ХРОНИЧЕСКИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ФАКТОРОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ХРОНИЧЕСКИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ФАКТОРОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

A. Лазуткина,

B. Горбунов2, доктор медицинских наук, профессор Региональная дирекция медицинского обеспечения на Забайкальской железной дороге, Чита 2Читинская государственная медицинская академия E-mail: [email protected]

Представлены результаты 6-летнего проспективного наблюдения 7959 работников локомотивных бригад на Забайкальской железной дороге. Исследовали прогностическую значимость факторов сердечнососудистого риска и поражений органов-мишеней для развития хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

Ключевые слова: факторы риска, сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз.

Частота развития критической ишемии нижних конечностей (КИНК) у больных с хроническими облитерирую-щими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХО-ЗАНК) — 400—1000 на 1 млн населения в год. Ожидается, что в ближайшие годы она возрастет на 5—7%, а смертность пациентов с КИНК в год развития синдрома увеличится с 25 до 60—70%. Даже при лечении ХОЗАНК в условиях специализированного стационара количество ампутаций достигает 10—20%, а летальность — 15%. ХОЗАНК — одна из основных причин ранней инвалидизации и смертности в трудоспособном возрасте [1], а у работников локомотивных бригад — и одна из причин профессиональной непригодности [2]. Известно, что предиабет и сахарный диабет (СД) типа 2 (СД2) повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [3, 4] и риск развития ХОЗАНК в 21,1% случаев, а клинически значимого атеросклероза — в 7,3% [5]. Еще в дебюте СД2 около 50% больных уже имеют микро- и макросо-судистые осложнения, а частота ампутаций нижних конечностей (НК) при СД — >1 млн в год [6], так как стеноокклю-зирующий кальциноз артериальной стенки, периферическая нейропатия и бессимптомное течение атеросклероза отдаляют диагностику диабетической ангиопатии НК (ДАНК) до момента появления трофических язв. Вместе с тем общая частота атеросклеротического поражения артерий НК (АПАНК) в популяции — 3—10% и она увеличивается до 15— 20% у людей старше 70 лет.

По данным исследований, АПАНК является независимым предиктором повышенной смертности и частоты сердечно-сосудистых осложнений в течение 3 лет. Существование КИНК при АПАНК сопряжено с высокой летальностью, а смертность и количество ампутаций при КИНК

в отсутствие условий для реваскуляризации составляют соответственно 54 и 46% в течение 1 года после установления диагноза. Даже при наличии условий для реваскуляризации или открытой реконструкции смертность при КИНК в течение 1 года достигает 30,4% [5]. Нами изучена прогностическая значимость факторов риска (ФР) развития ССЗ и поражений органов-мишеней (ПОМ) для развития ХОЗАНК у работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги.

В исследование 2008—2013 гг. были включены, согласно списочному составу, 7959 работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги (в 2008 г. — 7959; в 2009 г. - 7851; в 2010 г. - 7141; в 2011 г. - 6817; в 2012 г. - 6016; в 2013 г. - 5722 с учетом естественной убыли) в возрасте 38,7+10,4 года (от 18 до 66 лет), не имеющих, согласно установленным правилам [2], ССЗ, за исключением гипертонической болезни I степени I и II стадии. В период прохождения врачебно-экспертных комиссий у них определяли наличие ФР: возраст; статус курения; уровень АД (>140/90; контроль проводился тонометрами, приборами для суточного мониторирования АД и автоматизированной системой предрейсового осмотра, проверенными в установленном порядке), а также дислипидемию: уровень общего холестерина >5,0 ммоль/л, и (или) уровень липопротеидов низкой плотности >3,0 ммоль/л, и (или) уровень липопротеидов высокой плотности <1,0 ммоль/л, и (или) уровень триглицери-дов >1,7 ммоль/л; гипергликемию (>5,6 ммоль/л); семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет) [7].

В силу стрессовой профессии работников локомотивных бригад [8] учитывали психосоциальный стресс, тревожную и (или) депрессивную симптоматику по результатам скринин-гового опроса [9], а также тестирования по Спилбергеру и Люшеру и чрезмерное потребление алкоголя (по данным анкетирования) - выше нормы, рекомендованной ВОЗ, т.е. >2 стандартных доз алкоголя в сутки при 1 стандартной дозе алкоголя 13,7 г (18 мл этанола) с пересчетом на алкогольные напитки [9]. Как независимый ФР развития ССЗ диагностировались избыточная масса тела или ожирение [9] методом определения индекса массы тела (ИМТ): ИМТ=масса тела (кг)/рост (м2) [9]. Из ПОМ оценивались: гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) по данным ЭКГ и (или) ЭхоКГ; сниженная скорость клубочко-вой фильтрации (СКФ) - <60 мл/мин (MDRD-формула или Кокрофта-Гаулта) [7]; протеинурия I-II степени: >30-300 мг/сут; креатининемия (115-133 мкмоль/л) [7]; утолщение комплекса интима-медиа (КИМ) >0,9 мм и (или) атеросклеротические бляшки (АСБ) сонных артерий -КИМ/АСБ, поиск которых осуществляли методом ультразвуковой допплерографии и сканирования в В-режиме; ретинопатия; лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) <0,9; скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) на каротидно-феморальном сегменте >12 м/с (исследование выполняли с помощью синхронной регистрации сфигмограмм сонной, лучевой и бедренной артерий на аппарате Поли-Спектр -СРПВ и СД) [7].

Статистическая обработка материала (7959 наблюдений с конечными исходами по всем причинам всего периода исследования и 6237 наблюдений 2011 г. с сердечно-сосудистыми исходами) производилась с применением статистических программ КЯе1Ш8к 1.1 и 81а11в11еа 6.0. Распределение переменных в объеме указанных выборок определяли с помощью одновыборочного ^критерия. Значение р<0,05 оценивалось как статистически значимое. Данные представлены в абсо-

лютных числах, процентах и как М±т, где М — среднее значение распределения количественных переменных — возраст (годы) и ИМТ до десятых долей — и всех остальных качественных переменных, где 0 — отсутствие предиктора, 1 — его наличие, т — стандартное отклонение. Сравнение распространенности ФР и ПОМ ССЗ у лиц, не имевших и имевших исходы по ХОЗАНК, ДАНК и АПАНК, производилось в программе 81а11в11еа 6.0. по 1- и р-критериям для независимых выборок. Далее в статистическую обработку материала были включены 6237 наблюдений 2011 г. с исходами по ССЗ всего периода исследования; статистическую обработку производили с использованием статистических программ КЯйШвк 1.1 и 81а11в11еа 6.0.

Были выполнены простой регрессионный и пошаговый множественный регрессионный анализы с вычислением непрерывных предикторов для каждого из исследуемых исходов. Для создания многофакторной линейной регрессионной модели прогнозирования изучаемых исходов с учетом описанных положений использовали 19 качественных и количественных клинико-лабораторных показателей, из которых путем однофакторного простого регрессионного анализа первоначально были выделены факторы, имеющие наибольшее влияние на развитие каждого из исследуемых

исходов. При многофакторном регрессионном анализе пошагово в модель включали из отобранных предикторов только переменные, увеличивающие ее прогностическую мощность. В построенном уравнении регрессии был определен коэффициент детерминации для ХОЗАНК: Я2=0,48; F - 980,45; р<0,00001; для ДАНК: Я2=0,20; F - 228,67; р<0,00001; для АПАНК: Я2=0,65; F - 1949,7; р<0,00001. Относительный риск (ОР) установленных предикторов ХОЗАНК, ДАНК и АПАНК в объеме данной выборки определяли в программе KR.e1R.isk 1.1 как вероятность предполагаемого исхода при воздействии исследуемых эффектов в группе лиц, имевших контакт с предполагаемым ФР, в сравнении с таковой у группы лиц, не имевших такого контакта.

Частота развития ХОЗАНК у работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги на 1000 человек составила: в 2009 г. - 0,40; в 2010 г. - 0,45; в 2011 г. - 0,82; в 2012 г. - 0,36.

За 6 лет наблюдения в изучаемой группе произошло 5 случаев АПАНК, в 3 из которых были выполнены ампутации, в 1 - аортобифеморальное протезирование. Первичный выход на инвалидность при АПАНК составил 2 (40%) случая. Вместе с тем было зарегистрировано 9 случаев профессио-

с-\

Таблица 1

Распространенность ФР, ПОМ и сравнение распространенности изучаемых предикторов ХОЗАНК у лиц без исходов по ССЗ и лиц с ХОЗАНК

ФР и ПОМ ССЗ (n=7959) Лица без исходов по ССЗ (n=7799) Лица с ХОЗАНК (n=14)

M±m % n M±m % n р

Возраст, годы 38,48±10,33 100 7799 47,71±5,00 100 14 0,0008

АГ 0,24±0,43 24,6 1920 0,64±0,50 64,3 9 0,0005

ИМТ (16,3-43,7 кг/м2) 26,10±4,07 100 7799 28,64±3,90 100 14 0,01

Избыточная масса тела (ИМТ>25,0 - 29,9 кг/м2) 0,39±0,48 39,4 3071 0,21±0,40 21,4 3 -

Ожирение I степени (ИМТ>30,0-34,9 кг/м2) 0,15±0,35 15,0 1170 0,43±0,50 42,9 6 0,003

Ожирение II степени (ИМТ>35,0-39,9 кг/м2) 0,03±0,15 2,9 224 0,07±0,30 7,1 1 -

Ожирение III степени (ИМТ>40,0 кг/м2) 0,003±0,050 0,3 21 0 0 0 -

Курение 0,61±0,48 61,7 4821 0,71±0,50 71,4 10 -

Дислипидемия 0,31±0,46 31,6 2470 0,36±0,50 35,7 5 -

ГМЛЖ 0,07±0,25 7,1 557 0,36±0,50 35,7 5 0,00003

Психосоциальный стресс 0,20±0,40 20,5 1604 0,07±0,30 7,1 1 -

Семейный анамнез ранних ССЗ 0,11±0,31 11,3 882 0,14±0,40 14,3 2 -

Ретинопатия I-II степени [2] 0,03±0,19 3,9 305 0,36±0,50 35,7 5 <0,000001

Гипергликемия 0,05±0,22 5,5 426 0,57±0,50 57,1 8 <0,000001

Атеросклероз аорты 0,05±0,22 5,6 434 0,14±0,40 14,3 2 -

Чрезмерное потребление алкоголя 0,008±0,090 0,9 68 0 0 0 -

КИМ/АСБ 0,001±0,040 0,2 15 0,21±0,40 21,4 3 <0,000001

СРПВ 0,002±0,040 0,2 16 0 0 0 -

Креатининемия (гипертензивная) 0,01±0,11 1,4 111 0 0 0 -

Протеинурия I-II степени 0,0009±0,0200 0,1 7 0 0 0 -

Сниженная СКФ 0,0006±0,0200 0,1 6 0 0 0 -

ЛПИ<0,9 0 0 0 0,36±0,50 35,7 5 <0,000001

СД2 (легкой степени тяжести) [2] 0,004±0,06 0,5 36 0,43±0,50 42,9 6 <0,000001

Примечание. Здесь и в табл. 2-6 приведены только статистически значимые результаты; АГ - артериальная гипертензия.

4'2015 ВРАЧ

С \

Таблица 2

Распространенность ФР, ПОМ и сравнение распространенности изучаемых предикторов ДАНК у лиц без исходов по ССЗ и лиц с ДАНК

ФР и ПОМ ССЗ (n=7959) Лица без исходов по ССЗ (п=7799) Лица с ДАНК (n=9)

M±m % п M±m % р п

Возраст, годы 38,48±10,33 100 7799 45,44±4,40 100 8 0,04

АГ 0,24±0,43 24,6 1920 0,78±0,40 77,8 7 0,0002

ИМТ (16,3-43,7 кг/м2) 26,10±4,07 100 7799 30,08±3,80 100 8 0,003

Избыточная масса тела (ИМТ>25,0-29,9 кг/м2) 0,39±0,48 39,4 3071 0,11±0,30 11,1 1

Ожирение I степени (ИМТ>30,0-34,9 кг/м2) 0,15±0,35 15,0 1170 0,56±0,50 55,6 5 0,0006

Ожирение II степени (ИМТ>35,0-39,9 кг/м2) 0,03±0,15 2,9 224 0,11±0,30 11,1 1

Ожирение III степени (ИМТ>40,0 кг/м2) 0,003±0,050 0,3 21 0 0 0

Курение 0,61±0,48 61,7 4821 0,56±0,50 55,6 5 -

Дислипидемия 0,31±0,46 31,6 2470 0,33±0,50 33,3 3

ГМЛЖ 0,07±0,25 7,1 557 0,44±0,50 44,4 4 0,00001

Психосоциальный стресс 0,20±0,40 20,5 1604 0,11±0,30 11,1 1-

Семейный анамнез ранних ССЗ 0,11±0,31 11,3 882 0,22±0,40 22,2 2-

Ретинопатия I-II степени [2] 0,03±0,19 3,9 305 0,44±0,50 44,4 4 <0,000001

Гипергликемия 0,05±0,22 5,5 426 0,78±0,40 77,8 7 <0,000001

Атеросклероз аорты 0,05±0,22 5,6 434 0,11±0,30 11,1 1-

Чрезмерное потребление алкоголя 0,008±0,090 0,9 68 0 0 0-

КИМ/АСБ 0,001±0,040 0,2 15 0 0 0-

СРПВ 0,002±0,040 0,2 16 0 0 0-

Креатининемия (гипертензивная) 0,01±0,11 1,4 111 0 0 0-

Протеинурия I-II степени 0,0009±0,0200 0,1 7 0 0 0-

Сниженная СКФ 0,0006±0,0200 0,1 6 0 0 0-

ЛПИ<0,09 0 0 0 0,11±0,30 11,1 1 <0,000001

СД2 (легкой степени тяжести) [2] 0,004±0,06 0,5 36 0,67±0,50 66,7 6 <0,000001

нальной непригодности по причине ДАНК без ампутаций и с инвалидизацией в 1 (11,1%) случае.

Сравнение частоты ФР и ПОМ у лиц с исходами и без исходов по изучаемым заболеваниям выявило статистически значимую разницу распространенности ФР и ПОМ при ДАНК, АПАНК и ХОЗАНК в целом (табл. 1-3). Так, распространенность ФР и ПОМ в случае ХОЗАНК выше, чем у лиц без них, при АГ - в 2,6 раза, при ожирении I степени - в 2,9 раза, при ГМЛЖ - в 5,0 раз, при ретинопатии - в 9,2 раза, при гипергликемии - в 10,4 раза, при ЛПИ<0,9 - в 35,7 раза, при СД - в 85,8 раза, при КИМ/АСБ - в 107,0 раз.

Распространенность ФР и ПОМ в случае ДАНК была выше, чем в ее отсутствие, при АГ - в 3,2 раза, при ожирении I степени - в 3,7 раза, при ГМЛЖ - в 6,3 раза, при ЛПИ<0,9 -в 11,1 раза, при ретинопатии - в 11,4 раза, при гипергликемии - в 14,1 раза, при СД - в 133,4 раза.

Распространенность ФР и ПОМ в случае АПАНК была выше при ЛПИ<0,9 в 80,0 раз, при КИМ/АСБ - в 300,0 раз.

Возраст лиц без исходов по ССЗ и лиц с исходами по ХОЗАНК, ДАНК и АПАНК составил соответственно 38,5+10,3; 47,7+5,0; 45,4+4,4 и 51,8+3,1 года. Результаты многофакторного регрессионного анализа показали, что наиболее тесно связаны с ХОЗАНК в порядке убывания: ЛПИ<0,9; СД; гипергликемия; ретинопатия; с ДАНК - гипергликемия;

СД; ЛПИ<0,9 и ретинопатия; с АПАНК - ЛПИ<0,9; КИМ/ АСБ; гипер гликемия. Оценка ОР исследуемых предикторов для развития ХОЗАНК, ДАНК и АПАНК выявила его наличие (табл. 4-6).

Известно, что в основе ишемических осложнений и тяжести состояния больных при ХОЗАНК лежит поражение периферических артерий при СД [5]. Согласно данным М.Е. Levin (1998), СД повышает риск развития поражения периферических артерий в 3-4 раза [10], что совпадает с результатом настоящего исследования в части определения СД как предиктора ДАНК и ХОЗАНК, но нами выявлен более высокий ОР. Установлена также ассоциативная связь гипергликемии с каждым из изучаемых исходов (см. табл. 4-6).

Согласно данным С.Г. Онучина и соавт. (2008), препроли-феративная ретинопатия была признана ФР развития синдрома диабетической стопы [11], что также совпадает с нашими результатами в части определения ретинопатии как предиктора ДАНК и ХОЗАНК в целом.

Результаты нашего исследования совпадают с данными немецкого популяционного исследования атеросклероза сосудов НК, критерием которого было значение ЛПИ<0,9 [12]. Вместе с тем обращает на себя внимание более низкий показатель ОР ЛПИ<0,9 при ДАНК, чем при АПАНК, что можно объяснить разными патогенетическими процессами форми-

С-\

Таблица 3

Распространенность ФР, ПОМ и сравнение распространенности изучаемых предикторов АПАНК у лиц без исходов по ССЗ и лиц с АПАНК

ФР и ПОМ ССЗ (n=7959) Лица без исходов по ССЗ (n=7799) Лица с АПАНК (n=5)

M±m % n M±m % р n

Возраст, годы 38,48±10,33 100 7799 51,8±3,1 100 5 0,003

АГ 0,24±0,43 24,6 1920 0,4±0,5 40,0 2

ИМТ (16,3-43,7 кг/м2) 26,10±4,07 100 7799 26,06±2,80 100 5 -

Избыточная масса тела (ИМТ>25,0-29,9 кг/м2) 0,39±0,48 39,4 3071 0,4±0,5 40,0 2

Ожирение I степени (ИМТ>30,0-34,9 кг/м2) 0,15±0,35 15,0 1170 0,2±0,4 20,0 1

Ожирение II степени (ИМТ>35,0-39,9 кг/м2) 0,03±0,15 2,9 224 0 0 0

Ожирение III степени (ИМТ>40,0 кг/м2) 0,003±0,050 0,3 21 0 0 0

Курение 0,61±0,48 61,7 4821 1,0±0 100,0 5-

Дислипидемия 0,31±0,46 31,6 2470 0,4±0,5 40,0 2-

ГМЛЖ 0,07±0,25 7,1 557 0,2±0,4 20,0 1-

Психосоциальный стресс 0,20±0,40 20,5 1604 0 0 0-

Семейный анамнез ранних ССЗ 0,11±0,31 11,3 882 0 0 0-

Ретинопатия I-II степени [2] 0,03±0,19 3,9 305 0,2±0,4 20,0 1-

Гипергликемия 0,05±0,22 5,5 426 0,2±0,4 20,0 1-

Атеросклероз аорты 0,05±0,22 5,6 434 0,2±0,4 20,0 1-

Чрезмерное потребление алкоголя 0,008±0,090 0,9 68 0 0 0-

КИМ/АСБ 0,001±0,040 0,2 15 0,6±0,5 60,0 3 <0,000001

СРПВ 0,002±0,040 0,2 16 0 0 0-

Креатининемия (гипертензивная) 0,01±0,11 1,4 111 0 0 0-

Протеинурия I-II степени 0,0009±0,0200 0,1 7 0 0 0-

Сниженная СКФ 0,0006±0,0200 0,1 6 0 0 0-

ЛПИ<0,9 0 0 0 0,8±0,4 80,0 4 <0,000001

СД2 (легкой степени тяжести) [2] 0,004±0,06 0,5 36 0 0 0-

рования при них обструкции артерий НК — стенооклюзион- универсальным предиктором прогрессирования АПАНК [15], ным кальцинозом сосудистой стенки при ДАНК и атероскле- что совпадает с результатом настоящего исследования. ротической обструкцией — при АПАНК, что подтверждает снижение чувствительности данного метода исследования в случае ДАНК [5, 13].

Cardiovascular Health Study у больных с АГ была выявлена ассоциация КИМ/АСБ в ка-ротидных артериях с риском развития инфаркта миокарда, мозгового инсульта и другой сердечно-сосудистой патологии [14]. Роттердамское исследование продемонстрировало значение утолщения КИМ сонных артерий как индикатора поражений других сосудов и независимого фактора сердечно-сосудистого риска [9]. В исследовании Н.С. Носенко и соавт. (2010) ПОМ КИМ/АСБ было признано

С N Таблица 4 Прогностическое значение предикторов ХОЗАНК в простом и многофакторном регрессионных анализах

ХОЗАНК (П=14)

ФР, ПОМ ССЗ простая регрессия множественная регрессия

ß p ß ОР (95% ДИ) р

Возраст 0,04 0,0002 - - -

Гипергликемия 0,23 <0,000001 0,14 114,4 (38,2; 342,7) <0,000001

Ретинопатия 0,06 <0,000001 0,03 12,8 (4,0; 41,3) <0,000001

СД 0,28 <0,000001 0,26 166,9 (45,2; 616,5) <0,000001

^МСБ 0,29 <0,000001 - - -

ЛПИ<0,9 0,61 <0,000001 0,60 389,5 (153,8; 986,6) <0,000001

ИMТ 0,02 0,03 - - -

AГ 0,04 0,001 - - -

™лж 0,04 0,0003 - - -

Примечание. Здесь и в табл. 5, 6: ДИ - доверительный интервал.

42015 ВРАЧ

Г л Таблица 5 Прогностическое значение предикторов ДАНК в простом и многофакторном регрессионных анализах

ДАНК (П=9)

ФР, ПОМ ССЗ простая регрессия множественная регрессия

ß Р ß ОР (95% ДИ)2 р

Возраст 0,02 0,000009 - - -

Гипергликемия 0,26 <0,000001 0,20 500,7 (62,3; 4025,6) <0,0001

Ретинопатия 0,06 <0,000001 0,04 17,3 (4,2; 71,9) <0,0001

СД 0,35 <0,000001 0,33 431,5 (109,2 - 1704,9) <0,0001

ЛПИ<0,9 0,15 <0,000001 0,17 178,1 (26,6; 1194,1) <0,0001

ИМТ 0,003 0,006 - - -

АГ 0,04 0,0007 - - -

ГМЛЖ 0,04 0,0003 - - -

Г л Таблица 6 Прогностическое значение предикторов АПАНК в простом и многофакторном регрессионных анализах

АПАНК (П=5)

ФР, ПОМ ССЗ простая регрессия множественная регрессия

ß Р ß ОР (95% ДИ) р

Возраст 0,04 0,001 - - -

Гипергликемия 0,04 0,0003 -0,02 17,9 (2,0; 158,3) 0,01

Ретинопатия 0,02 0,03 - - -

КИМ/АСБ 0,47 <0,000001 0,12 1167,9 (224,4; 6077,8) <0,0001

ЛПИ<0,9 0,79 <0,000001 0,74 4985,6 (669,2; 37144,0) <0,0001

Таким образом, установленные предикторы ДАНК и ХОЗАНК - ЛПИ<0,9, СД, гипергликемия, ретинопатия -обеспечили их развитие у работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги, а ЛПИ<0,9, АСБ и гипергликемия - развитие АПАНК.

С целью сохранения профессии, жизни работников локомотивных бригад, их профессиональной пригодности и предотвращения экономических потерь на железнодорожном транспорте необходимо проводить своевременные профилактические и лечебные мероприятия, включающие в себя коррекцию гипергликемии, ретинопатии и компенсацию СД.

Так как оценка ЛПИ как метод диагностики ХОЗАНК в целом и поиск АСБ в сонных артериях в случае АПАНК показали свою высокую чувствительность и эффективность, возникает необходимость их включения в перечень обязательных исследований врачебно-экспертной комиссии с целью своевременной диагностики ХОЗАНК и обеспечения безопасности перевозочного процесса [2].

2. Приказ Минздравсоцразвития России от 19.12.2005 №796 «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов и маневровой работой». Режим доступа: http://base.consultant.ru

3. Стародубцева А., Кисляк О., Сторожаков Г. и др. Возможности профилактики СД2 и сердечно-сосудистые осложнения при предиабете // Врач. -2011; 11: 30-4.

4. Эффективность применения комбинированной гиполипидемической терапии у больных сахарным диабетом 2-го типа: результаты гиполипидемической части исследования ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) // Доказательная кардиология. - 2010; 3: 4-7.

5. Болезни сердца и сосудов. Под ред. А.Д. Кэмма, Т.Ф. Люшера, П.В. Серруиса / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; 1480 с.

6. Шестакова М., Викулова О. Инновации в диагностике и лечении сахарного диабета типа 2 // Врач. -2012; 8: 2-6.

7. Диагностика и лечение артериальной гипертензии / Рекомендации РМОАГ и ВНОК. // Кардиоваск. тер. и профилакт. - 2008; 7: 6 (2): 7-8.

8. Клочкова Е.А. Охрана труда на железнодорожном транспорте: Учебник для техникумов и колледжей железнодорожного транспорта / М.: Маршрут, 2004; 412 с.

9. Кардиоваскулярная профилактика. Рекомендации ВНОК. // Кардиоваск. тер. и профилакт. - 2011; 10: 6 (2): 7-22.

10. Levin M. Prevention and treatment of diabetic foot wounds // J. Wound Ostomy Continence Nurs. - 1998; 25 (3): 129-46.

11. Онучин С.Г., Улсукова О.С., Онучина Е.Л. Факторы риска и клинические формы синдрома диабетической стопы в зависимости от сахарного диабета // Клин. медицина. - 2008; 7: 42-6.

12. Diehm C., Schuster A., Allenberg J. et al. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study // Atherosclerosis. - 2004; 172: 95-105.

13. David S., Gavin B., Igbal S. et al. Medial artery calcification as an indicator of diabetic peripheral vascular disease // Foot Ankle Int. - 2008; 29 (2): 185-90.

14. Herrmann J., Lerman A. The endothelium: Dysfunction and beyond // J. Nuclear Cardiol. - 2001; 8: 197-206.

15. Носенко Н.С., Носенко Е.М., Давыдова Л.В. и др. Факторы риска и предикторы клинически значимого прогрессирования атеросклероза у больных с хронической ишемией нижних конечностей // Тер. арх. - 2010; 10: 56-60.

CHRONIC OBLITERATING DISEASES OF THE LOWER EXTREMITY ARTERIES: PROGNOSTIC VALUE OF CARDIOVASCULAR RISK FACTORS

A. Lazutkina1; Professor V. Gorbunov2, MD

'Regional Medical Support Directorate at the Trans-Baikal Railway, Chita 2Chita State Medical Academy

Литература

1. Покровский А., Дан В., Зотиков А. и др. Комплексное лечение больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Врач. -2011; 14: 57-60.

The paper gives the results of a 6-year prospective follow-up of 7959 locomotive crew mates at the Trans-Baikal railway. The prognostic value of cardiovascular risk factors and target organ lesions for the development of chronic obliterating diseases of the lower extremity arteries was studied. Key words: risk factors, cardiovascular diseases, atherosclerosis.