CC BY
18
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.12-008.64-036.12-06:616.24-036.23
В.М. ГАЗИЗЯНОВА, О.В. БУЛАШОВА, Е.В. ХАЗОВА, В.Н. ОСЛОПОВ
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
Прогнозирование течения хронической сердечной недостаточности в ассоциации с хронической обструктивной болезнью легких
Контактная информация:
Газизянова Виолетта Маратовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней им. С.С. Зимницкого
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, e-mail: [email protected]
Мультиморбидность остается характерной особенностью современного пациента с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), что вносит существенный вклад в течение как основного, так и сопутствующего заболевания и существенно ухудшает прогноз, следствием чего являются значительные социально-экономические потери. Цель — изучить годовой прогноз при ХСН в ассоциации с хронической обструктивной болезнью легких. Материал и методы. В данное исследование включались 183 пациента с ХСН, из них у 105 — ХСН в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. Всем пациентам были проведены следующие обследования: тест ходьбы, оценка баллов по шкале клинического состояния, исследование функции внешнего дыхания методом спирометрии, эхокардиогра-фия в стандартном режиме, оценка качества жизни.
Результаты. Пациенты с ХСН в сочетании с ХОБЛ отличались высокой распространенностью курения, низким качеством жизни и низкой толерантностью к физической нагрузке. Кардиоваскулярная смертность при ХСН в сочетании с ХОБЛ была 4,0%, при ХСН без хронической обструктивной болезни легких существенно не отличалась — 4,6%; инфаркт миокарда наблюдался в 1,7 раза чаще при ХСН в сочетании с заболеванием легких, чем у пациентов с ХСН без заболевания легких (16,8% и 10,8%); инсульт прослеживался лишь при ХСН в ассоциации с ХОБЛ (8,9%). Комбинированная конечная точка (все кардиоваскулярные события) при коморбидной патологии встречалась в 2,3 раза чаще при сопоставлении с группой пациентов только с ХСН (29,7% и 15,4%). Госпитализация в связи с острой декомпенсацией ХСН наблюдалась в 2 раза чаще в группе с коморбидной патологией (ХСН и ХОБЛ), чем без таковой (32,7% и 15,4%).
Заключение. Результаты исследования продемонстрировали, что хроническая обструктивная болезнь легких вносит значимый вклад в формирование клинического варианта ХСН, что существенно отягощает прогноз и требует интегрального подхода к тактике ведения пациента и стратификации риска неблагоприятных событий.
Ключевые слова: прогноз, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность.
(Для цитирования: Газизянова В.М., Булашова О.В., Хазова Е.В., Ослопов В.Н. Прогнозирование течения хронической сердечной недостаточности в ассоциации с хронической обструктивной болезнью легких. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 1, С. 65-69)
DOI: 10.32000/2072-1757-2020-1-65-69
V.M. GAZIZYANOVA, O.V. BULASHOVA, E.V. KHAZOVA, V.N. OSLOPOV
Kazan State Medical University, Kazan
Predicting the course of chronic cardiac failure combined with chronic obstructive pulmonary disease
Contact:
Gazizyanova V.M. - PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Propedeutic Internal Diseases named after S.S. Zimnitskiy Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-906-324-73-47, e-mail: [email protected]
Today multiple morbidity is characteristic for patients with chronic cardiac failure (CCF), which contributes to the course of the main and the accompanying disease and significantly worsens the prognosis, resulting in large social-economic losses. The objective is to research the yearly prognosis for CCF combined with chronic obstructive pulmonary disease.
66 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 18, № 1. 2020
Material and methods. The research included 183 patients with CCF, of them 105 - CCF combined with chronic obstructive pulmonary disease. All patients underwent the following examinations: walk test, scoring the clinical condition, external breathing function test with spirometry, standard echocardiography, life quality assessment.
Results. Patients with CCF combined with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) were characterized by high smoking rate, low quality of life and low tolerance to physical load. Cardiovascular death rate in CCF combined with COPD was 4.0%, not differing significantly from that in CCF without COPD — 4.6%; myocardial infarction was 1.7 more frequent in CCF combined with COPD than in patients with CCF without COPD (16.8% and 10.8%); stroke was observed only in CCF combined with COPD (8.9%). Combined end point (all cardiovascular events) in comorbid pathology was 2.3 more frequent that in patients with CCF only (29.7% and 15.4%). Hospitalization due to acute decompensation of CCF was 2 times more frequent in the group with comorbid pathology (CCF and COPD), that without it (32.7% and 15.4%).
Conclusion. The research results showed that chronic obstructive pulmonary disease contributes a lot to the clinical variant of CCF, which significantly aggravates the prognosis and requires an integral approach to the treatment tactics and stratification of the risk of undesired events.
Key words: prognosis, chronic obstructive pulmonary disease, chronic heart failure.
(For citation: Gazizyanova V.M., Bulashova O.V., Khazova E.V., Oslopov V.N. Predicting the course of chronic cardiac failure combined with chronic obstructive pulmonary disease. Practical medicine. 2020. Vol. 18, №1, P. 65-69)
Согласно данных Росстат в Российской Федерации болезни кардиоваскулярной системы превалируют по смертности — за период с 2002-2012 гг. доля умерших составила 55,5% от всех смертей в Российской Федерации за указанный период [1]. В то же время ежегодная смертность от хронической сердечной недостаточности (ХСН) остается на
Таблица 1. Характеристика изучаемых групп Table 1. Characteristics of the studied groups
высоком уровне, составляя 1-2%. Согласно данным рекомендаций ОССН — РКО — РНМОТ «Сердечная недостаточность: хроническая и острая декомпен-сированная. Диагностика, профилактика и лечение» среди основных причин выделяют артериальную гипертензию (95,5%), ишемическую болезнь сердца (69,7%), сахарный диабет (15,9%). В число
Изучаемые параметры Исследуемые группы Р
ХСН (n = 78) ХСН+ХОБЛ (n = 105)
Возраст, года, M±a 65,10±10,67 67,72±8,84 0,147
функциональный класс I-II, абс. (%) функциональный класс III-IV, абс. (%) 33 (42,3) 45 (57,7) 40 (38,1) 65 (61,9) 0,465 0,565
Шкала оценки клинического состояния, баллы, Ме [25%;75%] 5,0 [4,0;8,0] 6,0 [4,0;7,0] 0,961
Тест ходьбы в течение 6 минут, метры, Ме [25%;75%] 277,0 [170,0;355,0] 250,0 [156,5;303,0] 0,047
Фракция выброса левого желудочка, %, Ме [25%;75%] 54,5 [41,0;59,0] 56,0 [50,0;59,0] 0,230
Частота курения, абс. (%) 4 (5,1) 44 (41,9) <0,0001
Индекс курящего, пачка/лет, М±а 8,00±2,58 20,21±2,95 <0,0001
Уровень качества жизни, баллы, Ме [25%;75%] 39,0 [25,0;46,0] 44,0 [32,0;62,0] 0,007
ЧСС, уд./мин., М±а 69,84±11,03 75,54±11,20 0,001
mMRC, баллы, М±а - 2,49±0,82 -
CAT, баллы, М±а - 2,91±1,14 -
CCQ, баллы, М±а - 22,31±7,04 -
Примечание: p — достоверность различий параметров с ХСН с и без ХОБЛ; mMRC — modified British Medical Research Council questionnaire (шкала оценки одышки); САТ — Chronic obstructive pulmonary disease Assessment Test (оценка влияния ХОБЛ на здоровье); CCQ — Chronic obstructive pulmonary disease Control Questionnaire (оценка симптомов ХОБЛ)
Note: p — significance of differences between parameters with chronic cardiac failure with and without chronic obstructive pulmonary disease; mMRC — modified British Medical Research Council questionnaire (dyspnea assessment); САТ — Chronic obstructive pulmonary disease Assessment Test (influence of chronic obstructive pulmonary disease on health); CCQ — Chronic obstructive pulmonary disease Control Questionnaire (assessment of chronic obstructive pulmonary disease symptoms)
Таблица 2. Неблагоприятные события через год Table 2. Undesired events in a year
Изучаемые конечные точки ХСН и ХОБЛ (n = 101) ХСН (n = 65) Сравнение частот
абс. (%) абс. (%) ОШ 95%ДИ
Смертность от всех причин, включая: 6 5,9 5 7,7 0,758 0,222-2,593
Сердечно-сосудистая смертность 4 4,0 3 4,6 0,852 0,184-3,938
Внезапная сердечная смерть 2 2,0 1 1,5 1,293 0,115-14,555
Тромбоэмболические осложнения 2 2,0 2 3,1 0,636 0,087-4,633
Нефатальный инсульт 9 8,9 - - - -
Нефатальный инфаркт миокарда 15 14,9 5 7,7 2,093 0,722-6,068
Комбинированная конечная точка 30 29,7 10 15,4 2,324 1,047-5,160*
Примечание: * — р<0,05 Note: * — р<0.05
частых причин также входит хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), являясь этиологией ХСН в 13% случаев [2].
В свою очередь смертность от ХОБЛ также неуклонно растет, и ожидается, что на 2020 год выйдет на 3-е место [3]. Результаты исследований демонстрируют, что ведущей причиной смертности пациентов с ХОБЛ являются заболевания кар-диоваскулярной системы — ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сердечная недостаточность [4]. D.M. Mannino и H.H. Jensen (2006-2007 гг.) изучили структуру причин смерти у пациентов с ХОБЛ: кар-диоваскулярные события составили 25%, опухоли — 20-33% случаев и другие причины (30%) [5]. В Lung Health Study проведен анализ структуры смертельных исходов у пациентов с ХОБЛ, который показал, что в 33% причиной являлся рак легких, 22% — заболевания сердечно-сосудистой системы, 7,8% — легочные причины (кроме рака), 2,3% — неизвестные причины [6].
Актуальность проблемы ведения и верификации пациентов с кардиореспираторным синдромом определяется высокой распространенностью и неуклонным ростом смертности как от сердечно-сосудистых заболеваний, так и от хронической обструктивной болезни легких. Тандем ХОБЛ с заболеваниями кардиоваскулярной системы, среди которых большую значимость имеют артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), с большей частотой отмечается у пожилых пациентов [7]. У пациентов, доставленных в учреждения стационарного типа по причине обострения ХОБЛ, в трети случаев отмечается ИБС [8]. В мета-анализе C.A. Rushton с соавт. (2015) показана высокая частота ХОБЛ у пациентов с ХСН [9]. В GISSI-HF (2017) встречаемость ХОБЛ при ХСН составила 22% [10].
Взаимовлияние коморбидной патологии на клиническое течение многогранно и индивидуально. Сочетание ХОБЛ и ИБС отличается изменением характеристики приступа стенокардии, высокой встречаемостью атипичного течения стенокардии (у 61,1% пациентов) [11]. Хроническая обструктив-ная болезнь легких приводит к развитию хронической гипоксии, что негативно отражается на функционировании миокарда. Нарушения ритма сердца
встречаются в более чем 90% при сочетании ХОБЛ с АГ или ИБС [12]. Согласно COPENGAGEN при хронической обструктивной болезни легких фибрилляция предсердий прослеживается в 2 раза чаще при снижении объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) менее 60% [13]. В PAISLEY продемонстрированы сходные результаты — пациенты с фибрилляцией предсердий отличались более низким ОФВ1 [14].
В литературе многими отечественными и зарубежными авторами отмечена прямая связь между ХОБЛ и сердечно-сосудистыми исходами [15]. По данным исследования у пациентов с ХОБЛ отмечался повышенный в 3,26 раза риск смертности от кардио-васкулярных событий [16]. Сердечно-сосудистый риск взаимосвязан с величиной ОФВ1 — главным количественным критерием бронхиальной обструкции. Отмечается, что при его снижении в сравнении с референсными значениями на 10% наблюдается увеличение кардиоваскулярной смертности на 28%, риска возникновения ИБС — на 20% [17].
Очевидно, что пациенты с ХСН и ХОБЛ вызывают научный интерес и требуют персонифицированного подхода и стратификации риска возникновения сердечно-сосудистых событий.
Цель исследования — изучить годовой прогноз пациентов с хСн в сочетании с ХОБЛ.
Материал и методы
По критериям включения/не включения отобрано 183 пациента с ХСН, в число которых вошли 105 — с ХСН в ассоциации с ХОБЛ. Изучение структуры пациентов по возрасту, полу и основным клиническим признакам не выявило значимых различий. В структуре этиологических причин у пациентов с ХСН без ХОБЛ преобладала ишемическая болезнь сердца, в том числе при сочетании с АГ, которая прослеживалась у 72 (92,3%) пациентов. В группе с коморбидной патологией в 96,1% случаев также встречалась ИБС, из них в сочетании с АГ — у 88 (83,8%) пациентов. Настоящее исследование одобрено локальным этическим комитетом при ГБОУ вПо «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и проводилось в соответствии
68 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 1B, № 1. 2020
с Хельсинской декларацией. При наличии ХОБЛ дополнительно оценивали одышку и клинические симптомы по следующим шкалам: modified British Medical Research Council questionnaire (mMRC), Chronic obstructive pulmonary disease Assessment Test (САТ) и Chronic obstructive pulmonary disease Control Questionnaire (CCQ).
Всем пациентам проводили спирометрию, за ре-ференсные значения принимали параметры, которые приводятся в Федеральных клинических рекомендациях по использованию спирометрии. К рестриктивным нарушениям применяли следующие критерии: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) <80% и ОФВ1 <80%; к обструктив-ным - ОФВ1<80%, ОФВ1/ФЖЕЛ<70%; смешанные отмечали при уменьшении ФЖЕЛ<80%, ОФВ1<80% и ОФВ1/ФЖЕЛ<70% [18].
Оценка прогноза производилась по следующим событиям через 12 месяцев: смертность от всех причин, в том числе кардиоваскулярная смертность; нефатальные сердечно-сосудистые события, в которые входили инфаркт миокарда и инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, количество госпитализаций в связи с декомпенсацией сердечной деятельности. Комбинированная конечная точка включала как фатальные, так и нефатальные сердечно-сосудистые события.
Анализ результатов проводился с применением программы Statistica 10.0. Выборочная совокупность на нормальность распределения проверялась по критерию Шапиро — Уилка. При обработке данных рассчитывались среднее значение ± среднее квадратическое отклонение (М±а) в случаях нормального распределения; при распределении, которое отличалось от нормального подсчитывалась медиана (Ме), 25 и 75%. Качественные показатели сравнивались с помощью критерия х2 Пирсона. Сравнение частот достижения сердечно-сосудистых событий в группах проводили по параметру отношение шансов (ОШ), рассчитываемого с помощью онлайн-калькулятора на сайте www.medstatistic.ru. Были выделены границы 95% доверительного интервала (95% ДИ).
Результаты
По данным исследования были получены интегральные характеристики клинических вариантов течения ХСН в сочетании с ХОБЛ и в ее отсутствие (табл. 1).
Различий в распределении пациентов по функциональному классу не выявлено. Группа пациентов с коморбидной патологией отличалась высокой распространенностью и интенсивностью курения, худшим качеством жизни, снижением толерантности к физическим нагрузкам. При снижении фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) отмечалось нарастание градации ФК ХСН (r=-0,415, p<0,05), баллов по шкале оценки клинического состояния (r=-0,423, p<0,05).
Для оценки прогноза произведен анализ исходов через год наблюдения за пациентами по данным телефонного опроса с положительным откликом в 96,2% при ХСН в сочетании с ХОБЛ, 83,3% — с ХСН (табл. 2).
По частоте смертности от всех причин пациенты с ХСН и с коморбидной патологией не отличались. Инсульт встречался только в группе с ХСН в сочетании с ХОБЛ (8,9%). В ходе исследования была сформирована комбинированная конечная точка, которая включала кардиоваскулярную смертность,
нефатальные инсульт и инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии. Риск комбинированной конечной точки у пациентов с коморбидной патологией в 2,3 раза выше. В случае тяжелого течения ХОБЛ комбинированная конечная точка встречалась у 40,8%, при средней тяжести — у 17%. Госпитализация в связи с острой декомпенсацией ХСН встречалась в 2 раза чаще при коморбидной патологии, чем при ХСН (32,7% и 15,4%). Показано, что у пациентов III-IV ФК ХСН в сочетании с ХОБЛ кардиоваскулярный риск при сопоставлении с I-II ФК выше (ОШ = 3,282 при 95% ДИ = 1,196-9,006, р<0,05), тогда как у при ХСН без ХОБЛ тенденция не прослеживалась. Пациенты I-II ФК ХСН и ХОБЛ достигали комбинированной конечной точки, которая включала в себя все сердечно-сосудистые события, в 4,5 раза чаще, чем I-II ФК с ХСН при отсутствии коморбидной патологии (р>0,05). У пациентов III-IV ФК различий в частоте наступления кардиоваскулярных событий не обнаруживалось. Анализ сердечно-сосудистой смертности показал ее зависимость от степени тяжести ХОБЛ — при ХСН в сочетании с ХОБЛ тяжелой степени смертность в 2 раза превышала при сопоставлении с пациентами с ХСН и ХОБЛ средней тяжести (5,6% и 2,1% соответственно, р>0,05). Инсульт также прослеживался с большей частотой в группе с ХСН и тяжелой ХОБЛ при сравнении с группой ХСН и ХОБЛ средней степени (14,8% и 2,1% соответственно, p<0,05). Комбинированная конечная точка встречалась в 2 раза чаще в случае ХОБЛ тяжелого течения при сопоставлении с ХОБЛ средней степени тяжести (p<0,05). Декомпенсация хСН также прослеживалась чаще при ХОБЛ тяжелой степени тяжести (42,6%) в отличие от ХОБЛ средней тяжести — 21,3% (ОШ=2,745 при 95%ДИ 1,136-6,635, р<0,05).
Выводы
1. Группа пациентов с ХСН в ассоциации с ХОБЛ отличаются от пациентов только с ХСН высокой частотой встречаемости курильщиков, а также индексом курильщика (р<0,0001), низкой толерантностью к физической нагрузке (р=0,047), худшим качеством жизни (р=0,007).
2. При сочетании ХСН и ХОБЛ прослеживается худший, чем только при ХСН, прогноз по сердечнососудистым событиям (29,7% и 15,4%), а также по количеству госпитализаций по причине декомпенсации сердечной недостаточности (32,7% и 15,4%).
Газизянова В.М
https://orcid.org/0000-0002-5601-8360
Булашова О.В.
https://orcid.org/0000-0002-7228-5848
Хазова Е.В.
https://orcid.org/0000-0001-8050-2892
Конфликт интересов отсутствует.
ЛИТЕРАТУРА
1. Демографический ежегодник России 2012. — Стат. сб. Рос-стат. — М., 2013.
2. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. Клинические рекомендации ОССН — РКО — РНМОТ Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение // Кардиология. — 2018. — №58 (S6). — С. 1-164.
3. Федеральная программа «Хронические обструктивные болезни легких» / Под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М., 2004. — С. 63.
4. Rutten F.H., Cramer M.J., Grobbee D.E. et al. Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Heart J. — 2005. — №26 (18). — P. 1887-94.
5. Mannino D.M., Buist A.S. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends // Lancet. — 2007. — №370 (9589). — Р. 765-773.
6. Anthonisen N.R., Skeans M.A., Wise R.A. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial // Ann. Intern. Med. — 2005. — №142 (4). — Р. 233-9.
7. Holguin F., Folch E., Redd S.C. et al. Comorbidity and mortality in COPD-related hospitalizations in the United States, 1979 to 2001 // Chest. — 2005. — №128 (4). — Р. 2005-2011.
8. Федотов П.А. Особенности ведения пациента с коморбидной патологией: лечение ХСН ишемического генеза карведилолом с сопутствующей ХОБЛ // Земский врач. — 2012. — №6 (17). — С. 31-37.
9. Rushton C.A., Satchithananda D.K., Jones P.W. Noncardiovascular comorbidity, severity and prognosis in non-selected heart failure populations: a systematic review and meta-analysis // Int. Journal of Cardiology. — 2015. — №196. — Р. 98-106.
10. Canepa M., Temporelli P.L., Rossi A. et al. Prevalence and prognostic impact of chronic obstructive pulmonary disease in patients with chronic heart failure: data from the GISSI-HF Trial // Cardiology. — 2017. — №136 (2). — Р. 128-137.
11. Филатова Ю.И. Особенности распространенности и структура аритмий у больных хронической обструктивной болезнью легких // Молодой ученый. — 2014. — №5. — С. 160-164.
12. Шугушев Х.Х., Гурижева М.В., Василенко В.М. Наджелудоч-ковые аритмии и ЭКГ высокого разрешения у больных хрониче-
ской обструктивной болезнью легких на фоне бронхолитической терапии // Российский кардиологический журнал. — 2010. — №6 (86). — С. 40-44.
13. Buch P. et al. Reduced lung function and risk of atrial fibrillation in the Copenhagen City Heart Study // Eur. Respir. J. — 2003. — №21. — Р. 1012-1016.
14. Баздырев Е.Д. и др. Особенности ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с сердечнососудистыми заболеваниями // Методические рекомендации для врачей. — Кемерово, 2012. — С. 55.
15. Rutten Frans H. p-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Arch. Internal. Med. — 2010. — 170 (10). — P. 880-887.
16. Sin D.D., Wu L., Man S.F. The relationship between reduced lung function and cardiovascular mortality: a population-based study and a systematic review of the literature // Chest. — 2005. — №127. — Р. 1952-1959.
17. Шляхто Е.В., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти // Клиническая практика. — 2012. — №4. — 80 с.
18. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Чикина С.Ю. и др. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по использованию метода спирометрии // Пульмонология. — 2014. — №6. — С. 11-24.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
КАРДИОЛОГИ ПОЛУЧИЛИ УНИКАЛЬНУЮ ЖИВУЮ МОДЕЛЬ СЕРДЦА
Группа ученых из Израиля и Канады разработала трехмерную ткань сердца из индуцированных стволовых клеток человека. Получившаяся ткань имитирует ткани предсердия и желудочков. Ее планируется использовать для персонализации терапии пациентов с сердечной недостаточностью и для разработки новых лекарств против этого отклонения, пишет Xinhua. В перспективе данный подход можно использовать для получения имплантатов, заменяющих поврежденные участки сердца. Для тестов ученые создали модель аритмии в тканях предсердия и изучили с ее помощью действие соответствующих лекарств.
Одним из нововведений является раздельное получение предсердных и желудочковых клеток, которые имеют решающее значение для сердечной функции, но действуют по-разному. Это разделение важно, потому что лекарства, которые улучшают функцию клеток предсердия, могут быть вредными для функции желудочковых клеток. Теперь же каждое лекарство будет тестироваться отдельно для своего типа клеток.
Источник: www.meddaily.ru
