

2. Chung J-Y, Chang W-Y, Lin T-W, Lu J-R, Yang M-W, Lin C-C, Chang C-J, Chou A-H. An analysis of surgical outcomes in patients aged 80 years and older. Acta Anaesthesiologica Taiwanica. 2014;52(4):153-158. https://doi.org/10.1016/j.aat.2014.09.003

3. Shen Y, Hao Q, Zhou J, Dong B. The impact of frailty and sarcopenia on postoperative outcomes in older patients undergoing gastrectomy surgery: A systematic review and meta-analysis. BMC Geriatrics. 2017;17(1):188. https://doi.org/10.1186/s12877-017-0569-2

4. Бесов В.А., Баринов Д.В., Смолькина А.В., Белова С.В., Ножкин И.Ю., Комаров А.С., Герасимов Н.А Панкреатодуоденальная резекция в от-

ческая функция левого желудочка снижена незначительно (фракция изгнания в диапазоне 45—55%).

Наше исследование имеет определенные ограничения, связанные с ретроспективным характером выборки в контрольной группе и необходимостью подбора пациентов из исторической когорты. Несмотря на использование методов многофакторного анализа для учета влияния вмешивающихся факторов, возможен риск возникновения систематических ошибок и смещения истинной оценки. Выводы, сделанные в нашем исследовании, должны быть подтверждены в проспективных когортах и рандомизированных исследованиях.

Заключение

Возраст старше 72 лет (p<0,001) и сердечный индекс при поступлении менее 2,1 л/мин/м2 (p=0,02) независимо связаны с большим риском 30-дневной летальности. Пациенты без хронической обструктивной болезни легких в анамнезе, при ведении которых применен протоко-лизированно-персонифицированный подход к управлению гемодинамикой, меньше времени находились в палате интенсивной терапии и стационаре (p<0,05). Наличие цереброваскулярной болезни (p=0,01) и диабета в анамнезе (p=0,027) увеличивает длительность пребывания в палате интенсивной терапии. Применение протоколизирован-но-персонифицированного подхода к управлению гемодинамикой у пациентов, перенесших обширную операцию на органах брюшной полости, не связано с изменением 30-дневной летальности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Лихванцев В.В., Гребенчиков О.А.

Сбор и обработка материала — Харламов К.Е., Ядгаров М.Я., Берикашвили Л.Б., Каданцева К.К., Грачева Н.Д.

Статистический анализ данных — Ядгаров М.Я., Берикашвили Л.Б.

Написание текста — Харламов К.Е., Берикашвили Л.Б., Ядгаров М.Я.

Редактирование — Лихванцев В.В., Гребенчиков О.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.

делении неотложной хирургии. Современные проблемы науки и образования. 2013;4:137.

Besov VA, Barinov DV, Smolkina AV, Belova SV, Nozhkin IYu, Koma-rov AS, Gerasimov NA. Pancreatoduodenal resection in the emergency department. Sovremennyeproblemy nauki i obrazovaniya. 2013;4:137. (In Russ.).

5. Annamalai A, Kakarla VR, Nandipati K. Predictors of mortality following pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer. OA Surgery. 2014;2(1):2.

6. Saugel B, Vincent J-L, Wagner JY. Personalized hemodynamic management. Current Opinion in Critical Care. 2017;23(4):334-341. https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000422

7. Feldheiser A, Conroy P, Bonomo T, Cox B, Garces TR, Spies C, Anaesthesia Working Group of the Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Society; Enhanced Recovery after Surgery Society. Development and feasibility study of an algorithm for intraoperative goaldirected haemodynamic man-

agement in noncardiac surgery. Journal of International Medical Research. 2012;40(4):1227-1241.

https://doi.org/10.1177/147323001204000402

8. Conway DH, Mayall R, Abdul-Latif MS, Gilligan S, Tackaberry C. Randomised controlled trial investigating the influence of intravenous fluid titration using oesophageal Doppler monitoring during bowel surgery. Anaesthesia. 2002;57(9):845-849. https://doi.org/10.1046/j.1365-2044.2002.02708.x

9. Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF. Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection. British Journal of Surgery.

2006;93(9):1069-10676. https://doi.org/10.1002/bjs.5454

10. Харламов К.Е., Ядгаров М.Я., Лихванцев В.В. Протоколизированно-персонифицированный подход к управлению гемодинамикой в составе протокола ERAS при операциях на органах брюшной полости. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2021;18(4):55-61. Kharlamov KE, Yadgarov MYa, Likhvantsev VV. A protocolized-personal-ized approach to managing hemodynamics as part of the ERAS protocol in operations on the abdominal organs. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2021;18(4):55-61. (In Russ.). https://doi.org/10.21292/2078-5658-2021-18-4-55-61

11. Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, Pelosi P, Metnitz P, Spies C, Vallet B, Vincent JL, Hoeft A, Rhodes A; European Surgical Outcomes Study (EuSOS) group for the Trials groups of the European Society of Intensive Care Medicine and the European Society of Anaesthesiology. Mortality after surgery in Europe: A 7-day cohort study. Lancet. 2012;380(9847):1059-1065. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61148-9

12. Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N, Gillies MA, Blunt M, Ack-land G, Grocott MP, Ahern A, Griggs K, Scott R, Hinds C, Rowan K; OPTIMISE Study Group. Effect of a perioperative, cardiac output-guided hemodynamic therapy algorithm on outcomes following major gastrointestinal surgery: A randomized clinical trial and systematic review. JAMA. 2014;311(21):2181-2190. https://doi.org/10.1001/jama.2014.5305

13. Salzwedel C, Puig J, Carstens A, Bein B, Molnar Z, Kiss K, Hussain A, Bel-da J, Kirov MY, Sakka SG, Reuter DA. Perioperative goal-directed hemodynamic therapy based on radial arterial pulse pressure variation and continuous cardiac index trending reduces postoperative complications after major abdominal surgery: A multi-center, prospective, randomized study. Critical Care. 2013;17(5):R191.

https://doi.org/10.1186/cc12885

14. Трембач Н.В., Заболотских И.Б. Модель прогнозирования критических инцидентов при обширных абдоминальных операциях. Анестезиология и реаниматология. 2021;(2):98-104.

Trembach NV, Zabolotskikh IB. Critical incident prediction model in advanced abdominal surgery. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;(2): 98-104. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202102198

15. Заболотских И.Б., Горобец Е.С., Григорьев Е.В., Козлов И.А., Ко-товская Ю.В., Лебединский К.М., Мусаева Т.С., Мхитарян Э.А., Овечкин А.М., Остапенко В.С., Розанов А.В., Рунихина Н.К., Ткачева О.Н., Трембач Н.В., Хороненко В.Э., Чердак М.А. Периопераци-онное ведение пациентов пожилого и старческого возраста. Анестезиология и реаниматология. 2018;(1):5-20.

Zabolotskikh IB, Gorobets ES, Grigoryev EV, Kozlov IA, Kotovskaya YuV, Lebedinskii KM, Musaeva TS, Mkhitaryan EA, Ovechkin AM, Ostapen-ko VS, Rozanov AV, Runikhina NK, Tkacheva ON, Trembach NV, Kho-ronenko VE, Cherdak MA. Perioperative management of geriatric patients. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2018;(1):5-20. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201801-0215

16. Eamer G, Al-Amoodi MJH, Holroyd-Leduc J, Rolfson DB, Warkentin LM, Khadaroo RG. Review of risk assessment tools to predict morbidity and mortality in elderly surgical patients. American Journal of Surgery. 2018; 216(3):585-594.

https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2018.04.006

17. Ryding ADS, Kumar S, Worthington AM, Burgess D. Prognostic value of brain natriuretic peptide in noncardiac surgery: A meta-analysis. Anesthesi-ology. 2009;111(2):311-319. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181aaeb11

18. Khurshaidi MN, Waqar A, Asghar MS, Kiran A, Tariq A, Kanwal N, Jawed R, Rasheed U, Hassan M, Mazhar A. Prognostic Value of Preoperative Pro-B-Type Natriuretic Peptide: Early Predictor of Cardiovascular Complications and Mortality after Major Abdominal Surgery. Cureus. 2020;12(11):e11338. https://doi.org/10.7759/cureus.11338

19. Лихванцев В.В., Убасев Ю.В., Скрипкин Ю.В., Забелина Т.С., Сунгу-ров В.А., Ломиворотов В.В., Марченко Д.Н. Предоперационная профилактика сердечной недостаточности в некардиальной хирургии. Общая реаниматология. 2016;12(3):48-61.

Likhvantsev VV, Ubasev YuV, Skripkin YuV, Zabelina TS, Sungurov VA, Lomivorotov VV, Marchenko DN. Preoperative prevention of heart failure in non-cardiac surgery. Obshchaya reanimatologiya. 2016;12(3):48-61. (In Russ.).

https://doi.org/10.15360/1813-9779-2016-3-48-61

Поступила 29.07.2022 Received 29.07.2022 Принята к печати 28.09.2022 Accepted 28.09.2022

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — К Е. Харламов, М Я. Ядгаров, Л Б. Берикашвили, К К. Каданцева, В В. Лихванцев

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — К Е. Харламов, М Я. Ядгаров, Л Б. Берикашвили, К К. Каданцева, В В. Лихванцев

A protocolized-personalized approach for hemodynamics management in major abdominal surgery