CC BY
90
ТОМ III ВЫПУСК 3 2008
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКИХ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ СКОЛИОЗАХ У ДЕТЕЙ
ИЛ Лома-га, СЛ Мальмберг, П.И. Тарасов, A.C. Петрухгт
NEUROLOGICAL SYNDROMES IN IDIOPATHIC PROGRESSIVE SCOLIOSIS IN CHILDREN
1Л Lomaga, S.A Malmberg, N.I. Tarasov,AS. Petrnkhin
Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУВПО РГМУРосздрава, Детская городская кпиническая больница № 13 un. Н.Ф. Фипатова, Москва
Проведена клиническая и электромиографическая оценка неврологических функций и состояния периферического нейро-моторного аппарата у детей с грубой деформацией позвоночника до и после ортопедической хирургической коррекции. Было показано, что в развитии неврологических расстройств, сопутствующих сколиозам, играют роль сосудистая миелопатия, радикуло-ишемические, мышечно-тонические и миофасциальные болевые синдромы, невропатическая боль. Предложена лекарственная терапия неврологических нарушений у больных сколиозами.
Ключевые слова: идиопатические сколиозы, неврологические синдромы, электромиография.
Clinical and electromyographical assessment of neurologicfunction and peripheral neuro-motor apparatus condition was performed in children with severe spine deformity both before, and after the orthopedical surgical correction. There was shown that vascular myelopathy, as well as pain syndrome (radiculo-ischemic, musculo-tonic, myofascialic), and neuropathic pain play the role in genesis of neurologic disturbances in patients with scoliosis. The way of medicinal treatment of the such disorders is proposed,
Key words: idiopathic scoliosis, neurologic syndromes, electromyographia.
Идиопатические диспластические сколиозы, объединяемые понятием сколиотическая болезнь, представляют собой наиболее частые варианты прогрессирующих деформаций позвоночника. Их распространенность в популяции достигает 15,3% [14]. Сколиотическая болезнь, при отсутствии адекватного лечения, приводит к ранней инвалидиза-ции и социальной дезадапации больных вследствие нарушения функции опорно-двигательной, кардио-респираторной, нервно-мышечной и других систем организма, а также из-за развития вторичных депрессивных и тревожно-фобических расстройств, симптомов вегетативной дисфункции [15]. Спинной мозг, фиксированный связками, оболочками, корешками в позвоночном канале, по мере прогрессировать болезни и торсии позвоночного столба испытывает значительные статические нагрузки. При этом раз-
виваются нарушения микроциркуляции в мозговых оболочках со снижением капиллярного кровотока на 27—57% от нормы. Такие сосудистые изменения на пике деформации позвоночника представляют реальную угрозу формирования сосудистой миелопатии [16].
Проблема сколиозов требует мульти-дисциплинарного клинического подхода и должна рассматриваться не только в рамках вертебрологии и ортопедии, но и неврологии и реабилитологии. Целью настоящего исследования явилась оценка неврологических функций и состояния периферического нейро-моторного аппарата у детей с грубой деформацией позвоночника до и после проведения ортопедической хирургической коррекции с последующей разработкой терапевтических рекомендаций для улучшения эффективности реабилитации больных.
О Колпектив авторов, 2008. IIA Ломага, С А. Мапъпберг, НИ. Тарасов, АС. Петр)'хнн. Неврологические синдромы при идиопатических прогрессирующих сколиозах у детей.
Рус. жур. дет. невр.: т. 111, вып. 3, 2008.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Материал и методы
С 2005 по 2007 гг. проведено неврологическое, визуализационное и электромиографическое обследование 51 ребенка с идиопатическим диспласти-ческим прогрессирующим сколиозом 3—4 степени до оперативной коррекции. Прооперированы и находятся под катам-нестическим неврологическим наблюдением 46 пациентов. Следует отметить, что лечение сколиозов 3—4 степени исключительно оперативное [6]. Операции проводились в отделении травматологии и ортопеди ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова с применением двухпластинчатого эндо-корректора многоуровневой фиксации LSZ (Лака-Сампиев-Загородний) [11]. Оперативное вмешательство производится только из дорсального доступа. После обнажения задней поверхности позвонков на всем протяжении (от первого грудного до пятого поясничного) под их дужки, через один позвонок, подводятся крючки со стойками. Форма крючков такова, что при их проведении исключается травма спинного мозга. Стойка при затягивании проходит сквозь дужку и упирается в крючок, создавая жесткую замкнутую структуру, несущую основную нагрузку при коррекции деформации. К стойкам крепятся скобы, к которым фиксируются пластины, предварительно изогнутые на физиологический кифоз и лордоз и на коррекцию деформации. Скобы мобильной фиксации способствуют движению пластин относительно крючков со стойками и, соответственно, позвонков, что не препятствует физиологическому росту позвоночника. Пластины неподвижно фиксируются только в одном месте — как правило, на вершине деформации. На остальном протяжении пластина может «скользить» в фиксаторах, одновременно создавая жесткую стабилизацию в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Основная коррекция сколиотиче-ской деформации происходит одномоментно на операционном столе.
Клиническое исследование состояло из сбора анамнеза, неврологического осмотра с учетом субъективной оценки боли в спине по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Инструментальные методы исследования включали нейровизуализацию спинного мозга — магнитно-резонансную томографию (МРТ) до операции (30 больных), компьютерную томографию (КТ)
позвоночника, рентгеновскую спондило-графию до операции и через 6 и 12 мес после ее проведения [12]. У части больных проводилось радиоизотопное исследование (РИИ) кровотока в паравертебральных мышцах до и через 1 год после оперативного лечения, поскольку имеются сведения о нарушении кровообращения в мышцах вокруг триггерных точек [13]. Анализ кровотока в паравертебральных мышцах проводился с применением гамма-камеры «Элстинг» (Израиль), сопряженной с системой обработки данных «Голд-Рада», версия 3.0 (врачи-радиологи Федин A.B., Кузнецова З.Ю.). Внутривенно вводился техне-форм, меченный технецием-99т, и через 5, 10 и 15 минут проводилась оценка: очаги накопления отмечались в зоне повышения кровотока. Предел разрешения аппарата составил 0,5 см.
С целью определения возможных нарушений функционального состояния периферического нейро-моторного аппарата, дифференциации денервационных и мио-генных нарушений, уточнения уровня поражения, выявления субклинических изменений проводились электромиографические (ЭМГ) исследования по общепринятым методикам на 4-х канальном электромиографе фирмы «Нейрософт» (Россия) [4, 5]. Выполнялись стимуляцион-ная ЭМГ с анализом параметров вызванного максимального мышечного ответа (М-ответа) и оценкой скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам, F-тестирование, количественная оценка амплитудно-частотных характеристик интерференционной кривой произвольного мышечного напряжения мышц спины методом турно-амплитудно-го анализа по Виллисону. ЭМГ исследования проводились до и через 6 мес после операции.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациентов составил 14,5 ± 1,44 лет. В исследуемой группе преобладали пациенты женского пола — 80% (доля пациентов мужского пола составила 20%). Средний возраст дебюта начальных проявлений сколиоти-ческой деформации — 8,42 ± 2,22 лет. В возрастной группе от 10 до 12 лет наблюдалось 12,7% пациентов. Максимальное количество больных составило возраст-
ТОМ III ВЫПУСК 3 2008
ной диапазон от 13 до 15 лет — 50,9%. Возрастная группа от 16 до 18 лет включала 36,4% пациентов. Грудная локализация основной дуги деформации позвоночника составила 41,8%, тогда как грудопояснич-ная и поясничная — 58,2%. При этом правосторонние искривления отмечались в 85,5% случаев, тогда как левосторонние — в 14,6% наблюдений. Наименьший угол фронтального искривления в основной дуге составил 48 градусов, а наибольший — 138 градусов, в среднем — 75,95 ± 1,22 градуса. Коррекция искривления деформации во время операции составила в среднем 75,5%. По данным литературы, деформация больше 80 градусов ухудшает качество жизни за счет осложнений со стороны кардио-респираторной системы, а более 100 градусов — может приводить к сокращению продолжительности жизни [17]. В нашем исследовании 42,9% детей имели искривление позвоночника более 80 градусов.
Таблица 1. Динамика жалоб у больных сколиозом
Одной из наиболее частых жалоб пациентов были болевые ощущения и чувство дискомфорта в области спины (табл. 1). Следует заметить, что возраст больных и сопутствующие аффективные расстройства депрессивного круга не всегда позволяют им адекватно оценить и сформулировать жалобы на боль, поскольку она носит хронический, ноющий, тупой характер, позволяя части больных адаптироваться к ней [15]. Лишь 8 пациентов (14,5%) предъявляли активные самостоятельные жалобы на боль в спине. Однако практически все больные отдыхали в течение дня из-за того, что спина «затекает, устает, ноет». Болевые проявления и дискомфорт до оперативного лечения наблюдались у 96% больных.
Через 1 год после операции наблюдалось достоверное уменьшение частоты дорсал-гий до 38,7%. В доступной отечественной литературе количественных данных о болевом синдроме в спине при сколиозах нами не найдено. Однако причиной боли в спине в 90—95% являются дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике [7], что соответствует нашим данным. Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике у детей с диспластиче-ским сколиозом подтверждены во всех случаях результатами рентгенологического исследования. По данным ортопедического отдела Канзасского университета, степень болевого синдрома зависит не от величины самой деформации позвоночника, а от глубины дистрофических процессов, и уменьшается после хирургической коррекции на 6—29% [17]. Принимая во внимание проведенные исследования, причинами появления дорсалгий у детей с диспластическим сколиозом 3—4 степеней могут являться:
1) мышечно-тоническая рефлекторная реакция;
2) дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, тел позвонков, фасеточных суставов;
3) гипермобильность позвоночных двигательных сегментов;
4) блокирование межпозвонковых суставов;
5) компрессионная радикулопатия;
6) миофасциальный болевой синдром (МФБС);
7) длительный эмоциональный стресс.
Источником боли при дорсалгии могут быть различные анатомические образования: капсулы суставов, связки и фасции, мышцы, позвонки (ноцицепторы надкостницы и кровеносных сосудов), межпозвонковый диск (ноцицепторы наружной трети фиброзного кольца), компрессия и ишемия корешка, нерва, спинального ганглия [2]. Часто в структуре хронической боли в спине у детей имеет место невропатическая боль.
Динамика субъективных оценок степени дорсалгии с учетом ВАШ до и через 6 мес после оперативной коррекции сколиоза представлена на рис. 1. Среднее значение интенсивности болевых проявлений во
До операции, %(п=51) 2 мес после операции, %(п=4б) б мес после операции, % (п=3 б) 1 год после операции, %(п=31)
Боль в спине 96 32,6 41,7 38,7
Нарушение чувствительности (исключая боль) 19,6 26,0 16,7 0
Нарушение походки 35,3 4 5,6 3,2
Головная боль 29,4 15,2 16,7 3,2
Головокружение 7,8 2,2 2,2 3,2
Активные триггерные точки (ТТ) 15,7 13 16,7 19,4
Наклон головы 27,5 4 2,8 0
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
всей группе больных по ВАШ до оперативной коррекции сколиоза составило 4,31 ±2,44 баллов, что отражает умеренный характер боли. После операции наблюдалось значительное снижение интенсивности болевого синдрома до 1,63±1,56 балла (р<0,001). Оперативное лечение привело к существенному увеличению времени, необходимого для возникновения боли в спине в период длительной вертикализа-ции пациента, что отражено на рис. 2. Фиксировалось время развития дорсалгии после утренней вертикализации в пределах от 0 (сразу) до 11 ч. Приведенные результаты оценки болевого синдрома в спине отражают положительную роль оперативной коррекции сколиоза в отношении ноцицептивных расстройств, вероятно, вследствие улучшения взаимоотношений в позвоночных двигательных сегментах.
Часть больных (8 детей) указывала на наличие в мышцах спины определенных точек, из которых распространялась боль. Эти точки были квалифицированы как активные триггерные точки (ТТ), отражающие формирование МФБС. Диагноз был сформулирован в соответствии с рекомендациями ДжГ. Тревелла и Д.Симонса [13]. Во время осмотра выявлены 28 ТТу 26 больных, из них 20 точек были латентными. У двух пациентов имелось сочетание активных и латентных ТТ. У пациентов с правосторонними сколиозами ТТ располагались либо справа в верхней зубчатой мышце или в ромбовидной мышце, либо слева в поясничной области в квадратной мышце спины или мышце, выпрямляющей позвоночник. У больных с левосторонним сколиозом ТТ располагались на тех же уровнях справа. Пациенты обычно жаловались на ноющую тупую боль, первично возникающую в выше описанных ТТ, которая затем
Рис. 1. Динамика субъективной оценки боли в спине по ВАШ до и после операции.
распространялась на другие анатомические области. При пальпации этих точек определялись уплотнения в мышцах, «симптом прыжка», регионарная отраженная боль, ограничение объема движений. Боль уменьшалась при растяжении мышцы. Через год после операции жалобы на локальную мышечную боль сохранились лишь у тех 8 пациентов, у которых имелись активные ТТ. Пассивные ТТ, выявленные нами первоначально у других пациентов, перестали определяться. Специальной лекарственной терапии не проводилось. Родителям больных было рекомендовано самостоятельно проводить массаж и растяжение соответствующих мышц.
Особенности неврологического статуса (табл. 2) у больных сколиозами позволили предполагать наличие минимальных проявлений вялого пареза с превалированием его в мышцах нижних конечностей вследствие формирования ишемической миело-патии. Возникновению ишемии способствуют деформация таза и торсия позвоночника. Преимущественное повышение сухожильных рефлексов и, особенно, коленных и ахилловых, могло свидетельствовать о заинтересованности пирамидного тракта. Таким образом, миелопатия включала как поражение серого вещества передних рогов, так и длинных проводящих путей боковых столбов спинного мозга. Значительное улучшение походки у больных в течение года после операции обусловлено успешной коррекцией патологических позвоночных двигательных сегментов, улучшением кровообращения и трофического обеспечения спинного мозга (табл. 2) [10]. Позитивной динамике, возможно, способствовало применение консервативного медикаментозного лечения
Рис. 2. Время возникновения болевого синдрома в спине после вертикализации до операции и после.
□ до операции ■ после операции
3 4 5 6 7 8 9 оценка боли в баллах
■I после операции
0-2 3-5
часов часов
Без жалоб
время возникновения боли
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ТОМ III ВЫПУСК 3 2008
Таблица 2. Динамика неврологических симптомов до и после операции
Симптом До операции, % (N=51) Через 6 мес после операции, % (N=36) Через 12 мес после операции, % (N=31)
Верхние конечности
Снижение мышечного тонуса 3,9 5,6 6,5
Повышение мышечного тонуса 1,9 0 0
Асимметрия мышечного тонуса 94,1 2,8 16,1
Снижение СХР1 3,9 5,6 6,5
Повышение СХР 27,5 5,6 6,5
Асимметрия СХР 86,3 5,6 3,2
Нижние конечности
Снижение мышечного тонуса 13,7 8,3 9,7
Асимметрия мышечного тонуса 96,0 19,4 12,9
Снижение СХР 17,6 19,4 19,4
Повышение СХР 74,4 8,3 1,3
Асимметрия СХР 88,2 8,3 1,3
Нарушение походки 35,3 5,6 3,2
Триггерные точки 54,9 16,7 25,8
Локальное напряжение мышц спины 96,0 94,4 54,8
Нарушение чувствительности 58,8 16,7 25,8
Клонусы стоп 90,2 44,4 12,9
Асимметрия брюшных рефлексов 88,2 13,9 6,5
Вегетативные нарушения 52,9 61,1 22,6
Наклон головы 27,5 2,8 0
Асимметрия мышечной силы 70,6 61,1 12,9
Симптомы натяжения
Симптом Нерп 11,8 0 0
Симптом Jlacera 58,8 5,6 6,5
Симптом Мацкевича 66,7 27,5 29,0
Симптом Вассермана 39,2 2,8 25,8
Примечание: СХР - сухожильные рефлексы
и комплекса методов реабилитации. Доля двигательных нарушений в результате оперативной коррекции сколиоза снизилась с
35,3% до 3,2%.
Большинство пациентов испытывали головные боли вследствие как сопутствующих аффективных расстройств (тревожность, депрессия), так и напряжения пери-краниальных мышц. Клиническая симптоматология цефалгий соответствовала критериям головной боли напряжения [1]. В результате оперативной коррекции сколиоза число пациентов, у которых отмечались головные боли, уменьшилось с 29,4% до 3,2%, а число пациентов, предъявлявших жалобы на головокружение, сократилось с 7,8% до 3,2%. Наклон головы у больных сколиозом формировался, видимо, как компенсирующая поза и регрессировал через 1 год после ортопедической коррекции позвоночника у всех 14 пациентов.
Для многих больных сколиозами была характерна заинтересованность крупных нервных стволов поясничного и крестцового сплетений — бедренного нерва (66,7%) и седалищного нерва (58,8%). Это подтверждалось наличием положительных симптомов натяжения Л acera, Нери, Мацкевича, Вассермана. Через 1 год после операции сохранялась довольно значительная доля симптомов натяжения Мацкевича (29%) и Вассермана (25,8%), что могло быть обусловлено механической нагрузкой от крепления крюков фиксирующей конструкции, реактивным нарушением кровотока в оболочках спинного мозга.
Нарушения чувствительности, возникшие в раннем послеоперационном периоде у 5 пациентов (гипестезия в кисти у 2 детей и в области тазобедренного сустава у 3 детей), наиболее вероятно, были следствием острого радикулярного ишемиче-ского синдрома на фоне одномоментной тракции позвоночника.
Формированию мышечно-тонического синдрома способствуют длительная физическая активность нетренированных мышц в условиях патологического двигательного стереотипа с образованием надрывов в мышечных волокнах и соединительнотканных оболочках, что приводит к тоническому мышечному спазму [9]. Спаз-мированная мышца, являясь источником биологически активных веществ, запускает порочный круг «боль—мышечный
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
спазм—боль». Возможно сочетание МФБ и мышечно-тонического синдромов в одних и тех же мышечных группах. Значительное сохранение проявлений мышечно-тонического синдрома у больных сколиозом через 1 год после оперативного лечения (54,8%) объясняется стойкостью патологических нейродинамических процессов в позвоночных двигательных сегментах [10].
Вегетативные нарушения в виде локального гипергидроза, цианоза мышц спины у больных сколиозами снизились более чем в 2 раза — с 52,9% до операции до 22,6% — через 1 год. Существенно улучшилось трофическое обеспечение мышечной ткани — увеличилась мышечная масса, уменьшилась асимметрия мышечной силы с 70,6% до 12,9%.
МРТ спинного мозгау 5 больных сколиозом наряду с комплексом признаков морфологических и дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике обнаружила комбинированные структурные аномалии спинного мозга: диастематомие-лию, сирингомиелитические кисты, фиксированный конский хвост, дислокации спинного мозга, липоменингоцеле. Данные пациенты с проявлениями миелодисп-лазии были исключены из общей группы больных идиопатическими прогрессирующими сколиозами. Вероятно, что развитие сколиоза у этих больных было обусловлено дисгенезией спинного мозга, следовательно, сколиоз формировался вторично и носил симптоматический характер [8]. Эти пациенты требовали совершенно иной лечебной тактики: вопрос о коррекции деформации позвоночника мог быть решен лишь после обсуждения перспектив нейрохирургического вмешательства.
Результаты ЭНМГ исследования представлены в табл. 3, 4. Признаков денерва-ционного поражения при исследовании срединных нервов у больных не было обнаружено. Отсутствовали признаки как мие-линопатии, так и аксонопатии, поскольку показатели СРВ находились в диапазоне нормальных значений, а амплитуда М-ответов была достаточной. Возможности проведения по моторным аксонам после операции улучшились — увеличились показатели СРВ. Высокий показатель хро-нодисперсии F-волн до и после оперативного лечения может отражать наличие у пациентов, страдающих сколиозами, субклинической корешковой дисфункции
или дисфункции сегментарного аппарата спинного мозга на уровне тестируемых шейных сегментов вследствие миелопа-тии.
Наиболее яркие изменения у больных сколиозами претерпели характеристики интерференционной ЭМГ, регистрируемой при исследовании длинных мышц спины. До оперативной коррекции отмечены признаки функциональной асимметрии с амплитудным преобладанием на стороне направления дуги сколиоза. Через 6 мес достоверно увеличилась амплитуда интерференционного паттерна как на стороне дуги сколиоза, так и на противоположной стороне, что отражает значительное улучшение функциональных возможностей и сократительной способности мышц спины. Однако сохраняющаяся существенная функциональная асимметрия может свидетельствовать о том, что для полной нормализации функции позвоночных двигательных сегментов необходимо значительно более длительное время, чем 1 год. Кроме того, представляется вероятным, что такая нормализация не всегда
Таблица 3. Нейрографические показатели при исследовании срединного нерва
Показатель До операции После операции
СРВ по моторным волокнам, м/с* Амплитуда негативной части макс. М-ответа, мкВ* 56,8 ± 5,3 60,3 ± 3,8
6,9 ± 2,2 5,7 ± 2,7
Параметры Б-волны: мин. латенция, мс* дисперсия латенций, мс* Б-блокировка, %* 22,2 ± 2,4 23,1 ± 2,0
18,5 ±15,5 18,7 ± 16,9
9,6 ±8,1 14,6 ± 14,9
Бср/М макс.,% 0,5 0,6
*р<0,05
Таблица 4. Поверхностная ЭМГ. Амплитуда интерференционной кривой при правосторонних сколиозах (т. ¡аИввшшв (¿от)
Справа Слева
Максим ал ь ная амплитуда, мкВ Средняя амплитуда, мкВ Максимальная амплитуда, мкВ Средняя амплитуда, мкВ
До операции 1733,2±699,5 328,9± 110,1 1199,8± 520,3 246,1 ±69,9
После операции 1954,'4± 634,7* 332,2± 66,3 1428,9± 447,6* 266,4±60,0*
*р<0,05
ТОМ III ВЫПУСК 3 2008
достижима при высокой степени имевшейся деформации.
Очаги накопления технеформа (табл. 5) при РИИ соответствуют локальному напряжению мышц и сопряжены со сторонно-стью сколиоза (так при правосторонних деформациях их больше справа в средне-грудном отделе и слева — в поясничном отделе позвоночника), что может отражать наличие в этих мышцах ТТ. Сами точки довольно ограниченны в объеме и характеризуются низким уровнем кровотока. Определяемое при исследовании накопление радио-препарата свидетельствует об усилении кровотока вокруг ТТ. Не всегда локализация очагов накопления соответствовала клинически диагностированным ТТ, что косвенно может свидетельствовать о нарушении кровообращения в других отделах паравертебральных мышц.
КТ и рентгенография позвоночника, проведенные в динамике, подтверждают дегенеративные изменения позвонков, деформацию спинно-мозгового канала и тенденцию к улучшению через год после операции по коррекции сколиоза.
Комплексная предоперационная подготовка больных, преследующая цель улучшения функционального состояния спинного мозга и его кровообращения, обычно требует длительного (1 — 1,5 мес) стационарного лечения с целью горизонтального вытяжения или галотракции [3]. Опыт применения эндокорректора указывает на
Таблица 5. Асимметрия кровотока в паравертебральных мышцах спины до операции на разных уровнях позвоноч]
возможность проведения операции без вышеупомянутой подготовки. В этой связи обсуждается целесообразность применения медикаментозных методов коррекции. Для уменьшения возможных ишемических проявлений мы использовали в предоперационном периоде в течение 5—7 дней в стационаре антиоксиданты (мексидол) в дозе 200 мг/сут внутримышечно. Терапия этим препаратом продолжалась затем в течение 6 нед. послеоперационного периода.
После стационарного лечения все дети проходили курс реабилитации в санаторных условиях в течение 1 мес. У 12 пациентов через 1,5—2 мес после операции возникали жалобы на боль в пояснице локально или с иррадиацией в нижние конечности. При осмотре у 5 из них пальпировались активные ТТ и боль купировалась на осмотре после растяжения соответствующих мышц. У 7 больных диагностирована люм-боишиалгия вследствие компрессионной радикулопатии, которая регрессировала на фоне медикаментозного лечения за 1 — 3 нед. В этой связи было решено проводить после операции более активную лекарственную терапию всем пациентам. Целесообразно назначение периферических сосудистых препаратов (трентал, цинна-ризин), нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, найз), деги-дратационной терапии, витаминов группы В, а также седативных препаратов (сона-пакс).
(п=20)
Асимметрия накопления РФП в процентах Всего очагов накопления
Норма 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 Справа Слева
Верхнегрудной 1 1 1
Среднегрудной 11 1 10 2 12
Нижнегрудной 3 2 3 2 5
Поясничный 3 3 5 1 5 7 12
Всего очагов накопления 3 18 7 0 1 1 19 11 30
Таким образом, неврологические аспекты изучения сколиотической болезни представляются важной частью комплексного клинического подхода к больным сколиозами. Проведенный клинико-инструментальный анализ позволяет сделать вывод о том, что в основе неврологических расстройств, сопутствующих сколиозам, могут лежать сосудистая миело-патия с диффузным вовлечением как серого вещества спинного мозга, так и проводящих путей, радикуло-ишемиче-ские, мышечно-тонические и миофасци-альные болевые синдромы, невропатическая боль. Наличие указанных неврологических синдромов определяет особенно-
ОРИП ШАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
сти лечебной тактики и доказывает целесообразность назначения симптоматической лекарственной терапии больным с идиопатическими сколиозами. Чрезвычайно важным выводом проведенного исследования является обоснование необходимости проведения всем пациентам со сколиозами МРТ-исследования спинного мозга. Выявляемые пороки развития спинного мозга у больных с диспластическими сколиозами исключают его идиопатиче-ский характер, кардинально меняют хирургическую тактику, выдвигая на первый план нейрохирургическую коррекцию обнаруженного порока спинного мозга.
Библиография
1. Алексеев В.В., Яхно H.H. Головная боль // Болезни нервной системы. — Рук-во в 2-х томах под ред.акад. РАМН H.H. Яхно. — М., 2005. — Т. 2. — С. 253-290.
2. Воробьева О.В. Боли в спине // РМЖ. — 2003- — Т. 10. — С. 594-598.
3- Герасимов В.А. Профилактика операционных неврологических осложнений при хирургической коррекции деформации позвоночника у детей больных сколиозом: Дис.... канд. мед.наук. — 1999-
4- Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. — Таганрог., 1997. — 370 с.
5. Гусев E.H. Методы исследования в неврологии и нейрохирургии. — М., 2000. — 330 с.
6. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. — Новосибирск., 2002. — 223 с.
7. Парфенов В.А. Диагноз и лечение при болях в спине // РМЖ. — 2004- — Т. 2. — С. 115-120.
8. Петрухин A.C. Неврология детского возраста. — М., 2004- — 783 с.
9- Подчуфарова Е.В., Яхно H.H. Боли в спине и конечностях // Болезни нервной системы. — Рук-во в 2-х томах под ред. акад. РАМН H.H. Яхно. — М., 2005. — Т.2. — С. 306—331.
10. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. — М.:МЕДпресс-информ., 2005- — 366 с.
11. Сампиев M.T. Хирургическое лечение больных с прогрессирующими формами сколиотической болезни: Автореф. Дис____докт. мед. наук. — М., 2007. — С. 47.
12. Сборник учебных пособий по нейрорентгенологии / ред. проф. Труфанов Г.Е. СПб.: ЭЛБИ, 2004- — 239 с.
13- Тревелл Дж.Г., Симоне Д.Г.. Миофасциальные боли // Рук-во в 2-х томах. — М., 1989-
14- Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. — Спб.:ЭЛБИ, 2006. — 186 с.
15- Чахава КО. Терапия пиразидолом хронических болевых расстройств пояснично-крестцовой локализации //РМЖ. — 2003- — Т. 25. — C.1415—1419-
16. Щурова E.H. Связь степени декомпенсации кровотока оболочек спинного мозга с величиной деформации позвоночника и результатами хирургического лечения у пациентов с идиопатическим сколиозом // Хирургия позвоночника. — 2006. — Т. 4- — С. 26—32.
17. Asher М.А Burton D.C. Adolescent idiopathic scoliosis: natural history and long term treatment effects // Journal Scoliosis. — 2006 — Vol.1. / Marc A Asher and Douglas. — doi:10.1186/1748-7162-1-2.
