CC BY
43
УДК № 616.2 - 008.64 - 089.168.1: 616.08 - 039.71
ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ТОРАКАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ
А.И. Колос, А.М. Орекешова, А.Н. Таганова, Д.Ж. Сапарбай АО «Националный научный медицинский центр» г. Астана
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода после хирургических вмешательств на органах грудной клетки, которая в структуре осложнений составляет 20% и не имеет тенденции к снижению [1,2]. Одной из причин ОДН может быть снижение респираторной функции легких обусловленное наличием фоновых хронических воспалительных и гнойных заболеваний бронхо -легочной системы. От состояния респираторной функции пациента, его способности включения резервов зависит течение послеоперационного периода после торакальных операций.
Несмотря на наличие большого числа работ посвященных проблеме ОДН, до настоящего времени остаются неизученными некоторые аспекты послеоперационной дыхательной недостаточности связанные с уменьшением поверхностной активности сурфактанта паренхимы легких, не определены причины возникновения обструктивных и рестриктивных нарушений. Нет достоверных сведений по изучению механики дыхания, газообмена при различных режимах вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ) в дооперационном и послеоперационном периодах, после «отлучения» пациента от аппаратной вентиляции и перевода его на самостоятельное дыхание. Не разработаны меры профилактики ОДН в ближайшем послеоперационном периоде после торакальных операций.
При знакомстве с литературными источниками очевидно то, что интерес клиницистов к вопросам профилактики ОДН не снижается. Наряду с этим признается, что экспериментальные исследования ушли вперед, а клинические аспекты остаются малоизученными. Практически отсутствуют работы по использованию ВИВЛ у больных с кистозной гипоплазией легких (КГЛ) в целях предупреждения ОДН в послеоперационном периоде.
Под нашим наблюдением находилось 106 больных с КГЛ оперированных в хирургическом отделе АО «ННМЦ» за период с 2002 по 2011 гг. Сведения о пациентах представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Характеристика больных по полу и возрасту
Число больных
Возраст пациентов (в лет) мужчины женщины
абсолютное % абсолютное %
16 - 25 27 58,7 45 75,0
26 - 30 11 23,9 8 13,3
31 - 40 7 15,2 4 6,7
более 40 1 2,2 3 5,0
Всего 46 100 60 100
Из таблицы 1 следует, что больные с КГЛ преимущественно были молодого возраста, от 16 до 30 лет, с некоторым преобладанием лиц женского пола.
Из анализа по амбулаторным картам было установлено, что начало заболевания имело место в ранем детском возрасте, течение его отличалось частыми обострениями. Все больные состояли на диспансерном учете у педиатров, пульмонологов, терапевтов с диагнозами: хронический бронхит, затяжная пневмония, хОбл, бронхиальная астма и др. Проводимая противовоспалительная терапия, длительными курсами оказывала лишь кратковременный клинический эффект.
Данные по распространенности и локализации патоморфологических изменений представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Сведения о локализации патологического процесса в легких по результатам компьютерной томографии (КТ)
Локализация КГЛ по сегментам Число больных
абсолютное %
S1 + S3 7 6,7
S4, Б5 21 20,0
Б6, Б8, Б9, Б10 64 60,0
Б9, Б10 + Б4, Б5 14 13,3
Всего 106 100
Из таблицы 2 видно, что в подавляющем числе случаев локализация кистозных мальформаций имелась в нижних долях (78 случаев - 73,3%), иногда (14 случаев - 13,3%) нижнедолевая локализация сочеталась с язычковыми сегментами либо со средней долей, что указывает на контактное поражение пограничных сегментов из нижней доли.
По нашим данным левосторонняя локализация КГЛ доминировала и составила 85 случаев (80,2%), двустороннее расположение имело место у 9 больных (8,4%). У 91 больного (86,7%) во время фибробронхоскопии был выявлен эндобронхит, потребовавший санационных лечебных мероприятий в плане подготовки к операции. Все пациенты подвергались тщательному функциональному обследованию с определением обструктивных и рестриктивных параметров функции внешнего дыхания. Спирография записывалась после проведения предоперационной подготовки непосредственно перед операцией с помощью компьютерного спирографа. В результате спирографии были установлены изолировано - рестриктивные нарушения у 43 больных (40,1%), изолировано - обструктивные у 22 (20,0%), смешанные - у 63 (59,9%).
После предоперационного обследования и подготовки всем 106 наблюдаемым больным выполнены оперативные вмешательства различного объема в пределах выявленных патоморфологических изменений в легких. Ниже в таблице 3 представлены данные о видах резекций легких по поводу КГЛ.
Таблица 3 - Виды оперативных вмешательств выполненных по поводу КГЛ
Виды операций Число больных
абсолютное %
Нижняя лобэктомия слева 51 48,1
Нижняя лобэктомия справа 13 12,3
Комбинированная резекция 14 13,2
Сегментарная резекция 8 7,5
Резекция средней доли 17 16,0
Пневмонэктомия 3 2,9
Всего 106 100
Как следует из таблицы 3, наиболее частой операцией при КГЛ была нижняя лобэктомия (64 случая - 60,4%), что согласуется с литературными данными, подтверждающими преимущественно нижнедолевую локализацию врожденной гипоплазии легких.
Из 9 больных с двусторонней КГЛ одномоментные резекции на обоих легких были выполнены 3 пациентам (доля + сегмент), остальным 6 операция производилась последовательно, спустя 3 - 4 месяца после первого вмешательства (доля + доля).
В раннем послеоперационном периоде нами осуществлялся контроль клинических симптомов, рентгенологических данных, результатов УЗ исследования, лабораторных тестов, а также регистрировали сроки пребывания больных в реанимации, расправления легкого, количество экссудата по дренажам, фиксировали послеоперационные осложнения и особенности течения послеоперационного периода. После экстубации больным выполнялась обзорная рентгенография органов грудной клетки. В случаях неосложненного течения пациент переводился в палату общего ухода хирургического отдела, где ему продолжалась протоивоваспалительная, симптоматическая терапия, перевязки.
Мы провели анализ послеоперационных осложнений, результаты которого сведены в таблице 4.
Таблица 4 - Послеоперационные осложнения у больных оперированных по поводу у локализованных форм КГЛ
Виды осложнений Число больных
Абсолютное * %
Плеврит 1 0,9
Замедленное расправление легкого 3 2,8
Обострение бронхита 1 0,9
Ателектаз 1 0,9
Пневмония 1 0,9
Плексит 1 0,9
Всего 8 7,5
Примечание: * - Процент вычислялся от общего числа оперированных больных (106 пациентов).
Как видно из таблицы 4, всего наблюдалось 8 осложнений после оперативных вмешательств по поводу КГЛ, что составило 7,5%. Преимущественно это были осложнения воспалительного характера (5 случаев из 8). Все они устранены консервативными мероприятиями (плевральные пункции, наложение корригирующего пневмоперитонеума, фибро-бронхоскопия, противовоспалительная терапия). Повторные оперативные вмешательства не потребовались. Случаев летального исхода после оперции не наблюдалось.
Клинические проявления ОДН развились у 3 больных, в том числе при ателектазе легкого (1), обострении обструктивного бронхита (1), пневмонии единственного легкого после пневмонэктомии (1). Наиболее тяжелое течение ОДН наблюдалось в случае обострения бронхита и пневмонии у больных перенесших пневмонэктомию. ОДН у них носила характер обструктивной, сопровождалась гипоксемией и гиперкапнией даже при проведении ИВЛ в режиме IPPV. Отмечалось увеличение сопротивления дыхательных путей (Rexp), которое составило 22 см.вод.ст./л/сек, возрастала экспираторная временная константа до 0,8 сек, уменьшался пиковый экспираторный поток (Vexp) 42 л/ мин. Компланс легких снижался 30,0 +_ 0,4 мл/см.вод.ст. Работа дыхания возрастала и составляла 1,4 дж/л. Важно отметить, что нарушения механики дыхания у этих больных возникали до появления симптомов обструкции бронхов и гиповентиляции легких и представлялись основанием для ранней диагностики ОДН, а также служили ориентиром для проведения продленной искусственной вентиляции легких в ранних сроках послеоперационного периода. Современные дыхательные аппараты и режимы вентиляции легких позволяли предупреждать и купировать симптомы ОДН, а обструкция бронхиального дерева устранялась проведением фобробронхоскопии, введением эндобронхиально бронхо-муколитиков, антибиотиков. Наиболее ответственным тестом успешного лечения ОДН являлись показатели оксигенации крови: Ра О2 не менее 60 мм.ртм.ст., Ба О2 более 90%, Ра СО2 менее 55 мм.рт.ст. Средние сроки купирования ОДН у наших больных составили 2,7+_ 0,8 суток.
Таким образом, при операциях на легких по поводу КГЛ, отличающихся хроническим длительным течением заболевания, морфологическими и функциональными нарушениями, следует ожидать развитие ранних послеоперационных осложнений с проявлениями ОДН рестриктивно - обструктивного типа, что диктует необходимость предупреждения и коррекции ОДН в послеоперационном периоде адекватными режимами ИВЛ и мерами санации трахео - бронхиального дерева.
Литература
1. Jarhidov A., Rahimov B. Noninvasire ventilation in acute respiratory failure at store patients // Сборник трудов конгресса Евро - азиатского респираторного общества. - Ташкент, 2008. - с 127.
2. Худабейргенов Ш. Н., Пахомов Г. Л., Хаяшев Р. Я. и др. Эффективность небулайзерной терапии в профилактике послеоперационных осложнений после пневмонэктомии.// Клиническая медицина Казахстана. - 2011.-№3,4.-С.21
Торакалды аурулардьщ операциядан кешнп ерте кезендеп жедел тыныс жеткшш^здштщ профилактикасы
Колос А. И., Орекешова А. М., Таганова А. Н., Сапарбай Д. Ж.
Зерттеу макаласында хирургиялык жолмен емделген, кистозды екпе гипоплазиясы кабыну про-цессымен аскынган, 106 наукастыц емдеу кортындысыныц анализы етштдк Ерте операциядац кешнп кезецде 8 наукаста операциядан кешнп аскынулар дамыды (7,5%). Жедел тыныс жетктказдИ (ЖТЖ) 3 нукаста байкалды, олар созылмалы бронхиттщ, пневмониялыныц, екпе ателектазыныц ершYiне бай-ланысты. Ец ауыр ЖТЖ кершютер пневмонэктомиядан кешн байкалды. ЖТЖ-ныц ерте белгiлерi болып канныц газ курамы жэне дем алу механикасыныц бузылуы болды. Барлык аскынулар консервативт жолдармен емделт, елiм жаедайына апарылган жок.
Профилактика острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном
периоде у торакальных больных
Колос А. И., Орекешова А. М., Таганова А. Н., Сапарбай Д. Ж.
В статье проведен анализ результатов хирургического лечения 106 больных с кистозной гипоплазией легких осложненной хроническим воспалительным процессом. В раннем послеоперационном периоде у 8 развились послеоперационные осложнения (7,5%). Острая дыхательная недостаточность имела место у 3 больных, что обусловлено обострениями хронического бронхита, пневмонией, ателектазом легкого. Наиболее тяжелое проявление ОДН были после пневмонэктомии. Изменения газового состава крови и нарушения механики дыхания служили ранними тестами развития ОДН. Все осложнения были устранены консервативными методами, летальных исходов не наблюдалось.
Prevention of urgent respiratory shortage in an early postoperative period, which took place at patients with lung diseases
Kolos A.I., Orekeshova A. M., Taganova A. N, Saparbaj D.Z.
In the article was made the analysis of treatment 106 patients with the cystophorus hypoplasia of lungs,complicated by a chronic inflammatory process. In an early postoperative period in 8 (7,5%) accidents was erisen postoperative complications. Urgent respiratory shortage took place at 3 patients, that contingently was intensified of chronic bronchitis, pneumonia, atelectasis of lung. Most heavy accidents of Urgent respiratory shortage were after pneumonectomy. The changes of blood gas composition and violation of breathing mechanics served as the early tests of development of Urgent respiratory shortage. All complications were removed by conservative methods, there were not fatal outcomes.
УДК 615.457:615.454.1:617.77
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФТОРХИНОЛОНОВ В ЛЕЧЕНИИ ДЕМОДЕКОЗА ВЕК
А.Ж. Смагулова РГП « Больница МЦ уДп РК», г. Астана
Введение: Демодекоз - это заболевание, которое вызывается паразитированием условно патогенного клеща железницы угревой (Dеmodecosis осиП-ресничный клещ). Всего описано 143 вида демодекозных клещей, которые паразитируют на коже различных животных и человека, однако определенные типы клеща приспособились к конкретным видам млекопитающих и не наносят вреда другим. Таким образом, клещ, поражающий человека, строго специфичен для него, это два подвида демодекса, каждый из которых характеризуется своими морфологическими особенностями и местами паразитирования у человека, вызывая акариаз органов зрения: й. folliculorum, обитает в волосяных фолликулах, D.brevis - в сальных железах, мейбомиевых железах и железах Цейса. Но чаще они у человека обнаруживаются на коже носа, лба, век, подбородка, носогубных складок, щек. Питание осуществляется секретом сальных желез, на 60% состоящим из ненасыщенных жирных кислот, и цитоплазмой эпителиальных клеток. При температуре +30 С, +40 С они проявляют максимальную активность, и поэтому обострение демодекоза чаще происходит весной и летний период, в период максимальной температуры воздуха, после принятия горячей ванны, длительного нахождения в жарком помещении. Отмечено, что клинические формы проявления офтальмодемодекоза отсутствуют при обнаружении 1 клеща на 6 ресницах, выявление 2-3 и более клещей на 6 ресницах является патологией. В результате длительного совместного существования между клещами и хозяином складывается стабильное равновесие (носительство), при котором воздействие паразита уравновешивается механизмами иммунитета здорового хозяина-носителя. Под влиянием различных факторов, равновесие нарушается, и возникают проявления демодекоза. К внешним факторам, провоцирующим возникновение демодекоза, относятся: воздействие высоких температур, солнечное облучение, неблагоприятные бытовые и профессиональные условия, операции на глазном яблоке. К внутренним факторам, относятся изменения иммунитета организма больного в результате заболевания нервной, сосудистой и гормональной (например, сахарный диабет) систем, желудочно-кишечного тракта и печени, нарушений в обменных процессах, снижения иммунитета. Н.Д. Зацепиной предложена следующая классификация демодекоза органа зрения (1979год):
• бессимптомное носительство,
• стертые формы,
• демодекозный блефароконъюнктивит (неосложненный, осложненный),
• демодекозный эписклерит,
• демодекозный кератит,
• демодекозный иридоциклит.
Количество больных с воспалительными заболеваниями век и конъюнктивы, обратившихся с глазной патологией к офтальмологам, значительно. Demodex обнаружен у 39-88% больных блефаритом и блефароконъюнктивитом, в 66% - при множественных халязионах. При обращении к офтальмологу пациенты обычно жалуются на усталость и дискомфорт обоих глаз, чувство «инородного тела», покалывание, жжение, зуд ресничного края век, жжение, тяжесть век и пенистое отделяемое из глаз, покраснение век. При осмотре кожа краев век слегка гиперемирована, устья мейбомиевых желез расширены, при надавливании и массаже век выделяется сливкообраз-ное или медообразное пенистое отделяемое. В результате жизнедеятельности клеща происходит задержка секрета в одной из долек мейбомиевой железы и развивается хроническое пролиферативное воспаление, приводящее к развитию халазиона. Халазион - результат гранулематозного хрониче-
