CC BY
73
НЕВРОЛОГИЯ
Прогрессирующие сколиозы: неврологические аспекты
И.А.Ломага1, С.А.Мальмберг2
1Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф.Филатова, Москва (главный врач - д.м.н. В.В.Попов);
2Российский государственный медицинский университет, кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета, Москва (зав. кафедрой - проф. А.С.Петрухин)
Проведена клиническая и электромиографическая оценка неврологических функций и состояния периферического нейромоторного аппарата у детей с грубой деформацией позвоночника до и после проведения ортопедической хирургической коррекции. Было показано, что в развитии неврологических расстройств, сопутствующих сколиозам, играют роль сосудистая миелопатия, радикулоишемические, мышечно-тонические и миофасциальные болевые синдромы, невропатическая боль. Предложена лекарственная терапия неврологических нарушений у больных сколиозами.
Ключевые слова: идиопатические сколиозы, неврологические синдромы, электромиография
Progressive scoliosis: neurologic aspects
I.A.Lomaga1, S.A.Malmberg2
Russian State Medical University, Department of Neurology and Neurosurgery of Pediatric Faculty, Moscow (Head of the Department - Prof. A.S.Petrukhin); 2N.F.Filatov Municipal Children Hospital No 13, Moscow (Chief Doctor - MD V.V.Popov)
Clinical and electromyographical assessment of neurologic function and peripheral neuro-motor apparatus condition was performed in children with severe spine deformity both before and after the orthopedical surgical correction. There was shown that vascular myelopathy, as well as pain syndrome (radiculo-ishimic, musculo-tonic, myofascialic) and neuropathic pain play the role in genesis of neurologic disturbances in patients with scoliosis. The way of medicinal treatment of such disorders is proposed.
Key words: idiopathic scoliosis, neurological syndromes, electromyography
Идиопатические прогрессирующие сколиозы при отсутствии адекватного лечения приводят к ранней инвали-дизации и социальной дезадаптации больных вследствие нарушения функций опорно-двигательной, кардиореспира-торной, нервно-мышечной и других систем организма, из-за развития вторичных депрессивных и тревожно-фобичес-ких расстройств, симптомов вегетативной дисфункции [1]. Распространенность их в популяции составляет 15,3% [2]. Спинной мозг, фиксированный связками, оболочками, корешками в позвоночном канале и фораминальных отверстиях, по мере прогрессирования болезни испытывает значительные статические нагрузки. При этом развиваются нарушения микроциркуляции в мозговых оболочках со снижением капиллярного кровотока на 27-57% от нормы. Такие сосудистые изменения на пике деформации позвоноч-
Для корреспонденции:
Ломага Ирина Александровна, врач-невролог детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова Адрес: 123001, Москва, ул. Садово-Кудринская, 15 Телефоны: (495) 254-8470 E-mail: [email protected]
Статья поступила 04.02.2008 г., принята к печати 30.06.2008 г.
ника представляют реальную угрозу формирования сосудистой миелопатии [3].
Проблема сколиозов требует мультидисциплинарного клинического подхода и должна рассматриваться не только в рамках вертебрологии и ортопедии, но и неврологии и ре-абилитологии.
Целью проводимого исследования явилась оценка неврологических функций и состояния периферического нейромо-торного аппарата у детей с грубой деформацией позвоночника до и после проведения ортопедической хирургической коррекции с последующей разработкой терапевтических рекомендаций для улучшения эффективности реабилитации больных.
Пациенты и методы
С 2005 по 2007 гг. проведено неврологическое клиническое и инструментальное обследование 51 ребенка с идио-патическим прогрессирующим сколиозом Ш-М степени до оперативной коррекции. Под катамнестическим наблюдением находятся 46 пациентов. Лечение сколиозов Ш-М степени исключительно оперативное [4]. Операции проводились в
отделении травматологии и ортопедии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова с применением двухпластинчатого эндо-корректора многоуровневой фиксации LSZ (Лака-Сампи-ев-Загородний) [5].
Методы исследования состояли из сбора анамнеза, неврологического осмотра с учетом субъективной оценки боли в спине по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), магнитно-резонансной томографии спинного мозга (МРТ) до операции (30 больных), компьютерной томографии позвоночника (КТ), спондилографии до операции и через 6 и 12 мес после операции.
Для исключения нарушений функционального состояния периферического нейромоторного аппарата, дифференциации денервационных и миогенных нарушений, уточнения уровня поражения, выявления субклинических изменений проводились электромиографические (ЭМГ) исследования по общепринятым методикам на 4-канальном электромиографе фирмы «Нейрософт» (Россия) [6, 7]. Выполнялись стимуляционная ЭМГ с анализом параметров вызванного максимального мышечного ответа (М-ответа) и оценкой скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам, F-тестирование, количественная оценка амплитудно-частотных характеристик интерференционной кривой произвольного мышечного напряжения мышц спины методом турно-амплитудного анализа по Виллисону. ЭМГ-иссле-дования проводились до и через 6 мес после операции.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст пациентов - 14,5 ± 1,44 года. Пациенты женского пола составили 80%, пациенты мужского пола -20%. Средний возраст дебюта сколиотической деформации -8,42 ± 2,22 года. В возрастной группе от 10 до 12 лет наблюдались 12,7% пациентов, от 13 до 15 лет - 50,9%, от 16 до 18 лет - 36,4%. Грудная локализация основной дуги деформации позвоночника составила 41,8%, грудопоясничная и поясничная - 58,2%. Правосторонние искривления отмечались в 85,5%, а левосторонние в 14,5% случаев. Наименьший угол фронтального искривления в основной дуге составил 48 градусов, а наибольший - 138 градусов, в среднем -
75,95 ± 1,22 градуса. Коррекция деформации во время операции составила в среднем 75,5%. По данным литературы деформация больше 80 градусов ухудшает качество жизни за счет осложнений со стороны кардиореспираторной системы [8]. В нашем исследовании 42,9% детей имели искривление позвоночника более 80 градусов.
Наиболее частой жалобой пациентов были болевые ощущения в области спины. Возраст больных не всегда позволяет им адекватно оценить боль, поскольку она носит хронический, ноющий, тупой характер и позволяет части больных адаптироваться к ней [1]. Лишь 8 пациентов (14,5%) предъявляли активные жалобы. Однако практически все больные вынуждены были отдыхать в течение дня из-за того, что спина «затекает, устает, ноет». Дорсалгии до операции наблюдались у 96% больных. Через 1 год боль сохранялась у 38,7%. Причиной боли в спине в 90-95% являются дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике [9], что соответствует нашим данным. Проведенные исследования показывают, что причинами появления дорсалгий у детей с диспластическим сколиозом Ш-М степеней могут являться: мышечно-тоническая рефлекторная реакция; дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, тел позвонков, фасеточных суставов; гипермобильность позвоночных двигательных сегментов; блокирование межпозвонковых суставов; компрессионная радикулопатия; миофас-циальный болевой синдром (МФБС); длительный эмоциональный стресс.
Динамика субъективных оценок степени дорсалгии с учетом ВАШ до и через 6 мес после оперативной коррекции сколиоза представлена на рис. 1. Среднее значение интенсивности болевых проявлений во всей группе больных по ВАШ до операции составило 4,31 ± 2,44 балла, что отражает умеренный характер боли. После операции наблюдалось значительное снижение интенсивности болевого синдрома до 1,63 ± 1,56 балла (р < 0,001). Оперативное лечение привело к увеличению времени, необходимого для возникновения боли в спине при вертикальном положении пациента, что отражено на рис. 2. Фиксировалось время развития дор-салгии после утренней вертикализации в пределах от 0 (сразу) до 11 ч.
14
12
10
Рис. до и
л
7 8 9 10 Оценка боли в баллах
До операции
После операции
1. Динамика субъективной оценки боли в спине по ВАШ после операции.
25 Г
20
15
сл10
0-2 ч
3-5 ч
До операции
6-8 ч
9-11 ч Без жалоб Время возникновения боли
После операции
Рис. 2. Время возникновения болевого синдрома в спине после вертикализации до и после операции.
8
6
4
5
0
И.А.Ломага, С.А.Мальмберг / Вестник РГМУ, 2008, №6, с. 56-59
У 8 детей были жалобы на наличие в мышцах спины определенных точек, из которых распространялась боль. Эти точки были квалифицированы как активные триггерные точки (ТТ), отражающие формирование МФБС. Этот диагноз сформулирован в соответствии с рекомендациями Дж.Г.Тревелла и Д.Симонса [10]. Во время осмотра выявлены 28 ТТ у 26 больных, из них 20 точек были латентными. У двух пациентов имелось сочетание активных и латентных ТТ. Родителям больных было рекомендовано самостоятельно проводить массаж и растяжение соответствующих мышц.
Особенности неврологического статуса у больных позволили предполагать наличие минимальных проявлений вялого пареза с превалированием его в мышцах нижних конечностей вследствие формирования ишемической миелопа-тии. Возникновению ишемии способствует формирование патологических позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). Повышение сухожильных рефлексов могло свидетельствовать о заинтересованности пирамидного тракта. Таким образом, миелопатия включала как поражение серого вещества передних рогов, так и длинных проводящих путей боковых столбов спинного мозга. Улучшение походки обусловлено успешной коррекцией патологических ПДС, улучшением кровообращения и трофического обеспечения спинного мозга [11]. По нашим данным динамике способствовало применение консервативного медикаментозного лечения и методов реабилитации. Двигательные нарушения снизились с 35,3 до 3,2%.
Симптоматология цефалгий соответствовала критериям головной боли напряжения [12]. В результате лечения сколиоза число пациентов с головными болями уменьшилось с 29,4 до 3,2%, а с головокружениями с 7,8 до 3,2%. Наклон головы у больных сколиозом формировался как компенсирующая поза и регрессировал через 1 год. Характерна заинтересованность крупных нервных стволов поясничного и крестцового сплетений - бедренного нерва (66,7%) и седалищного нерва (58,8%). Это подтверждалось наличием положительных симптомов натяжения Ласега, Нери, Мацкевича, Вассермана. Через 1 год после операции сохранялась значительная доля симптомов натяжения Мацкевича (29%) и Вассермана (25,8%), что могло быть обусловлено механической нагрузкой от крепления крюков фиксирующей конструкции, реактивным нарушением кровотока в оболочках спинного мозга, сформированными патологическими ПДС.
Нарушения чувствительности, возникшие в раннем послеоперационном периоде у 5 пациентов (гипестезии в кисти у 2 детей и в области тазобедренного сустава у 3 детей), наиболее вероятно были следствием острого радикулярного
Таблица. Нейрографические показатели при исследовании
срединного нерва
Показатель До операции После операции
СРВ по моторным волокнам, м/с 56,8 ± 5,3 60,3 ± 3,8*
Амплитуда негативной части
макс. М-ответа, мкВ 6,9 ± 2,2 5,7 ± 2,7*
Параметры F-волны:
мин. латенция, мс 22,2 ± 2,4 23,1 ± 2,0*
дисперсия латенций, мс 18,5 ± 15,5 18,7 ± 16,9*
F-блокировка, % 9,6 ± 8,1 14,6 ± 14,9*
Fср/M макс., % 0,5 0,6
*p < 0,05.
ишемического синдрома на фоне одномоментной тракции позвоночника.
Формированию мышечно-тонического синдрома способствуют длительная физическая активность нетренированных мышц в условиях патологического двигательного стереотипа с образованием надрывов в мышечных волокнах и соединительнотканных оболочках, что приводит к тоническому мышечному спазму [13]. Возможно сочетание МФБ и мышечно-тонического синдромов в одних и тех же мышечных группах. Значительное сохранение проявлений мышечно-тонического синдрома у больных сколиозом через 1 год после оперативного лечения (54,8%) объясняется стойкостью патологических нейродинамических процессов в ПДС [11].
Вегетативные нарушения в виде локального гипергидроза, цианоза мышц спины у больных сколиозами снизились через 1 год с 52,9 до 22,6%. Увеличилась мышечная масса, уменьшилась асимметрия мышечной силы с 70,6 до 12,9%.
МРТ спинного мозга у 5 больных сколиозом наряду с дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике обнаружила структурные аномалии спинного мозга: диа-стематомиелию, сирингомиелитические кисты, фиксированный конский хвост, дислокации спинного мозга, липоменин-гоцеле. Эти пациенты с проявлениями миелодисплазии были исключены из общей группы больных идиопатическими сколиозами. Вероятно, что развитие сколиоза у этих больных было обусловлено дисгенезией спинного мозга, сколиоз формировался вторично и носил симптоматический характер [14]. Этим пациентам требовалась совершенно иная лечебная тактика: вопрос о коррекции деформации позвоночника мог быть решен лишь после обсуждения перспектив нейрохирургического вмешательства.
Результаты ЭНМГ-исследования представлены в таблице. Признаков денервационного поражения при исследовании срединных нервов нет. Отсутствовали признаки как ми-елинопатии, так и аксонопатии. Возможности проведения по моторным аксонам после операции улучшились - увеличились показатели СРВ. Высокий показатель хронодисперсии F-волн до и после оперативного лечения может отражать наличие у пациентов субклинической корешковой дисфункции или дисфункции сегментарного аппарата спинного мозга вследствие миелопатии.
Изменения претерпели характеристики интерференционной ЭМГ, регистрируемой при исследовании длинных мышц спины. До операции отмечены признаки функциональной асимметрии с амплитудным преобладанием на стороне направления дуги сколиоза. Через 6 мес после операции достоверно увеличилась амплитуда интерференционного паттерна как на стороне дуги сколиоза, так и на противоположной стороне, что отражает улучшение функциональных возможностей и сократительной способности мышц спины. Сохраняющаяся функциональная асимметрия может свидетельствовать о том, что для полной нормализации функции позвоночных двигательных сегментов необходимо значительно более длительное время, нежели 1 год. Возможно, что нормализация не всегда достижима при высокой степени имевшейся деформации.
КТ и рентгенография позвоночника, проведенные в динамике, подтверждают дегенеративные изменения позвонков, деформацию спинномозгового канала.
Для уменьшения возможных ишемических проявлений мы использовали в предоперационном периоде в течение 5-7 дней в стационаре антиоксиданты (мексидол) в дозе 200 мг/сут внутримышечно. Терапия этим препаратом продолжалась затем в течение 6 нед послеоперационного периода.
После операции все дети проходили курс реабилитации в санатории в течение 1 мес. У 12 пациентов через 1,5-2 мес после операции возникали жалобы на боль в пояснице локально или с иррадиацией в нижние конечности. При осмотре у 5 из них пальпировались активные ТТ и боль купировалась на осмотре после растяжения соответствующих мышц. У 7 больных диагностирована люмбоишиалгия, которая регрессировала на фоне медикаментозного лечения за 1-3 нед. В этой связи было решено проводить после операции более активную лекарственную терапию всем пациентам. Целесообразно назначение периферических сосудистых препаратов (трентал, циннаризин), нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, найз), дегидратационной терапии, витаминов группы В, а также седативных препаратов (сонапакс).
Таким образом, неврологические аспекты изучения сколи-отической болезни представляются важной частью комплексного клинического подхода к больным сколиозами. Проведенный клинико-инструментальный анализ позволяет сделать вывод о том, что в основе неврологических расстройств, сопутствующих сколиозам, могут быть сосудистая миелопа-тия с диффузным вовлечением как серого вещества спинного мозга, так и проводящих путей, радикулоишемические, мышечно-тонические и миофасциальные болевые синдромы, невропатическая боль. Наличие указанных неврологических синдромов определяет особенности лечебной тактики и доказывает целесообразность назначения симптоматической лекарственной терапии больным с идиопатическими сколиозами. Чрезвычайно важным выводом из проведенного исследования является обоснование необходимости выполнения всем пациентам со сколиозами МРТ-исследования спинного мозга. Выявляемые пороки развития спинного мозга у больных с диспластическими сколиозами исключают их
идиопатический характер, кардинально меняют хирургическую тактику, выдвигая на первый план нейрохирургическую
коррекцию обнаруженного порока спинного мозга.
Литература
1. Чахава К.О. Терапия пиразидолом хронических болевых расстройств пояс-нично-крестцовой локализации // РМЖ. - 2003. - №25. - C.1415-1419.
2. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. -СПб.: ЭЛБИ, 2006. - 186 с.
3.Щурова Е.Н. Связь степени декомпенсации кровотока оболочек спинного мозга с величиной деформации позвоночника и результатами хирургического лечения у пациентов с идиопатическим сколиозом // Хирургия позвоночника. - 2006. - №4. - С.26-32.
4. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. -Новосибирск, 2002. - 223с.
5. Сампиев М.Т. Хирургическое лечение больных с прогрессирующими формами сколиотической болезни. Автореф. дис. д.м.н. - М., 2007. - 47 с.
6. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И. и др. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. - Таганрог, 1997. - 370 с.
7. Гусев Е.И. Методы исследования в неврологии и нейрохирургии. - М., 2000. - 330 с.
8. Asher M.A., Burton D.C. Adolescent idiopathic scoliosis: natural history and long term treatment effects // J. Scoliosis. - 2006. - V.1. -doi. - №10. 1186/1748-7162 -1 - 2.
9. Парфенов В.А. Диагноз и лечение при болях в спине // РМЖ. - 2004. №2. -С.115-120.
10. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли // Рук-во в 2-х томах. -М., 1989.
11. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. - М.: Мед-пресс-информ, 2005. - 366 с.
12. Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Головная боль. - В кн.: Болезни нервной системы. Рук-во в 2-х томах под ред. акад. РАМН Н.Н.Яхно. - М., 2005. - Т.2. -С.253-290.
13. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях. - В кн.:Болезни нервной системы. Рук-во в 2-х томах под ред. акад. РАМН Н.Н.Яхно. - М. -2005. - Т.2. - С.306-331.
14. Петрухин А.С. Неврология детского возраста. - М., 2004. - 783 с.
ИЗ жизни УНИВЕРСИТЕТА
Журнал «Вестник РГМУ» открывает новую рубрику
Журнал «Вестник РГМУ» открывает новую рубрику «Дискуссии», в которой будут публиковаться отзывы дискуссионного характера о размещенных в журнале статьях. Приглашаем наших читателей к активному сотрудничеству.
