CC BY
20
«Вестник хирургии»^2007
ОПЫТ РАБОТЫ
© Коллектив авторов, 2007
УДК 616.329/342-053.9-089-06:616.329/342-005.1-036-039.71
И.Г.Лещенко, О.Г.Яковлев, Б.В.Сидаш
прогнозирование и профилактика ранних послеоперационных
эзофагогастродуоденальных кровотечений
в гериатрической практике
Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн и Научно-исследовательский институт «Международный центр по проблемам пожилых» (нач. — проф. О.Г.Яковлев), г Самара
Ключевые слова: ранние послеоперационные эзофагогастродуоденальные кровотечения.
Введение. В настоящее время актуальной проблемой гериатрической хирургии являются ранние послеоперационные эзофагогастродуоденальные кровотечения (РПЭГДК) [4, 5, 10]. Наше внимание было привлечено к таким кровотечениям у геронтобольных, которым выполняли плановую операцию, — простатэктомию (ПЭ) по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) [7, 10, 13]. В этих случаях плановый урологический больной переходит в категорию ургентного хирургического, который нуждается в неотложных комплексных гемостатических мероприятиях, в том числе — и операции [3, 6, 8, 9, 11, 12, 15, 16]. В связи с тем, что в литературе мы не встретили публикаций, обобщающих значительное число клинических наблюдений РПЭГДК у пожилых пациентов с ДГПЖ, приводим материалы собственных исследований.
Материал и методы. В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 488 пожилых больных с ДГПЖ, которым выполнили плановую ПЭ в Самарском областном клиническом госпитале для ветеранов войн с 1995 по 2003 г. Их возраст — от 60 до 89 лет (табл. 1). В зависимости от методов предоперационного обследования и временных периодов, больные были репрезентативно распределены на три группы, сопоставимые по возрасту, тяжести сопутствующей патологии и длительности основного заболевания.
Рандомизацию осуществляли включением в исследование всех больных, перенесших ПЭ с гистологическим подтверждением ДГПЖ. 1-ю группу (конт-
Таблица 1
Распределение больных по возрасту (согласно рекомендациям ВОЗ) и группам (п=488)
Возраст Группы больных
в годах 1-я контрольная 2-я контрольная Основная
60-74 127 64 58
75-89 58 75 106
Всего 185 139 164
рольная-1) составили 185 больных, оперированных в 1995-1997 гг., 2-ю (контрольная-2) — 139 человек, оперированных с 1998 г. по первое полугодие 2000 г., 3-ю (основная) — 164 человека, оперированные в течение 2-го полугодия 2000-2003 гг.
Среди больных 1-й контрольной группы эзофаго-гастродуоденоскопию (ЭГДС) выполняли только пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в анамнезе. Во 2-й контрольной группе ЭГДС выполняли всем больным при поступлении. Всем больным основной группы одновременно с ЭГДС проводили эндоскопическую пристеночную рН-метрию четырёх функциональных зон (пищевод, тело и антрум желудка, луковица ДПК) в 11 точках. Для этого использовали отечественный аппарат «АГМ-03» и японские гастроскопы фирмы «Olympus».
У всех больных дооперационное обследование включало в себя: изучение жалоб, анамнеза заболевания, физикальных и лабораторных данных, ЭКГ, рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов живота и мочевыводящей системы. Пациенты осмотрены урологом, терапевтом, неврологом, анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами. При этом у каждого больного было выявлено от 4 до 6 сопутствующих заболеваний, которые требовали предоперационной коррекции. Структура и частота этих заболеваний представлены в табл. 2.
Табл и ца 2
Характер и частота доминирующих сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого
возраста с ДГПЖ (п=488)
Нозологическая форма Группы больных
1-я контрольная 2-я контрольная Основная
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз 156 84,3 120 86,3 154 93,9
Гипертоническая болезнь 33 17,9 15 10,7 31 18,9
Нарушения сердечного ритма 18 24,3 16 11,5 17 10,4
Бронхит хронический 42 22,7 40 28,8 46 28,0
Дыхательная недостаточность 1-11 степени 19 10,2 21 15,1 31 18,9
Энцефалопатия 1-111 степени 127 68,7 121 87,0 148 90,2
Пиелонефрит латентный или активный 160 86,4 120 86,3 155 94,5
Хроническая почечная недостаточность 24 13,0 15 10,8 17 10,4
Результаты и обсуждение. Сроки возникновения РПЭГДК и их источники у больных трех групп приведены в табл. 3 и 4.
Таблица 3
Сроки возникновения РПЭГДК у больных трёх групп(п=488)
Сроки Группы больных
возникновения РПЭГДК, сут 1-я контрольная (п=185) 2-я контрольная (п=139) Основная (п=164)
1-е 8 4 1
2-е 2 1 -
3-й 1 - -
4-е 2 - -
Всего 13 (7%) 5 (3,6%) 1 (0,6%)
На основании клинико-лабораторно-эндоско-пического обследования, РПЭГДК в зависимости от объёма и интенсивности кровотечения были распределены по степени тяжести на умеренные и массивные (табл. 5). Мы согласны с мнением И.И.Басытюка [2], что это позволяет определять тактику лечения больных — консервативную или оперативную.
Всем больным с умеренным кровотечением удалось его остановить консервативными мерами: 14 — медикаментозной терапией, 2 больным дополнительно выполнен эндоскопический гемостаз. 3 больным 1-й контрольной группы с массивным кровотечением выполнены операции: гастротомия, прошивание острых кровоточащих язв желудка — 2; пилородуоденотомия, прошивание кровоточащей язвы задней стенки лукови-
Табл и ца 4
Источники РПЭГДК у больных трёх групп (п=488)
Источники РПЭГДК Группы больных
1-я контрольная (п=185) 2-я контрольная (п=139) Основная (п=164)
Эрозивный эзофагит 1 1 -
Геморрагический гастрит 5 1 -
Эрозивный эзофагит + геморрагический гастрит 4 3 1
Острая язва антрума желудка 2
Острая язва луковицы ДПК 1
Всего 13 (7%) 5 (3,6%) 1 (0,6%)
Табл и ца 5
Степень тяжести РПЭГДК у больных трёх групп
Тяжесть РПЭГДК Группы больных
1-я контрольная (п=185) 2-я контрольная (п=139) Основная (п=164)
Умеренное 10 5 1
Массивное 3 - -
Всего 13 (7%) 5 (3,6%) 1 (0,6%)
цы ДПК, пилоропластика по Финнею, стволовая ваготомия — 1. Летальных исходов не было.
На основании дооперационного комплексного обследования 164 больных основной группы, наиболее информативными диагностическими методами для прогнозирования риска РПЭГДК
Табл и ца 6
Принципиальная схема прогнозирования риска ранних послеоперационных эзофагогастродуоденальных кровотечений (РПЭГДК) у больных пожилого и старческого возраста с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ)
Методы обследования больных и степень риска РПЭГДК Факторы риска РПЭГДК и их балльная оценка (в баллах)
Результаты эзофагогастродуоденоскопии 0 1 2 3
Результаты эндоскопической рН-метрии 1 балл
Интегральная балльная оценка прогноза 1 2 3 4
Риск Маловероятен Низкий Средний Высокий
Табл и ца 7
Схема предоперационной профилактики РПЭГДК в зависимости от степени риска у больных пожилого и старческого возраста с ДГПЖ
Меры профилактики РПЭГДК и длительность ее проведения Риск (баллы)
Маловероятный Низкий Средний Высокий
Профилактика РПЭГДК Длительность проведения Н2-блокаторы 3-5 дней до операции Н2-блокаторы и антациды 5-7 дней до операции Ингибиторы протонной помпы и антациды 7-10 дней до операции + 3 дня после операции Ингибиторы протонной помпы, антациды, селективные М-холинолитики 10-14 дней до операции + 5 дней после операции
у больных пожилого и старческого возраста с ДГПЖ были выбраны ЭГДС и эндоскопическая пристеночная рН-метрия. С использованием результатов этих исследований нами были разработаны принцип, метод и схема прогнозирования риска РПЭГДК у пожилых пациентов с ДГПЖ, нуждающихся в ПЭ. Этот принцип базировался на использовании метода решения проблемы мно-гокритериальности, позволяющий разрозненные количественные и качественные показатели выразить в баллах, а затем свести в один — обобщённый показатель [1, 14].
Результаты ЭГДС интерпретировали следующим образом. Визуально неизменённую слизистую оболочку (СО) пищевода, желудка, луковицы ДПК оценивали в 0 баллов. Недостаточность кардии, аксиальные грыжи и (или) единичные эрозии СО этих органов и (или) наличие рубцовой деформации луковицы ДПК оценивали в 1 балл. Обнаружение катарального эзофагита и (или) множественных эрозий в желудке или луковице ДПК оценивали в 2 балла. При выявлении эрозивного рефлюкс-эзофагита или острых язв желудка или ДПК результат оценивали в 3 балла.
По результатам эндоскопической пристеночной рН-метрии учитывали лишь гиперацидность (рН0,9-1,8), которую оценивали в 1 балл. В итоге 49 больных основной группы с гиперацидным
состоянием по степени риска РПЭГДК распределили на 4 подгруппы (табл. 6): 1 балл — риск развития РПЭГДК маловероятный; 2 балла — риск низкий; 3 балла — риск средней степени; 4 балла — высокий риск.
В эту схему не введена балльная оценка гипо-и анацидных состояний, так как они не приводили у наших пациентов к поражению пищевода, желудка и ДПК, что подтверждено результатами ЭГДС у 115 больных.
С учётом результатов прогнозирования риска РПЭГДК нами разработана и апробирована схема дифференцированного предоперационного лечения больных пожилого и старческого возраста с ДГПЖ (табл. 7).
Пациентам с маловероятным риском РПЭГДК в комплексном предоперационном лечении применяли ^-блокаторы в течение 3-5 дней. При низком риске РПЭГДК в схему лечения добавляли один из антацидных препаратов, а срок предоперационной подготовки увеличивали до 5-7 дней. У больных со средним уровнем риска РПЭГДК лечение включало в себя ингибиторы протонной помпы и антациды. Его проводили 7-10 дней до операции и 3 дня после операции. Наконец, при высоком риске РПЭГДК аналогичное лечение до операции назначали в течение 10-14 дней и продолжали 5 сут после операции, дополняя внутривенным введением ранитидина или гастроцепина.
По завершении курса предоперационного лечения каждому из этих больных проводили повторную ЭГДС и эндоскопическую пристеночную рН-метрию. Это комбинированное исследование показало, что у всех больных СО пищевода, желудка и ДПК не изменена, а показатели кислотности — на уровне гипо- или анацидности (рН3,0-7,0). Эти данные определяли возможность выполнения ПЭ.
Результаты прогнозирования риска РПЭГДК у больных основной группы и эффективность их профилактики приведены в табл. 8. У 48 (97,96%) больных с различной степенью риска РПЭГДК в связи с адекватной дифференцированной превентивной предоперационной терапией удалось избежать этого осложнения. И лишь у одного пациента с низким риском РПЭГДК в послеоперационном периоде возникло умеренное кровотечение из острых эрозий желудка. Кровотечение было остановлено консервативными мероприятиями в течение 3 ч под контролем ЭГДС.
Таблица 8
Прогнозирование риска РПЭГДК и эффективность их профилактики у больных основной группы
Профилактика РПЭГДК
Прогноз риска Всего Эффективна Не эффективна
РПЭГДК больных Абс. число % Абс. число %
Маловероятный 13 13 100 - -
Низкий 17 16 94,1 1 5,9
Средний 12 12 100 - -
Высокий 7 7 100 - -
Всего 49 48 97,96 1 2,04
При сопоставлении частоты РПЭГДК у больных трёх групп оказалось, что они возникли у 7% больных 1 -й контрольной группы, у 3,6% — 2-й контрольной группы, у 0,6% — основной группы (р<0,05).
Таким образом, приведенные материалы свидетельствуют о том, что наши разработки по прогнозированию риска РПЭГДК и проведению превентивной предоперационной терапии оказались достаточно эффективными. Это, в свою очередь, свидетельствует о правильно выбранных диагностических критериях риска РПЭГДК и мерах их профилактики.
Выводы. 1. При традиционных методах диагностики и лечения у больных пожилого и старческого возраста с ДГПЖ после ПЭ в 7%
клинических наблюдений встречаются РПЭГДК. При этом они из категории плановых урологических больных переходят в категорию ургентных хирургических.
2. Эндоскопическая пристеночная рН-метрия является методом «золотого стандарта» в селективном прецизионном определении кислотозави-симых состояний у больных пожилого и старческого возраста с ДГПЖ.
3. Разработанный метод прогнозирования риска РПЭГДК позволяет реализовать принцип дифференцированного подхода к эффективной предоперационной их профилактике у больных пожилого и старческого возраста с ДГПЖ.
4. Комплексная предоперационная подготовка с применением адекватной антисекреторной терапии у больных пожилого и старческого возраста с ДГПЖ, имеющих риск развития РПЭГДК, способствует значительному их снижению (с 7 до 0,6%).
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Адлер Ю.П., Маркова Е.В., Грановский Ю.В. Планирование эксперимента при поиске оптимальных условий.—М.: Наука, 1976.-279 с.
2. Басытюк И.И. Диагностика и лечение рецидива гастродуо-денального кровотечения в раннем послеоперационном периоде // Вестн. хир.—1999.—№ 4.—С. 60-64.
3. Брюсов П.Г., Осипов И.С. Стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта у хирургических больных // Воен.-мед. журн.—1998.—Т. 319, № 1.—С. 30-38.
4. Гагушин В.А., Загайнов Е.А Неотложная хирургия пожилых.— Йошкар-Ола: МПИК, 1999.—154 с.
5. Галкин Р.А, Яковлев О.Г., Лещенко И.Г. Хирургические болезни пожилых.—Самара: ГП «Перспектива», 1999.—187 с.
6. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П. Эрозивные состояния гаст-родуоденальной области // Русск. мед. журн.—1998.—Т. 6, № 3.—С. 149-153.
7. Камалов А.А., Гущин Б.Л., Дорофеев С.Д. и др. Современные аспекты оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Урология.—2004.—№ 1.— С. 30-34.
8. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. Неотложная гастроэнтерология.—Л.: Медицина, 1988.— 264 с.
9. Курыгин А.А., Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гаст-родуоденальныеязвы.—СПб.: Сфинкс, 1996.—371 с.
10. Лещенко И.Г., Галкин Р.А. Руководство по хирургическим болезням пожилых.—Самара: ГУ «Перспектива», 2004.—432 с.
11. Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообразования желудка // Клин. мед.—1996.—№ 3.—С. 13-16.
12. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Грищенко Е.Б. Современные принципы лечения кислотозависимых заболеваний // Клин. мед.—2003.—№ 1.—С. 56-62.
13. Портной А.С. Хирургическое лечение аденомы и рака предстательной железы.—Л.: Медицина, 1989.—256 с.
14. Саркисян С.А. Многокритериальные задачи принятия решения // Теория прогнозирования и принятия решения / Под ред. С.А.Саркисяна.—М., 1977.—С. 327-345.
15. Скрябин О.Н., Баранчук В.Н., Манышев В.Г., Курыгин А.А. Результаты эндоскопической диатермокоагуляции кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия.—1992.—№ 2.— С. 36-38.
16. Хохоля В.П., Саенко В.Ф., Радченко Л.В., Раухвус А. Диагностика, лечение и профилактика острых язв и эрозий органов пищеварительной системы: Метод. реком.—Киев, 1982.—10 с.
Поступила в редакцию 09.09.2006 г. I.G.Leshchenko, O.G.Yakovlev, B.V.Sidash
prognosis and prophylactics of early postoperative esophagogastroduode-nal bleedings in geriatric practice
Results of examination and surgical treatment of 488 elderly patients (mean age from 60 to 89 years) with
benign hyperplasia of the prostate (BHP) who underwent planned prostatectomy were analyzed. It was shown that early postoperative esophagogastroduodenal bleedings (EPEGDB) occurred in 7% of clinical observations of elderly and senile patients with BHP after prostatectomy. These patients become urgent surgical patients. The endoscopic parietal pH-metry was considered the method of "gold standard" in the selective precision determination of acid-dependent conditions in elderly and senile patients with BHP. The developed method of prognosis of EPEGDB risk allows the principle of differentiated approach to the effective preoperative prophylactics to be realized in elderly and senile patients with BHP. A complex preoperative management using adequate anti-secte-tory therapy in elderly and senile patients with BHP and risk of the development of EPEGDB contributes to their considerable reduction (from 7 to 0.6%).
