CC BY
31
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК 616.34-089.84:616-005 DOI: 10.22141/1608-1706.4.19.2018.142111
Рушай А.К.1, Данькевич В.П.2, БебихА.Р.2, Буглак А.1.2, Солов'ев 1.О.2, Мартинчук О.О.2 1Нац1ональний медичний унверситет iMeHi О.О. Богомольця, м. КиТв, УкраТна 2Мiська l<лiнiчна лiкарня № 1, м. КиТв, УкраТна
Профшактика шфекцп дшянки xipypri4Horo втручання в тpавматологií та ортопедп
Резюме. Незважаючи на досягнення травматологи та ортопедТ результати оперативного лкування по-страждалих вд травм i пац1ент1в з ортопедичними захворюваннями часто виявляються незадовльними. Однею з причин е велика кльксть iнфeкцiйних пюляопера^йних ускладнень. Проблема проф'лактики псляопера^йно'Т iнфeкцiТ збергае свою актуальн'ють i мае не тльки медичне, але й важливе со^ально-економ'чне значення. Незважаючи на прогрес науки, в даний час немае способу абсолютно запоб'ити роз-витку пюляопера^йних ускладнень; вдсоток Тх залишаеться стабльно високим навть у розвинутих кранах
i становить до 3 % п'юля ортопедичних втручань. Проаналiзовано результати профлактики iнфeкцiйних ускладнень в Цeнтрi патолоп'Т стопи та реабШацИ' хворих ортопедо-травматолог'чного профлю КиТвськоТ
м'юько'Тклiнiчнот лiкарнi № 1 за 2015-2017 роки. Виявлено високу ефективн'ють комплексного пдходу. Захист зони оперативного втручання складався iз застосування захисних п^вок з антим/'кробними властивостя-ми, нетканого одноразового опера^йного покриття, ламнарних потоюв. Передопера^йне обстеження ортопедичних хворих, виявлення супутньоТ патолоп'Т та ТТ мкування були обов'язковими. Мультимодальна анeстeзiя, кровозбер'гаюча тактика, застосування низькомолекулярних гепаринв з транексамовою кислотою, корек^я порушень обмну були важливою складовою профлактичного комплексу. Ключовi слова: пюляопера^йн ускладнення; профлактика iнфeкцiТ
равма
Вступ
Кшьысть людей, яи постраждали в1д травм, 1 пащен-т1в з ортопедичними захворюваннями продовжуе зрос-тати в усьому свт, поступаючись за чисельшстю лише контингенту хворих 1з патолопею серцево-судинно! системи. Незважаючи на досягнення травматологи та ортопедй, результати л1кування постраждалих вщ травм 1 пащентав з ортопедичними захворюваннями нерщко виявляються незадовтьними [1, 2]. Одшею з причин е велика ильюсть гншних шсляоперацшних ускладнень.
Проблема профилактики шсляоперацшно! шфекци збер1гае свою актуальнють 1 мае не тльки медичне, але й важливе сощально-економ1чне значення. Незважаючи на прогрес науки, в даний час немае способу абсолютно запоб1гти розвитку шсляоперацшних ускладнень; вщсоток !х залишаеться стабильно високим навпъ у розвинутих кра!нах 1 становить до 3 % шсля ортопедичних втручань [3, 4].
Основними напрямками профилактики раново! ш-фекци е методи, що забезпечують попередження по-
падання м1кроб1в в операцшну рану, 1 методи, сутнють яких полягае в комплекс! заход1в, спрямованих на шдвищення м1сцевих та загальних механ1зм1в захисту (дмуштету).
Мета роботи: покращити результати оперативних втручань у хворих травматолого-ортопедичного профь лю на основ1 комплексно! профилактики 1нфекц1йних ускладнень д1лянки оперативного втручання.
Завдання: сформулювати заходи щодо профтак-тики попадання збудник1в в операцшну рану п1д час втручання, визначити напрямки мюцево! та загально! терапи, оц1нити ефективн1сть запропоновано! про-грами.
Мaтерiaли та методи
Проанал1зовано результати проф1лактики шфекцш-них ускладнень в Центр1 патологи стопи та реабштаци хворих ортопедо-травматолог1чного проф1лю Ки!в-сько! м1сько! кл1н1чно! л1карн1 № 1 за 2015—2017 роки. Структура оперативних втручань подана в табл. 1.
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2018
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцй: Рушай Анатолм Кирилович, доктор медичних наук, професор, кафедра хфурги, анестезюлоги та штенсивноТ терапГГ тслядипломноТ осв1ти, Нац1ональний медичний ушверситет ¡мен1 О.О. Богомольця, бул. Т. Шевченка, 13, м. КиТв, 02000, Укра'на; e-mail: [email protected]
For correspondence: Anatolii Rushay, MD, PhD, Professor, Department of surgery, anesthesiology and intensive therapy of postgraduate education, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, Ukraine; e-mail: [email protected]
Таблиця 1. Види та кшьк1сть проведених ургентних та планових операцй за 2015-2017рр.
ОперацГГ 2015 р. 2016 р. 2017 р.
Металоостеосинтез занурювальний: — KiCTOK кист — передптччя — плеча — ключиц — CTynHi — KiCTOK гомiлки — великогомтково'| кiстки — наколiнника — стегна 28 40 57 32 45 92 57 7 27 24 33 65 35 38 134 65 13 30 19 50 64 35 26 110 69 2 37
Пластика ключично-акромiального з'еднання 10 5 16
Артроцентез 2 - -
Коригуючi остеотомií 2 - 4
Пластика несправжнiх суглобiв 7 14 27
Пластика сухожилля двоголового м'яза плеча 6 5 2
Вщкрите вправлення вивихiв, звичний вивих плеча 4 11 7
Пластика ахтлова сухожилля 17 13 6
Оперативне усунення контрактури Дюпюíтрена 6 9 2
Тенорафiя 10 37 23
Пластика сухожиль кист 5 6 1
Видалення бурс 5 3 1
Операщя за McBride при hallux valgus 19 17 11
Видалення фксатс^в 213 177 154
Видалення доброякiсних пухлин 6 - 1
Видалення кiсти Бейкера 4 9 3
Ендопротезування кульшового суглоба 54 95 100
Ревiзiйне ендопротезування кульшового суглоба - - 3
Ендопротезування колшного суглоба 6 16 28
Накладення апаратiв зовнiшньоí фiксацií 7 16 23
Артроскопiя, менюкектс^я, пластика передньоí хрестоподiбноí зв'язки 53 47 56
Видалення ганглюну, гiгроми 7 14 5
Лiгаментографiя колатеральних зв'язок колшного суглоба 2 - 1
Лiгаментотомiя при стенозуючому л^аментит 1 2 1
Артродез гомiлковостопного суглоба 1 - 3
Розтин гематоми 1 4
Решсерця сухожилля прямого м'яза стегна 2 - 2
lншi 18 - 16
Разом 853 945 898
На порушення nepe6iry ранового процесу впли-вають двi групи факторiв, що несприятливо дiють на регенерацш пошкоджених тканин. До першо! вiдносять системнi розлади й iншi обставини за-гального характеру (похилий вш, гiпопротешемiя, гiповолемiя, анемiя, авиамшоз, дiабет, порушення мшроциркуляцп, нейропатiя, хрошчш штоксика-лiкування кортикостерощами, iмуносупресiя). До друго! зараховують особливостi локального статусу (стутнь мшробно! контамшацп, якiсть санацп поверхнi рани, мюцева iшемiя, неадекватна iммобi-лiзацiя, техшчш похибки виконаного хiрургiчного втручання). Сукупшсть зазначених чинникiв могла визначати формування шфшьтрату або нагноення. Застосування консервативно! терапи в лiкуваннi пiсляоперацiйних ран мало комплексний характер i впливало як на рану, так i на макрооргашзм в цшо-му. При цьому найбшьш важливими були усунення чинниыв, що уповiльнюють загоення рани; приду-шення життедiяльностi мшрофлори, вiдновлення порушень в системi гемостазу i мшроциркуляцп. Тривалi профiлактичнi заходи здшснювалися до госпiталiзацii в центр, тому нами не розглядаються. Шсля госпiталiзацii профiлактика здiйснювалася так, як описано нижче.
Тривалють дооперацiйного перюда мiнiмiзували.
Для зменшення кiлькостi мiкробiв у повiтрi й опера-цшнш ранi застосовувалися наступнi прийоми.
Шд час ортопедичного втручання використовува-ли антимшробш плiвки Ioban™ 3М. Вони забезпе-чують високий рiвень асептики операцшного поля i гарно фшсуються на поверхнi шкiри пацiента. По-криття мiстить йодофори для постшно! антимшроб-но! активностi протягом уше! хiрургiчноi операцп. Силiконова основа сприяе легкому розташуванню плiвки Ioban™ на шкiрi пацiента, а ii клейова основа гарантуе надiйну фiксацiю на шырь Розрiзна плiвка з йодофорiв поеднуе можливiсть швидко! дезшфек-цп шкiри з тривалим захистом рани вщ мшроорга-нiзмiв. Хiрургiчне покриття Ioban™ 2 приклеювалося на суху шыру пацiента пiсля обробки операцшного поля i осушення стерильною серветкою. Антисептик йодофорiв поступово видiлявся з адгезивного шару плiвки протягом усього часу проведення операцп i забезпечував придушення мiкрофлори одночасно з ефектом iммобiлiзацii мiкроорганiзмiв завдяки спе-щальному адгезивному покриттю, нанесеному на плiвку. Плiвка знiмалася перед накладенням швiв. Вона пригнiчувала широкий спектр мшрооргашз-мiв, в тому числi S.epidermidis, Staphylococcus aureus, E.coli, Preudomonas aeruginosa; шыра пащента «диха-ла» через плiвку, покриття було гiпоалергенним за рахунок акрилатного адгезиву.
Операцшне поле вщокремлювалося одноразовим нетканим покриттям в декшька шарiв, надiйно фшсу-валося клейкими стрiчками.
Загальноприйнятим е факт, що кшьшсть усклад-нень безпосередньо залежить вщ кiлькостi мшро-органiзмiв в повiтрi. З метою зниження мшробно!
забрудненостi повиря операцiйноï використовува-лося його кондицiонування i створенням ламшар-них потокiв «центрально!' зони» — дiлянки опера-цiйного втручання з використанням бактерiальних фiльтрiв — обладнанням фiрми Klimed. Поточний розсшвач NSLA забезпечував дуже чисте повиря, воно поставлялося з тепловим комфортом (кон-дицiонування за визначеною оптимальною температурою). Повггря очищувалося фшьтром HEPA класу H13 вiдповiдно до стандарту EN 1822-1. Повпряний потш подавався через всю дифузор-ну поверхню перфорованого листа над операцш-ним столом i був повшстю ламiнарним, з низькою швидкiстю вщ 0,15 до 0,20 м/с. Ламшаршсть потоку повiтря означала, що генероваш домiшки були значно обмежеш.
Технiка втручання була максимально атравматич-ною, з мiнiмальним скелетуванням кюток. Гемостаз був надiйним. При наявност можливостi накладався вiджимний, а поим фшсуючий джгут. Це дозволяло максимально зменшити крововтрату. З цieю ж метою перед втручанням вводилася транексамова кислота. Вона застосовувалася з низькомолекулярним гепарином цибором (профшактика тромбозiв з можли-вiстю пiсляоперацiйного старту). Використовувався активний дренаж впродовж 24 годин. Антибютико-профтактика здiйснювалася введенням препарапв перед втручанням i тривала впродовж першо1 доби. У випадках тяжкого ураження м'яких тканин проводили антиоксидантну терапш (берлтон, вггамши, ендотелiопротектори пентоксифiлiн i рефортан). У випадках наявност супутнiх захворювань проводили ix терапiю.
Для контролю ефективност асептичних заxодiв регулярно здшснювалися пошви повiтря пiд час втручання на кшьтсть мiкрофлори, вид та чутливють збудни-кiв. У випадках виникнення iнфекцiйниx ускладнень проводився аналiз причин.
Результати та обговорення
У всix випадках проведення занурювального остео-синтезу (1222) та ендопротезування кульшового (245) та колiнного суглобiв (50) гнiйниx ускладнень не спо-стерiгалося.
З проведених 1848 втручань лише у 29 випадках (1,5 %) мали мiсто ускладнення запального характеру рiзного ступеня. Виникали вони в ургентних трав-матолопчних постраждалих з пiдвищеним ризиком ix розвитку (12 випадтв у хворих з вираженими пору-шеннями обмшу (тяжкий цукровий дiабет 2-го типу та ожиршня); 9 — у постраждалих з iшемieю кiнцiвок рiзного ступеня; 8 — пiсля тяжких травм з некрозом м'яких тканин).
Даш посiвiв повпря та операцшних ран свiдчать про високу ефектившсть проведених профiлактичниx заxодiв (у повг^ збудникiв не висiвалося у бшьшосп випадкiв, лише 12 разiв вишвалися непатогеннi сар-цини в мМмально допустимiй концентрацп' — до 20 колонш в 1 м3).
Висновки
1. Профилактика шфекцшних ускладнень у хворих ортопедо-травматолог1чного профтю була комплексною.
2. Захист зони оперативного втручання складався 1з застосування захисних пл1вок з антим1кробними влас-тивостями, нетканого одноразового операц1йного по-криття, лам1нарних потоков.
3. Передоперацшне обстеження ортопедичних хворих, виявлення супутньо! патологи та Н л1кування були обов'язковими.
4. Мультимодальна анестез1я, кровозбер1гаюча тактика, застосування низькомолекулярних гепари-н1в з транексамовою кислотою, корекщя порушень обм1ну були важливою складовою проф1лактичного комплексу.
Отриман1 результати св1дчать про високу ефектив-н1сть застосованих заход1в проф1лактики.
Конфлiкт iнтересiв. Автори заявляють про вщ-сутн1сть конфл1кту штерешв при п1дготовц1 дано! статт1.
Список л^ератури
1. Дорофеев Ю.Л. Прогноз и профилактика глубокой инфекции области хирургического вмешательства при эн-допротезировании тазобедренного сустава//Авт. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2016. — 24с.
2. Ткаченко А.Н. Прогноз и профилактика местных инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов (научный обзор) /А.Н. Ткаченко, Л.А. Матвеев, Ю.Л. Дорофеев, А.В. Алказ // Профилактическая и клиническая медицина. — 2015. — № 4(57). — С. 62-70.
3. Хон В.Э. Профилактика и лечение инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава (экспериментально-клиническая
работа) // Дис. ... канд. мед. наук. — М., 2015. — 130 с.
4. Прогноз нагноений при проведении эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста / А.Н. Ткаченко, М.Ю. Бахтин, О.С. Жа-ровских, А.А. Щербаков, П.А. Топчий, А.М. Кисленко // Хирургия. — 2013. — № 4. — С. 32-27.
5. Жаровских О.С. Прогноз и профилактика нагноений при проведении эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста // Авт. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2013. — 27 с.
6. Полувековой путь развития профилактики нагноений в послеоперационных ранах / В.В. Паршиков,
B.И. Логинов, А.Б. Бабурин, Р.Р. Касимов//Медицинский вестник Башкортостана. — 2017. — Т. 12, № 1(67). —
C. 82-93.
7. Калашшков А.В. Ефектившсть впровадження нових технологш у профыактищ гншних тфекцш по-вторних оперативних втручань при ускладненнях пе-реломiв проксимального вiддiлу стегновоИ кстки / А.В. Калашшков, В.Д. Малик, О.В. Калашшков // Запорожский медицинский журнал. — 2016. — № 3(96). — С. 76-80.
8. Споаб профыактики гшйних ускладнень при ви-конанш тотального ендопротезування кульшового су-глоба у хворих мсля попереднього виконання остеосин-тезу з виконанням металевих конструкцт / Г.В. Гайко, А.В. Калашшков, В.Д. Малик, О.В. Калашшков //Журнал Нащонально1 академн медичних наук Украти (до-даток). 1нформацтний бюлетень. — 2014. — Вип. 37. — С. 198.
9. Ахтямов И.Ф. Эндопротезирование в России / И.Ф. Ахтямов, Р.М. Тихилов. — М., 2009. — 258 с.
Отримано 03.06.2018
Рушай А.К.1, Данькевич В.П.2, Бебих А.Р.2, Буглак А.И.2, Соловьев И.О.2, Мартынчук О.О.2 1Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина 2Городская клиническая больница № 1, г. Киев, Украина
Профилактика инфекции области хирургического вмешательства в травматологии и ортопедии
Резюме. Несмотря на достижения травматологии и ортопедии, результаты лечения пострадавших от травм и пациентов с ортопедическими заболеваниями нередко оказываются неудовлетворительными. Одной из причин является большое количество инфекционных послеоперационных осложнений. Проблема профилактики послеоперационной инфекции сохраняет свою актуальность и имеет не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение. Несмотря на прогресс науки, в настоящее время нет абсолютно гарантированного способа предотвратить развитие послеоперационных осложнений; их процент остается стабильно высоким даже в развитых странах и составляет до 3 % после ортопедических вмешательств. Проанализированы результаты профилактики инфекционных осложнений в Центре патологии стопы и реабилитации больных ортопе-
до-травматологического профиля Киевской городской клинической больницы № 1 за 2015—2017 годы. Подтверждена высокая эффективность комплексного подхода. Защита зоны оперативного вмешательства состояла из применения защитных пленок с антимикробными свойствами, нетканого одноразового операционного покрытия, ламинарных потоков воздуха. Предоперационное обследование ортопедических больных, выявление сопутствующей патологии и ее лечение были обязательными. Мультимодальная анестезия, кровосберегающая тактика, применение низкомолекулярных гепаринов с транексамовой кислотой, коррекция нарушений обмена были важной составляющей профилактического комплекса.
Ключевые слова: послеоперационные осложнения; профилактика инфекции
A.K. Rushay1, V.P. Dankevych2, O.R. Bebykh2, A.I. Buglak2,1.O. Soloviev2, O.O. Martinchuk2 1Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine 2City Clinical Hospital 1, Kyiv, Ukraine
Infection prevention in surgical intervention area in orthopedic and trauma surgery
Abstract. Despite all achievements in orthopedic and trauma surgery, treatment results of traumatized patients sometimes become not sufficient. One of main complications is a high frequency of postoperative infection complications. Prevention of postoperative infection remains relevant and becomes important not only in medical field but also has social-economic impact. Despite scientific progress, no totally effective prevention method of postoperative complications currently exists; their percentage remains consistently high even in developed countries and is up to 3 % after orthopedic interventions. Prevention results for postoperative infection complications were analyzed in Center for Foot Pathology and Orthopedic Rehabilitation in Kyiv City Clinical Hospital 1 for 2015—2017 years. Klimed medical equipment with bacterial filters inside has been used for microbial contamination reduction in operative room air conditioning with laminar flow with creation of "central zone" fo-
cused above operative intervention area. Flow of air passed through all perforated plate surface became laminar with very low velocity from 0.15 up to 0.20 m/s. Laminar air flow means that air admixtures are significantly low. Also antimicrobial films Ioban™ 3M were used. They provide a high level of operation field asepsis. It contains iodophor for permanent antimicrobial action during the whole period of operative intervention. High efficiency of complex approach was confirmed. Operative area protection consisted of antimicrobial films, disposable operative field coating, and laminar air flow using. Preoperative patient examination, concomitant pathology identification and treatment are necessary. Multimodal anesthesia, blood preservation strategy, low molecular weight heparin with tranexamic acid using, metabolic disorders correction were important components of prevention complex.
Keywords: postoperative complications; prevention of infection
