CC BY
40
Смирнова О. А., Матвиенко О. Ю., Наместников Ю. А., Головина О. Г., Земляной В. П., Гуржий Д. В., Лернер А. А., Папаян Л. П.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства России», Санкт-Петербург.
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТЕСТА ГЕНЕРАЦИИ ТРОМБИНА У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ
Smirnova O.A., Matvienko O. Y., Namestnikov Y.A., Golovina O. G., Zemlyanoy V.P., Gurzhiy D. V., Lerner A.A., Papayan L. P.
Russian Research Institute of Haematology and Transfusiology, St-Petersburg
PROGNOSTIC ROLE OF THROMBIN GENERATION TEST IN PATIENTS WITH DIFFUSE PERITONITIS
Распространенный перитонит (РП) — одно из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, имеющее яркую клиническую картину и представляющее собой комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функционирования всех систем гомеостаза пациента. Общая летальность при РП составляет 24-35 %, при развитии септического шока — 60-70 %, а при формировании полиорганной недостаточности доходит до 90 %. [1, 2, 3]. Течение перитонита сопровождается выраженными нарушениями в системе гемостаза, прежде всего — возникновением тромботических осложнений на фоне развития гиперкоагуляционного синдрома. Результатом активации системы гемостаза является избыточное образование тромбина, что приводит к тромбозу сосудов микроциркуляторного русла [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10], а также угнетение активности естественных антикоагулянтов: антитромбина и системы протеина С [11]. Следует отметить, что результаты рутинных коагулологических тестов не всегда отражают истинный уровень гиперкоагуляции у данной категории больных [1, 13]. Кроме того, определение отдельных факторов (уровень фибриногена, активности фактора VIII и Виллебранда, антитромбина, протеинов С и S) также не позволяет дать комплексную оценку гемостатического потенциала пациента. В связи с этим особый интерес для клинической практики представляет современный метод глобальной оценки состояния системы свертывания крови — тест генерации тромбина (ТГТ). ТГТ отражает результат взаимодействия про- и антико-агулянтных механизмов и является объективным лабораторным методом индивидуальной оценки системы гемостаза [12, 13, 14].
Цель исследования: оценить состояние системы гемостаза у больных с распространенным перитонитом с помощью теста генерации тромбина.
Материалы и методы. Обследовано 84 пациента (44 мужчины и 40 женщин, средний возраст — 61,0±18,3 лет) с диагнозом «распространённый перитонит», находящихся на лечении в клинике им. Петра Великого. Обследование проводилось в первые сутки послеоперационного периода. Все пациенты были разделены на две группы; первую группу составили лица с благоприятным исходом заболевания (57 человек), вторую — пациенты с летальным исходом (27 человек). Контрольную группу (КГ) составили 65 здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу. Всем пациентам и лицам КГ был выполнен ТГТ, в котором оценивали следующие параметры: ЕТР (нМ-мин) — эндогенный потенциал тромбина и Peak (нМ) — максимальный уровень генерации тромбина. Постановка ТГТ проводилась в дублях на планшетном флюориметре Fluoroskan Ascent® (Финляндия).
Известно, что стандартная постановка ТГТ позволяет определить генерацию тромбина с учетом влияния антитромбина, но не учитывает действие компонентов системы протеина С [13]. Добавление в реакционную смесь рекомбинантного тром-бомодулина (рТМ) дает возможность оценить состояние этой важнейшей антикоагулянтной системы. Изменения ее функциональных резервов выражаются степенью снижения показателей ЕТР (%) и Peak (%), которая у лиц КГ составляет более 50 % и 40 %, соответственно. Снижение чувствительности к тромбомодулину свидетельствует о снижении активности естественных антикоагулянтов и/или развитии резистентности к активи-
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том IX, № 3, 2013
рованному протеину С [15] и может расцениваться как фактор риска тромботических осложнений.
Статистический анализ результатов выполняли с помощью непараметрических методов (программа Statistica 6.0). Для описания количественных данных определяли значения медианы (Ме) и 95 % доверительного интервала (ДИ). Оценку достоверности различий между двумя независи-
Следует отметить, что увеличение данных параметров в группе больных с неблагоприятным исходом заболевания явилось статистически достоверным, что позволяет говорить о прогностической значимости выполнения ТГТ у пациентов с РП.
При выполнении ТГТ с добавлением рTM в обеих группах степень снижения показателей ЕТР и Peak достоверно отличалась от КГ, при этом в 1-й группе эндогенный тромбиновый потенциал снижался на 20 %, а во 2-й группе — всего на 14 %. Снижение пиковой концентрации тромбина составило 24 и 13 %, соответственно. Полученые результаты могут свидетельствовать о нарушениях в системе протеина С и/или развитии АПС-резистентности.
Таким образом, постановка ТГТ в модифицированном варианте является более информативной для оценки гиперкоагуляции. Это подтверждается статистически значимым снижением чувствительности к тромбомодулину в обеих группах пациентов, в то время как параметры тромбограммы при выполнении классического варианта ТГТ в первой группе обследованных оставались в пределах нормальных колебаний.
мыми выборками проводили с использованием критерия Манна-Уитни, различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты и обсуждение. Анализ результатов стандартного (без добавления тромбо-модулина) ТГТ продемонстрировал тенденцию к повышению показателей ЕТР и Peak в обеих группах пациентов по сравнению с КГ (табл. 1).
Выводы:
1. Результаты теста генерации тромбина свидетельствуют о повышении гемостатического потенциала у пациентов с распространенным перитонитом, имеющего более выраженный характер у лиц с неблагоприятным исходом заболевания.
2. Выполнение ТГТ с добавлением тромбо-модулина является более информативным для оценки гиперкоагуляции.
Резюме. Распространенный перитонит является тяжелым осложнением заболеваний органов брюшной полости и представляет собой комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функционирования всех систем гомеостаза пациента. Течение перитонита сопровождается выраженными нарушениями в системе гемостаза, прежде всего — возникновением тромботических осложнений на фоне развития гиперкоагуляционного синдрома. Современный метод глобальной оценки состояния системы свертывания крови — тест генерации тромбина — является объективным лабораторным методом индивидуальной оценки системы гемостаза у пациентов с распространенным перитонитом. Повышенные показатели теста генерации тромбина могут служить неблагоприятным прогностическим признаком течения заболевания.
Таблица 1.
Показатели теста генерации тромбина в контрольной группе и у пациентов с распространенным перитонитом (Ме, 95 % ДИ).
Показатели Контрольная группа (n=65) Больные с распространённым перитонитом
1-я группа (n=57) 2-я группа (n=27)
ЕТР (pTM-), нМ-мин 1642 (1491-1798) 1789 (1629-1919) 2635* ** (2283-2693)
Снижение ЕТР, % 52 (46-59) 20* (11-24) 14* (6-21)
Peak (pTM-), нМ 288 (264-321) 312 (246-367) 420* (391-480)
Снижение Peak,% 42 (34-47) 24* (14-32) 13* ** (7-16)
* статистически значимое отличие от контрольной группы, р<0,05 ** статистически значимое отличие от первой группы, р<0,05
Abstract. The diffuse peritonitis (DP) is a serious and common infection. Its clinical course includes different haemostatic abnormalities, which can lead to excess activation of haemostasis and result in thrombotic complications. Thrombin generation test
Ключевые слова: распространенный перитонит, нарушения в системе гемостаза, тест генерации тромбина.
(TGT) may be useful as a global method to assess the individual coagulation profile in DP patients. Increased results of TGT may have significant prognostic importance.
Key words: diffuse peritonitis, haemostatic abnormalities, thrombin generation test.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алексеев С. А. Абдоминальный хирургический сепсис.— М.: Юнипак., 2005.— 256 с.
2. Брехов Е. И., Пасечник И. Н., Калинников В. В. и др. Роль нарушений системы гемостаза в формировании полиорганной недостаточности у больных деструктивным панкреатитом // Российск. мед. вести, 2008.— № 4.— С. 49-56.
3. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А. Сепсис в хирургии: современное состояние проблемы // Российск. мед. вести, 2000.— № 3.— С. 4-8.
4. Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Бурневич С. З. и др. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. Стратегия и тактика лечения // Вестн. интенсивн. тер., 1997.— № 1.— С. 10-16.
5. Ерюхин И. А., Шляпников С. А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) // Хирургия, 2000.— № 3.— С. 44-46.
6. Зубаиров Д. М. Молекулярные основы свёртывания крови и тромбообразования, 2000. — Казань.— 367 с.
7. Папаян Л. П. Новое представление процесса свёртывания крови // Трансфузиология, 2004.— № 1.— С. 7-22.
8. Feterowski C. Weighardt H., Emmanuilidis K. Immune protection against septic peritonitis in endotoxin-primed mice is related to reduced neutrophil apoptosis // Eur. J. Immunol, 2001. — Vol. 31.— P. 1268-1277.
9. Hemker HC, Béguin S. Phenotyping the clotting system // Thromb Haemost, 2000.— Vol. 84.— P. 747-751.
10. Satran R, Almog Y. The Coagulopathy of Sepsis: Pathophysiology and Management // IMAJ,
2003.— Vol. 5.— Р. 516-520.
11. Папаян Л. П. Современное представление о механизме регуляции свёртывания крови // Тромбоз, гемостаз и реология.— 2003.— № 2.— С. 3-8.
12. Наместников Ю. А., Головина О. Г., Папаян Л. П. Значение теста генерации тромбина в клинической практике // Онкогематология, 2011.— № 2.— С. 1-3.
13. Наместников ЮА. Тест генерации тромбина — интегральный показатель системы свёртывания крови // Гематология и трансфузиология, 2010.— № 2.— С. 32-39.
14. Hemker HC, Béguin S. Thrombin generation assays: accruing clinical relevance // Curr Opin Hematol,
2004. — Vol. 11.— P. 170-175.
15. Хаит Е. А., Наместников Ю. А., Матвиенко О. Ю. и др. Изменения в системе протеина С у больных множественной миеломой // Гематология и трансфузиология, 2011.— № 5.— С. 3-6.
