CC BY
53
Оригинальные статьи
Оригинальная статья
© Коллектив авторов, 2017 УДК 616.37-002-08
Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х., Исаев А.И., Карсотьян Г.С., Атаев Т.А., Ашимова А.А.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ - ФАКТОРОВ РИСКА ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» (ректор — член-корреспондент РАН, профессор О.О. Янушевич), ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, Москва, 127473, Российская Федерация
Цель. Количество больных с острым панкреатитом, панкреонекрозом с органными и полиорганными дисфункциями неуклонно растет. Цель данного исследования — улучшить результаты профилактики и лечения органных дисфункций путем применения положений национальных клинических рекомендаций Российского общества хирургов, высоких доз октреотида и стентирования главного панкреатического протока (ГПП).
Материал и методы. Проведено лечение 100 пациентов основной группы: на фоне базисной терапии вводили большие дозы октреотида (600 и 1200 мкг/сут) и выполняли стентирование ГПП. В контрольной группе 100 больным с анкреонекрозом вводили 300 мкг/сут октреотида, стентирования не проводили.
Результаты. В основной группе показатели летальности и инфицирования были почти в 2 раза ниже, чем в контрольной группе.
Заключение. Все больные с панкреонекрозом средней и особенно тяжелой степени должны получать терапию согласно национальным клиническим рекомендациям. Стентирование ГПП при остром тяжелом панкреатите эффективно для снижения давления в нем и профилактики его разрыва в первые 72 ч от начала заболевания. При технической невозможности установки стента в главный панкреатический проток (выраженный отек головки, анатомические особенности, дивертикулы в области большого дуоденального сосочка, стриктуры ГПП) при алкогольно-алиментарном панкреатите показана эндоскопическая вирсунготомия. Во всех случаях билиарного панкреатита с целью предотвращения его рецидивирования необходимы вмешательства в области большого дуоденального сосочка и общем желчном протоке (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литоэкстракция, стентирование). При среднетяже-лом панкреатите октреотид следует вводить по 300 мкг 2 раза в день внутривенно, а при тяжелом — по 600 мкг 2 раза в день внутривенно.
Ключевые слова: панкреонекроз; факторы риска; органные дисфункции; высокие дозы октреотида; стентирование главного панкреатического протока.
Для цитирования: Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х., Исаев А.И., Карсотьян Г.С., Атаев ТА., Ашимова А.А. Профилактика и лечение нарушений — факторов риска при панкреонекрозе. Анналы хирургии. 2017; 22 (4): 211—6. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-4-211-216
Для корреспонденции: Исаев Али Исаевич, канд. мед. наук, доцент кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, E-mail: [email protected]
Dibirov M.D., Rybakov G.S., Khalidov O.Kh., Isaev A.I., Karsot'yan G.S., Ataev T.A., Ashimova A.A. PREVENTION AND TREATMENT OF THE DISORDERS - RISK FACTORS IN NECROTIZING PANCREATITIS
Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, 127473, Russian Federation
Objective. The number of patients with acute pancreatitis, pancreatic necrosis with organ and multiple organ dysfunction steadily grows. The aim of this study is to improve the results of prevention and treatment of organ dysfunction through the application of the national clinical guidelines provisions, high doses of octreotide and stenting of the main pancreatic duct (MPD).
Material and methods. The treatment was carried out in 100 patients of the main group: along with basic therapy high doses of octreotide (600 and 1200 ^g/s) and stenting of the MPD were administered. In the control group 100 patients with pancreatic necrosis took 300 ^g/s of octreotide, without stenting.
Results. In the main group the indicators of mortality and infection were almost 2 times lower than in the control group. Conclusion. All patients with average and particularly severe pancreatic necrosis must receive therapy according to national clinical guidelines. Stenting of MPD in acute severe pancreatitis is effective in reducing the pressure therein and preventing its rupture in the first 72 hours from the onset of the disease. In case of technical impossibility of stent placement in main pancreatic duct (pronounced swelling of the head, anatomical features, diverticula in the field of large duodenal papilla, strictures of MPD) in alcoholic-nutritional pancreatitis endoscopic intervention is needed. In all cases of biliary pancreatitis to prevent its
Original article
recurrence interventions in the field of large duodenal papilla and common bile duct (endo-scopic papillosphincterotomy, lithoextraction, stenting) are needed. In moderate pancreatitis octreotide should be administered as 300 ^g 2 times a day intravenously, and in severe — as 600 ^g 2 times a day intravenously.
Keywords: pancreatic necrosis; risk factors; organ dysfunctions; high doses of octreotide; stenting of the main pancreatic duct.
For citation: Dibirov M.D., Rybakov G.S., Khalidov O.Kh., Isaev A.I., Karsot'yan G.S., Ataev TA., Ashimova A.A. Prevention and treatment of the disorders — risk factors in necrotizing pancreatitis. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2017; 22 (4): 211—6 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-4-211-216
For correspondence: Isaev Ali Isaevich, Cand. Med. Sc., Associate Professor, E-mail: [email protected] Information about authors:
Dibirov M.D., http://orcid.org/0000-0003-1753-2444 Isaev A.I., http://orcid.org/0000-0003-2202-185X
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved March 6, 2017 Accepted March 20, 2017
Введение
Основной причиной летальности при панкрео-некрозе являются ранние и поздние органные и полиорганные дисфункции [1—3], которые встречаются при стерильном (до 2 нед) и инфицированном (позже 2—3 нед) на фоне синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) панкреа-тогенном сепсисе и эндотоксикозе [4]. Начальными пусковыми механизмами эндотоксикоза и факторов риска при остром панкреатите являются:
— объем деструкции поджелудочной железы [4-7];
— ферментативный каскад и высокая токсемия;
— высокое давление в главном панкреатическом протоке (ГПП), приводящее к его разрыву и некрозу панкреатоцитов парапанкреатической клетчатки [8—10];
— синдром кишечной недостаточности и ин-траабдоминальная гипертензия, ведущие к транслокации кишечной флоры в лимфатическое русло и венозный портальный кровоток [6, 9, 11, 12];
— эндотелиальная дисфункция, вызывающая гипоксические и ишемические нарушения тканей [5, 13—15].
Прогрессирование этих факторов риска приводит к развитию:
— печеночной недостаточности;
— почечной недостаточности;
— ферментативного полисерозита;
— респираторного дистресс-синдрома;
— нарушений центральной гемодинамики и микроциркуляции;
— стресс-язв и эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
— токсической энцефалопатии;
— коагулопатии, диссеминированного внутри-сосудистого свертывания и тромботических осложнений;
— вторичного иммунодефицита и обменных нарушений;
— инфицирования очагов некроза, ССВР и сепсиса.
Для определения факторов риска при стерильном панкреонекрозе был проведен ретроспективный анализ 122 аутопсий, результаты которого представлены в таблице 1.
Причины летальности при инфицированном панкреонекрозе у 100 пациентов приведены в таблице 2.
Исходя из вышесказанного, основными принципами профилактики и лечения панкреонекроза являются:
— максимальное снижение объема некроза поджелудочной железы;
— «обрыв» прогрессирования панкреонекроза;
— эффективная детоксикация;
— профилактика инфицирования;
— мониторинг органных и полиорганных дисфункций.
Таблица 1 Причины ранней летальности при стерильном панкреонекрозе (122 пациента)
Осложнения стерильного панкреонекроза Количество, n (%)
Панкреатогенный шок 56 (45,9)
Острая сердечно-сосудистая недостаточность 38 (31,1)
Острый гепаторенальный синдром 22 (18,0)
Ферментативный полисерозит и комбинации
ферментативный перитонит с синдромом
динамической кишечной непроходимости 84 (68,9)
плеврит с дыхательной недостаточностью 18 (14,6)
перикардит с компартмент-синдромом 4 (3,3)
оментобурсит 68 (55,8)
Кровотечение из острых стрессовых язв
желудка и двенадцатиперстной кишки 34 (27,9)
Тромбоз вен и тромбоэмболия легочной
артерии 4 (3,3)
Тромбоз селезеночной вены с разрывом
селезенки 2 (1,6)
Всего... 330
Таблица 2 Причины летальности при инфицированном панкреонекрозе (100 пациентов)
Осложнения Число больных,
инфицированного панкреонекроза n (%)
Гнойный панкреатит, флегмона
забрюшинного пространства, сепсис 20 (20)
Фиброзно-гнойный перитонит 9 (9)
Гнойный холангит, абсцессы печени,
холангиогенный сепсис 6 (6)
Аррозивное кровотечение 4 (4)
Полиорганная недостаточность 49 (49)
Тромбоэмболия легочной артерии 4 (4)
Острая коронарная недостаточность 4 (4)
Некроз желудка и ободочной кишки 4 (4)
Всего... 100(100)
Материал и методы
В исследование включены 200 пациентов от 17 до 92 лет с панкреонекрозом тяжелой степени по классификации, принятой в Атланте в 1992 г. Тяжесть больных определяли по степени эндотоксикоза по В.К. Гостищеву, тяжесть состояния — по шкале АРАСНЕ II, а органные дисфункции — по шкале SOFA. Все больные были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии, где применялись лабораторные и инструментальные методы обследования: ультразвуковое исследование брюшной и грудной полостей, эхокардиография, компьютерная томография с болюсным усилением, магнитно-резонансная холангиография (по показаниям). Основная цель лечения тяжелого панкреатита в реанимационном отделении — контроль, профилактика, мониторинг и лечение органных и полиорганных дисфункций, инфицирования, ССВР и сепсиса.
Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с помощью программы Statistica 6.0 с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона и критерия Манна—Уитни для оценки различий средних значений.
По классификации В.К. Гостищева эндотокси-коз II степени был определен у 88 (44%) пациентов, III степени — у 112 (56%).
Алиментарный фактор в этиологии панкреоне-кроза выявлен у 20% больных, алкогольный — у 52%, билиарный — у 22%, сосудистый — у 6%. По шкале АРАСНЕ II средний балл тяжести составил 13,3±2,1, а показатель органной дисфункции по шкале SOFA - 7,6 ± 2,3.
Частота и характер органной дисфункции при стерильном панкреонекрозе приведены в таблице 3.
Основной причиной развития органных и полиорганных дисфункций является хирургический эндотоксикоз.
Оригинальная статья
В течении хирургического эндотоксикоза и развитии органных дисфункций мы определяем четыре стадии:
— I стадия — адаптация: органы и система органов эффективно компенсируют эндотоксикоз, при этом нет его морфологических и клинических проявлений;
— II стадия — скрытая, или фаза компенсации: появляются микроциркуляторные и мелкоочаговые изменения в органах без клинических и лабораторных изменений;
— III стадия — субкомпенсация эндотоксикоза и органных дисфункций: возникают первые маркеры органной и полиорганной дисфункции;
— IV стадия — декомпенсация: сопровождается ярко выраженными лабораторными и клиническими нарушениями органных и полиорганных функций.
В таблице 4 представлены маркеры органных дисфункций по R.C. Bone et al. с дополнениями [16].
Быстрота наступления органных дисфункций при одной и той же степени эндотоксикоза напрямую зависит от длительности периода времени от начала заболевания до начала лечения, возраста, тяжести и количества сопутствующих патологий, функционального резерва органов и систем. Важное значение в профилактике органных дисфункций имеют качество и своевременность детоксика-ционных мероприятий и лекарственной защиты органов и мишеней эндотоксикоза.
Так, если экстракорпоральную детоксикацию (ЭКД) — высокообъемный плазмаферез и длительную вено-венозную гемофильтрацию начинать при степени тяжести состояния по шкале АРАСНЕ II 15—16 баллов и эндотоксикозе II степени по В.К. Гостищеву, то результаты отмечаются в 2—3 раза лучше, чем когда ЭКД начинают при показателе по АРАСНЕ II свыше 20—21 балла и III степени эндотоксикоза.
В основной группе (n =100) была проведена стандартизированная терапия по профилактике
Таблица 3 Частота и характер органной дисфункции у больных со стерильным панкреонекрозом
Органная дисфункция Число пациентов, n (%)
Дыхательная (респираторный
дистресс-синдром) 68 (34)
Седечно-сосудистая 76 (38)
Почечная 50 (25)
Печеночная 58 (29)
Неврологическая 79 (65)
Синдром кишечной недостаточности
и интраабдоминальная гипертензия 128(64)
Желудочно-кишечное кровотечение,
острые эрозии и язвы 28 (14)
Коагулопатическая (диссеминированное
внутрисосудистое свертывание) 30 (15)
Иммунодефицит (вторичный) 38 (19)
Ферментативный полисерозит 156 (78)
Original article Таблица 4 Маркеры органных дисфункций
Дисфункция Маркеры
Дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления) Продукты деградации фибриногена, О-димер более 2 Протромбиновый индекс менее 70% Тромбоциты менее 150 х 109 на 1 л Фибриноген менее 2 г/л
Легочная недостаточность РаО2 менее 71 мм рт. ст. (кроме лиц с хроническими заболеваниями легких), эксудативный плеврит Билатеральные легочные инфильтраты на рентгенограмме, РаО2^Ю2 менее 300 Потребность в ИВЛ с ПДКВ более 5 мм вод. ст.
Почечная дисфункция Креатинин крови более 0,176 ммоль/л Натрий мочи менее 40 ммоль/л Темп диуреза менее 30 мл/ч
Печеночная дисфункция Билирубин в крови более 34 мкмоль/л Удвоение АсАТ, АлАТ, щелочной фосфотазы
Дисфункция центральной нервной системы Менее 15 баллов по шкале Глазго
Гастроинтестинальная недостаточность Кровотечение из острых язв (стресс-язв) желудка Парез кишечника более 3 сут или жидкий стул более 4 раз в сутки
Системный воспалительный ответ Лейкоцитоз, высокие температура, ЛИИ, С-реактивный белок, прокальцитонин, посевы
Примечание. РаО2 — парциальное давление кислорода; FiО2 — содержание кислорода во вдыхаемой газовой смеси; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ПДКВ — положительное давление к концу выдоха; АсАТ — аспартатаминотрансфераза; АлАТ — аланинаминотран-сфераза; ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации.
и лечению нарушений — факторов риска, основанная на национальных клинических рекомендациях Российского общества хирургов по лечению острого панкреатита (2014 г.).
Профилактика и лечение органных и полиорганных дисфункций при панкреонекрозе средней и тяжелой степени в основной группе:
1. Адекватная инфузионная терапия — 40—70 мл/кг/с в зависимости от возраста, коморбидности и функции почек.
2. Установка назоэнтерального зонда во время эзофагогастродуоденоскопии для раннего энте-рального лаважа, энтеросорбции (1—3-и сутки) и нутриционной поддержки со 2-3-х суток после восстановления перистальтики.
3. Перидуральная блокада (с 1-х суток).
4. Стимуляция кишечника (с 1-х суток).
5. Коррекция нарушений центральной гемодинамики и микроциркуляции кардиотониками и низкомолекулярными гепаринами в терапевтических дозах.
6. Антисекреторная терапия по 300 мкг октрео-тида внутривенно 2 раза в сутки при среднетяже-лом панкреатите и по 600 мкг внутривенно 2 раза в сутки при тяжелом.
7. Интра- и экстракорпоральная детоксикация при II и III степени эндотоксикоза и превышении показателя 15 баллов по шкале АРАСНЕ II (плаз-маферез, вено-венозная гемофильтрация).
8. Антибактериальная терапия (фторхинолоны, цефалоспорины, карбопенемы).
9. Гепатопротекторная терапия (гептрал, гепа-мерц).
10. Защита слизистых ингибиторами протонной помпы.
11. Нефропротекция (леспефлан, нефрамин, почечные дозы вазопрессоров).
12. Церебропротекция (антиоксиданты, нейро-протекторы, реамберин).
13. Иммунотерапия (иммуноглобулины, по-лиоксидоний, галавит).
14. Профилактика респираторных нарушений (кислород, небулайзерная терапия, профилактика пневмонии, искусственная вентиляция легких, снижение внутрибрюшного давления).
15. Лапароскопические (или под ультразвуковым контролем) санации брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства при ферментативном перитоните, бурсите, экссудативном плеврите, инфильтрации забрю-шинной клетчатки и различных жидкостных скоплениях брюшной полости и забрюшинного пространства.
16. Холецистостомия, эндоскопическая папил-лосфинктеротомия (ЭПСТ), литэкстракция, стен-тирование общего желчного протока по показаниям при билиарном панкреонекрозе, а при гнойном холангите — назобилиарное дренирование.
17. ЭПСТ и стентирование ГПП, если с момента начала панкреатита не прошло 72 ч.
В контрольной группе (n =100) выполняли не все пункты терапии, проводимой в основной группе. Вводили низкие дозы октреотида по 100 мкг 3 раза в сутки и не стентировали ГПП.
Результаты
Виды оперативных вмешательств в основной и контрольной группах при стерильном панкрео-некрозе приведены в таблице 5.
Оригинальная статья
Оперативные вмешательства при стерильном панкреонекрозе Таблица 5
Виды операций Количество операций, n (%)
Основная группа Контрольная группа
Лапароскопическая санация брюшной полости 70 (70) 65 (65)
Лапароскопическое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки 70 (70) 65 (65)
Холецистостомия под ультразвуковым контролем 24 (24) 22 (22)
Лапароскопическая холецистэктомия при деструктивном холецистите 6 (6) 9 (9)
Дренирование жидкостных скоплений под ультразвуковым контролем 22 (22) 20 (20)
ЭГДС, ЭПСТ, литэкстракция 14 (14) 12 (12)
ЭГДС, ЭПСТ, литэкстракция, стентирование холедоха и ГПП 5 (5) 0 (0)
ЭГДС, ЭПСТ, стентирование ГПП 78 (78) 0 (0)
Примечание. ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия; ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия; ГПП — главный панкреатиче-
Таблица 6
Оперативные вмешательства при инфицированном панкреонекрозе и его осложнениях (34 пациента)
Виды операций Количество
операций, n (%)
Лапароскопическая санация и некрсеквестрэктомия из сальниковой сумки, сквозное дренирование 22 (65)
Оментобурсостомия через мини-доступ и последующие санации 6 (18)
Оментобурсостомия, люмботомия, лапаротомия, некрсеквестрэктомия, дренирование, программные санации 5 (15)
Лапаротомия, резекция тонкой и толстой кишок 4 (12)
Лапаротомия, остановка аррозивных кровотечений, спленэктомия 4 (12)
Лапаротомия, санация брюшной полости, программные санации 4 (12)
Эндоскопическая остановка кровотечения из острых эрозий и язв 4 (12)
Несмотря на терапию, проводимую у 186 пациентов обеих групп, в 34 случаях (18%) наступило инфицирование, с панкреатогенным сепсисом — в 11 (32%) из них. Все 34 больных были оперированы (табл. 6). Всего было проведено 49 операций. Программные санации от 3 до 12 раз выполнены у 18 пациентов, в среднем — по 4—5 санаций.
Пусковым механизмом панкреатогенной интоксикации и всей цепочки синдромов взаимного отягощения при панкреонекрозе является ферментативный каскад, выброс большого количества про-воспалительных цитокинов и факторов некроза и воспаления. Повышение давления в ГПП, которое наступает независимо от этиологии, приводит к его разрыву, образованию внутреннего панкреатического свища, некрозу поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Для уменьшения объема деструкции железы и некроза на фоне комплексного лечения можно применить два метода:
1) внутривенное введение высоких доз отечественного октреотида по 300 мкг 2 раза в сутки при среднетяжелом панкреонекрозе и 600 мкг 2 раза в сутки при тяжелом;
2) ЭПСТ, стентирование главного панкреатического протока (или вирсунготомия) для снижения давления в ГПП и профилактики внутреннего панкреатического свища.
Эффективность этих двух способов доказана результатами лечения основной группы больных с панкреонекрозом. Благодаря полноценному применению базисной терапии с дополнениями в виде
стентирования ГПП и введения высоких доз окт-реотида удалось значительно (более чем в 3 раза) уменьшить развитие органных и полиорганных дисфункций, быстро (на 3—5-е сутки) достичь стабилизации состояния больных и уменьшения ферментативной токсемии, вывести пациентов из панкреатогенного шока, провести реальную профилактику инфицирования панкреонекроза. В основной группе полиорганные дисфункции наступили в 26% случаев, в контрольной — в 44%.
При стерильном панкреонекрозе от панкреато-генного шока и полиорганной дисфункции умерли 14 (7%) пациентов: в контрольной группе — 9 (9%), в основной — 5 (5%).
Инфицирование в основной группе наступило у 14 из 95 (14,7%) больных, в контрольной — у 20 из 91 (22%). Из них умерли 4 (28,6%) пациента в основной группе и 8 (40%) — в контрольной.
Заключение
Таким образом, при своевременности применения и соблюдении всех принципов лечения панкреонекроза согласно рекомендациям Российского общества хирургов, введении высоких доз октреотида и стентировании ГПП можно улучшить результаты лечения острого панкреатита.
В целом можно сделать следующие выводы:
1) все больные с панкреонекрозом средней и особенно тяжелой степени должны получать
Original article
терапию, предложенную в национальных клинических рекомендациях;
2) стентирование ГПП при остром тяжелом панкреатите эффективно для снижения давления в нем и профилактики его разрыва в первые 72 ч от начала заболевания;
3) в случае технической невозможности установки стента в главный панкреатический проток (выраженный отек головки, анатомические особенности, дивертикулы в области большого дуоденального сосочка, стриктуры главного панкреатического протока) при алкогольно-алиментарном панкреатите показана эндоскопическая вирсунготомия;
4) во всех случаях билиарного панкреатита с целью предотвращения его рецидивирования необходимы вмешательства в области большого дуоденального сосочка и общем желчном протоке (ЭПСТ, литоэкстракция, стентирование);
5) при среднетяжелом панкреатите октреотид следует вводить по 300 мкг 2 раза в день внутривенно, а при тяжелом — по 600 мкг 2 раза в день внутривенно.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпникова С.А. (ред.) Хирургические инфекции. Практическое руководство. М.: Литтерра; 2006.
2. Ивлев В.В., Варзин С.А., Шишкин А.Н. Современные подходы к лечению больных острым деструктивным панкреатитом. Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. 2013; 1: 122-6.
3. Мумладзе Р.Б., Чудных С.М., Сельцовский А.П., Соловьев Н.А. Новые аспекты лечения острого панкреатита. М.: Полиграф; 2003.
4. Варзин С.А., Шишкин А.Н., Ивлев В.В. Лечение больных острым панкреонекрозом с применением новых методик. Материалы II съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов. Геленджик; 2012.
5. Дац A.B. Роль гиповолемии в развитии синдрома полиорганной недостаточности. Скорая медицинская помощь. 2013; 14 (1): 053-8.
6. Ивлев B.B. Прогноз развития нарушения углеводного обмена при ограниченном остром деструктивном панкреатите. Тезисы XVI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина - Человек и его здоровье». Т. 16. СПб; 2013: 172-3.
7. Galeev S., Rubtsov M., Klitsenko O. Early surgery in acute non-biliary pancreatitis. Pancreatology. 2009; 9 (4): 471. DOI: 10.1159/ 000218095
8. Завада Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения). Минск: БелМАПО; 2005.
9. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреоне-крозы. М.: Медицинское информационное агентство; 2008.
10. Ivlev V.V, Varzin S.A., Shishkin A.N. Carbohydrate disorders as a manifestation of suffering pancreatic necrosis. In: Erkrankungen der bauchspeicheldruse — aktuelle diagnostik und therapie — 2013. Abstracts of the Russian-German medical forum "Diseases of the Pancreas. Innovations in Diagnostics and Therapy". St. Petersburg; 2013: 48—9.
11. Ивлев В.В. Течение ОДП на фоне нормогликемии в условиях применения стандартного алгоритма диагностики и лечения острого панкреатита. Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2012; 7 (2): 535—42.
12. Парфенов И.П., Ярош А.Л., Солошенко A.B., Карпачев A.A., Сергеев О.С., Белоусов В.А., Герасименко Д.В. Диагностика и лечение билиарного панкреатита. Российский медицинский журнал. 2012; 1: 19—21.
13. Топузов Э.Г., Галеев Ш.И., Рубцов М.А. и др. К вопросу о значимости сывороточной амилазы в диагностике панкреоне-кроза. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2009; 1 (25): 769.
14. Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Гришин А.А., Андреев В.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита. М.: ВИДАР; 2013.
15. Паскарь C.B., Варзин С.А., Ивлев В.В. Возможности пунк-ционно-дренажных вмешательств в лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита. Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. 2009; 3: 143-50.
16. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., Dellinger R.P., Fein A.M., Knaus W.A. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992; 101 (6): 1644-55.
References
1. Eryukhin I.A., Gel'fand B.R., Shlyapnikova S.A. Surgical infections. A practical guide. Moscow: Litterra; 2006 (in Russ.).
2. Ivlev V.V., Varzin S.A., Shishkin A.N. Modern approaches to the treatment of patients with acute destructive pancreatitis. Vestnik Sankt-Peterburgskogo Universiteta. Seriya 11. Meditsina (Bulletine of Saint Petersburg University. Series 11. Medicine, Russian journal). 2013; 1: 122-6 (in Russ.).
3. Mumladze R.B., Chudnykh S.M., Sel'tsovskiy A.P., Solov'ev N.A. New aspects of treatment of acute pancreatitis. Moscow: Poligraf; 2003 (in Russ.).
4. Varzin S.A., Shishkin A.N., Ivlev V.V. Treatment of patients with acute necrotizing pancreatitis with the use of new techniques. Proceedings of the II Congress of the Russian Society of Surgeons-Gastroenterologists. Gelendzhik; 2012 (in Russ.).
5. Dats A.B. The role of hypovolemia in the development of multiple organ dysfunction syndrome. Skoraya Meditsinskaya Pomoshch' (Emergency Medical Care, Russian journal). 2013; 14 (1): 053-8 (in Russ.).
6. Ivlev V.V. Forecast of development of carbohydrate metabolism disorders in a limited acute destructive pancreatitis. Abstracts of the 16th All-Russian Biomedical Conference of Young Researchers (with international participation) "Basic science and clinical medicine — Human and his health". Vol. 16. Saint Petersburg; 2013: 172-3 (in Russ.).
7. Galeev S., Rubtsov M., Klitsenko O. Early surgery in acute non-biliary pancreatitis. Pancreatology. 2009; 9 (4): 471. DOI: 10.1159/ 000218095
8. Zavada N.V. Emergency surgery of abdominal organs (the standards of diagnosis and treatment). Minsk: BelMAPO; 2005 (in Russ.).
9. Savel'ev V.S., Filimonov M.I., Burnevich S.Z. Pancreatonecrosis. Moscow: Meditsinskoe Informatsionnoe Agentstvo; 2008 (in Russ.).
10. Ivlev V.V., Varzin S.A., Shishkin A.N. Carbohydrate disorders as a manifestation of suffering pancreatic necrosis. In: Erkrankungen der bauchspeicheldruse - aktuelle diagnostik und therapie - 2013. Abstracts of the Russian-German medical forum "Diseases of the Pancreas. Innovations in Diagnostics and Therapy". St. Petersburg; 2013: 48-9.
11. Ivlev V.V. The course of acute destructive pancreatitis with normo-glycemia in the application of a standard algorithm for diagnosis and treatment of acute pancreatitis. Zdorov 'e — Osnova Chelovecheskogo Potentsiala: Problemy i Puti Ikh Resheniya (Health is the Basis of Human Potential: Problems and Ways of Their Solution, Russian journal). 2012; 7 (2): 535-42 (in Russ.).
12. Parfenov I.P., Yarosh A.L., Soloshenko A.V., Karpachev A.A., Sergeyev O.S., Belousov V.A., Gerasimenko D.V. The diagnosis and treatment of acute biliary pancreatitis. Rossiiskii Meditsinskii Zhurnal (Medical Journal of the Russian Federation). 2012; 1: 19-21 (in Russ.).
13. Topuzov E.G., Galeev Sh.I., Rubtsov M.A. et al. The significance of serum amylase in the diagnosis of pancreatic necrosis. Vestnik Rossiyskoy Voenno-Meditsinskoy Akademii (Bulletine of Russian Military Medical Academy). 2009; 1 (25): 769 (in Russ.).
14. Ermolov A.S., Ivanov P.A., Blagovestnov D.A., Grishin A.A., Andreev V.G. Diagnosis and treatment of acute pancreatitis. Moscow: VIDAR; 2013 (in Russ.).
15. Paskar' C.B., Varzin S.A., Ivlev V.V. Possibilities of puncture drain interventions in the treatment of local purulent complications of destructive pancreatitis. Vestnik Sankt-Peterburgskogo Universiteta. Seriya 11. Meditsina (Bulletine of Saint Petersburg University. Series 11. Medicine, Russian journal). 2009; 3: 143-50 (in Russ.).
16. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., Dellinger R.P., Fein A.M., Knaus W.A. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992; 101 (6): 1644-55.
Поступила 06.03.2017 Принята к печати 20.03.2017
