CC BY
47
Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, Е.А. Ваганова,
Н.В. Печёнкина, Ю.В. Попыванова
ПРОТИВОРЕЦИДИВНЫЙ ЭФФЕКТ МАГНИТОИНФРАКРАСНОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ И ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПОЛИОКСИДОНИЕМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ УДЕТЕЙ
Кировская государственная медицинская академия
Кировский НИИ гематологии и переливания крови
Введение
Пиелонефрит является самым распространённым заболеванием мочевой системы в детском возрасте. Нередко у детей отмечается трансформация острого пиелонефрита в хронический, который характеризуется частыми рецидивами и трудно поддаётся лечению. В этой связи особую значимость приобретает разработка новых более эффективных методов лечения больных хроническим пиелонефритом.
В развитии пиелонефрита важное значение придаётся вирулентной инфекции, способной преодолеть порог сопротивляемости организма, и нарушению микроциркуляции в почках. У детей с пиелонефритом выявляется ассоциативная связь с иммуногенетическими параметрами, отмечается расстройство локального и системного иммунитета,
иммунопатологические реакции, что обосновывает включение иммунотропной терапии в комплексное лечение больных. В литературе представлены данные, указывающие на эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения [10] и магнитоинфракрасной лазерной терапии [1, 9,8], иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов [5, 4, 7, 8, 2, 3] при остром и хроническом пиелонефрите. Однако не исследовано влияние магнитоинфракрасной лазерной терапии и иммуномодулирующей терапии полиоксидонием на состояние иммунитета и продолжительность клинико-лабораторной ремиссии у детей, страдающих хроническим пиелонефритом.
Целью настоящего исследования являлось изучение влияния магнитоинфракрасной лазерной терапии и иммуномодулятора нового поколения
- полиоксидония на показатели иммунологической реактивности и продолжительность клинико-лабораторной ремиссии у детей с хроническим пиелонефритом.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находилось 100 детей (94 девочки и 6 мальчиков) в возрасте 8-12 лет с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита. Все наблюдаемые больные состояли на учёте по поводу хронического пиелонефрита у участкового врача и нефролога, они неоднократно получали курсы лечения в стационаре и противорецидивную терапию. Общая длительность болезни у пациентов колебалась от 3 до 6 лет, составляя в среднем 4,3±0,1 лет, рецидивы заболевания возникали у них 3-4 раза в год (в среднем 3,6±0,1 рецидива в течение года) и были связаны с острым респираторным заболеванием (87%), ангиной (10%), проведением профилактических прививок (3%); последнее обострение хронического пиелонефрита у всех наблюдаемых больных было обусловлено острой респираторной инфекцией. При поступлении в стационар у пациентов отмечались клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей, свойственные 11-Ш степени активности заболевания. Ультразвуковое исследование почек и экскреторная урография позволили выявить изменения, свойственные хроническому пиелонефритическому процессу, при исследовании биохимических показателей у пациентов были получены данные, свидетельствующие о сохранной функции почек. При исследовании мочи у пациентов констатировалось повышение суточного диуреза и понижение относительной плотности мочи, небольшая протеинурия, выраженная лейкоциту-рия с преобладанием нейтрофилурии, микрогематурия, цидиндрурия, патологическая бактериурия (105-1012 микробных тел в 1 мл мочи). При посевах мочи у большинства больных хроническим пиелонефритом (77%) в активной стадии заболевания выделялась кишечная палочка, у остальных больных - энтерококки (10%), стафилококки (5%)
или микробная ассоциация кишечной палочки и стафилококка (8%).
Для оценки состояния иммунитета у больных хроническим пиелонефритом в первые 1-2 дня пребывания в стационаре (активная стадия заболевания), за 1-2 дня перед выпиской (стадия частичной клинико-лабораторной ремиссии) и через 1 месяц после выписки из стационара (стадия полной клинико-лабораторной ремиссии) исследовали содержание Т- и В-лимфоцитов (унифицированный метод), СБ4-и СБ8-лимфоцитов (метод непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител ЛТ4 и ЛТ8) в крови, уровни иммуноглобулинов (^) в, А, М (метод радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток) и концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови (унифицированный метод преципитации в растворе полиэтиленглико-ля), фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) в цитоплазме нейтрофилов (с использованием в качестве фагоцитируемого объекта частиц латекса), уровни интерфе-рона-альфа (ИФН-а), интерлейкина-1бета (ИЛ-1Р) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-а) в сыворотке крови (метод иммуноферментного анализа). Результаты исследования показателей иммунитета у больных хроническим пиелонефритом сравнивали с данными, полученными у 183 практически здоровых детей того же возраста.
Все наблюдаемые больные хроническим пиелонефритом были подразделены на три группы в зависимости от проводимой терапии.
Первой группе больных хроническим пиелонефритом (43 пациента) проводили комплексное общепринятое лечение. Им назначалась диета с небольшим ограничением белка и поваренной соли в течение 5-7 дней, исключением из рациона острых, солёных и аллергизирующих блюд, минеральная вода «Нижне-Ивкинская» или «Боржоми» в течение двух недель, дезинтоксикационная терапия в течение 3-5 дней, антибактериальная терапия (амок-сиклав в сочетании с цефалексином в течение 12-14 дней с последующим назначением фурагина в чередовании с нитроксолином (по две недели) в течение 6 месяцев). Выбор антибактериальных препаратов у пациентов был обусловлен наличием чувствительности возбудителей заболевания к ампициллину, це-фалоспоринам II и III поколения и нитрофурановым препаратам. Вместе с тем пациентам первой группы в течение месяца назначались препараты, ликвидирующие вторичную митохондриальную недостаточность (кудесан, рибофлавин, Ь-карнитин, димесфон), и растительные адаптогены (настойка элеутерококка или корня женьшеня).
Второй группе больных хроническим пиелонефритом (27 пациентов), наряду с указанным выше комплексным общепринятым лечением, проводились сеансы магнитоинфракрасной лазерной терапии (МИЛТ) аппаратом «РИКТА-02/1» (М1) в соответствии с «Методическими рекомендациями по применению магнитоинфракрасного лазерного аппарата
«РИКТА» [9]. Магнитоинфракрасную лазерную терапию, которая оказывает противовоспалительное, противоотёчное, аналгезирующее, иммуномодулирующее, антиоксидантное и мембраностабилизирующее действия [9], начинали со второго дня пребывания пациентов в стационаре. Курс МИЛТ состоял из 10 сеансов, проводимых ежедневно, один раз в день. Третьей группе больных хроническим пиелонефритом (30 пациентов), наряду с указанным выше комплексным общепринятым лечением, со второго дня пребывания в стационаре проводился курс инъекций полиоксидония (в разовой дозе 0,1 мг/кг на воде для инъекций, внутримышечно, через два дня на третий, всего 5 инъекций), который оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее, антиоксидантное и мембраностабилизирующее действия [6]. Повторные курсы магнитоинфракрасной лазерной терапии и инъекций полиоксидония проводили пациентам второй и третьей групп через три месяца после выписки из стационара; никаких осложнений и побочных реакций у них не возникало. Катамнестическое наблюдение больных хроническим пиелонефритом осуществлялось в течение одного года.
Результаты и их обсуждение
Проведенные исследования позволили установить, что у больных хроническим пиелонефритом с сохранной функцией почек в активной стадии заболевания регистрировались выраженные изменения параметров иммунологической реактивности. Сдвиги показателей клеточного звена иммунитета у пациентов проявлялись в уменьшении относительного количества Т-лимфоцитов при увеличении абсолютного количества этих клеток, уменьшении относительного количества СБ4-лимфоцитов в крови, а изменения показателей гуморального звена иммунитета - в уменьшении относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, снижении уровня и повышении уровня ^М, повышении концет-рации ЦИК в сыворотке крови. Вместе с тем у больных хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания констатировались признаки снижения неспецифической антибактериальной резистентности (выраженное снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста) и противовирусной резистентности (выраженное снижение уровня ИФН-а в сыворотке крови), а также резко выраженное повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р и ФНО-а) в сыворотке крови.
Между сдвигами параметров иммунитета у наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания выявлялись корреляционные взаимоотношения. Так, у пациентов определялась коррелятивная связь между снижением показателя ФАН и снижением уровня ИФН-а в сыворотке крови (г = +0,68, р<0,05), между снижением показателя НСТ-теста и повышением уровня ФНО-а в сыворотке крови (г = -0,73, р<0,02), между снижением уровня ИФН-а и повышением уровня ИЛ-1Р в сыворотке крови (г = -0,81, р<0,01).
Сравнительная оценка результатов исследований показала, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, у второй и третьей групп больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании соответственно с МИЛТ и полиоксидонием, констатировались неоднозначные изменения параметров иммунологической реактивности и неодинаковая продолжительность клинико-лабораторной ремиссии.
Так, у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечались сдвиги показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цито-кинов в сыворотке крови аналогичные тем, которые выявлялись в активной стадии заболевания. У них обнаруживалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов при увеличении абсолютного количества этих клеток, уменьшение относительного количества СБ4- и В-лимфоцитов в крови, снижение уровня ^в, повышение уровня ^М и концентрации ЦИК в сыворотке крови, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, снижение уровня ИФН-а на фоне повышения уровней ИЛ-1Р и ФНО-а в сыворотке крови. В то же время у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, в стадии частичной клиниколабораторной ремиссии отмечалось сравнительно небольшое уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и повышение концентрации ЦИК в сыворотке крови, понижение значений НСТ-теста, сравнительно небольшое понижение уровня ИФН-а на фоне повышения уровней ИЛ-1Р и ФНО-а в сыворотке крови, а у третьей группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием - сравнительно небольшое понижение относительного количества Т-лимфоцитов и снижение уровня ^в, небольшое снижение значений НСТ-теста, сравнительно небольшое повышение уровней ИЛ-1Р и ФНО-а в сыворотке крови.
В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, выявлялось сравнительно небольшое понижение относительного количества СБ4- и В-лимфоцитов в крови, понижение уровня и повышение концентрации ЦИК в сыворотке крови, понижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, уровня ИФН-а, повышение уровней ИЛ-1Р и ФНО-а в сыворотке крови. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии отмечалось небольшое понижение значений НСТ-теста и повышение уровня ИЛ-1Р в сыворотке крови, а у третьей группы больных хроническим
пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием - только небольшое повышение уровня ИЛ-1Р в сыворотке крови при отсутствии достоверных сдвигов других показателей иммунологической реактивности.
Катамнестическое наблюдение показало, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии составляла 3-4 месяца (в среднем 3,4±0,1 месяца); обострение заболевания у пациентов возникало вследствие острой респираторной инфекции. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, которым были проведены два курса магнитоинфракрасной лазерной терапии, продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии составляла 6-12 месяцев (в среднем 8,0±0,3 месяца), у третьей группы больных хроническим пиелонефритом, получивших два курса инъекций полиоксидония, продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии тоже составляла 6-12 месяцев (в среднем 7,9±0,4 месяца).
Результаты, полученные в ходе наблюдений и исследований, указывают на высокую иммуномодулирующую и противорецидивную эффективность комплексного лечения в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией и полиоксидонием у детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита. При этом установлено, что эффективность магнитоинфракрасной лазерной терапии у детей с хроническим пиелонефритом не уступает эффективности лечения полиоксидонием.
Выводы
1. У группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечаются сдвиги показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови, близкие по своей выраженности и характеру тем, которые регистрировались в активной стадии заболевания. Изменения параметров иммунологической реактивности сохраняются у этой группы больных хроническим пиелонефритом и в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии.
2. У групп больных хроническим пиелонефритом, в комплексное лечение которых были включены магнитоинфракрасная лазерная терапия и иммуномодулирующая терапия полиоксидонием, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатируется выраженная тенденция к нормализации показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови, а при наступлении стадии полной клинико-лабораторной ремиссии - нормализация параметров иммунологической реактивности.
3. Включение магнитоинфракрасной лазерной терапии и иммуномодулирующей терапии полиок-
сидонием в комплексное лечение детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита обеспечивает увеличение продолжительности полной клинико-лабораторной ремиссии более чем в два раза по сравнению с продолжительностью полной клинико-лабораторной ремиссии у детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита, получавших комплексную общепринятую терапию.
Литература
1. Авдошин В.П. Методическое пособие для врачей по применению аппарата МИЛТА в урологии / В.П. Авдошин, М.И. Андрюхин: ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», Москва, 2002. - 92 с.
2. Жмуров В.А. Иммуномодулирующая терапия и рациональная антибиотикотерапия при инфекции мочевыводящих путей. / В.А. Жмуров, Ю.В. Корочкина, Э.А. Ортенберг, М. Д. Добровольский, Д.В. Жмуров, В.Н. Афлетунов // Аллергология и иммунология. - 2008. - т. 9. - № 3. - с. 312.
3. Звягинцева Е.В. Иммуномодулирующая терапия при хроническом калькулёзном пиелонефрите/ Е.В. Звягинцева, Е.В. Рязанцева, Т.А. Кочеткова, И.В. Рязанцева// Сборник научных трудов «Актуальные проблемы управления здоровьем населения».
- Нижний Новгород, 2009. - с. 130-133.
4. Коровина Н.А. Диагностика и лечение пиелонефрита у детей (пособие для врачей)/ Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Э.Б. Мумладзе, Л.П. Гаврюшова: Москва, 2007. - 43 с.
5. Папаян А. В. Инфекция органов мочевой системы у детей (этиопатогенез, диагностика и лечение)/ А.В. Папаян, М.В. Эрман, И.В. Аничкова,
Э.Н. Столова, А.А. Соловьёва, И.С. Стяжкина, Я. А. Мунхалова: Санкт-Петербург, 2001. - 5 с.
6. Пинегин Б. В. Отечественный иммуномодулятор «Полиоксидоний»: механизмы действия и клиническое применение / Б.В. Пинегин, А.С. Сараф: Москва, 2000. - 84 с.
7. Разин М.П. Коррекция имунофаном нарушений неспецифической резистентности у детей с обструктивным пиелонефритом/ М. П. Разин, Я.Ю. Иллек, О.В. Лавров // Педиатрия. - 2008. - т. 87. -№ 3. - с. 83-85.
8. Разин М.П. Эффективность использования иммуномодулирующей и квантовой терапии в комплексном послеоперационном лечении детей с врождёнными обструктивными уропатиями и вторичным пиелонефритом / М.П. Разин, С.В. Игнатьев, Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, А.В. Суходоев // Уроло -гия. - 2009. - № 4. - с. 55-58.
9. Хейфец Ю.Б. Методические рекомендации по применению магнитоинфракрасного лазерного аппарата «РИКТА» / Ю.Б. Хейфец: ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», Москва, 2002. - 275 с.
10. Шипулина М.В. Лазеротерапия в комплексном лечении пиелонефрита у детей / М.В. Шипулина: Автореферат дисс. канд. мед. наук. - Пермь, 1996. - 24 с.
