ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ ДЛЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

doi: 10.1 711 6/terarkh201 587419-23 © А.Ю. Лазуткина, В.В. Горбунов, 2015

Прогностическая значимость факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний и поражений органов-мишеней для возникновения резистентной артериальной гипертонии

А.Ю. ЛАЗУТКИНА1, В.В. ГОРБУНОВ2

'Региональная дирекция медицинского обеспечения на Забайкальской железной дороге, Чита, Россия; 2ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, Чита, Россия

Prognostic value of risk factors for cardiovascular diseases and target organ damages for the occurrence of resistant hypertension

A.Yu. LAZUTKINA1, V.V. GORBUNOV2

1Regional Directorate of Medical Supply on Transbaikal Railway, Chita, Russia; 2Chita State Medical Academy, Ministry of Health of Russia, Chita, Russia

Резюме

Цель исследования. Оценка прогностической значимости факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых осложнений и поражений органов-мишеней для возникновения резистентной артериальной гипертонии (РАГ).

Материалы и методы. В период 2008—2013 гг. в исследование включены 7959 работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги, у которых в период прохождения врачебно-экспертных комиссий осуществляли поиск ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний и поражений органов-мишеней.

Результаты. За время исследования в группе (7959 наблюдений с конечными исходами) установлен 21 случай РАГ, который в объеме данной выборки подвергнут статистическому анализу. Установлено, что атеросклеротические бляшки в сонных артериях, протеинурия, креатининемия, повышенная масса тела, гипертрофия миокарда левого желудочка, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний и стресс являлись главными предикторами РАГ. Заключение. Связь установленных предикторов необходимо учитывать при лечении больных с РАГ.

Ключевые слова: факторы риска, артериальная гипертония, сердечно-сосудистые заболевания.

Aim. To estimate the prognostic value of risk factors for cardiovascular events and target organ damages for the occurrence of resistant hypertension (RH).

Subjects and methods. The 2008—2013 survey covered 7959 members of locomotive crews of the Transbaikal Railway whose medical expert examination revealed risk factors for cardiovascular diseases and target organ damages.

Results. During the survey, a group of 7959 people with final outcomes included 21 RH cases to be statistically analyzed. Atherosclerotic plaques in the carotids arteries, proteinuria, creatininemia, overweight, left ventricular hypertrophy, a family history of early cardiovascular diseases, and stress were the major predictors of RH.

Conclusion. The association of the established predictors must be considered in the treatment of patients with RH. Key words: risk factors, hypertension, cardiovascular diseases.

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АСБ — атеросклеротические бляшки

ГБ — гипертоническая болезнь

ГМЛЖ — гипертрофия миокарда левого желудочка

ДЦУ — достигнутый целевой уровень

ИМТ — индекс массы тела

ПОМ — поражения органов-мишеней

РАГ — резистентная АГ

СД — сахарный диабет

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СРПВ — скорость распространения пульсовой волны

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТИМ — толщина комплекса интима—медиа

ФР — факторы риска

ХС — холестерин

По оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения, артериальная гипертония (АГ) сохраняет позиции ведущего фактора риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) во всем мире [1], наносящего огромный ущерб здоровью населения и являющегося самым сильным ФР заболевания и смерти от ССЗ [2, 3]. Основной целью лечения больного АГ является дости-

Сведения об авторах:

Горбунов Владимир Владимирович — д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней ЧГМА

жение максимальной степени снижения риска развития ССЗ и смерти. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые ФР, равно как и коррекцию повышенного артериального давления (АД), так как от его

Контактная информация:

Лазуткина Анна Юрьевна — ст. инспектор, врач лечебно-профилактического отд. Региональной дирекции медицинского обеспечения на Забайкальской железной дороге; 672000 Чита, ул. Чкалова, 117; тел.: +7(302)222-4827; e-mail: Lazutkina_AU59@ mail.ru

уровня зависят прогноз у больных АГ и степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений [4]. Это важно потому, что у работников локомотивных бригад на Забайкальской железной дороге ежегодно регистрируются случаи резистентной АГ (РАГ) — одной из причин профнепригодности [5], временной нетрудоспособности, отстранений от рейса, экономических потерь и отсутствия гарантии безопасности железнодорожного движения.

Цель исследования — оценка прогностической значимости ФР развития ССЗ и поражений органов-мишеней (ПОМ) для возникновения РАГ у работников локомотивных бригад на Забайкальской железной дороге.

Материалы и методы

В период 2008—2013 гг. в исследование включили 7959 работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги (в 2008 г. — 7959, в 2009 г. — 7851, в 2010 г. — 7141, в 2011 г. — 6817, в 2012 г. — 6016, в 2013 г. — 5722 работников с учетом естественной убыли) в возрасте от 18 до 66 лет, не имеющих (согласно установленным правилам [5]) ССЗ за исключением гипертонической болезни (ГБ) 1-й степени I и II стадии. У всех обследованных в период прохождения врачебно-экспертных комиссий согласно рекомендациям Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов (2008 г.) по АГ осуществляли поиск ФР развития ССЗ: возраст, курение, АД >140/90, контроль которого проводился тонометрами, приборами для суточного мониторирования АД и автоматизированной системой предрейсового осмотра («Системные технологии», Россия), поверенными в установленном порядке, а также дислипи-демия (уровень общего холестерина — ХС >5,0 ммоль/л и/или ХС липопротеидов низкой плотности >3,0 ммоль/л и/или ХС липо-протеидов высокой плотности <1,0 ммоль/л и/или триглицери-дов >1,7 ммоль/л), гипергликемия (>5,6 ммоль/л), семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин моложе 55 лет) [4]. Учитывая стрессовый характер профессии работников локомотивных бригад [6], фиксировали психосоциальный стресс, тревожную и/или депрессивную симптоматику (стресс) по результатам скрининго-вого опроса [7], а также тестирования по Спилбергеру и Люшеру и чрезмерное потребление алкоголя (выше рекомендованной нормы ВОЗ, т.е. >2 стандартных доз алкоголя в сутки при 1 стандартной дозе алкоголя 13,7 г, или 18 мл этанола) с пересчетом на алкогольные напитки, которое выявляли методом анкетирования [7]. Как независимый ФР развития ССЗ [7] диагностировали избыточную массу тела или ожирение [4] путем определения индекса массы тела (ИМТ) по формуле: масса тела (кг)/рост2 (м) [7]. Из ПОМ оценивали гипертрофию миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) по данным электрокардиографии и/или эхокардиогра-фии, сниженную скорость клубочковой фильтрации — СКФ (<60 мл/мин по формуле МБКБ или Кокрофта—Гаулта) [4], протеи-нурию (30—300 мг/сут), креатининемию (115—133 мкмоль/л) [4], увеличение толщины комплекса интима—медиа (ТИМ) >0,9 мм и/или атеросклеротические бляшки (АСБ) сонных артерий, поиск которых осуществлялся ультразвуковой допплерографией и сканированием в В-режиме, ретинопатию, лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) <0,9; скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) на каротидно-феморальном сегменте >12 м/с, исследование которой выполняли при помощи синхронной регистрации сфигмограмм сонной, лучевой и бедренной артерий на аппарате Поли-Спектр-СРПВ («Нейросфт», Россия) и сахарный диабет (СД) [4, 5]. Интерес для исследования представляли 21 работник с РАГ. В эту группу вошли лица, получающие лечение в адекватных дозах диуретиком и двумя антигипертензивными препаратами разных классов (за исключением антагонистов минералокор-тикоидных рецепторов) с уровнем АД >140/90 [8]. У них исключены несоблюдение схемы назначенного лечения, значительная прибавка массы тела, злоупотребление алкоголем, прием лекарственных средств, повышающих АД или снижающих эффективность антигипертензивной терапии, вторичные формы АГ, син-

дром обструктивного апноэ во время сна, тяжелые ПОМ, перегрузка объемом сосудистого русла и такие причины псевдорезистентности, как «гипертензия белого халата» и использование несоответствующего размера манжеты при измерении АД. Статистическую обработку данных (7959 наблюдений с конечными исходами по всем причинам всего периода исследования) проводили с использованием программ КЯеШзк 1.1. и 6.0. Распределение качественных и количественных переменных в объеме данной выборки определяли с помощью одновыборочно-го критерия I. Различия прир<0,05 оценивали как статистически значимые. Сравнения различий по изучаемым ФР и ПОМ между группой лиц без АГ и ГБ с достигнутым целевым уровнем (ДЦУ) АД <140/90 с группой лиц, страдающих РАГ, проводили по критериям I и р. В дальнейшем выполняли однофакторный и пошаговый множественный регрессионный анализ с вычислением непрерывных предикторов для РАГ. Относительный риск определенных предикторов для возникновения РАГ рассчитан в программе КЯеШзк 1.1, как вероятность развития РАГ от воздействия этих предикторов в группе, подвергавшейся воздействию предполагаемых ФР, по сравнению с группой, не подвергавшейся такому воздействию.

Результаты

За время исследования из 7959 работников локомотивной бригады у 2033 установлен диагноз ГБ и согласно последним рекомендациям Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов проводили лечение АГ с достижением целевого уровня АД <140/90, что является необходимым условием для выхода в рейс. В 21 случае согласно критериям Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов [8] установлена РАГ. В эту группу вошли лица, периодически имеющие случаи временной нетрудоспособности и отстранений от рейса по причине повышенного АД. Кроме того, из них 3 работника признаны профнепригодными по причине РАГ с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений [5, 9]: у одного исходом РАГ было сочетание мозгового инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), у 2 больных РАГ впоследствии диагностирована ИБС. Для исключения вторичных форм АГ рефрактерного течения использовали методы обследования, согласно рекомендациям по диагностике и лечению АГ Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов [8].

Сравнения изучаемых ФР и ПОМ между группой лиц без АГ и ГБ с достигнутым целевым уровнем АД < 140/90 с группой лиц, страдающих РАГ, показали статистически значимо более высокую распространенность ФР и ПОМ у лиц с РАГ (табл. 1). Распространенность ФР и ПОМ при РАГ была выше, чем в ее отсутствие. Так, возраст больных составил соответственно 38,7+10,4 и 50,5±5,2 года. При этом у больных РАГ чаще, чем у пациентов без РАГ, отмечали ИМТ >25,0 кг/м2 (в 1,6 раза), дислипидемию (в 2,3 раза), стресс (в 2,3 раза), атеросклероз аорты (в 3,3 раза), семейный анамнез ранних ССЗ (в 3,4 раза), гипергликемию (в 3,4 раза), ретинопатию (в 6,8 раз), ГМЛЖ (в 7,1 раза), СД (в 8 раз), креатининемию (в 10,2 раза), протеи-нурию (48 раз), ТИМ/АСБ (63,3 раза). В отношении курения, частого употребления алкоголя, СРПВ, СКФ, ЛПИ статистически значимый результат не получен. Для создания многофакторной линейной регрессионной модели прогнозирования РАГ с учетом описанных положений мы использовали 14 качественных клинико-лабораторных показателей, первоначально выделенных из 19 позиций

Таблица 1. Распространенность ФР развития ССЗ, ПОМ у работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги и различия предикторов между группой лиц без АГ и ГБ с достигнутым целевым уровнем АД и группой лиц с РАГ

ФР развития ССЗ и ПОМ (n=7959) Лица без АГ и ГБ с ДЦУ АД (n =7938) РАГ (n =21) р

M±m % абс. M+m % абс.

Возраст, годы 38,66+10,4 100 7938 50,48+5,2 100 21 <0,000001

ГБ 0,25+0,44 25,3 2012 1,00+0,0 100 21 <0,000001

АД >140/90 мм рт.ст. 0,25+0,44 0 0 1,00+0,0 100 21 <0,000001

ИМТ >25 кг/м2 0,58+0,49 57,8 4589 0,9+0,3 90,5 19 0,002

Курение 0,62+0,49 61,8 4903 0,71+0,5 71,4 15 —

Дислипидемия 0,32+0,47 31,7 2519 0,71+0,5 71,4 15 0,00009

ГМЛЖ 0,07+0,26 7,4 586 0,52+0,5 52,4 11 <0,000001

Стресс 0,20+0,40 20,5 1625 0,48+0,5 47,6 10 0,002

САР ССЗ 0,11+0,32 11,3 898 0,38+0,5 38,1 8 0,0001

Ретинопатия 0,04+0,20 4,2 331 0,29+0,5 28,6 6 <0,000001

Гипергликемия 0,06+0,23 5,6 441 0,19+0,4 19,0 4 0,007

Атеросклероз аорты 0,06+0,23 5,7 454 0,19+0,4 19,0 4 0,008

Чрезмерное потребление алкоголя 0,01+0,09 0,9 71 0,00+0,0 0 0 —

ТИМ/АСБ 0,003+0,05 0,3 20 0,19+0,4 19,0 4 <0,000001

СРПВ 0,002+0,05 0,2 19 0 0 0 —

Креатининемия 0,01+0,1 1,4 113 0,14+0,4 14,3 3 0,000001

Протеинурия 0,001+0,03 0,1 7 0,05+0,2 4,8 1 <0,000001

СКФ 0,001+0,03 0,1 6 0 0 0 —

ЛПИ 0,001+0,03 0,1 5 0 0 0 —

СД [5] 0,006+0,07 0,6 44 0,05+0,2 4,8 1 0,01

Примечание. M — среднее значения, m — стандартное отклонение. В выборке возраст (годы) представлен абсолютными значениями, все остальные — качественными переменными: 0 — отсутствие фактора, 1 — наличие фактора. Здесь и в табл. 2 приведены статистически значимые результаты. САР ССЗ — семейный анамнез ранних ССЗ.

всего обследования при однофакторном простом регрессионном анализе (табл. 2). При многофакторном регрессионном анализе пошагово в модель включали только переменные, увеличивающие ее прогностическую мощность. Для построенного уравнения регрессии коэффициент детерминации РАГ определен как ^2>0,04; ^=45,26; р<0,001, что свидетельствует о статистической значимости данной математической модели. При регрессионном анализе установлены предикторы РАГ: стресс, семейный анамнез ранних ССЗ, креатининемия, ГМЛЖ, ИМТ >25 кг/м2, протеинурия, ТИМ/АСБ и величина их относительного риска (см. табл. 2).

Обсуждение

Согласно публикациям, в зависимости от популяции и качества медицинского исследования РАГ выявляется у 5—30% всех больных АГ, причем ее истинная распространенность составляет менее 10% [8]. В нашем исследовании РАГ установлена у 1% лиц, что объясняется требованиями профессионального медицинского отбора [5] и участием в обследовании 7959 мужчин трудоспособного возраста (38,6+10,3 года) с уровнем здоровья выше попу-ляционного [5]. В связи этим у исследуемой группы исключен главный предиктор плохого контроля АД (возраст старше 75 лет), установленный по результатам Фрамин-гемского исследования [10], и определены предикторы РАГ у мужчин в возрасте 50,4+5,1 года. Кроме того, по конечным исходам наблюдения установлены существен-

ные различия исследуемых предикторов между группой лиц без АГ и ГБ с ДЦУ АД и группой лиц с РАГ, а также значительная распространенность ФР развития ССЗ и ПОМ у работников локомотивных бригад, страдающих РАГ (см. табл. 1), которая оказалась сопоставимой с высокой распространенностью ФР у больных с РАГ Фрамин-гемского исследования [10] и высокой частотой обнаружения ПОМ у лиц с РАГ в проекте РЕГАТА-ПРИМА. В этом проекте у 55% лиц с РАГ выявлена ГМЛЖ, у 23% — протеинурия, у 8% — креатининемия [11]; в нашем исследовании указанные предикторы выявлены соответственно у 52,4, 4,8 и 14,3% больных РАГ. Полученные нами результаты подтверждают данные Фрамингемского исследования о том, что ИМТ >30 кг/м2 является предиктором РАГ [10], но вместе с тем установлена ассоциация РАГ с ИМТ >25 кг/м2. Данные настоящего исследования о доклиническом поражении почек и наличии АСБ в магистральных артериях совпадают с мнением специалистов Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов о том, что РАГ может быть следствием поздних необратимых стадий ПОМ, особенно нарушений функции почек и выраженного увеличения соотношения стенки и просвета сосуда крупных артерий, а также ожирения и ГМЛЖ по результатам исследования ASCOT [10, 12].

Результаты настоящего исследования также подтверждаются данными исследования Е. Чумаковой и со-авт. [13], выявивших в группе с трудно контролируемой АГ (без диуретиков) признаки гипертонической нефропа-

Таблица 2. Прогностическое значение предикторов РАГ в многофакторной прогностической модели

РАГ (n-- =21)

ФР развития ССЗ и ПОМ простая регрессия множественная регрессия

ß Р ß ОР (95% ДИ) Р

Возраст 0,05 <0,000001 — — —

ИМТ >25 кг/м2 0,02 <0,000001 0,02 14,9 (от 1,99 до 110,9) 0,01

Дислипидемия 0,04 0,00009 — — —

САР ССЗ 0,04 0,001 0,02 4,8 (от 1,98 до 11,5) 0,02

ГМЛЖ 0,08 <0,000001 0,04 13,5 (от 5,8 до 31,7) 0,001

Атеросклероз аорты 0,02 0,008 — — —

Психосоциальный стресс 0,03 0,002 0,03 3,5 (от 1,5 до 8,3) 0,002

Ретинопатия 0,06 <0,000001 — — —

АД >140/90 мм рт.ст. 0,08 <0,000001 0,03 Нет связи 0,007

Гипергликемия 0,03 0,007 — — —

СД (2-го типа легкой степени) [5] 0,02 0,01 — — —

ТИМ/АСБ 0,17 <0,000001 0,16 77,8 (от 28,3 до 214,2) <0,000001

Креатининемия (гипертензивная) 0,07 <0,000001 0,04 11,3 (от 3,4 до 37,7) 0,000008

Протеинурия 1—2-й степени 0,07 <0,000001 0,07 49,7 (от 7,5 до 327,2) <0,000001

Примечание. ДИ — доверительный интервал; ОР — относительный риск.

тии с протеинурией и/или измененной СКФ более чем у 50% обследованных лиц. Аналогичные подтверждения получены в исследованиях E. Muxfeldt и соавт. [14] и G. Salles и соавт. [15], установивших связь РАГ с ГМЛЖ и протеинурией, причем частота последней в группе больных с РАГ, по данным R. Nogueira Ada и соавт. [16], может достигать 30% (в настоящем исследовании 4,8%).

Выполненная исследовательская работа не только подтвердила влияние производственного стресса на развитие АГ [17], но и установила его связь с РАГ. Кроме того, в нашем исследовании установлена связь семейного анамнеза ранних ССЗ с РАГ в отсутствие данных литературы о возможной генетической предрасположенности к РАГ [10].

Заключение

У работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги установлены предикторы РАГ: ТИМ/АСБ,

протеинурия, креатининемия, ИМТ >25 кг/м2; ГМЛЖ, семейный анамнез ранних ССЗ и стресс с определением их относительного риска. Эти данные обусловливают необходимость включения в перечень обязательных обследований врачебно-экспертной комиссии у работников локомотивных бригад поиск АСБ в периферических артериях, определение протеинурии 1-й и 2-й степени и кре-атинина в крови для решения вопроса о допуске к поездной работе лиц с АГ и своевременной коррекции у них риска развития ССЗ [4, 18]. Кроме того, становится очевидной необходимость введения в работу психологов дороги методов диагностики острого и хронического стресса. Выполненная исследовательская работа свидетельствует о необходимости совершенствования антигипер-тензивной терапии у пациентов с РАГ: использования лекарственных средств с нефропротективным и корригирующими липидный обмен свойствами, коррекции ГМЛЖ и ИМТ до нормы, оказания психологической помощи, нуждающимся в ней лицам.

ЛИТЕРАТУРА

Стаценко М.Е., Деревянченко М.В. Суточный профиль артериального давления, морфофункциональные параметры сердца, состояние почек и метаболизма при артериальной гипертензии у больных с вторичным хроническим пиелонефритом. Артериальная гипертензия 2010; 16 (3): 256—260.

Гафаров В.В., Громова Е.А., Гафарова А.В., Гагулин И.В. Личностная тревожность и риск возникновения артериальной гипертензии в течение 20 лет в популяции мужчин 25—64 года (эпидемиологическое исследование на основе программы ВОЗ «MONICA-психосоциальная»). Артериальная гипертензия 2010; 16 (4): 363—366.

Кушнаренко Н.Н., Говорин А.В. Артериальная гипертензия в рамках метаболического синдрома: современная страте-

гия терапии. Забайкальский медицинский вестник 2009; 2: 31—37.

4. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации РМОАГ и ВНОК. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7 (6): 6—8, 12.

5. Приказ Минздравсоцразвития РФ №796 от 19.12.2005 «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов и маневровой работой». Режим доступа: М1р://Ьазе. consultant.ru

6. Клочкова Е.А. Охрана труда на железнодорожном транспорте: Учебник для техникумов и колледжей железнодорожного транспорта. М: Маршрут 2004: 110—151.

7. Кардиоваскулярная профилактика. Рекомендации ВНОК. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 10 (6): 7—23, 36.

8. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии Европейского общества по гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2013: 21, 62.

9. Daugherty S.L., Powers J.D., Magid D.J., Tavel H.M., Masoudi F.A., Margolis K.L., O'ConnorP.J., Selby J.V., Ho P.M. Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients. Circulation 2012; 125 (13): 1635—1642.

10. Чернявская Т., Задионченко В., Данилова Н., Гринева З. Резистентная артериальная гипертензия: дифференциальный подход к терапии. Врач 2014; 5: 6—12.

11. Чазова И.Е., Фомин В.В., Разуваева М.А., Вигдорчик А.В. Резистентная и неконтролируемая артериальная гипертензия: проблема XXI века. Фарматека 2011; 5: 8—13.

12. Pickering T. G. Mental stress as a casual factor in the development of hypertension and cardiovascular disease. Curr Hypertens Rep 2001; 3: 249—254.

13. Чумакова Е., Кравцова Н., Рыженкова И., Лобанова Е., Алексеева Л. Резистентная артериальная гипертензия и функция

почек при многолетней гипертонической болезни. Врач 2011; 7: 62—64.

14. Muxfeldt E.S., Bloch K.V., Nogueira A.R., Salles G.F. Twenty-four hour ambulatory blood pressure monitoring pattern of resistant hypertension. Blood Press Monit 2003; 8 (5): 181—185.

15. Salles G.F., Fiszman R., Cardoso C.R. Muxfeldt E.S. Relation of left ventricular hypertrophy with systemic inflammation and endothe-lial damage in resistant hypertension. Hypertension 2007; 50 (4): 723—728.

16. Nogueira Ada R., Fernandes A.S., Coutinho E.S., Salles G.F., Muxfeld E.S., Bloch K. V. Factors associated with microalbuminuria in resistant hypertension. Int J Cardiol 2007; 121 (1): 86—87.

17. Gupta A.K., Nasothimioua E.G., Changa C.L., Sever P.S., Dahlof B., Poulter N.R.; ASCOT investigators. Baseline predictors of resistant hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial (ASCOT): a risk score to identify those at high-risk. J Hypertens 2011; 29 (10): 2004-—2013.

18. Болезни сердца и сосудов. Под ред. А.Д. Кэмма, Т.Ф. Люше-ра, П.В. Серруиса. М: ГЭОТАР-Медиа 2011: 430—432.

Поступила 06.11.2014