CC BY
11
Протокол Совещания профильной комиссии Экспертного совета Минздрава России по специальности «Ревматология» №15 от 24 октября 2015 г.
Председатель: академик РАН Е.Л. Насонов Секретарь: д.м.н. В.Н. Амирджанова
На заседании присутствовало 85 человек, из них 72 члена Экспертного совета (ЭС).
Повестка
1. Утверждение клинических рекомендаций по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита — д.м.н., профессор Ш.Ф. Эрдес
2. Утверждение клинических рекомендаций по ведению больных остеоартрозом — д.м.н. Л.И. Алексеева
3. Развитие Российского регистра пациентов с ранним артритом (ОРЕЛ) — академик РАНЕ.Л. Насонов, д.м.н. Д.Е. Каратеев
4. Возможности адаптации модели клинико-статистических групп на региональном уровне — к.м.н. М.В. Сура
1. Утверждение клинических рекомендаций по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита
На заседании профильной комиссии ЭС Минздрава России по специальности «Ревматология» обсуждены вопросы оказания специализированной помощи больным ревматическими заболеваниями, клинические рекомендации и стандарты ведения больных анкилозирующим спондилитом (АС). Клинические рекомендации и стандарты были разработаны Экспертной группой и представлены на сайте rheumatology.ru для широкого обсуждения.
На заседании при обсуждении каждой рекомендации проведено интерактивное голосование.
В настоящих клинических рекомендациях под термином «анкилозирующий спондилит» понимается нозологическая единица, которая соответствует модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984), вне зависимости от наличия или отсутствия внепозвоночных или внескелет-ных проявлений болезни и возраста пациентов. Соответственно, это регистрационные категории по МКБ-10 — М45 (Анкилозирующий спондилит) и М08.1 (Юношеский/ан-килозирующий спондилит).
АС является потенциально опасным инвалидизиру-ющим заболеванием, имеющим разнообразные клинические проявления, часто требующим мультидисциплинар-ного терапевтического подхода, который должен координироваться ревматологом.
В ряде случаев дебют заболевания приходится на детский возраст (ювенильный АС), при этом в детстве у пациентов проявления периферического артрита и энтезита значительно преобладают над симптомами аксиального поражения, а в подростковом возрасте на первый план выходит патология тазобедренных суставов (коксит).
Ранняя диагностика АС — необходимое условие своевременного начала терапии и предотвращения проведения необоснованных диагностических и лечебных процедур.
Первичной целью лечения больного АС является максимально длительное сохранение качества жизни, связанного со здоровьем, посредством контроля симптомов воспаления, предупреждения прогрессирования структур-
ных повреждений, сохранения/нормализации двигательной функции и социального статуса.
Оптимальное ведение пациента АС требует комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.
Результаты голосования по основным принципам ведения больных АС:
1. АС — потенциально тяжелое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями, обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координировать ревматолог — 100%.
2. Основной целью терапии является достижение клинической ремиссии или минимальной воспалительной активности заболевания — 100%.
3. Терапия должна быть оптимальной и основываться на взаимопонимании врача и больного — 100%.
4. Оптимальная терапия АС базируется на комбинации фармакологических и нефармакологических методов лечения — 100%.
5. Среди нефармакологических методов лечения АС основное место занимают образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения (лечебная физкультура - ЛФК) (А*) - 96%.
6. ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится в группах, под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях (В) — 100%
7. Систематические занятия ЛФК улучшают течение и прогноз болезни (А) — 100% (рекомендовано добавить — «функциональный статус»).
8. В настоящее время имеются данные о краткосрочной эффективности применения различных видов гидротерапии, мануальной терапии, чрескожной электронейро-стимуляции, акупунктуры, однако все исследования характеризуются низким уровнем доказательности. Поэтому в реальной клинической практике они должны использоваться с учетом потенциальной пользы и возможных рисков для пациента ф) — 100%.
* A—D — уровни доказательности.
9. Основу обучения составляет предоставление основной информации о заболевании, принципах терапии. Необходимо проведение обучения больных в «школах АС» технике самоконтроля (А) — 100%.
10. К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендуются при АС, относятся: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП); ингибиторы фактора некроза опухоли а (иФНОа) — 95,4%.
11. АС является единственным ревматическим заболеванием, при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения иФНОа — 94,5% (рекомендовано убрать «патогенетически обоснован»).
12. НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания — 97,5%.
13. Неэффективность или неполная эффективность первого (оригинального) НПВП является показанием кза-мене на другой. Не рекомендуется одновременное использование двух и более НПВП — 91,6% (рекомендовано убрать «оригинального»).
14. Перевод на синтетические или генно-инженерные препараты не является основанием для отмены НПВП — 93,2% (рекомендовано заменить «перевод» на «назначение»).
15. Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана и/или плохо переносится — 96%.
16. Системное применение ГК (в таблетках) как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита(-ов) не рекомендуется — 90%.
17. При периферическом артрите, сакроилиите и энте-зитах можно использовать локальное введение ГК — 100%.
18. Местное лечение ГК эффективно при увеите —
100%.
19. Применение высоких доз ГК (пульс-терапия) имеет краткосрочный эффект и может быть использовано в отдельных клинических ситуациях — 95%.
20. Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение синтетических БПВП, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлу-номид — 89,6% (рекомендовано добавить «не доказано»).
21. У пациентов с периферическим артритом рекомендуется лечение сульфасалазином (в дозе до 3 г в сутки). Эффективность терапии оценивается не ранее чем через 3 мес — 95,4%.
22. Эффективность всех разрешенных к использованию иФНОа (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, го-лимумаб, цертолизумаба пэгол) в отношении основных клинических проявлений АС (боль, скованность, периферические артриты, энтезиты) практически одинакова — 97,9% (рекомендовано убрать «практически»).
23. Терапия иФНОа должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП при аксиальном варианте, и сульфасалазина и локальной терапии при периферическом артрите — 93,3% (рекомендовано заменить «при аксиальном варианте» на «АС без периферической симптоматики»).
24. При аксиальном варианте АС не обязательно назначение синтетических БПВП перед назначением терапии иФНОа и одновременно с ней — 100%.
25. При потере эффективности одного из иФНОа (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого иФНОа - 100%.
26. Эффективность терапии иФНОа выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания она часто дает хороший клинический эффект — 95,8%.
27. Эффективность всех разрешенных к использованию иФНОа (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, го-лимумаб, цертолизумаба пэгол) в отношении основных клинических проявлений АС (боль, скованность, периферические артриты, энтезиты) практически одинакова.
28. При отсутствии противопоказаний для назначения иФНОа их следует назначить больным с установленным диагнозом АС в следующих случаях:
— при высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом >4 нед; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе >2 г в течение >3 мес и внутрисуставных инъекций ГК (не менее двух);
— при наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни;
— при наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни.
Перед назначением иФНОа обязательным является двойной скрининг на туберкулез — внутрикожная проба (проба Манту или диаскин-тест) и рентгенография легких с последующим их повторением каждые 6 мес на фоне терапии Внутрикожная проба может быть заменена на квантифероновый тест — 94% (рекомендовано добавить: «T-SPOT.TB и при необходимости выполняется КТ»).
Рекомендации по ведению больных АС приняты большинством голосов с учетом замечаний членов ЭС.
2. Утверждение клинических рекомендаций по ведению больных остеоартрозом
Обсуждены вопросы оказания специализированной помощи больным ревматическими заболеваниями, клинические рекомендации и стандарты ведения больных остео-артрозом (ОА). Клинические рекомендации и стандарты были разработаны Экспертной группой и представлены на сайте rheumatology.ru для широкого обсуждения.
На заседании при обсуждении каждой рекомендации проведено интерактивное голосование.
ОА — это заболевание суставов, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макро- и микроповреждении, которые активируют ненормальные адаптивные восстановительные процессы, включая провоспалительные пути иммунной системы, костное ремоделирование и образование остеофитов. В настоящее время в подавляющем большинстве стран используется термин «остеоартрит», что отражает существенную роль воспаления в патогенезе забо-
левания. Определены цели лечения: обеспечить понимание больным своего заболевания и умение управлять им (изменение образа жизни, применение физических упражнений, поддерживающих функцию суставов, защита суставов), уменьшение боли, улучшение функционального состояния суставов и предотвращение развития деформации суставов и инвалидизации больного, добиться улучшения качества жизни больных, замедления прогрессирования заболевания, предотвращение побочных эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний.
Результаты голосования по основным принципам ведения больных остеоартрозом
1. Лечение ОА должно быть комплексным и включать нефармакологические, фармакологические и хирургические методы. Комментарии: при лечении следует учитывать факторы риска ОА, интенсивность боли и степень нарушения функций сустава, наличие воспаления, локализацию и выраженность структурных нарушений, пожелания и ожидания больного — 98%.
2. Обучение больных должно быть обязательным компонентом всех терапевтических программ при ОА и проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного, включать информацию о заболевании, рекомендации по изменению образа жизни, снижению массы тела и необходимости выполнения физических упражнений (В) — 100%.
Рекомендовано проведение групповых или индивидуальных занятий, возможны телефонные контакты (С) — 100%.
Работа может проводиться и с больными, и с их родственниками (С) — 100%.
Обучающие программы должны быть организованы на постоянной основе, а не в качестве разового мероприятия (С) — 100%. Комментарии: основной целью программ обучения является повышение эффективности проводимой терапии путем активного вовлечения пациента в лечебный процесс. Программы обучения оказывают небольшое влияние на симптомы заболевания, функциональную недостаточность, качество жизни, но могут повышать уровень организации лечебного процесса, приверженность лечению, положительное восприятие жизни и способствовать более активному стилю жизни.
3. Больным ОА с избыточной массой тела (индекс массы тела — ИМТ — более 25 кг/м2) рекомендуется уменьшение массы тела (В). Рекомендовано снижение массы тела не менее чем на 5% за 6 мес или на 10% за год (В) — 97,1%. Комментарии: снижение массы тела уменьшает боль и улучшает функцию коленных суставов. Снижение массы тела позитивно влияет на структурные изменения в хряще и биохимические маркеры обмена хряща и кости. Для достижения значимого симптоматического эффекта снижение массы тела должно достигать 10%.
4. Физические упражнения необходимы для укрепления силы четырехглавой мышцы бедра и увеличения объема движений (А). При ОА тазобедренных суставов необходимы силовые упражнения (С) — 100%. Комментарии: физические упражнения при ОА способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов, особенно при их сочетании с образовательными программами. Укрепление четырехглавой мышцы бедра вызывает достоверное уменьшение боли, сопоставимое с применением НПВП. При ОА тазобедренных суставов силовые физические упражнения (изометрические, упражнения с противодействием) способствуют уменьшению боли в су-
ставах. Необходимо учитывать противопоказания для занятий ЛФК у больных ОА, как абсолютные (неконтролируемая аритмия, блокада 3-й степени, недавние изменения на электрокардиограмме, нестабильная стенокардия), так и относительные (кардиомиопатия, пороки сердца, плохо контролируемая артериальная гипертензия).
5. При ОА коленных суставов рекомендуются упражнения тай чи (В). В качестве ЛФК может использоваться ходьба (А) — 49% — рекомендация не принята.
6. Лицам с ОА рекомендуется носить удобную обувь с хорошими амортизирующими свойствами и поддержкой стопы ф) — 100%.
Преимущественно на ранних стадиях и при отсутствии механической нестабильности коленных суставов показано применение эластичного надколенника ф) — 100%.
У лиц с преимущественным поражением медиальных отделов коленных суставов и варусным изменением оси сустава рекомендуются вальгизирующие ортезы (В) и/или стельки с клиновидным краем 5—10° с латеральной стороны (С) — 100%.
Лицам с признаками механической нестабильности коленных суставов показано использование ортезов с полужесткой или жесткой фиксацией (В) — 100%.
При поражении I запястно-пястного сустава применяются фиксаторы или ортезы (В) — 100%.
При поражении дистальных межфаланговых суставов рекомендуется использование фиксаторов в ночное время ф) — 100%.
При ОА крупных суставов рекомендуется ходьба с тростью или другими вспомогательными приспособлениями. Трость должна находиться на противоположной пораженной конечности стороне (С) — 95,4%.
7. При ОА коленных суставов с признаками воспаления можно рекомендовать применение холодовых аппликаций — пакеты со льдом, массаж льдом (В). Для уменьшения боли при ОА коленных суставов и суставов кистей рекомендуются тепловые процедуры (В). Для уменьшения симптомов при ОА коленных суставов рекомендуется чре-скожная электронейростимуляция (А, В). Для уменьшения симптомов при ОА коленных суставов рекомендуется ультразвуковая терапия в постоянном или импульсном режиме (В) — 49%. Комментарии: уровень доказательности рекомендаций низкий, следует заменить «рекомендуется» на «возможно назначение» — рекомендация не принята.
8. Акупунктура может использоваться у некоторых больных для уменьшения боли в качестве дополнительного метода лечения ОА (В) — 22,7% — рекомендация не принята.
9. При слабых или умеренных болях в суставах применяется парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут (максимальная разовая доза не должна превышать 350 мг) (А) — 56,9%. Комментарии: в России нет большого опыта длительного применения парацетамола, пациенты в большинстве случаев получают НПВП. Рекомендовано убрать «максимальную разовую дозу».
10. НПВП показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления (А). При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВП (А). НПВП применяются в минимальной эффективной дозе и назначаются на максимально короткие сроки (А). Для купирования боли при ОА коленных суставов и суставов кистей, не купирующейся приемом парацетамола, или при нежелании больного принимать НПВП внутрь рекомендуются трансдермальные (ло-
кальные) формы НПВП (А). НПВП при ОА применяют только в период усиления болей. Больные должны быть детально информированы о достоинствах и недостатках НПВП, включая безрецептурные препараты. Все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью, выбор НПВП определяется, прежде всего, безопасностью препарата в конкретных клинических условиях. Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы циклоо-ксигеназы 2 (ЦОГ2). При наличии факторов риска развития нежелательных явлений (возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный прием ГК или антикоагулянтов), наличии тяжелых сопутствующих заболеваний назначают селективные ингибиторы ЦОГ2. У больных ОА с факторами риска желудочно-кишечных кровотечений одновременно с НПВП необходимо рекомендовать прием ингибитора протонной помпы в полной суточной дозе. При назначении НПВП необходимо тщательно оценивать кардиоваскулярные факторы риска, учитывать возможность развития НПВП-ассоциированных энтеропатий, токсического поражения печени, почек. Необходим контроль артериального давления и течения хронической сердечной недостаточности на фоне приема НПВП. При назначении НПВП следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий — 93,7%. Рекомендовано дополнить рекомендацию целевыми уровнями достижения артериального давления, представить рекомендацию более компактно.
11. Трамадол применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС. В первые дни его назначают по 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200—300 мг/сут — 97,6%.
12. Локальные НПВП оказывают достаточный аналь-гетический эффект при ОА коленных суставов и суставов кистей, обладают хорошей переносимостью. Должны применяться в течение 2 нед с последующим перерывом, поскольку эффективность при более длительном приеме снижается — 95,7%.
13. Внутрисуставное введение ГК показано при ОА коленных суставов с симптомами воспаления (А). Рекомендуется использовать однократные инъекции метил-преднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 или 40 мг).
Не рекомендуется выполнять более 2—3 инъекций в год в один и тот же сустав. При ОА ГК вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления, длительность эффекта от 1 нед до 1 мес. Эффект при внутрисуставном введении ГК развивается быстрее, чем при применении гиалуроновой кислоты, но продолжительность его меньше — 97,9%.
14. Препараты, содержащие хондроитина сульфат и/или глюкозамин, рекомендуются при ОА для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (А) — 86,8%.
15. Диацереин назначается для лечения ОА коленных и тазобедренных суставов в качестве симптоматического средства для уменьшения боли (А) — 89,4%.
16. Неомыляемые соединения авокадо и сои — пи-аскледин — применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирова-ния ОА (А) — 79,6%.
17. Производные гиалуроновой кислоты применяют для внутрисуставного введения с целью уменьшения боли и улучшения функции сустава (А) — 95,8%.
18. Эндопротезирование суставов показано больным с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьезного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии) (А) — 93,6%.
Рекомендации по ведению больных ОА приняты большинством голосов, исключены рекомендации 5, 7, 8.
3. Развитие Российского регистра пациентов с ранним артритом (ОРЕЛ)
Обсуждены вопросы развития Российского регистра пациентов с ранним артритом (ОРЕЛ) — это программа клинико-эпидемиологического мониторинга ревматоидного артрита на территории России и интегратор различных элементов оказания медицинской помощи.
Основные тенденции в лекарственной терапии по данным регистра ОРЕЛ: повышение использования с-БПВП (в первую очередь подкожной формы метотрексата), повышение использования ГИБП (в первую очередь не иФНО) до 20—30% от общего числа больных активным РА, сохранение и некоторое увеличение доли госпитализированных больных в специализированные отделения, повышение доли больных с хорошим контролем над активностью ревматоидного артрита — до 30%.
Намечены перспективы развития регистра на 2016 г.:
• Гармонизировать и совместить проекты «Регистр ОРЕЛ», «Терминалы», «Школы медицинских сестер», «РЕМАРКА» и др.
• Создать в рамках платформы «Регистр пациентов с ревматоидным артритом» субрегистр пациентов с псориатическим артритом.
• Подготовить карту регистра и программное обеспечение.
• Пилот программного обеспечения провести на базе ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой.
• Включить другие центры во втором полугодии 2016 г.
• Повышать уровень базы данных Регистра: обеспечивать качество информации, внесенной в регистр (полнота данных); особое внимание обратить на нежелательные реакции; сопоставлять данные регистра с рекомендациями Ассоциации ревматологов России (АРР), Европейской антиревматической лиги (Еи^ЬАЯ); выбрать приоритетные рекомендации, которые можно проанализировать по данным регистра; сделать акцент на обязательном заполнении соответствующих полей; провести анализ данных опросов, анкет, регистра; использовать данные регистра как инструмент для обоснования лекарственного обеспечения в Минздраве России, Фонде обязательного медицинского страхования (ФОМС); провести в рамках проекта «Регистр ОРЕЛ» программу наблюдательного исследования по тофа-цитинибу; провести анализ коморбидности по данным регистра (акцент на депрессию); провести анализ пациентов в ремиссии и оценить их исходы; добиваться оптимизации терапии (дозы, отмены).
4. Возможности адаптации модели клинико-статистических групп на региональном уровне
Обсуждены возможности адаптации модели клини-ко-статистических групп (КСГ) на региональном уровне и возможности оплаты медицинской помощи в условиях стационара в системе обязательного медицинского страхования по КСГ в ревматологии. Отмечено, что разработка общероссийской системы КСГ начата в 2012 г.; в 2015 г. применяется уже третья модель системы КСГ
Система КСГ является способом оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). КСГ не регламентируют применение конкретных технологий диагностики и лечения больных, а представляют собой механизм распределения имеющихся средств на основе сложившегося соотношения расходов на разные заболевания. Назначение конкретных медицинских технологий, объем медицинской помощи регулируются стандартами медицинской помощи, перечнями, клиническими рекомендациями и пр.
Цели внедрения КСГ в России: унификация методов оплаты и тарифов на оказание медицинской помощи на всей территории России; повышение справедливости системы финансирования стационаров (более высокая оплата за больший объем оказанных услуг и более сложные и тяжелые случаи); повышение эффективности оказания стационарной помощи (за счет минимизации стимулов к неоправданному удлинению сроков лечения, сохранению неэффективно функционирующего коечного фонда и создания стимулов к использованию современных технологий диагностики и лечения).
В Постановлении Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 г. №1273 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» отмечено, что:
— базовая программа обязательного медицинского страхования предусматривает оплату медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, которая осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ заболеваний);
— средние нормативы объема медицинской помощи: для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в рамках базовой программы ОМС — 0,172 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо (2015);
— средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств обязательного медицинского страхования, — 22 233,1 руб. (2015).
Модель финансового обеспечения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах основана на объединении заболеваний в КСГ — группы заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи
и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов (клинически однородные) и средней ре-сурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов); или КПГ (клинико-профильные группы) — группа КСГ и/или отдельных заболеваний, объединенных одним профилем стационарной медицинской помощи.
Таким образом, КСГ — это классификация стационарных случаев в группы, клинически однородные и сходные по средней ресурсоемкости. КСГ предназначены для оплаты законченных случаев лечения в стационаре и в дневном стационаре, где не регламентируется применение конкретных технологий, а представляется механизм распределения имеющихся средств.
Модель КСГ разрабатывается на федеральном уровне с целью унификации методов оплаты и тарифов на оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, повышения эффективности оказания стационарной помощи и обеспечения справедливости системы финансирования стационаров (большая оплата за больший объем и более сложные случаи). Разработанная на федеральном уровне модель КСГ предназначена для использования на всей территории России. В субъектах Федерации могут применяться поправочные коэффициенты в целях адаптации модели к региональным условиям, а также выделяться подгруппы из действующих КСГ по установленным правилам. Действующая модель КСГ не является окончательной и будет совершенствоваться по результатам внедрения на основе анализа объективной информации об объемах и оплате медицинской помощи в разных субъектах Российской Федерации.
Определены перспективы развития модели КСГ на 2016 г. с обработкой поступающих предложений по совершенствованию группировки, увеличению количества КСГ.
Запланированы мероприятия по актуализации модели: разработка КСГ для дневного стационара, для реабилитации (неврология, кардиология, травматология и ортопедия, неонатология и др.).
Профильная комиссия Экспертного совета Минздрава России по специальности «Ревматология» постановляет:
Минздраву России:
1. Утвердить клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита.
2. Утвердить клинические рекомендации по ведению больных остеоартрозом с учетом замечаний членов Экспертного совета.
Главным внештатным специалистам-ревматологам федеральных округов Российской Федерации:
1. Представить планы объемов оказания специализированной ревматологической помощи по регионам на 2016 г.
2. При ведении больных анкилозирующим спондилитом и остеоартрозом руководствоваться клиническими рекомендациями.
Председатель Экспертного совета Минздрава России по специальности«Ревматология» академик РАН Е.Л. Насонов Секретарь д.м.н. В.Н. Амирджанова
