CC BY
0
Прогнозирование неблагоприятных клинических исходов в течение 12 месяцев после гибридной реваскуляризации миокарда и коронарного шунтирования в условиях работающего сердца
Черняк А.Л.
Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии, Беларусь
Chernyak A.L.
Minsk Scientific and Practical Center for Surgery, Transplantology and Hematology, Belarus Prediction of adverse clinical outcomes during 12 months after hybrid myocardial revascularization and coronary bypass grafting in conditions of a performing heart
Резюме. Определены дооперационные прогностические критерии неблагоприятных клинических исходов в течение 12 месяцев после гибридной реваскуляризации миокарда (ГРМ) и коронарного шунтирования в условиях работающего сердца (КШРС). На основании этого разработана многофакторная модель прогнозирования неблагоприятного течения заболевания после ГРМ, состоящая из 3 факторов: уровень СРБ более 3,5 мг/мл у пациентов с избыточной массой тела или ожирением (ИМТ >28,5); концентрация гликированного гемоглобина более 6,1% у лиц с инсультом в анамнезе; сочетание гипергликемии (уровень глюкозы более 6,6 ммоль/л) и повышенной агрегации тромбоцитов (АДП >664Аи*мин). Предсказательная точность комплексного применения прогностических критериев течения заболевания после ГРМ - 81,7% (точность прогнозирования неблагоприятных клинических исходов - 91,7%). Ключевые слова: гибридная реваскуляризация миокарда, ишемическая болезнь сердца.
Медицинские новости. — 2023. — №12. — С. 46-50. Summary. We determined preoperative prognostic criteria for adverse clinical outcomes wtth in 12 months after hybrid myocardial revascularization (HMR) and off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG). Based on this, a multifactorial model was developed for predicting the unfavorable course of the disease after HMR, consisting of 3 factors: the level of CRP more than 3.5 mg/ml in overweight or obese patients (BMI >28.5); the concentration of glycated hemoglobin more than 6.1% in people with a history of stroke; a combination of hyperglycemia (glucose level more than 6.6 mmol/l) and increased platelet aggregation (ADP >664 AU*min). The predictive accuracy of the complex application of prognostic criteria for the course of the disease after HMR is 81.7% (the accuracy of predicting adverse clinical outcomes is 91.7%). Keywords: hybrid myocardial revascularization, coronary heart disease. Meditsinskie novosti. - 2023. - N12. - P. 46-50.
Стандартными сочетаниями условий для гибридной реваскуляризации миокарда (ГРМ), которая включает в себя маммарокоронарное шунтирование (МКШ) в переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) доступом через миниторакотомию и имплантацию стентов в бассейнах других коронарных артерий, принято считать проксимальный стеноз ПМЖВ с пригодным для шунтирования дистальным руслом либо дистальное поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА); техническую возможность выполнения стентирования в не-ПМЖВ сосудах; отсутствие противопоказаний для приема двойной анти-тромбоцитарной терапии [1-3]. Учитывая существенное снижение инвазивности всей процедуры реваскуляризации, подходящими, по данным литературы, могут являться пациенты старшей возрастной группы [4], пациенты с СД 2-го типа [5], пациенты высокого риска кардиохирур-гических вмешательств [6-7]. Также стоит принять во внимание тот факт, что гибридная реваскуляризация, являясь не рутинной операцией, требует как
слаженных действий и высоких навыков от «кардиокоманды», включающей в себя кардиолога, кардиохирурга и эндова-скулярного хирурга, так и выверенного подбора пациентов, которым данный вид реваскуляризации принесет наибольшую пользу и минимизирует риски развития неблагоприятных событий.
Цель исследования - определить комплекс прогностических критериев неблагоприятных клинических исходов в течение 12 месяцев после хирургической реваскуляризации миокарда.
Материалы и методы
180 пациентов с мультифокальным поражением коронарного русла, которым была выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда в Минском научно-практическом центре хирургии, трансплантологии и гематологии, явились объектом проспективного одноцентрового рандомизированного сравнительного исследования. Критерии включения и исключения представлены в таблице 1.
Методами исследования явились инструментальные (эхокардиография (Эхо-КГ), коронароангиография (КАГ)),
лабораторные (биохимические и гематологические исследования, определение уровня тропонина I и др.). Точками исследования явились данные до операции, в течение 1 суток после операции, на 5-е сутки и через 12 месяцев после оперативного вмешательства.
Результаты сравнительного анализа подгрупп пациентов с различным течением заболевания после КШРС и ГРМ послужили основанием для формирования комплекса предоперационных потенциальных предикторов неблагоприятных клинических исходов в течение 12 месяцев. Обучающая выборка состояла из 82 пациентов после ГРМ и 98 пациентов после КШРС. В качестве зависимого признака выступал показатель достижения конечной точки исследования к 12 месяцу после операции.
Комбинированная конечная точка исследования включала хотя бы одно из следующих событий: инфаркт миокарда (ИМ), острая недостаточность мозгового кровообращения (ОНМК), рестеноз стен-та, дисфункция шунта левой внутренней грудной артерии (ЛВГА), дисфункция шунта с использованием большой под-
шйЩЩи Критерии включения и исключения в исследование
Критерии включения Критерии исключения
Многососудистое поражение коронарных артерий с гемодинамически значимыми стенозами с наличием поражения ПМЖВ и показаниями к реваскуляризации согласно рекомендациям ESC/EACTS Острый коронарный синдром и наличие показаний к экстренному коронарному шунтированию (КШ)
Техническая возможность выполнения как КШРС, так и ГРМ КШ в анамнезе
Стабильная стенокардия (I—IV класс стенокардии напряжения (по Канадской классификации)) Невозможность приема двойной антиагрегантной терапии
Информированное согласие пациента
кожной вены (БПВ), повторная реваску-ляризация, кардиальная летальность.
Пациенты обеих групп были сопоставимы по основным клинико-анамнести-ческим (возрасту, полу, индексу массы тела, наличию сахарного диабета (СД) 2-го типа, хронической болезни почек (ХБП), ИМ, ОНМК в анамнезе, риску по шкале EuroScore II и количеству баллов по SYNTAX Score на дооперационном этапе), клинико-инструментальным (данным КАГ и Эхо-КГ) и клинико-лабораторным (данные биохимического анализа крови, общего анализа крови, показатели агре-гатограмм, уровни высокочувствительного тропонина I) показателям.
Статистическая обработка проводилась с использованием программных пакетов STATISTICA 8.0, IBM SPSS 25.0.
Для оценки прогностической значимости показателей и определения оптимальных пороговых значений (ПЗ), которые обеспечивают наибольшую точность классификации по результирующему признаку, применяли ROC-анализ. Для каждого значения предполагаемого порога отсечения рассчитывали чувствительность (Ч) и специфичность (С). Строили график зависимости: по оси Y откладывалась «Ч / 100», а по оси X -((1 - С) / 100). Индикатором прогностической ценности служила площадь под кривой (AUC). Критерием определения оптимальной точки разделения являлось минимальное абсолютное значение разницы между Ч и С ([Ч-С]), то есть оптимальный баланс между чувствительностью и специфичностью, когда Ч и С.
Для разработки многофакторных прогностических моделей применяли метод бинарной логистической регрессии. Методика логистического регрессионного анализа состояла из следующих этапов: формирование базы данных наблюдений (обучающая выборка); отбор потенциальных независимых прогности-
ческих критериев; построение уравнения бинарной логистической регрессии; оценка качества полученной модели и поиск оптимального порога вероятности; тестирование полученной модели. Поиск лучшего порога вероятности с оценкой качества полученной модели выполняли с применением ROC-анализа. Оценка работоспособности (валидности) модели проводилась на независимой тестовой выборке пациентов, перенесших ГРМ.
При выполнении логистического регрессионного анализа использовали прямое пошаговое включение переменных. Вероятность наступления события рассчитывается по формуле:
где y= b1xx 1+b2xx 2+...+bnxx n+a, x1-xn - значения независимых предикторов, b1-bn - коэффициенты при независимых переменных, а - константа, e - основание натурального логарифма.
Проверку значимости отличия коэффициентов регрессии от нулевого значения проводили при помощи статистики Вальда (Wald х2). Для каждой переменной рассчитывали ОШ с 95% ДИ. Общую оценку согласованности результатов уравнения логистической регрессии и эмпирических данных оценивали по тесту Хосмера - Лемешоу.
Для изучения изменения данных во времени использовали процедуру анализа наступления события, основанную на методе множительных оценок Каплана - Мейера, с построением кривых бессобытийной выживаемости. Для сравнения двух кумулятивных функций бессобытийной выживаемости использовали лог-ранговый критерий (LR).
Для всех критериев и тестов величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, то есть различия
признавались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
К 12 месяцу после ГРМ зафиксировано 14,63% случаев достижения конечной точки исследования. Для выявления прогностических критериев неблагоприятного течения заболевания (наступление конечной точки исследования) после ГРМ был выполнен ROC-анализ предоперационных количественных показателей с определением оптимальных ПЗ. Неблагоприятные клинические исходы в течение 12 месяцев после ГРМ были ассоциированы со следующими показателями: вес пациента >88 кг (ч - 0,71, С - 0,77), индекс массы тела (ИМТ) >28,5 (Ч - 0,8, С - 0,6), скорость АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов - >664 Аи*мин (Ч - 1, С - 0,61), концентрация глюкозы в крови >6,6 ммоль/л (Ч - 0,6, С - 0,83), уровень гликированного гемоглобина ->6,1% (Ч - 0,8, С - 0,78), концентрация СРБ >3,5 мг/мл (Ч - 0,8, С - 0,77).
Количественные переменные были закодированы следующим образом: 1 -значения выше ПЗ, 0 - значения равные или ниже ПЗ. Бинарные показатели имели следующие коды: СД 2-го типа: 0 - отсутствие, 1 - наличие; инсульт в анамнезе: 0 - отсутствие, 1 - наличие.
При проведении регрессионного анализа информация о каждом пациенте включала 14 влияющих переменных: 6 количественных и 8 бинарных. Доопера-ционные показатели веса, ИМТ, агрегации тромбоцитов с АДФ-индуктором, а также концентрации глюкозы, гликированного гемоглобина и СРБ представлены в виде количественной и бинарной переменной (согласно полученным в ROC-анализе ПЗ). Также учитывали совместный эффект независимых переменных, то есть оценивали диагностическую значимость всех возможных сочетаний отобранных показателей.
По итогам прямого пошагового включения переменных в модель был получен комплекс наиболее информативных прогностических критериев. В комплекс вошли 6 из 14 анализируемых показателей: ИМТ, инсульт в анамнезе, бинарные показатели агрегации тромбоцитов, уровня СРБ, концентрации глюкозы и гликированного гемоглобина (табл. 2). Для каждой входной переменной были рассчитаны коэффициенты регрессии, которые отражали размер вклада соответствующего фактора в результирующий признак.
Полученная модель состояла из 3 факторов, которые представляли собой переменные взаимодействия. Так,
№12 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
2 Переменные, вошедшие в многофакторную модель прогнозирования неблагоприятного течения заболевания (наступление комбинированной конечной точки) в течение 12 месяцев после ГРМ
Переменная Коэффициент Статистика Вальда ОШ (95% ДИ)
название код X2 р
(АДП >664 Аи*мин) & (концентрация глюкозы >6,6 ммоль/л) х1 3,68 9,92 0,002 39,73 (4,02-92,79)
(концентрация СРБ >3,5 мг/мл) & (ИМТ >28,5) х2 3,14 6,85 0,009 23,17 (2,21-43,68)
(концентрация гликированного гемоглобина >6,1 %) & (инсульт в анамнезе) х3 4,44 7,66 0,006 84,64 (3,65-96,3)
Константа -4,28 17,25 <0,001 -
уровень СРБ был информативен лишь у пациентов с избыточной массой тела или ожирением (ИМТ >28,5) (ОШ - 23,17 (95% ДИ 2,21-43,68)). Скорость АДП-агрегации >664 Аи*мин имела прогностическую ценность у лиц с концентрацией глюкозы более 6,6 ммоль/л (ОШ - 39,73 (95% ДИ 4,02-92,79)). В соответствии со значениями показателя ОШ, который является мерой величины эффекта, каждый из выделенных факторов значительно повышал шанс достижения конечной точки исследования, но более значимым в прогнозировании клинических исходов после ГРМ было сочетание концентрации гликированного гемоглобина более 6,1% с инсультом в анамнезе (ОШ -84,64 (95% ДИ 3,65-96,3)).
Следует отметить, что все выделенные факторы так или иначе связаны с нарушением углеводного обмена и/или сахарным диабетом. У 100% пациентов с инсультом в анамнезе и уровнем глики-рованного гемоглобина более 6,1% диагностирован СД 2-го типа, при отсутствии данного фактора СД верифицирован лишь в 23±4,77% случаев (р<0,001). Установлено, что развитию ОНМК нередко предшествует период гипергликемии. Уровень гликированного гемоглобина влияет на клиническое течение инсульта, в том числе на восстановление нарушенных неврологических функций. Дебют СД может совпадать с развитием ОНМК [8].
Диагноз СД 2-го типа имели 33,33±13,61% пациентов с высоким СРБ (>3,5 мг/мл) на фоне избыточной массы тела (ИМТ >28,5). Наличие данного фактора у лиц без установленного СД может манифестировать о развитии метаболического синдрома или пре-диабета у пациента. Ожирение и метаболический синдром имеют абсолютно схожие патогенетические механизмы и клинические проявления: характери-
зуются увеличением ИМТ снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, развитием нарушений углеводного и липидного обмена, повышением уровня СРБ и цитокинов. Повышенные предоперационные уровни СРБ сочетаются с более высоким риском рестеноза после коронарной реваскуляризации [9].
Чаще выявляли СД 2-го типа и у лиц с сочетанием гипергликемии и повышенной агрегационной активности тромбоцитов (66,67±13,61% по сравнению с 20±4,78% у лиц без данного фактора, р<0,001). Гипергликемия занимают важное место в континууме формирования нарушений гемостаза. При этом наиболее значимые изменения наблюдаются в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза. Увеличение активности тромбоцитов проявляется высоким уровнем их агрегации и повышенной чувствительностью к действию активирующих факторов.
Известно, что процедура реваску-ляризации миокарда у пациентов с СД осложнена более диффузным атеросклеротическим поражением и более высокой склонностью к развитию рестенозов после ЧКВ, окклюзии шунтов после коронарного шунтирования и неуклонному прогрессированию атеросклероза с появлением новых стенозов. Процесс рестеноза стента является более тяжелым у пациентов с диабетом, чаще приводит к полной окклюзии сосуда после коронарной ангиопластики. СД является самым сильным предиктором рестеноза, с высоким риском повторной реваскуляризации целевого поражения [10]. При СД зна-
чительно повышен риск развития летальных исходов, независимо от стратегий реваскуляризации. Негативно влияет на развитие сердечно-сосудистых событий после реваскуляризации миокарда не только наличие СД, но и предиабета. В связи с этим не угасает интерес к исследованиям различных стратегий реваскуляризации миокарда в аспекте их преимущества у пациентов с нарушением углеводного обмена [11].
Оценку качества модели логистической регрессии проводили с помощью ROC-анализа (рис. 1). Среднее значение площади под характеристической кривой и значения границ ее доверительного интервала с уровнем доверия 95% позволяют признать хорошее качество предложенной прогностической модели. Оптимальной точкой отсечения вероятности неблагоприятных исходов после ГРМ являлось значение 0,2 (чувствительность - 0,92, специфичность - 0,8).
Следует отметить, что у лиц с 2 или 3 прогностическими критериями конечная точка исследования наступала в 100% случаев. При отсутствии предикторов неблагоприятного прогноза 96,5% пациентов характеризовались стабильным течением заболевания после ГРМ.
В таблице 3 представлены операционные характеристики разработанного метода прогнозирования клинических исходов заболевания в течение 12 месяцев после ГРМ. Прогностическая точность модели составила 81,7%. Ошибка 1 рода (ложноотрицательный результат) - 8,3%, ошибка 2 рода (ложноположительный результат) - 20%. Ошибка 1 рода меньше ошибки 2 рода, что также подтвердило хорошее качество прогнозирования.
ROC-кривая классификации пациентов, достигших и не достигших конечной точки исследования после ГРМ, по рассчитанным значениям вероятности
регрессии при порого Операционные характеристики модели бинарной логистической прогнозирования неблагоприятного течения заболевания после ГРМ вом значении вероятности 0,2
Характеристика Значение
Точность прогнозирования неблагоприятного течения заболевания 91,7%
Точность прогнозирования благоприятного течения заболевания 80%
Общая точность 81,7%
Ложноотрицательный результат 8,3%
Ложноположительный результат 20%
Каппа Коэна (к) 0,452 (95% ДИ 0,202-0,703)
Степень согласия эмпирических и прогнозируемых результатов умеренная
заболеван | Параметры прогнозирования неблагоприятного течения ия после ГРМ в тестовой выборке пациентов
Характеристика Значение
Точность прогнозирования неблагоприятного течения заболевания 80%
Точность прогнозирования благоприятного течения заболевания 80%
Общая точность 80%
Ложноотрицательный результат 20%
Ложноположительный результат 20%
Каппа Коэна (к) 0,455 (95 % ДИ 0,164-0,845)
Степень согласия эмпирических и прогнозируемых результатов умеренная
ДЯЭЯЯИВИЯ Зависимость выживаемости, свободной от наступления конечной точки исследования в течение 12 месяцев после ГРМ, от дооперационных факторов
Фактор Логранговый критерий (LR) р
Инсульт в анамнезе 1,93 0,054
СД 2-го типа 1,83 0,067
ИМТ >28,5 2,25 0,025
Концентрация гликированного гемоглобина >6,1% 1,85 0,065
Концентрация глюкозы >6,6 ммоль/л 2,27 0,023
Концентрация СРБ >3,5 мг/мл 2,44 0,014
АДП (клопидогрел) >664 Аи*мин 1,41 0,161
(АДП >664 Аи*мин) & (концентрация глюкозы >6,6 ммоль/л) 2,34 0,019
(концентрация СРБ >3,5 мг/мл) & (ИМТ >28,5) 3,25 0,001
(концентрация гликированного гемоглобина >6,1%) & (инсульт в анамнезе) 2,49 0,013
Коэффициент каппа Коэна (k) 0,452 (95% ДИ 0,202-0,703) свидетельствовал об умеренной согласованности эмпирических и спрогнозированных исходов.
Оценка качества приближения полученной статистической модели (Omnibus
Test) показала, что общая значимость всей модели высока (^=29,3, р<0,001). Значение х2=1,25 в тесте Хосмер - Ле-мешоу, сравнивающем эмпирические и теоретические (предсказанные по модели) частоты, соответствовало уровню
значимости р=0,536. Поскольку р>0,05, полученную регрессионную модель можно признать адекватной.
Степень согласованности полученного уравнения бинарной регрессии с новыми данными определяли на независимой тестовой выборке, состоявшей из 30 пациентов, перенесших ГРМ. В течение 12 месяцев после хирургического лечения у 5 пациентов зафиксированы конечные точки исследования: у 1 пациента летальный исход, у 4 пациентов - рестеноз стента. Таблица 4 демонстрирует операционные характеристика разработанного метода прогнозирования клинических исходов заболевания в течение 12 месяцев после ГРМ в тестовой выборке пациентов. Общая прогностическая точность, точность предсказания случаев неблагоприятного и стабильного течения заболевания составили 80%. Значения коэффициента каппа Коэна (к) свидетельствуют об одинаковой согласованности эмпирических и спрогнозированных исходов после ГРМ в тестовой (0,455 (95% ДИ 0,164-0,845)) и обучающей (0,452 (95% ДИ 0,202-0,703)) выборках пациентов.
Таким образом, на обучающей и тестовой выборках пациентов после ГРМ получены высокие значения параметров информационной способности предложенной модели прогнозирования течения заболевания в среднесрочном отдаленном периодах после ГРМ.
Выделенные прогностические критерии связаны не только с частотой достижения пациентами конечной точки, но и со сроком ее наступления (табл. 5). Сравнительный анализ наступления события с применением логрангового критерия показал, что снижение бессобытийной выживаемости пациентов после ГРМ ассоциировано с гипергликемией ^=2,27, р=0,023), повышенным уровнем СРБ ^=2,44, р=0,014), избыточной массой тела ^=2,25, р=0,025).
Еще более тесно выживаемость связана с сочетанными переменными, вошедшими в прогностическую модель. Это подтверждают сроки наступления неблагоприятных клинических событий. Если пациенты с повышенной концентрацией глюкозы достигали конечной точки к 11 месяцу после ГРМ, то при сочетании гипергликемии с повышенной агрегационной активностью тромбоцитов неблагоприятные исходы наступали уже к 9 месяцу. Аналогичные результаты получены и по таким факторам, как ИМТ
№12 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
| Частота наличия факторов благоприятного прогноза у пациентов с различным течением заболевания после КШРС
| Частота наличия факторов неблагоприятного I прогноза ГРМ у пациентов исследуемых групп
и СРБ: достижение конечной точки при ожирении к 12 месяцу после операции, при уровне СРБ более 3,5 мг/мл - к 10 месяцу, при сочетании данных показателей - к 9 месяцу. Гликированный гемоглобин и инсульт в анамнезе имели статистическую значимость в анализе времени наступления события лишь при сочетанном их применении.
Через 12 месяцев после КШРС конечной точки исследования достигли 31,63% пациентов. В качестве потенциального влияющего фактора в регрессионный анализ включен показатель дооперационной концентрации СРБ, который продемонстрировал связь с послеоперационным течением заболевания на этапе сравнительного анализа. Уровень СРБ представлен в виде количественной и бинарной переменной, полученной по итогам ROC-анализа. Бинарный показатель был закодирован как 0, если концентрация СРБ <3,5 мг/ мл, как 1 при СРБ >3,5 мг/мл. В итоговую модель вошел бинарный показатель уровня СРБ. У пациентов с концентрацией данного биомаркера >3,5 мг/ мл в 4,29 раза больше шанс неблагоприятного течения заболевания после КШРС (95% ДИ 1,66-11,11). По итогам ROC-анализа, оптимальное пороговое значение вероятности неблагоприятных исходов после КШРС - 0,3 (АиС - 0,647 (95% ДИ 0,551-0,797), чувствительность - 0,654, специфичность - 0,694). Прогнозирование исходов после КШ по дооперационному уровню СРБ за счет невысоких значений чувствительности и специфичности характеризуется достаточно высоким процентом ложноотрица-тельных (34,6%) и ложноположительных (30,6%) результатов. Не в пользу данного регрессора и тот факт, что ошибка 1 рода больше ошибки 2 рода. Коэффициент каппа Коэна (к) (0,3 (95% ДИ
0,097-0,504) свидетельствовал о минимальной согласованности эмпирических и спрогнозированных исходов.
Следует отметить, что наступление конечной точки после КШРС не было связано с критериями неблагоприятного прогноза, характерными для пациентов, перенесших ГРМ (рис. 2). При этом до хирургического вмешательства группы 1 и 2 были сопоставимы по частоте наличия данных прогностических критериев (рис. 3).
Выводы:
1. Дооперационными прогностическими критериями неблагоприятных клинических исходов в течение 12 месяцев после ГРМ являются: уровень СРБ более 3,5 мг/мл у пациентов с избыточной массой тела или ожирением (ИМТ >28,5) (ОШ - 23,17 (95% ДИ 2,21-43,68)); концентрация гликированного гемоглобина более 6,1% у лиц с инсультом в анамнезе (ОШ - 84,64 (95% ДИ 3,65-96,3)); сочетание гипергликемии (уровень глюкозы более 6,6 ммоль/л) и повышенной агрегации тромбоцитов (АДП >664 Аи*мин) (ОШ - 39,73 (95% ДИ 4,02-92,79)). С данными критериями связан и более ранний срок наступления клинического события.
2. Предсказательная точность комплексного применения прогностических критериев течения заболевания после ГРМ - 81,7% (точность прогнозирования неблагоприятных клинических исходов - 91,7%). Критерий каппа Коэна свидетельствует об умеренной согласованности эмпирических и предсказанных по модели результатов ГРМ (к=0,452 (0,202-0,703)).
3. Высокая точность прогнозирования течения заболевания после ГРМ достигается при наличии >2 прогностических критериев (100% случаев неблагоприятного течения) и при их отсутствии (96,5% случаев стабильного течения).
4. Концентрация СРБ в крови >3,5 мг/ мл в качестве дооперационного критерия неблагоприятных клинических исходов в течение 12 месяцев после КШРС обладает недостаточной точностью (менее 70%), характеризуется минимальной согласованностью эмпирических и предсказанных результатов лечения (каппа Коэна - 0,3 (0,097-0,504)), большой частотой ложноотрицательного (34,6%) и ложноположительного (30,6%) прогноза.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Rastan, A.J. Does reasonable incomplete surgical revascularization affect early or long-term survival in patients with multivessel coronary artery disease receiving left internal mammary artery bypass to left anterior descending artery / A.J. Rastan [et al.] // Circulation. - 2009. - Vol.120. - Р.70-77.
2. Bonatti, J. Hybrid coronary revascularization: which patients? When? How? / J. Bonatti [et al.] // Curr Opin Cardiol. - 2010. - Vol.25. - Р.568-574.
3. Repossini, A. Hybrid revascularization in multivessel coronary artery disease / А. Repossini [et al.] // Eur J Cardiothorac Surg. - 2013. - Vol.44, N2. - Р.288-293.
4. Kozlov, K.L. Coronary revascularization in the elderly with stable angina / K.L. Kozlov [et al.] // J Geriatr Cardiol. -2015. - Vol.12, N5. - Р.555-568.
5. do Lago, R. Hybrid coronary revascularisation in patients with diabetes. e-Journal of Cardiology Practice / do Lago R, Xuan Guan. - 2022. - Vol.22, N11.
6. Us, M.H. Hybrid coronary revascularization in high-risk patients / M.H. Us [et al.] // Tex Heart Inst J. - 2006. - Vol.33, N4. - Р.458-462.
7. Gqsior M. Hybrid Coronary Revascularization in Selected Patients with Multivessel Disease: 5-Year Clinical Outcomes of the Prospective Randomized Pilot Study / М. G^sior [et al.] // JACC: Cardiovascular Interventions. - 2018. - Vol.11, Is.9. - P.847-852.
8. Танашян M.M., Антонова К.В., Лагода О.В., Максимова М.Ю., Глебов М.В., Шабалина А.А. Острые нарушения мозгового кровообращения и сахарный диабет 2-го типа // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2014. - №3. - С.4-8
9. Шевченко, О.П. Высокочувствительный анализ С-реактивного белка и его применние в кардиологи / О.П. Шевченко // Лабораторная медицина. - 2003. -№6. - C.35-41.
10. Безденежных Н.А., Сумин А.Н. Реваскуляризация миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца при сахарном диабете 2 типа / Н.А. Безнадежных // Сахарный диабет. - 2016. - №19(6). - С.471-478.
11. Aronson, D. Revascularization for coronary artery disease in diabetes mellitus: angioplasty, stents and coronary artery bypass grafting / D. Aronson [et al.] // Rev Endocr Metab Disord. - 2010. - Vol.11, N1. - P.75-86.
Поступила 10.08.2023 г.
