Прогрессирующий тромбоз церебральных венозных синусов неясной этиологии с летальным исходом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.14-005.6-036.88

Е. К. Камышанский, О. А. Костылева, Т. Н. Быкова, С. Н. Быкова, С. Н. Журавлев

ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ТРОМБОЗ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ВЕНОЗНЫХ СИНУСОВ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ

Кафедра патологической анатомии и судебной медицины Карагандинского государственного медицинского университета (Караганда, Казахстан)

В настоящее время проблема тромбозов церебральных венозных синусов актуальна, так как причина возникновения тромбоза остается неизвестной в 20-35% случаев. Тромбоз верхнего сагиттального синуса является редким (3-4 случая на 1 млн. населения) заболеванием с высоким уровнем инвалидизации и летальности. В работе представлен клинический случай тромбоза верхнего сагиттального синуса и левого поперечного синуса неясной этиологии с летальным исходом. Описанный клинический случай интересен тем, что, несмотря на лечебно-диагностические мероприятия, тромбоз левого поперечного синуса прогрессировал в тромбоз верхнего сагиттального синуса.

Ключевые слова: тромбоз верхнего сагиттального синуса, люмбальная пункция, кортикостероиды, клинический случай

Церебральный венозный тромбоз относится к гетерогенной группе заболеваний и имеет многофакторный генез развития. К тому же в ряде случаев причины развития тромбоза церебральных синусов остаются не выясненными [3, 5, 6, 7], что осложняет интерпретацию клинических данных и тактику лечения.

В настоящее время на основании ранее проведенных исследований выявлено много факторов, приводящих к тромбозу церебральных синусов: воспалительные заболевания, травматические повреждения эндотелия сосудов, наследственные тромбофилические мутации, злокачественные новообразования, прием гормональных препаратов, обезвоживание и др.

В ранее опубликованной работе СапИао установлено, что люмбальная пункция приводит к значительному снижению кровотока в прямом синусе, что может способствовать развитию тромбоза [4]. Данное наблюдение согласуется с рядом проведенных работ, где авторы описывают развитие тромбоза церебральных синусов после диагностической пункции с последующей терапией кортикосте-роидами [1, 2, 8, 10, 12, 14]. Однако вопрос о первичности развития ятрогенного тромбоза после проведения стандартных лечебно-диагностических манипуляций остается спекулятивным и требует дальнейшего разъяснения. Возможно, существуют факторы, способствующие прогрессии тромбоза и тем самым развитию манифестации клинических данных, тогда как собственно генез тромбоза церебральных синусов остается не ясным

В работе представлен клинический случай прогрессии тромбоза церебральных венозных синусов после стандартных лечебно-диагностических манипуляций.

Проведены ретроспективный анализ медицинской карты стационарного больного и протокола патологоанатомического исследования трупа, микроскопия аутопсийного материала. Полученные образцы тканей трупа проводились по общепринятой методике и окрашивались гематоксилином и эозином. Микроскопия проводилась на комплексе Leica 100000

Пациент С., 21 г., поступил в больницу с жалобами на сильные головные боли в шейно-затылочной области, тошноту, рвоту, головокружение, периодические головные боли распирающего характера. По данным компьютерной томографии: КТ-признаки подозрительные на нарушение венозного кровообращения в области левого поперечного синуса. Лабораторное исследование: общий анализ крови -лейкоцитоз (13,2) со сдвигом вправо (85), общий анализ мочи, биохимия крови - без патологии. Также, при поступлении была проведена люмбальная пункция, все показатели лик-вора в пределах нормы. Через пять дней у пациента развились судороги, углубление сознания (кома 1-2 по шкале Глазго). Компьютерная томография выявила признаки тромбоза верхнего сагиттального синуса. Сделана повторная люмбальная пункция, выявлены эритроциты в ликворе. Однако несмотря на проводимую ан-тикоагулянтную и тромболитическую терапию пациент умер через девять дней.

Морфологическое исследование показало тромбоз левого поперечного и верхнего сагиттального синусов различной давности развития. При гистологическом исследовании было выявлено, что давность развития тромбоза левого поперечного синуса значительно больше, чем верхнего сагиттального синуса и составляет более 14 сут.

В настоящее время с распространением инструментальных методов неинвазивной диагностики (МРТ, КТ) частота применения люм-бальной пункции в диагностических целях снизилась, тем не менее, она продолжает оставаться основным методом дифференциальной диагностики заболеваний центральной нервной системы.

В ранее проведенных исследованиях была показана связь между проведением люм-бальной пункции, терапией кортикостероида-ми и высоким риском развития тромбозов церебральных синусов [1, 9, 13]. Также известно, что объем спинно-мозговой жидкости, венозной крови и головного мозга представляют собой жесткую структуру, находящуюся в состоянии равновесия. Внутричерепная гипотен-зия после люмбальной пункции может вызвать расширение внутричерепных вен, снижение потока крови, стаз и последующий тромбоз церебральных вен и синусов [11]. Кроме того, рядом авторов при анализе клинических случаев было показано, что тромбоз церебральных венозных синусов может развиться в течение 4-6 сут после люмбальных пункций [11]. Вышеперечисленные ранее опубликованные результаты научных исследований согласуются с представленными данными клинического случая, в котором тромбоз верхнего сагиттального синуса развился через 5 сут после люм-бальной пункции.

В представленном клиническом случае, по мнению авторов, тромбоз верхнего сагиттального синуса развился вследствие прогрессии тромбоза левого поперечного синуса, что могло быть обусловлено проведенной люм-бальной пункцией в сочетании с кортикостеро-идами.

Описанный клинический случай интересен тем, что, несмотря на лечебно-диагностические мероприятия, тромбоз левого поперечного синуса прогрессировал в тромбоз верхнего сагиттального синуса. Так, прогрессия тромбоза может быть связана с отсутствием специфических стандартов диагностики тромбозов синусов твердой мозговой оболочки, позволяющих стратифицировать группу больных с определением группы риска и индивидуальной терапии.

Таким образом, представленный клинический случай определяет необходимость разработки стандартов диагностики, позволяющих стратифицировать группу пациентов с определением степени риска тромбозов церебральных синусов и последующей индивидуальной терапией.

ЛИТЕРАТУРА

1 Aidi S. Changing pattern of headache pointing to cerebral venous thrombosis after lumbar puncture and intravenous high-dose corticosteroids /S. Aidi, M. P. Chaunu, V. Biouss, M. G. Bousser //Headache. - 1999. - №39. - Pp. 559564.

2 Albucher J. F. Cerebral thrombophlebitis in three patients with probable multiple sclerosis. Role of lumbar puncture or intravenous cortico-steroid treatment /J. F. Albucher, C. Vuillemin-Aza's, C. Manelfe, //Cerebrovascular Diseases. -

1999. - №9. - Pp. 298-303.

3 Ameri A. Cerebral venous sinus thrombosis /A. Ameri, M. G. Bousser //Neurol. Clin. -1992. - №10. - Pp.87-111.

4 Canhao P. Lumbar Puncture and Dural Sinus Thrombosis - A Causal or Casual Association? /P. Canhao, P. Batista, F. Falcao // Cerebrovasc Dis. - 2005. - №19. - Pp. 53-56.

5 Cantu C. Cerebral venous thrombosis associated with pregnancy and puerperium. A review of 67 cases /C. Cantu, F. Barinagarremen-teria //Stroke. - 1993. - №24. - Pp. 1880-1884.

6 Daif A. Cerebral venous thrombosis in adult. A study of 40 cases from Saudi Arabia /A. Daif, A. Awada, S. Al-Rajeh //Stroke. - 1995. -№26. - Pp. 1193-1198.

7 Ferro J. M. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT) /J. M. Ferro, P. Canhao, J. Stam, M. G. Bousser, F. Barinagarrementeria //Stroke. -2004. - №35. - Pp. 664-670.

8 Gunal D. A case of multiple sclerosis with cerebral venous thrombosis: the role of lumbar puncture and high-dose steroids /D. Gunal, N. Afsar, N. Tunce, S. Aktan //European Neurology.

- 2002. - №47. - Pp. 57-58.

9 Mahesh P. Sylaja Cerebral venous thrombosis in post-lumbar puncture intracranial hypotension: case report and review of literature /P. Mahesh, T. Bejoy //Published online. - 2014. -Feb. 11.

10 Miglis M. G. Intracranial Venous Thrombosis After Placement of a Lumbar Drain /M. G. Miglis, D. N. Levine //Neurocrit. Care. - 2010. -№12. - Pp. 83-87.

11 Milhaud D. Dural puncture and cortico-therapy as risks factors for cerebral venous sinus thrombosis /D. Milhaud, C. Heroum, M. Charif, P. Saulnier, M. Pages, J. Blard //Eur. J. Neurol. -

2000. - №7. - Pp. 123-124.

12 Mouraux A. Cortical venous thrombosis after lumbar puncture. /A. Mouraux, M. Gille, S. Dorban, A. Peeters //Journ. of Neurology. - 2002.

- №9. - Pp. 1313-1315.

13 Pfeilschifter W. Cortical venous thrombosis after a diagnostic lumbar puncture /W. Pfeilschifter, T. Neumann-Haefelin, E. Hattingen, O. Singer //Nervenarzt. - 2009. - №10. - Pp. 1219-1221.

14 Vandenberghe N. Cerebral venous thrombosis in four patients with multiple sclerosis /N. Vandenberghe, M. Debouverie, R. Anxion-nat, P. Clavelouc, S. Bouly, M. Weber //Eur. Journ. of Neurology. - 2003. - №10. - Pp. 63-66.

Поступила 21.10.2016 г.

Ye. K. Kamyshanskiy, O. A. Kostyleva, T N. Bykova, S. N. Bykova, S. N. Zhuravlyov

PROGRESSIVE THROMBOSIS OF THE CEREBRAL VENOUS SINUSES OF UNKNOWN ETIOLOGY WITH FATAL OUTCOME Department of pathological anatomy and forensic medicine of Karaganda state medical university (Karaganda, Kazakhstan)

In present time, the superior sagittal sinus thrombosis is rare (3-4 cases per 1 million of people) disease with high morbidity and mortality. This paper represents a clinical case of thrombosis of superior sagittal sinus and left transverse sinus of unknown etiology with fatal outcome. In this clinical case, thrombosis of the left transverse sinus was progressed to the superior sagittal sinus, which may has been associated with carrying out of diagnostic lumbar puncture, which in turn, increases the risk of cerebral thrombosis.

Key words: thrombosis of superior sagittal sinus, lumbar puncture, corticosteroids, clinical case

Е. К. Камышанский, О. А. Костылева, Т. Н. Быкова, С. Н. Быкова, С. Н. Журавлев

ЭТИОЛОГИЯСЫ БЕЛПС1З 6Л1М ЖГП.МГЕ дКЕЛЕЛН ЦЕРЕБРАЛЬД ВЕНАПЫК СИНУСТАР^Ы ТРОМБОЗДЫЦ 9РШУ1

КараFанды мемлекеттк медицина университетi, патологиялык анатомия жэне сот медицинасы кафедрасы (КараFанды, Казахстан)

К,аз1рп уакытта жорарры сагиттальды синустын тромбозы сирек (1 млн. халыкка 3-4 жардай) кездесе™ ауру болып саналады, мYгедектiк жэне ел1м-жтм бойынша жорарры денгейде. Бул жумыста жорарры сагиттальды синустын жэне елiм-жiтiммен белпаз этиологиялы сол жак келденен синустын тромбозы бойынша клиникалык жардай усынылран.

¥сынылран клиникалык жардайда жорарры сагиттальды синустын тромбозымен ершген сол жак келденен синустын тромбозы, диагностикалык максатта люмбальды пункцияны жYргiзумен байланысты, бул ез кезепнде церебральды тромбоздын дамуына каут келтiредi.

Клт сездер: жорарры сагиттальды синустын тромбозы, люмбальды пункция, кортикостероидтар, клиникалык жардай