CC BY
15
УДК 616-001.4-089.168.1-084:[617.55-007.43+016-056.52]
ПРОФ1ЛАКТИКА П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИХ РАНОВИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ З ВЕНТРАЛЬНИМИ ГРИЖАМИ ПО6ДНАНИМИ З ОЖИР1ННЯМ
В умовах хiрургiчного вiддiлення багатопрофiльного лiкувального закладу проведено ан^з результатiв лiкування 166 пащенив з ВГ та ожирiнням. Хворих подшено на 2 групи: 30 хворих яю лiкувались за запропонованою методикою (основна група, перiод 2012-2015 роки), та 136 хворих, яю лжувались за традицiйною лiкувальною тактикою (група порiвняння, перiод 2009-2012 роки). Для покращення результатiв хiрургiчного лжування хворих з ветральними грижами та ожиршням було запропоновано та використано методику, яка базуеться на комплекснш профшактищ пiсляоперацiйних ранових ускладнень на вЫх етапах периоперацiйного перiоду. Зпдно проведенного аналiзу перебiгу пiсляоперацiйного перюду у хворих основно! групи, вдалося досягти зниження кiлькостi ранових ускладнень.
Ключов! слова: вентральна грижа, ожиршня, ранет ускладнення, профшактика шсляоперацшних ускладнень.
В сучасних умовах у свт проблема ожиршня набула характеру медико-сощально! ешдемп. За р1зними даними, на ожиршня страждають майже 30% працездатного населення Укра!ни [4, 8, 9, 12]. Хвор1 з вентральними грижами (ВГ) поеднаними з ожиршням формують постшний контингент х1рурпчних стацюнар1в { !х кшьюсть постшно збшьшуеться [1, 2, 9, 10]. Лшування { реабштащя таких хворих дотепер представляе досить складну { актуальну проблему в х1рургп [2, 8, 9, 14]. Кшьюсть операцш у дано! категорп пащенпв постшно зростае [3, 5, 9, 14]. Для таких хворих е характерною висока загроза виникнення шсляоперацшних ранових ускладнень, частота яких значно вища, нж у пащенпв з нормальною масою тша, 1 становить 1,335%. Числе нш заходи профшактики раново! шфекцп, розроблен дотепер, не дозволяють цшком !х уникнути [5, 6, 10, 11, 13].
Метою роботи було покращення результапв х1рурпчного лшування хворих з ВГ у поеднанш з ожиршням шляхом визначення оптимальних заход1в профшактики шсляоперацшних ранових ускладнень.
Матерiал та методи дослщження. в умовах х1рурпчного вщдшення багатопрофшьного лшувального закладу проведено анал1з результапв лшування 166 пащенпв з ВГ та ожиршням. Хворих подшено на 2 групи: 30 хворих яю л1кувались за запропонованою нижченаведеною методикою (основна група, перюд 2012-2015 роки), та 136 хворих, яю лшувались за традицшною лшувальною тактикою (група пор1вняння, перюд 2009-2012 роки).
Результати дослщження та Тх обговорення. 1МТ в середньому становив- 37.8 ± 6.2 кг/м2; вш хворих 27-77 роюв, в середньому - 66 роюв; жшок - 139, чоловшв - 27. За вшом, статтю, тяжюстю загального стану при надходженш в стащонар дослщжуваш групи були сшвставимь Структура х1рурпчних втручань наведена в табл. 1
Таблиця 1
Операщя Кiлькiсть хворих
Група порiвняння Основна група
Абс. % Абс. %
Аллогернiопластика великих пiсляоперацiйних ВГ 83 61,0 18 60,0
Аллогершопластика набутих гриж передньо! черевно! стiнки 53 38,9 12 40,0
Всього 136 100.0 30 100.0
Ус заходи щодо профшактики шсляоперацшних ранових ускладнень розподшили на наступш етапи.
Амбулаторно-полшлш1чний етап починався зазвичай за 4-5 тижшв до майбутнього оперативного втручання. Протягом цього етапу проводилась санащя хрошчних вогнищ шфекцп, яка передбачала огляд стомотолога з наступним, за необхщносн, курсом лшування. За наявносн шодермш проводилась консультащя дерматолога, пос1в на мшрофлору 1 чутливють до антибютиюв, мюцева терашя.
Хвор1 оглядались лшарем ЛФК 1з призначенням курсу лшувально! ф1зкультури та дихально! пмнастики. Хворим з великими ВГ проводилась дозована пневмокомпрешя шляхом
носшня бандажiв або часткового бинтування живота iз дозованими фiзичними навантаженнями, що поступово збшьшуються.
Рекомендувались консервативнi заходи, спрямоваш на зниження маси тiла - протягом 3 - 4 тижшв помiрнi фiзичнi навантаження, дотримання гшокалоршно! дieти. Добова калорiйнiсть рацiону розраховувалась iндивiдуально, виходячи iз маси тша, статi, рiвня фiзично! активностi. Для цього використовувалась формула, розроблена ВОЗ [6, 12]. 35 хворих (83.3 %) проспективно! групи дотримувались вищенаведено! дieти протягом 2-5 тижнiв. Середне зниження маси тiла склало 2,37±1,22 кг.
Важливу роль серед профшактичних заходiв вiдiграе ретельна завчасна тдготовка шкiри в дiлянцi майбутнього оперативного втручання. Беручи до уваги, наявшсть у хворих з ВГ та ожиршням вираженнiсть поперечно! складки живота та тдгрудних шкiрно-жирових складок iз схильнiстю до мацерацiй, якi, зазвичай погано доступнi проведенню буденних гшешчних заходiв i можуть бути хрошчними вогнищами iнфекцi!, ми рекомендували щоденний душ iз щiткою та милом, двiчi на день, iз наступною обробкою бетадином, хлоргексидином, етиловим спиртом 70°, протягом 7- 9 дiб перед майбутньою операцiею. За неможливост самостiйного адекватного проведення гiгiенiчних заходiв залучалась допомога медичного персоналу, родичiв пацiента. Також протягом цього перюду пацiентам призначаеться УФО шкiри. Д^нки мацерацiй перед операцiею iзолювались бактерицидним пластирем. Голiння проводилось безпосередньо в день операци, за 2-3 години.
З метою профшактики пiсляоперацiйно! внутршньочеревно! гiпертензi! проводилась пiдготовка кишечнику, яка передбачае безшлакову дiету протягом 3-5 дiб. Також, для бiльш повного очищення кишечнику, застосовували послаблюючi лшарсью засоби (бiсакодiл, сенадексiн) та очисш клiзми щоденно. Ввечерi, напередоднi ирурпчного втручання, в стацiонарi проводилась додаткова очистка кишечнику за допомогою препарату Форттранс або очисно! клiзми.
З метою корекци метаболiчних порушень застосовувся препарат Метформш (препарат iз групи бпуанщв, який пiдвищуе печiнкову i периферiйну чутливiсть до ендогенного шсулшу, не впливаючi на його секрещю). Також ми враховували наявнiсть у метформшу не тiльки антигiперглiкемiчно!, але й протективно! кардiоваскулярно!, антитромботично!, антиоксидантно! та протизапально! дi!, а також його здатнють зменшувати ендотелiальну дисфункщю та глiкозiлювання бiлкiв, що в комплекс протидiе процесам атерогенезу i покращуе мiкроциркуляцiю, тобто обумовлюе ангю- i кардiопротекторнi ефекти [11, 12]. Схема використання Метформiну передбачала прийом 500 мг 2 рази на добу. Через 10 - 15 дшв доза препарату може бути поступово тдвищена до 1,5 - 2 г на добу (500 мг 3-4 рази на добу).
Важливою складовою комплексно! профшактики ускладнень у дано! категори хворих е антибютикопрофшактика хiрургiчно! iнфекцi!. Введення антибiотику з метою профшактики здшснювали за 30-40 хвилин до початку оперативного втручання внутршньовенним шляхом. Доза антибютику призначалась за розрахунками в залежностi вщ маси тiла хворого, зазвичай у подвшнш середнiй терапевтичнiй дозi. Вибiр емпiрично! антибактерiально! терапi! залежав вщ конкретно! клiнiчно! ситуацiя з урахуванням виду та особливостей оперативного втручання (зокрема тривалосп, травматичностi операцi!, наявност розкриття просвiту кишечника, перебiгу анестезюлопчного забезпечення); наявностi у хворого факторiв ризику i супутнiх захворювань; мшробного "пейзажу" вiддiлення. Прiоритетними вважаем Р-лактами (цефалоспорини Ш-1У генерацi!), фторхiнолони Ш-ГУ генерацi!, а також метронiдазол. Перевага надавалась «надкороткш» або «короткочаснш» схемь
2. Iнтраоперацiйно, розглядаючи питання закриття i дренування рани, ми виходили iз наступних принципiв: мiнiмiзацiя наявносп в порожнинi рани чужорiдних тш, застосування сучасного атравматичного гiпореактивного шовного матерiалу, повна адаптацiя стiнок i дна рани, лiквiдацiя порожнин та «кишень» в ранi, забезпечення вщтоку ексудату протягом перших пiсляоперацiйних дiб, попередження порушення мiкроциркуляцi! шкiри та шдшюрного прошарку внаслiдок надмiрно! компресп тканини лiгатурою.
Ушивання апоневрозу м'язiв передньо! черевно! стiнки, фiксацiю полiпропiленових ендопротезiв, проводили за допомогою монофшаментного шовного матерiалу, який не розсмоктуеться.
Пiсля герметизацi! черевно! порожнини проводилась ретельна санащя порожнини рани розчином антисептика (хлоргексидин, декасан). При цьому намагалися досягти вiзуально повного
BuganeHHa He TinbKH BinbHux OKpeMHx, ane i cna6o ^iKcoBaHux go MaTepuHCbKoi TKaHHHH ^pamemiB
^HpOBOl KniTKoBHHH.
nigmKipHa KniTKoBHHa 3a HaaBHocT HagnumKoBoro «MepTBoro npocTipy» ymuBanacb mnaxoM HaKnagaHHa pigKux agamyronux roprooHTanbHux a6o giaroHanbHux mBiB. flo^nbHicTb uiei MeToguKH o6yMOBneHa nigBH^eHHaM pH3HKy imeMii Ta HeKpo3y 3a nepegHb03agHb0i KOMnpecii TKaHHH npn HaKnagaHHi BepTHKanbHux mBiB, a TaKO^ Mo^nuBicTb ge^opMa^i KpaiB paHH i3-3a BigxuneHHa nno^HHH mBy b n0B3g0B^Hb0My HanpaMKy paHH. [2, 9, 14]. Y 7 xBopux BHKopucTOByBanu MOHO^inaMeHTHHH MaTepian, ^o p03M0KTyeTbca (BiKpun).
BpaxoByronH ^aKTop nopymeHHa мiкpoцнpкynaцil mKipu, npu HaKnagaHHi mBiB Ha mKipy [4, 8, 12, 9], onTHManbHHM e BHKopucTaHHa 6e3nepepBHoro BHyTpimHbomKipHoro a6o o6bhbhoto (мaтpaцнoгo a6o paHTonogi6Horo) mBy, 3a aKux CTBoproroTbca Kpa^i yMoBH gna pereHepa^i mKipu.
fl,peHyBaHHa nigmKipHoi KniTKoBHHH npoBogunocb 3a tob^hhh nigmKipHoro npomapKy 6inbm h™ 5-7 cm, a TaKo^ yciM xbophm nicna nnacTHKH Br i3 3acTocyBaHHaM noninponineHoBoro eHgonpoTe3y. BuKopucTOByBanu 3aKpuri gpeHa^i, gpeHyBaHHa npoBogunu chmkohobhmh a6o nonixnopBiHinoBHMH Tpy6KaMH, npoBogunu aKTHBHe gpeHyBaHHa i3 acnipa^ero BMicTy, npoMHBaHHa po3HHHaMH aHTHcenTHKiB, amu6ioTHKiB (50-100Mn) gBini Ha go6y, nonuHaroni nepe3 2 roguHH nicna onepaTHBHoro BTpynaHHa npoTaroM 2 gi6, BuganeHHa gpeHa^iB BHKoHyBanocb Ha 3-8 go6y. YHHKanu TpuBanonro nepe6yBaHHa gpeHa^iB y nopo^HHHi paHH. KpuTepieM Heo6xigHocTi BuganeHHa gpeHa^B cnyryBanu o6'eM Ta xapaKTep acmpa^HHoro BMicTy, a TaKo^ pe3ynbTaTH ynbTpa3ByKoBoro CKaHyBaHHa ginaHKH onepa^HHoi paHH.
Y mcnaonepa^HHuM nepiog yciM xbophm noKa3aHa 3oBHimHa KoMnpecia onepa^HHoi paHH. Цe gocaraeTbca mnaxoM HociHHa enacTHHHux mcnaonepa^HHux 6aHga^B. Oco6nHBe 3HaneHHa цe Mae y na^emiB nicna BipynaHb, aKi cynpoBog^yroTbca 3HanHHM BigcenapyBaHHaM nigmKipHoi' KniTKoBHHH (a6goMiHonnacTHKa, gepManineKTOMia).
YciM xbophm B^e Ha 3-4 go6y 3acToByBanu $i3ioTepaneBTHHHi 3axogH gna noKpa^eHHa пpoцeсiв 3aroeHHa.
BpaxoByronu gaHi ^ogo 3HH^eHHa iHTeHCHBHocT 6iocuHTe3y KonareHy y xbophx i3 o^upiHHaM Ha $om 3HH^eHoro piBHa acKop6iHoBoi KucnoTH, gna CTHMyna^i pereHepaTopHux npo^ciB npu3Hananacb acKop6iHoBa KucnoTa b go3i He MeHm 400 Mr/go6y npoTaroM 10 gi6.
B rpyni nopiBHaHHa y 18 xbophx (13.2%) y nicnaonepa^HHoMy nepiogi BHHHKni paHoBi ycKnagHeHHa - iH^inbTpaT onepa^HHoi paHH - 5 xbophx (3.6 %), cepoMa - 23 xbophx (16,9 %), HarHoeHHa - 6 xbophx (4,4 %). B ochobmh rpyni, ge 3acTocoByBanucb HaBegeHi peKoMeHga^i, ycKnagHeHHa 3 6oKy onepa^HHoi paHH BHHHKnu y 2 xbophx (6,6 %), 3 hhx - iH^inbTpaT onepa^HHoi paHH - 1 xbophh (3,3 %), cepoMa - 1 xbophh (3,3 %), raihhhx ycKnagHeHb He 6yno.
OT^e, b rpynax 3i cniBCTaBHMHM ph3hkom BHHHKHeHHa paHoBux ycKnagHeHb y pe3ynbTaTi 3acTocyBaHHa o6'eKTHBi3oBaHoi niKyBanbHo-giaraocraHHoi TaKTHKH, aKa 6a3yeTbca Ha KoMnneKCHiH npo^inaKTH^ Ha Bcix eTanax nepuonepa^HHoro nepiogy, Bganoca gocarra 3HH^eHHa KinbKocTi paHoBHx ycKnagHeHb.
1. Belyanskiy L.S. Osobennosti otkryitoy plastiki gryizhi bryushnoy stenki u patsientov s izbyitochnoy massoy tela i patologicheskim ozhireniem / L.S. Belyanskiy, A.S. Lavrik, N.V. Manoylo // Kllnlchna hIrurglya. - 2002. -No.11/12. - S. 5-6.
2. Grubnik V.V. Suchasni metodi plastiki ventralnih grizh iz zastosuvannyam sintetichnih proteziv / V.V. Grubnik, R.S. Parfentev, N.D. Venger // Hirurglya Ukrayiny.-2008, No. 2 (26). - S. 22 - 24.
3. Davidenko I. V. Problema ozhirinnya v Ukrayini / I.V. Davidenko, I.P. Smirnova, I.M. Gorbas // Zhurnal praktichnogo likarya. - 2002. - No.1. - S. 81-85.
4. Katelyah O.V. Osoblivosti likuvannya operatsiynoyi rani u patsientiv z ozhirinnyam / O.V. Katelyah, S.D. Himich // Klinichna hirurgiya. - 2005. - No.11/12. - 31 s.
6. Lupaltsov V.K. Profilaktika gnoynyih oslozhneniy v hirurgii posleoperatsionnoy gryizhi u bolnyih, stradayuschih ozhireniem / V.K. Lupaltsov // Klinichna hirurgiya. - 2003. - No.11. - S. 52-53
7. Lavrik A. S. Problemi operatsiynoyi rani u hvorih z ozhirinnyam / A.S. Lavrik, A.S. Tivonchuk, A.Yu. Zgonnik // Klinichna hirurgiya. - 2005. - No.11/12. - S. 84-85.
8. Lavrik A. S. Problemi zagoennya operatsiynoyi rani u hvorih na ozhirinnya / A.S. Lavrik, O.S. Tivonchuk, O.F. Bubalo [ta in.] // Klinichna hirurgiya - 2007. - No.11/12. - S. 37-38.
9. Sedletskiy Yu.I. Sovremennyie metodyi lecheniya ozhireniya: rukovodstvo dlya vrachey / Yu.I. Sedletskiy // - SPb.: «ELBI-SPb», - 2007. - 416 s.
9. Shaposhnikov V.I. Sposob ushivaniya operatsionnoy ranyi u bolnyih s ozhireniem / V.I. Shaposhnikov // Vestnik hirurgii im. I.I. Grekova. - 2005. - Tom 164, No.2. - S. 64-65.
10. Alexander J. Prevention of deep wound infection in morbidly obese patients by infusion of an antibiotic into the subcutaneous space at the time of wound closure. / J. Alexander, R. Rahn. // Obes Surg. - 2004. - Vol. 14 - P. 970-974.
11. De Aquiar L.G. Metformin improves endothelial vascular reactivity in first-degree relatives of type diabetic patient with metabolic syndrome and normal glucose tolerance. / L.G. De Aquiar, L.R. Bahia., N. Villela // Diabetes Care. - 2006. - Vol. 29 (5). - P. 1083-1089.
12. Sirtori C.R. Re-evaluation of a biguanide, metformin: mechanism of action and tolerability / C.R. Sirtori, C. Pasik. // Pharmacol Res - 1994. -Vol. 30- P. 197-228.
13. Vastine V. Wound complications of abdominoplasty in obese patients. / V. Vastine, R. Morgan, G. Williams [et al.] // Ann Plast Surg - 1999. - Vol.42 - P. 34-39.
14. Wison J. Obesity: impediment to wound healing. / J. Wison, J. Clark. // Crit Care Nurs Q - 2003. - Vol. 26 - P. 119-132.
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ И ОЖИРЕНИЕМ Лавренко Д. А.
В условиях хирургического отделения многопрофильного лечебного учреждения проведен анализ результатов лечения 166 пациентов с вентральными грыжами и ожирением. Пациенты были разделены на 2 группы: 30 больных лечившихся по предложенной нами методике (основная группа, период 2012-2015 года), и 136 больных, которые лечились по традиционной лечебной схеме (группа сравнения, период 20092012 года). Для улучшения результатов хирургического лечения больных с ветральнимы грыжами и ожирением было предложена и использована методика, основанная на комплексной профилактике послеоперационных раневых осложнений на всех этапах периоперационного периода. Согласно проведенного анализа течения послеоперационного периода у больных основной группы, удалось добиться снижения количества раневых осложнений.
Ключевые слова: вентральная грыжа, ожирение, раневые осложнения, профилактика послеоперационных осложнений.
Стаття надшшла 19.05.2015 р.
PREVENTION OF POSTOPERATIVE WOUND COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH VENTRAL HERNIAS AND OBESITY Lavrenko D. A.
In conditions of the surgical department of a multitype medical facility the results of the treatment of 166 patients with ventral hernias and obesity have been analysed. Patients were divided into 2 groups: 30 patients were treated by our proposed method (study group, the period of 2012-2015), and 136 patients who were treated by traditional medical scheme (the comparison group, the period of 2009-2012 years). To improve the results of surgical treatment of patients with ventral hernias and obesity a methodology based on comprehensive prevention of postoperative wound complications at all stages of the perioperative period have been proposed and used. According to the analysis of postoperative period it was managed to reduce the number of wound complications in patients from the main group.
Key words: ventral hernia, obesity, wound complications, prevention of postoperative complications.
Рецензент Ляховський B.I.
УДК 616.1/9-05 : 616.89-008.441./454
СТРАТЕГ1Я Ц1Л1СНОГО П1ДХОДУ У ВЕДЕНН1 СОМАТИЧНОГО ПАЩбНТА
З ТРИВОГОЮ ТА ДЕПРЕС1€Ю
Мультиморбщний пащент на сьогодш е найбшьш складною та важливою проблемою системи охорони здоров'я, особливо в умовах хрошчного стресу, що е передумовою порушень психiчного здоров'я. При веденш соматичного хворого недоощнюеться психолопчна складова, як можлива причина незадовшьного стану здоров'я, вщсутня модель штегровано! медико-психолопчно! допомоги населенню.
Ключов! слова: пигачш порушення, пащент, тривога, депреая, лкування.
В липш 2015 року ВООЗ опублшувала «Глобальну стратепю людино-центровано! та штегровано! системи медично! допомоги» [11], що передбачае цшсний та гумашстичний !! напрямок свщомий тдхщ до потреб шдивща та залучення його до покращення стану свого здоров'я, як вщповщального за сво! потреби, в реал1зацп яко! видшено основш принципи: всеосяжшсть { простота у шдход1 до потреб здоров'я; доступшсть та досяжшсть для вс1х; координована система послуг навколо потреб людини; цшсний шдхщ, що охоплюе ф1зичне, сощально-економ1чне, псих1чне та емоцшне благополуччя людини; профшактика хвороб через дотримання здорового способу життя та мшм!защю чинниюв негативного впливу на здоров'я; Система штегровано! медично! допомоги почала свое становлення в США у вщповщь на проблему фрагментовано! модел1 [9] та у кра!нах з розвиненою конкуренщею в галуз1 страхування [10]. Починаючи з раншх 1990-х под1бна шщатива у штегрованому шдход! виникла 1 в кра!нах з державною моделлю системи охорони здоров'я. В розумшш штегрованого тдходу, розум1еться структурна штегращя послуг та постачальниюв (лшарня - полшлшша), у вертикальному
