CC BY
31
Шмелева В. М., Головина О. Г., Наместников Ю. А., Матвиенко О. Ю., Салтыкова Н. Б., Солдатенков В. Е., Папаян Л. П.
ФГБУ Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА, Санкт-Петербург
ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ПРОТИВОТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ С ПОМОЩЬЮ КАЛИБРОВАННОЙ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ТРОМБОГРАММЫ
В последние годы значительный научный и практический интерес вызывает такой интегральный метод оценки состояния гемостаза как тест генерации тромбина (ТГТ). В стандартной постановке ТГТ учитывает влияние антитромбина на генерацию тромбина, а постановка теста с добавлением тромбомодулина (ТМ), являющегося активатором работы системы протеина С,
позволяет оценить вклад последнего в снижение эндогенного гемостатического потенциала.
Целью настоящей работы было оценить с помощью теста генерации тромбина эндогенный гемостатический потенциал у пациентов, получающих терапию антикоагулянтами непрямого действия (АНД) разной интенсивности. Постановка и анализ результатов ТГТ выполня-
«ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА - ОБЩЕКЛИНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА» НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ___________________
лись по методике Hemker H. Для параллельной постановки с и без ТМ применялся PPP reagent +/-TM (Thrombinoscope BV, Maastricht, The Netherlands). Обследовано 54 пациента с венозным тромбоэмболизмом (M/Ж 30/24, средний возраст 58,2±14,8 г.) и 28 здоровых волонтеров. В исследование были включены пациенты с длительностью приема АНД не менее 6 месяцев, среди них 19 больных получавших варфа-рин в дозах, обеспечивающих международное нормализованное отношение (МНО) в пределах 1,5—1,9, 15 пациентов с МНО в оптимальном терапевтическом интервале 2,0-3,4 и 20 пациентов с более низкими значениями МНО (0,9-1,4). В последней подгруппе проводилось постепенное снижение дозы варфарина вплоть до полной отмены и последующим наблюдением за больными в течение года. Статистический анализ выполнен с помощью пакета STATISTICA 6.1.
Результаты. Показатели Lag time (время инициации свертывания, мин), ETP (эндогенный тромбиновый потенциал, нМоль*мин), PHT (Peak height for thrombin, нМоль) и ttPeak (time to Peak, мин), полученные в параллельной постановке с и без TM демонстрировали высокую степень корреляции (R в интервале от 0,93 до 0,98, p<0,05). Сильная обратная корреляция отмечалась между МНО и ETP при обоих вариантах постановки ТГТ: без и с добавлением ТМ (R = -0,85 и R = -0,79, соответственно, p<0,05), а также между МНО и PHT (R = -0,84 и R = -0,79, соответственно, p<0,05). Показатели Lag time и ttPeak демонстрировали положительную корреляцию с МНО как в отсутствии ТМ (R = 0,61 и R = 0,57, соответственно, p<0,05), так и при добавлении ТМ (R = 0,60 и R = 0,59, соответственно, p<0,05). Показатели Lag-time, ETP, PHT и ttPeak при постановке ТГТ без ТМ в контроле составили 2,9±0,5, 1731,4±253,7, 292,3±50,0 и 6,1±0,9, соответственно; у пациентов с МНО 2,0-3,4-12,6±9,3, 358,1±210,4, 66,5±39,2 и 15,9±11,0 соответственно и у пациентов с МНО 1,5-1,9-6,1±0,9, 642±129, 118±22,1 и 9,0±0,8, соответственно. При этом достовер-
ное снижение эндогенного гемостатического потенциала по сравнению с контролем отмечалось в обеих подгруппах больных (p<0,0001). У одного из пациентов при МНО = 2,8 в обоих вариантах постановки: (без и с добавлением ТМ) показатели ETP и PHT были значительно снижены (73 и 71 нМоль*мин; 4,6 и 4,9 нМоль, соответственно), а lag-time и ttPeak — значительно увеличены (31,0 и 24,3 мин; 41,6 и 34,3 мин., соответственно). Полученные данные позволили снизить дозу АНД и избежать геморрагических осложнений. Значения ETP выше 95 % проценти-ля в контрольной группе (>2114 нМоль*мин без TM и >1433 нМоль*мин с TM) трактовались, как повышенные и были выявлены у 2 больных (оба с МНО = 1). Пациент с повышенным значением ETP (2257 нМоль*мин) в постановке ТГТ без TM и нормальным ETP в постановке с ТМ (1210 нМоль*мин) не имел тромботических осложнений в последующие 12 месяцев наблюдения, несмотря на отмену варфарина. У второго из этих двух больных, имевшего ETP 2343 нМоль*мин без TM и, что важно, 1603 нМоль*мин в постановке ТГТ с ТМ (т.е. оба показателя были выше 95 % процентиля в контрольной группе), несмотря на пролонгацию терапии варфарином, через 12 месяцев имел место тромботический эпизод.
Таким образом, ТГТ в обоих вариантах постановки: (без и с добавлением ТМ) демонстрирует высокую степень корреляции с МНО — общепринятым стандартом лабораторного контроля терапии АНД. Параллельная постановка теста генерации тромбина с и без ТМ позволяет судить о степени угнетения активности системы протена С у пациентов, получающих АНД и более точно оценивать эффективность профилактики тромбообразования. В целом полученные данные свидетельствуют о целесообразности использования калиброванной автоматизированной тромбограммы для индивидуализации проводимой терапии и оценки риска развития возможных осложнений, как тромботических, так и геморрагических.
