CC BY
40
Галимов О.В. Сочетанные лапароскопические вмешательства при желчнокаменной болезни / О.В. Галимов, М.А. Нуртдинов, Е.И. Сендерович [и др.] // Вестн. хир. - 2002. - №1. - С.82-86. Дедов И.И. Синдром поликистозных яичников : руководство для врачей / Дедов И.И. ; Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М. : ООО Мед. информ. агентство, 2007. - 368 с. Иванов Ю.В. Первый опыт использования сварочных технологий во время операций в абдоминальной хирургии / Ю.В. Иванов, И.А. Белоглядов // Сб. науч. тр., посвящ. 40-летию ФГУ З ЦВКг им. А.А. Вишневского МО РФ "Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре". - Красногорск, 2008. - С.118-119.
Луцевич Э.В. Возможности эндохирургической коррекции сочетан-ной хирургической патологии / Э.В. Луцевич, Э.А. Галлямов, Р.Ю. Мальсагов // Всерос съезд по эндохирургии 6-й. - 2003. - С.78. Назаренко Т.А. Синдром поликистозных яичников: современные подходы к диагностике и лечению бесплодия / Т. А. Наза-ренко. - [2-е изд.]. - М. : МЕДпресс-информ, 2008. - 208 с.
8. Патон Б.Е. Электрическая сварка мягких тканей в хирургии / Б. Е. Патон // Автоматическая сварка. - 2004. - №9. - С.7-11.
9. Пучков К.В. Сравнительная оценка травматичности симультанных и изолированных лапароскопических оперативных вмешательств в гинекологии. Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / К.В.Пучков, В.С.Баков,
A.К.Политова ; Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М., 2000. - С.656-658.
10. Пучков К.В. Аллопластика паховых грыж с использованием полипропиленового имплантанта / К.В. Пучков, В.Б. Филимонов,
B.В. Осипов, А.П.Швальб [и др.] // Герниология. - 2004. - №1. -
C.36-40.
11. Ding Z. Use of Ligasure bipolar diathermy system in vaginal hysterectomy / Z.Ding, M.Able, A.J. Rane // Obstet. Gynaec. - 2005. -V.25, №1. - P.49-51.
12. Hagen B. Randomised controlled trial of LigaSure versus conventional suture ligature for abdominal hysterectomy / B. Hagen, N. Eriksson, M. Sundset // Br. J. Obstet. Gynaec. - 2005. - V.112, № 7. - P. 968-970.
Реферат
НАШ ДОСВ1Д ВЩЕОЕНДОСКОП1ЧНОТ ПРЕДБРЮШИННИХ ПРОТЕЗУЮЧИХ ГЕРН1ОПЛАСТИКИ ПРИ ПАХВИННИХ ТА ПАХВИННО-МОШОНОЧНИХ КИЛАХ 13 ЗАСТОСУВАННЯМ SILS-ТЕХНОЛОПЙ I ДОБРОЯК1СНИХ К1СТАХ ЯСЧНИК1В НА ТЛ1
синдрому пол1К1стозних яечНИК1В
Ганжм В.В., Ганжм 1.Ю., Бойко К.А., П.Н. Цюмашко
Ключовi слова: симультанн операци, SILS методика, синдром полшстозу яечниив; паховi кили, хiрургiчне лкування; генератор автоматичного бюлопчноТ зварювання м'яких тканин.
ПроаналЬовано результати оперативного лкування 24 пац1ент1в. Вс1м хворим виконан вщеоендоскоглчна ТАРР гернюпластика. 5 (20,83%) хворим симультанн1 операци з приводу паховоТ кили i доброякюних кют на тгл синдрому полшстозних яечнигав. У 19 (79,17%) па^ен^в оперативн втручання виконували ттьки з приводу пахо-вих кил. П'ятьом (20,83%) хворим симультанн оперативн вщеоендоскотчноТ операци виконан iз застосуванням SILS методики i генератора автоматичного бюлопчного зварювання живих м'яких тканин. Лапароскотчний доступ забезпечуе бтьш широк можливост для виконання симультанних операцiй, ыж лапаротомiя. При використаннi генератора бюлопчного зварювання тканин не вщзначено пошкодження тканини або фолкулярного апарату яеч-никiв, отже, зберiгаеться оварiальний резерв.
SUMMARY
OUR EXPERIENCE OF VIDEOENDOSCOPIC PREPERITONEAL PROSTHETIC HERNIOPLASTY IN INGUINAL AND UMBILICAL HERNIA BY APPLYING SILS TECHNIQUES AGAINST THE OVARIAN CYSTS AND POLYCYSTIC OVARY SYNDROME Ganzhiy V.V., Ganzhiy I. Yu., Boyko K.A., Tsiomashko P.N.
Key words: simultaneous operations, SILS technique, polycystic ovary syndrome, inguinal hernia, surgical treatment, automatic biological soft tissue welding generator.
This paper presents the analysis of the surgical treatment of 24 patients. All the patients underwent videoendoscopic hernia repair. 5 (20.83%) patients were performed on simultaneous operations for inguinal hernia and benign cysts against the background of polycystic ovary syndrome. For 19 (79.17%) patients surgery was performed only for inguinal hernia repair. Five (20.83%) patients were subjected to video endoscopic simultaneous operations including SILS technique and application of automatic soft tissue welding generator. Laparoscopic approach provides more opportunities to perform simultaneous operations in comparison to laparotomy. No tissue damage or ovarian follicular apparatus were observed due to the application of the automatic soft tissue welding generator, therefore ovarian reserve was saved.
3
4
5
6.
7
удк: 616.37 - 089:611.342:611.389
Годлевський А.1., Саволюк С.1., Балабусва В.В., Сацик О.С. ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ОЦ1НКИ СТРУКТУРНИХ ЗМ1Н СЛИЗОВО1 ОБОЛОНКИ ДВАНАДЦЯТИПАЛО1 КИШКИ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ АЛ1МЕНТАРНИЙ ПАНКРЕАТИТ СТАРШО1 В1КОВО1 ГРУПИ
ВЫницький нацюнальний медичний уыверситет iм. М.1. Пирогова
Дост'дження макроскоп/'чних та гютолог/'чних змн структури слизовоТ оболонки дванадцятипалоТ кишки як складовоТ в кл/'н/ко-лабораторн/и ощ'нщ' морфолог1чноТ' форми та подальшого перебгу гострого ал1ментарного панкреатиту у пащ'ент/'в старшоТ вковоТ групи.
Ключов1 слова: гострий ал1ментарний панкреатит, структуры змши слизовоТ оболонки дванадцятипалоТ кишки, морфолопчна форма гострого панкреатиту.
Робота е фрагментом комплексноТ науково-досл1дноТ' роботи кафедри хфург'й № 2 Внницького нацонального медичного ун/верситету ¡м. М. I. Пирогова «Розробка комплексних лкувальних програм та вдосконалення методов профлактики ускладненого перебгу ургентноТ патологи орган1в гепатобт1арноТ' зони», №-держреестрацп 0111U006665.
Вступ льшення частки деструктивних форм захворювання з
^ ^ високим вщсотком летальности - 50-85% [2]. Окреме
Актуальною проблемою абдомшально1 ургентно1 значення порушення функцюнування ДПК мае в умо-xipvpni е неухильне зростання захворюваност1 на гас- вах розвитку гострого ал!ментарного панкреатиту трии панкреати"г (ГП) (20-80 випадкш на 100 ™с. на- (ГАП) [1, 5]. Порушення евакуаторноТ функц!Тдвана-селення за р1к), особливо ал1ментарного ^енезу, зб|- v ' L ' 1 r ^
дцятипалоТ кишки (ДПК) призводить до пщвищення рiвня iнтрадуоденального тиску (1ДТ) [3, 4]. Досль дження змiн структури слизовоТ оболонки ДПК, якi ви-никають при ГП, з подальшою Ытерпрета^ею отри-маних результатiв для прогнозування переб^у та ви-значення морфолопчноТ форми захворювання, е мало вивченою темою.
Мета дослiдження
Визначенняi змш структури слизовоТ оболонки ДПК у хворих старшоТ вiковоТ групи при ГАП в залеж-ностi вщ морфологiчноТ форми захворювання.
Об'ект та методи дослщження
Матерiалом роботи е результати проспективного обстеження 83 хворих старшоТ вковоТ групи на ГАП, яга знаходились на стацюнарному лкуваны в клiнiцi хiрургiТ №2 Вшницького нацiонального медичного унь верситету iм. М.1. Пирогова протягом 2010-2012 р. р. Критерiем включення був вк пацiентiв (бiльше 60 ро-кiв), наявнiсть неускладненого гострого панкреатиту, вщсутнють в анамнезi травми пщшлунковоТ залози та патологiТ позапечiнкових жовчних протогав. Верифка-цiю клiнiко-морфологiчна форми ГП проводили зпдно рекомендацiй Симпозiуму по гострому панкреатиту (Атланта, 1992 р.), ПогоджувальноТ конференцiТ по гострому панкреатиту (Гре^я, 1998 р.). При обстеженн хворих враховували скарг, дат анамнезу, клшко-лабораторнi та шструментальн методи дослiдження. Вiдразу при поступленн пацiентам проводили ендо-скотчне обстеження (ФГДС) з безпосередньою оцш-кою макроскопiчних змiн слизовоТ оболонки дПк. ФГДС завершували взяттям прицшьноТ бiопсiТ з дтян-ки наближеноТ до великого дуоденального соска. За-бiр матерiалу проводили з врахуванням рекомендацш по взяттю матерiалу для морфолопчних дослiджень. Пiсля забору шматочки слизовоТ оболонки ДПК фксу-вали в 10% розчинi формалiну, промивали в проточ-нiй водi, полм проводили через батарею спиртiв зрос-таючоТ мiцностi i заливали в парафш за загально-прийнятим методом. За допомогою ротацiйного мiкро-тома отримували зрiзи товщиною 5-6 мкм, яга фарбу-вали гематоксилiн-еозином для подальшого визна-чення мiкроскопiчних змш в бюптатах за допомогою свтового мiкроскопа. Контрольне дослiдження вико-нували на 10 добу стацюнарного лкування, на тлi за-пропонованоТ нами комплексно! оптимiзованоТ консе-рвативноТ терапи.
Розподiл хворих проводився залежно вщ морфо-логiчноТ форми Гп. 1-у групу склали 52 (71,2%) патента на iнтерстецiйний ГП. До 2-Т групи увiйшли 11 (15,1%) па^ен^в на асептичний некротичний дрiбно-вогнищевий панкреатит. У 7 (9,6%) хворих дiагносто-вано асептичний некротичний крупновогнищевий панкреатит, вони склали 3-ю групу. Трое (4,1%) па^ен^в на увшшли до 4-Т групи, у них було дiагностовано суб-тотальний панкреонекроз.
Результати дослiджень та Тх обговорення
Усi групи були репрезентативнi за вiком, статтю та етюлопчним чинником захворювання.
Результати ФГДС па^ен^в 1-Т групи були слщую-чими: просвiт ДПК нормального дiаметру, з незнач-ною кiлькiстю пшистого секреторного вмiсту з домш-ками жовчк Розтяжимiсть, еластичнiсть стiнки ДПК задовтьы, кишка вiльно прохiдна для апарата. Пери-стальтична хвиля ретроградного типу, що супрово-джуеться рефлюксом дуоденального вмюту в просвiт шлунка. Слизова оболонка ДПК атрофiчно змшена,
витончена, крiзь неТ просвiчують судини пщслизового шару, помiрно дифузно пперемована, блискуча, не-значно набрякла. Структура складок кишки не порушена.
Пстолопчне дослщження бюпталв отриманих у па^енлв з iнтерстицiйною формою захворювання ви-явили полiморфiзм, деформацiю та дискомплекта^ю ворсинок слизовоТ оболонки ДПК, зi злущеними етте-лiоцитами в просвт. Ядра в останнiх змiщувались вщ базального полюса до центру та мали овальну форму, цитоплазма була просвтеною, вакуолiзованою. Щiточкова облямiвка на апiкальному полюсi втратила ч™сть контурiв. В товщi епiтелiального пласта були виявлеш чисельнi лiмфоцити. На кишкових ворсинках зросла гальгасть келихоподiбних клiтин, якi мiстили в апкальнш частинi слизовий секрет, а в базальнш -сплюснуте ядро. Просвiти кровоносних капiлярiв в кишкових ворсинках були розширеними, повнокров-ними, з набряклими ендотелiоцитами. Базальна мембрана навколо кровоносних капiлярiв неоднорiдно за-барвлювалась, була розпушеною. Сполучна тканина в периваскулярних просторах була набряклою, в нш виявлялись численнi лiмфоцити, гiстiоцити, еозино-фiльнi лейкоцити та поодинога тканиннi базофiли. Просвiти центральних лiмфатичних судин були роз-ширеш, заповненi лiмфою. В кишкових криптах також зросла кшькють келихоподiбних кгмтин. Просвiти кишкових крипт були звивистими, на дн кишкових крипт спостер^али чисельнi малодиференцiйованi клiтини на рiзних стадiях мiтозу. В штинах Панета цитоплазма була просвтеною, з незначною кiлькiстю ацидо-фтьних гранул. Сполучна тканина власноТ пластинки слизовоТ оболонки просвтена, набрякла. Виявлено помiрну гiперплазiю пiдслизових дуоденальних залоз. Кровоносн судини мiкроциркуляторного русла в пщ-слизовому прошарку повнокровнi, з потовщеними сл-нками артерiол. Сполучна тканина в пщслизовому прошарку також набрякла, з чисельними лiмфоцита-ми, пстюцитами та поодинокими еозинофiльними лейкоцитами (рис. 1)
Рис. 1. Пстолог1чна структура стнкиДПК у хворих на /'н-терстиц1йний ГАП. Забарвлення гематоксилном та еози-ном. Об'ектив *40 окуляр *10. 1 - стовпчаст/' еп1тел1оцити з облямвкою, 2 - келихопоббш клтини, 3 - л'шфоцити.
Таким чином, можемо зробити висновок, що у хворих старшоТ вковоТ групи з штерстицшною формою захворювання основы змши в структурi дослщжувано-го органа були пов'язан з порушеннями гемодинамки в судинах мiкроциркуляторного русла. Дистрофiчнi та деструктивы змши були виявлеш в ендотелюцитах стшки судин мiкроциркуляторного русла ДПК. Стовп-
Том 13, Випуск 1(41) 71
част1 ештелюцити з облям1вкою в кишкових ворсинках також зазнали дистроф1чних змш. В товщ1 еп1тел1аль-ного пласта була збтьшена частка л1мфоцит1в. Як на кишкових ворсинках, так I в кишкових криптах, зросла ктькють келихопод1бних кл1тин.
У пац1ент1в 2-Т групи макроскоп1чн1 зм1ни слизовоТ оболонки ДПК були б1льше вираженими, пор1вняно з попередньою. Слизова оболонка ДПК виразно дифуз-но пперемована, «строката», блискуча, пом1рно набрякла, що було розцшено як еритематозна дуодено-пат1я. Кр1м того, слизова оболонка мала зернисту структуру, за рахунок л1мфанпоектазш, тобто позити-вний симптом «манноТ крупи». Складчаст1сть кишки була збережена. Сама кишка добре роздувалась по-в1трям, в1льно прохщна для апарата.
Пстолог1чне досл1дження бюптат1в отриманих у пац1ент1в 2-Т групи теж виявило бтьш глибок1 змши. Б1льша частина кишкових ворсинок були вкорочеш, з чисельними д1лянками десквамацп на верх1вках - по-кривн1 еп1тел1оцити на них не утворювали суцтьного шару. Еп1тел1оцити сплощен1, з ознаками дистрофп. Порушена базальна ор1ентац1я ядер стовпчастих еш-тел1оцит1в з облям1вкою, Тх цитоплазма набрякла, по-м1рно базоф1льно забарвлена, з др1бнозернистими гранулами. Зросла чисельн1сть келихопод1бних кл1-тин, частина з яких були ппертрофоваш, без секрето-рних гранул. Просв1ти центральних л1мфатичних су-дин кишкових ворсинок значно розширеш. Серед кл1-тин сполучнотканинноТ строми кишкових ворсинок пе-реважали ф1бробласти, а також чисельш л1мфоцити, макрофаги. Подекуди виявлялись поодинок1 тканинн1 базоф1ли. Ацидофтьш лейкоцити розм1щен1 поблизу кровоносних кап1ляр1в, Тх чисельн1сть значно збтьше-
Рис. 2. Пстолог'мна структура стнки ДПК у хворих на др¡-бновогнищевий некротичний ГАП. Забарвлення гематок-сил1ном та еозином. Об'ектив *4 окуляр *10. 1 - десквама-ц1я еп1телюцит1в кишкових ворсинок, 2 - повнокр1в'я кровоносних судин кишкових ворсинок, 3 - розширен1 просв1ти кишкових крипт.
В просв1тах кишкових крипт скупчення слизу, нек-ротизоваш ештел1альш кл1тини та зимогенш гранули, що свщчить про порушення Тх секрецп. На дш кишкових крипт виявлеш малодиференцшоваш кл1тини з1 значно меншим числом м1тоз1в. Глибина кишкових крипт менша пор1вняно з 1-ю групою. 1нтерстицш пщ-слизового прошарку набряклий, з пом1рною г1ст1ол1м-фоцитарною 1нф1льтрац1ею. Просв1ти судин значно розширен1, повнокровн1, з1 стазом лейкоцит1в та Тх д1-апедезом через ст1нки венул. Стшки артер1ол потов-щен1 за рахунок пперплазп гладких м1оцит1в в серед-н1й оболонц1 та пперплази колагенових волокон в ад-
вентицп, з пристшковими тромбами, сладжами ер1т-роцит1в. Таким чином можливо зробити висновок, що у хворих на др1бновогнищевий некротичний ГП виявлеш бтьш ютотш змши в структур! слизовоТ оболонки ДПК, шж у хворих на штерстицшний ГП. В судинах м1-кроциркуляторного русла кишкових ворсинок спосте-р1гались виражен1 порушення гемодинам1ки. Кл1тинна 1нф1льтрац1я в стром1 кишкових ворсинок також якюно зм1нена.
Пщ час проведення ФГДС у хворих 3-Т групи вияв-лено звуження просв1ту ДПК, за рахунок спастичного компоненту. В просвт кишки мютиться велика кть-к1сть п1нистого секреторного вмюту, жовч1. Слизова оболонка ДПК атроф1чна, витончена, кр1зь неТ просвн чують судини п1дслизового шару, застшна, з яскравою еритематозною г1перем1ею, набрякла, блискуча, з пщ-вищеною продукц1ею слизу та контактною кровоточи-вютю. Симптом «манноТ крупи» позитивний. Також в1-зуал1зувались множинн1 поверхнев1 дефекти, деяк з нашаруванням ф1брину, на заднш та верхн1й ст1нках ДПК, що було розцшено як ерозивна дуоденопат1я.
М1кроскоп1чн1 зм1ни в структур! бюптат!в пац!ент!в ц1еТ групи бтьш ютотш. Кишков1 ворсинки вкорочен1, з пол1морф1змом, деформац1ею, дискомплектац1ею та вогнищевою десквамац1ею еп1тел1оцит1в на верх1вках. Останш сплощен1, з ознаками дистрофп та набряком цитоплазми. Зросла ктькють л1мфоцит1в в товщ1 ет-тел1ального пласту. Проте глибина крипт зменши-лась, з1 зб1льшеним числом келихопод1бних кл1тин, частина з яких не мютила секреторних гранул. Про-св1ти крипт бтьш звивисп, на дн1 крипт - чисельш малодиференцшоваш кл1тини на р1зних стад1ях м1то-зу. Число мп"Оз1в теж було меншим (рис. 3).
. 7 Л
Л . _ '»» • » 74
» ■1 1 •>. м Щ т • • Л
ВОЕ ^л * ' т ЩР _ ^ чВ*
V Л >4 • I
V 2
1
Рис. 3. Пстолог'чна структура стнки ДПК у хворих на крупновогнищевий некротичний ГАП. Забарвлення гема-токсил1ном та еозином. Об'ектив *40 окуляр *10. 1 - сто-впчаст1 ептелюцити з облям1вкою, 2 - келихопод1бн1 кл-тини, 3 - л1мфоцити, 4 - набряк та гютюл1мфоцитарна
¡нфльтра^я сполучно'(тканини кишкових ворсинок.
В кровоносних каптярах ворсинок виявлено ви-ражеш порушення гемодинам1ки у вигляд1 стазу, пщ-вищення проникливост стшки судин, з паравазальним набряком штерстицю та вогнищевими крововилива-ми. Просв1ти л1мфатичних каптяр1в ворсинок були значно розширеш. Серед кл1тин сполучнотканинноТ строми ворсинок переважали ф1бробласти, а також чисельш л1мфоцити, макрофаги. Подекуди виявлялись поодинок тканинш базофти. Зросла I чисель-н1сть ацидофтьних лейкоцит1в, як1 розташовувались б1ля кровоносних каптяр1в. Таким чином у пац1ент1в старшоТ вшовоТ групи з крупновогнищевою формою
на порiвняно з попередньою групою хворих (рис. 2).
некрозу пщшлунковоТ залози виявленi бiльш iстотнi i суттeвi змiни в структурi слизовоТ оболонки ДПК, нiж у хворих з меншою площею некротизування. Вогнища десквамаци епiтелiоцитiв на верхiвках ворсинок бтьш поширенi. В судинах мiкроциркуляторного русла киш-кових ворсинок порушення гемодинамiки, набряк ш-терстицiю також були бтьш вираженими. Дистрофiчнi та деструктивы змши були виявленi в клитинах Пане-та. На вщмшу вiд вищеперерахованого значно змен-шилось число мiтозiв у стовпчастих еттелюцитах без облямiвки на днi кишкових крипт.
Ендоскопiчне дослiдження пацieнтiв 4-Т групи ви-явило рiзке функцюнальне звуження просвiту цибули-ни ДПК i самоТ кишки, за рахунок спастичного компоненту, а сам простер мютив велику кiлькiсть пшистого секреторного вмiсту, жовчi, слизу, з наявним рефлюк-сом дуоденального вмюту в шлунок. Також знизилась еластичнють i розтяжимiсть стiнки ДПК. Мали мюце i притаманi данiй вковш групi атрофiчнi змiни слизовоТ оболонки. ^м того вона виявилась рiзко застiйною, яскраво гiперемованою, виражено набряклою, з над-мiрною продукцieю слизу та контактною кровоточивю-тю. Зернистють слизовоТ оболонки рiвномiрна, шфть-тративн змiни вiдсутнi. У одного хворого крiм ерозив-них змiн, на верхнш стiнцi цибулини вiзуалiзувася по-верхневий дефект слизовоТ, овальноТ форми, розмь рами 0,3 на 0,7 см, глибиною до 0,1 см, краТ м'якi, рiв-нi, частково з нашаруванням фiбрину, що було розць нено як «стресова» виразка ДПК. Складчастють кишки була збережена. Сама кишка задовтьно роздува-лась повiтрям, вiльно прохiдна для апарата.
Пстолопчне дослiдження глибини структурних змш бiоптатiв пацieнтiв 4-Т групи виявило полiморфiзм, деформацiю та дискомплектацю ворсин. Покривнi епiтелiоцити не утворювали суцiльного шару, виявля-лись чисельн дiлянки десквамацiТ на верхiвках ворсинок. Еттелюцити були сплощенi, з ознаками дис-трофiТ та набряком цитоплазми. Рiзко зросла кiлькiсть лiмфоцитiв в епiтелiальному пластi (рис. 4). Виражене застшне повнокрiв'я в судинах мiкроциркуляторного русла. Стiнки артерiол були потовщеш, просвiти ар-терiол значно звужеш, в них виявлялись пристiнковi тромби, стаз, сладжi еритроцитiв. Глибина крипт була меншою, просвiти крипт були бтьш звивистими. Як i на ворсинках, в криптах була збтьшена кiлькiсть ке-лихоподiбних кллтин. На днi крипт спостерiгали чисе-льнi малодиференцiйованi клiтини на рiзних стадiях мiтозу, число мiтозiв було меншим, ыж в iнших групах. В клитинах Панета цитоплазма набрякла, з меншою чисельнютю ацидофiльних гранул. Таким чином у па-^ен^в з субтотальним ураженням залози виявлен бiльш iстотнi змiни в структурi слизовоТ оболонки ДПК, на вщмшу вiд хворих з меншим ураженням. В судинах мiкроциркуляторного русла кишкових ворсинок виявлеш виражен порушення гемодинамки, а також пщ-вищена проникнють стiнки судин. Значна клитинна ш-фiльтрацiя в стромi кишкових ворсинок. Як на кишкових ворсинках, так i в кишкових криптах велика юль-кють келихоподiбних клiтин. Дистрофiчнi та деструктивы змiни були виявленi i в к^тинах Панета. Число мiтозiв у стовпчастих еттелюциттх без облямiвки на дн кишкових крипт було значно меншим, порiвняно з пацiентами шших груп.
Рис. 4. Пстолог1чна структура стнки ДПК у хворих на субтотальний некротичний ГАП. Забарвлення гематокси-лном та еозином. Об'ектив *40 окуляр *10. 1 - стовпчаст/' еп1телюцити з облям!вкою, 2 - келихопод1бн1 кл1тини, 3 -розширен1 просвти та повнокр1в'я кровоносних судин кишкових ворсинок, 4 - набряк та гют1ол1мфоцитарна ¡нфть-трацЯ сполучноГ тканини кишкових ворсинок.
Проведене комплексне оптимiзоване лкування (боротьба з больовим синдромом, корек^я центрально!' та перифершноТ гемодинамки, пригычення секре-торноТ активности пщшлунковоТ залози - ендолiмфа-тичне та внутршньопротокове введення синтетичного аналогу соматостатину (патент № 65159 «Споаб при-гшчення зовшшньоТ секреци пщшлунковоТ залози при гострому панкреатитЬ та патент № 61790 «Споаб пригшчення зовншньосекреторноТ активности пщшлу-нковоТ залози при гострому панкреатитЬ), дезштокси-кацiйна, антибактерiальна, антиоксидантна, антици-токiнова, протизапальна терапiя, адекватне бтково-енергетичне забезпечення, назогастральна декомп-ресiя з назодуоденальним введенням симетикону, ко-рекцiя супутньоТ соматичноТ патологи) призвело до позитивноТ ендоскотчноТ та гiстологiчноТ динамiки структурних змш слизовоТ оболонки ДПК у хворих по-хилого та старечого вку основноТ групи на штерсти-цшний ГАП, що проявлялось зменшенням судинних розладiв, меншим рiвнем дифузноТ гютю-лiмфоцитарноТ iнфiльтрацiТ строми кишкових ворсинок. Кишковi ворсинки ДпК набули цилшдричноТ форми. 1х епiтелiальний покрив був суцiльним. Як на кишкових ворсинках, так i в кишкових криптах була збтьшена ктькють келихоподiбних клiтин. Частина келихоподiбних клiтин була спустошена i не мютила секрету. У пацiентiв 2-Т групи проведене лiкування також знижувало ступшь структурних вражень в стшц ДПК, що проявлялось зменшенням судинних розла-дiв. Вогнищевi дiапедезнi крововиливи вiдсутнi, мен-ший рiвень дифузноТ гiстiо-лiмфоцитарноТ iнфiльтрацiТ строми кишкових ворсинок. Кишковi ворсинки ДПК набули цилшдричноТ форми. 1х епiтелiальний покрив був суцiльним. ворсинки ДПК набули цилшдричноТ форми. 1х епiтелiальний покрив був суцiльним. У хворих на крупновогнищевий некротичний ГП лкування також знизило ступшь структурних вражень в стшц ДПК, по-рiвняно зi змiнами до лiкування - зменшення судинних розладiв, менший рiвень дифузноТ гютю-лiмфоцитарноТ шфтьтраци строми кишкових ворсинок. Кишковi ворсинки ДпК набули цилiндричноТ форми. 1х епiтелiальний покрив був суцтьним. У пацiентiв 4-Т групи i пiсля лiкування мали мюце полiморфiзм, деформацiя та дискомплектацiя кишкових ворсинок, виявлялись числены дтянки десквамаци на верхiвках
Том 13, Випуск 1(41) 73
кишкових ворсинок. У просвт ДПК виявлеш злущеш епiтелiоцити. Кишковi ворсинки також були вкороче-ними.
Висновки
Дослщження змiн ДПК при рiзному станi первинно-го морфологiчного субстрату захворювання, дозволило зробити висновок, що глибина та вираженють структурних змш стiнки ДПК прямо пропорцшно зале-жать вiд розповсюдженостi некротичних змш в тканинах ПЗ i можуть слугувати об'ективними критерiями визначення морфологiчноí форми ГП у па^етчв ста-ршоТ вiковоí групи. Виявлеш нами закономiрностi змiн слизово''' оболонки ДПК у таких па^етчв при рiзних морфологiчних формах захворювання дозволяють нам рекомендувати такий ендоскотчний метод дiаг-ностики як ефективний та доступний (патент № 70440 «Споаб ендоскотчно' оцiнки морфологiчноí форми гострого панкреатиту»).
Перспективи подальших розробок
Перспективним напрямком подальшого наукового
дослщження е розробка комплексно! .фагностично-лкувальноТ програми у па^енпв старшоТ вково'Т групи на ГП, з урахуванням прогностичних предикт^в ви-никнення ускладнень у даного контингенту хворих.
Лтература
1. Бородин Ю.И. Гемолимфомикроциркуляторное русло поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите / Ю.И. Бородин, М.Б. Васильева, П.М. Ларионов // Бюлл. экспе-рим. биол. и мед. - 2006. - Т.11, №4. - С.478-480.
2. Дацюк О.1. Деяк кп1н1ко-патогенетичн1 аспекти та безпечнють внутр1шньоартер1альноТ' ¡нфузшноТ' терап1Т при гострому панкреатит!: експериментальне дослщження / О.1. Дацюк // Вюник морфологи. - 2011. - № 2. - С.248-252.
3. Ничитайло М.Ю. Д1агностична та л1кувальна лапароскошя при гострому панкреатит!, ускладненому перитоштом / М.Ю. Ничитайло, О.П. Кондратюк // Шпитальна х1рург1я. - 2004. - №2. - С. 108-109.
4. Шутурма О.Я. Динамка структурних змш дванадцятипало!' кишки за умов експериментального панкреатиту / О.Я. Шутурма, Н.6. Люничук, К.С. Волков // Вюник морфологи. - 2007. -№13(1). - С.66-69.
5. Sathyanarayan G. Elevated level of interleukin-6 predicts organ failure and severe disease in patients with acute pancreatitis / G. Sathyanarayan, P.K. Garg, H. Prasad // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. - V.22(4). - Р.550-554.
Реферат
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ АЛИМЕНТАРНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ Годлевский А.И., Саволюк С.И., Балабуева В.В., Сацык А.С.
Ключевые слова: острый алиментарный панкреатит, структурные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, морфологическая форма острого панкреатита.
Изучение макроскопических и гистологических изменений в структуре слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, как составляющей в клинико-лабораторной оценке морфологической формы и последующего течения острого алиментарного панкреатита у пациентов старшей возрастной группы.
Summary
PROGNOSTIC VALUE OF STRUCTURAL CHANGES IN DUODENAL MUCOSA IN ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE ALIMENTARY PANCREATITIS
Godlevsky A.I, Savolyuk S.I, Balabueva V.V, Satsyk A.S.
Key words: acute alimentary pancreatitis, structural changes, duodenal mucosa, morphological form of acute pancreatitis.
The study of macroscopic and histological changes in the structure of the duodenal mucosa as a component of the clinical and laboratory evaluation for morphological form and the subsequent course of acute alimentary pancreatitis in elderly patients was presented in this paper.
удк 616-007.43-072.1-08 Грубник В.В., Малиновский А.В.
НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ: ВЫВОДЫ, СДЕЛАННЫЕ ПРИ АНАЛИЗЕ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ
Одесский национальный медицинский университет, кафедра хирургии № 1
В работе представлен тщательный анализ неудовлетворительных результатов различных методик лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы по данным отдаленных исходов и повторных лапароскопических операций, выполненных у 2 % прооперированных пациентов. Описана классификация неудовлетворительных результатов, позволяющая унифицировать понятия и определять тактику лечения. Даны рекомендации по диагностике неудовлетворительных результатов и особенностям повторных лапароскопических операций.
Ключевые слова: лапароскопическая пластика, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложнения, повторные операции
Научно-исследовательска тема: «Розробка мнйнвазивних методiв хрургчного лкування захворювань органiв черевноГ
порожнинi, судин» № держреестрацп 0109U008568
Вступление цидивов, которая составляет в среднем 25 %, дости-
,_, гая 42 % [2,5,9,11]. Для уменьшения частоты рециди-
По п°следним литературным данным, пластика вов были разработаны разные методики аллопласти-
небольших f™"^* грыж пищеводного отверСТия ки пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), и ряд
диафрагмы (ГПОД) и фундопликация характеризуют; работ показал их преимущества [4,5,7,10]. Однако
ся хорошими отдаленными результатами в 80 - 90 % аллопластика может приводить к пищеводным ос-
случаев [9]. В то же время, пластика больших и ги- ложнениям, достигающим 10-15 % [3,5,6]. Поэтому до гантских ГПОД характеризуется высокой частотой ре-
