CC BY
215
ИЗУЧЕНИЕ, ОБУЧЕНИЕ И ВОСПИТАНИЕ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ РАЗВИТИЯ
ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ У ДОШКОЛЬНИКОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Брагина Н.В., Трубникова Н.М.
В современных условиях логопеда не удивишь различными патологиями в анамнезе и отклонениями в развитии ребенка. Однако хотелось бы привлечь внимание к патологиям шейного отдела позвоночника. В последние годы значительно возросло количество детей, имеющих в анамнезе патологию или нестабильность шейного отдела позвоночника (ШОП). Что скрывается за этим диагнозом? Для понимания этого необходимо обратиться к анатомо-физиологическим особенностям шейного отдела позвоночника.
Позвоночник делится на отделы: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый. Шейный отдел позвоночника состоит из семи шейных позвонков, они характеризуются небольшими низкими телами, за исключением первых двух, постепенно расширяющимися по направлению к последнему VI позвонку. Позвонки имеют широкое позвоночное отверстие, сравнительно короткие суставные отростки, остистые отростки постепенно увеличиваются в длину от II до VII позвонка, поперечные отростки короткие и направлены в стороны. По поверхности каждого отростка проходит глубокая борозда спинномозгового нерва. У шейных позвонков поперечный отросток образуется двумя отростками (реберный отросток и собственно поперечный отросток), они ограничивают поперечное отверстие, через которое проходят позвоночная артерия, вены и сопровождающее их нервное сплетение. [5]
Спинной мозг так же делится на отделы: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый. Шейный отдел имеет восемь сегментов. Сегмент - это отрезок спинного мозга, дающий начало одной паре нервов. Сегмент спинного мозга, корешок спинального нерва и межпозвонковый узел составляют единый сегментарный аппарат. Между отдельными сегментами спинного мозга существует тесная взаимосвязь, которая устанавливается за счет специальных ассоциативных клеток и волокон. Этот аппарат называется собственным аппаратом спинного мозга.[7]
Шейный отдел спинного мозга имеет утолщение, соответствующее выходу спинномозговых нервов, идущих к верхним конечно-
Екатеринбург
стям. Из спинномозговых нервов шейного сегмента образуется шейное сплетение, которое лежит на шее, под грудино-ключично-соскоцевидной мышцей. Оно дает начало нескольким нервам, которые иннервируют в основном кожу задней поверхности головы, нижнебоковой поверхности лица, ушные раковины, подключичной и верхнелопаточной области, а диафрагмальный нерв принимает участие в акте дыхания.[4]
Канал спинного мозга заполняет спинномозговая жидкость. Она защищает мозг от механических воздействий, инфекционных и токсических агентов. Нарушение выработки, всасывания и ликвородинамики приводит, в первую очередь, к изменению внутричерепного давления, снижению защитной функции спинномозговой жидкости.
Артериальное кровоснабжение головного мозга осуществляется двумя парами основных магистральных сосудов: двумя внутренними сонными и парой позвоночных артерий. В канале поперечных отростков шейных позвонков проходит пара позвоночных артерий, которые отходят от подключичной артерии. Позвоночные артерии вступают в поперечное отверстие VI шейного позвонка и поднимаются кверху через одноименные отверстия всех шейных позвонков. Выйдя из поперечного отверстия II шейного позвонка, позвоночная артерия проходит через поперечное отверстие атланта, проникает в череп через большое затылочное отверстие и располагается на основании продолговатого мозга.[ 7]
На границе продолговатого мозга и моста мозга обе позвоночные артерии соединяются в один общий ствол - основную артерию. Далее основная артерия вновь разделяется на две задние мозговые артерии. Каждая задняя мозговая артерия при помощи задней соединительной артерии соединяется со средней мозговой артерией, которая является продолжением внутренней сонной артерии. На основании мозга получается замкнутый артериальный круг, называемый Виллизиевым артериальным кругом. [7]
На основании продолговатого мозга образуется второй артериальный круг - круг За-
харского. Он образуется веточками от позвоночной артерии, которые направляются вниз к спинному мозгу и сливаются в одну переднюю спинномозговую артерию. Так строение кровеносной системы мозга обеспечивает равномерное распределение кровотока по всей поверхности мозга и возможность компенсации кровообращения в случае его нарушения. Отток крови из головного мозга происходит по системе поверхностных и глубоких мозговых вен, которые впадают в венозные синусы твердой мозговой оболочки, а затем переходят в верхнюю полую вену. [5]
Нарушение мозгового кровоснабжения в бассейне любой артерии приводит к поражению тех зон, которые она питает. Нарушение мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии приводит к двигательным и чувствительным расстройствам в противоположных конечностях, а также к нарушениям речи и гно-стико-праксических функций (при локализации поражения в доминантном полушарии).[5] Нарушения мозгового кровообращения в бассейне задней мозговой артерии приводят к нарушениям зрительного восприятия, нарушению функций мозжечка, зрительного бугра, подкорковых ядер. В результате нарушения мозгового кровоснабжения в бассейне передней мозговой артерии возникают нарушения движений и чувствительности в противоположных конечностях, а из за поражений лобной доли мозга могут возникать своеобразные изменения психики. [5]
Если говорить о чувствительности, то необходимо вспомнить о проекциях анализаторных систем. Изучение микроскопической структуры - архитектоники корковых отделов анализаторов показало, что они состоят из двух типов клеточных зон. В центре коркового представительства анализатора располагаются первичные клеточные поля или проекционные. Они имеют непосредственную связь с периферическим отделом анализатора и получают первичную информацию от него. [3]
Вторичные клеточные зоны, надстраиваясь над первичными, обеспечивают более сложную переработку информации. Они способны устанавливать контакты с другими отделами коры и образовывать внутри себя сложные комплексы, а также формировать при каждом анализаторе специализированные блоки информации. [3]
Кроме первичных и вторичных клеточных зон выделяют третичные клеточные зоны. Они занимают значительное пространство поверхности коры головного мозга. Это наиболее молодая структура, следовательно, и более ранимая. Для третичных клеточных зон харак-
терна способность к восприятию многоплановой информации, здесь отсутствует узкая специализация. В этих зонах осуществляется ме-жанализаторный анализ и синтез информации, что обеспечивает комплексную память и организацию работы мозга в целом. При этом многомерный и многоплановый анализ и синтез окружающей действительности осуществляются преимущественно в височно-теменнозатылочной области, а планирование действий, разработка сложных программ поведения производится главным образом в лобной доле. [Анохин П.К., Корнев А.Н., Рубин М.Ю.]
Именно в третичных зонах формируются центры речи, письма, счета, зрительно - пространственной ориентировки. Важно отметить, что на работу третичных зон значительно влияет функциональная асимметрия мозга. В этих зонах фиксируются также навыки, приобретенные человеком в процессе его социального обучения.
Патологические изменения в ШОП могут быть: врожденными и приобретенными. У детей чаще всего они бывают связаны с родовой травмой, а также могут быть обусловлены другими причинами.
В неврологии и ортопедии выделяют следующие формы патологических изменений в ШОП: врожденная и приобретенная мышечная кривошея, нейрогенные формы кривошеи, врожденные костные формы кривошеи, кожные формы кривошеи, нестабильность ШОП.
Подавляющее число случаев кривошеи и нестабильности ШОП у новорожденных связывается с родовой травмой. Достаточно убедительно это показал А.Ю. Ратнер в своих работах о родовых повреждениях нервной системы. А.Ю. Ратнер доказывает, что повреждение нервной системы ребенка могут возникнуть и в процессе физиологических родов, и при осложненном течении родов.
Во время родов может произойти травмирование шейных позвонков. Иногда такая травма приводит к надвывихам, вывихам и даже переломам позвонков, особенно 1-го и 2-го. Травматизация шейного отдела позвоночника распространяется на располагающийся внутри позвоночника канал спинного мозга и позвоночные артерии. В таких случаях говорят о нейрогенной мышечной кривошее, которая является самой распространенной формой патологии ШОП. В дальнейшем данная патология может выражаться в нестабильности ШОП.
Нейрогенные формы мышечной кривошеи можно диагностировать с первых дней жизни новорожденного с помощью электро-миографического исследования (ЭМГ). Патология ШОП, нарушение кровоснабжения и внут-
ричерепная гипертензия могут быть выявлены при обследовании ребенка средствами доплерографии и ультразвукового исследования.
Ряд авторов [Ратнер А.Ю.; Яременко Б.Р. и др.] большое значение при травме ШОП отводят травмам позвоночных артерий. Система позвоночных артерий обеспечивает кровоснабжение базальных отделов головного мозга и имеет множество разветвлений. Поэтому даже небольшая деформация шейных позвонков может привести к нарушению кровоснабжения, а при некоторых условиях может приводить к спазму артериального русла и стать причиной упорных головных болей и разнообразных патологий в развитии и функционировании головного мозга.
Последствия недостаточного кровоснабжения и нарушения ликворообмена могут привести к появлению различных органических поражений головного мозга, минимальных мозговых дисфункций (ММД), сказаться на включении гибких связей, обеспечивающих становление речеслуховых функций, вербальной памяти и внимания, что в конечном итоге может привести к различным нарушениям развития речи и других высших функций ЦНС, в том числе гнозиса и праксиса [Лохов М.И. и др.]. Гнозис - это функция узнавания, сравнения с уже известным, т.е. зафиксированным в памяти. Праксис - программа действий, которая опирается, прежде всего, на подбор готовых шаблонов из памяти. Блоки памяти существуют при каждом анализаторе, а также на уровне межанализаторных систем. Особое место занимает смысловая память, являющаяся основой языка и мышления.[3]
Из всего вышесказанного понятно, что нарушение речи при патологии ШОП является вторичным, вследствие замедленного созревания корковых структур из-за нарушения кровообращения. По этой же причине снижаются компенсаторные возможности организма, а имеющиеся патологические процессы становятся более выраженными.
Анализ литературы показал, что изучение этой группы детей представлено с позиции медицинского аспекта и менее конкретизировано с психолого-педагогических параметров. В работах по психологии патология ШОП (ПШОП) рассматривается, в основном, как причина возникновения ММД. Е.В. Шарапа-новская затрагивает проблему нарушения поведения и познавательных функций у детей с ПШОП. В связи с этим одной из задач констатирующего эксперимента было изучение речевого развития детей с ПШОП в дошкольный период.
В констатирующем эксперименте участвовало 80 детей с травмами ШОП в возрасте 2г.8мес. - 3 года. Особое внимание уделялось сбору анамнестических данных. По возможности точно выяснялись медицинские данные и проведенные лечебные мероприятия, динамика развития ребенка, отношения в социальном окружении ребенка. В результате анализа анамнестических данных у 98% детей было выявлено наличие патологии (помимо травмы ШОП) в пренатальном и/или натальном периоде развития. Наиболее часто встречающимися были патогенные влияния гипоксическо-го и инфекционного типа, а также механического и токсического воздействия.
Таким образом, травме ШОП могут предшествовать различные осложнения развития плода и патологии родовой деятельности. Поэтому необходимо помнить, что последствия травмы ШОП могут усугубить тяжесть уже имеющихся нарушений и повысить риск возникновения последующих патологий.
Это объясняет то, что у 95% обследованных детей с травмой ШОП отмечались различные последствия органических поражений ЦНС (вегетативные и сосудистые расстройства, ликвородинамические расстройства, резидуальная церебральная недостаточность, пирамидная недостаточность, задержка речевого развития (ЗРР), задержка психоречевого развития (ЗПРР), минимальная мозговая дисфункция (ММД), цереброастенический синдром, энцефалопатии и т.д.).
Речевые расстройства занимают среди этих расстройств одно из ведущих мест -62,5% из общей группы (80детей). В процессе филогенеза речь возникла сравнительно недавно, поэтому она наиболее чувствительна к повреждающим воздействиям патогенных факторов. После констатирующего исследования первичная группа детей была разделена на две части:
• дети с ПШОП и нарушением развития речи (50чел.);
• дети с ПШОП и нормальным речевым разви-тием(30чел.).
В группе детей с травмой ШОП и нарушениями речи к Згодам были поставлены следующие диагнозы: ЗРР у 46% детей; ЗПРР у 48% детей. Взаимосвязь между развитием мышления и речи раскрыта в работах Л.С. Выготского Исследования А.Н. Корнева объясняют столь большой процент детей с ЗПРР. В своих работах он подчеркивает, что при повреждениях мозговых тканей в раннем возрасте, кроме последующих выпадений функций у детей, наблюдаются отклонения в развитии
мозговых систем, т.е. «дизонтогении». Дизон-тогенез сказывается на формировании предпосылок интеллекта. Внимание, память, пространственная ориентировка, речевые навыки, зрительно - моторная координация сами непосредственно не определяют интеллектуальный потенциал. Однако при нарушении этих предпосылок, особенно если страдает несколько из них, интеллектуальная деятельность может существенно осложниться.
Таким образом, проблемы нарушения речи при ПШОП тесно связаны с патологическими механизмами основного заболевания, являясь симптомами общего патологического процесса в неврологической, психосоматической или психической сферах. С учетом этого группу детей (ЗОчел.) с травмой ШОП и без нарушений речевого развития можно отнести к норме условно, так как имеется наличие патологического процесса. Данных детей лучше отнести к группе риска. Дальнейшее катамнестическое и логопедическое обследование этой группы детей в возрасте 5лет, 6лет и 7лет показало, что большинство из них имели различные затруднения в речевом и психомоторном развитии. Это подтверждает обоснованность выделения детей с ПШОП как группы риска.
Коррекционную работу с детьми (ПШОП и речевые нарушения) необходимо начинать не только с организации логопедического воздействия, но и с разъяснительной работы среди родителей о причинах нарушений и необходимости медикаментозной и физиотерапевтической помощи ребенку. Эта работа полезна для всех родителей, дети которых имеют ПШОП, так как является профилактикой вторичных нарушений и проявлений симптоматики ПШОП или нестабильности ШОП в дальнейшем.
Исходной теоретической основой в коррекционной работе стало учение о закономерностях компенсаторных и резервных возможностей, о движущих силах развития ребенка. Эти положения разработаны в трудах П.К.Анохина, Л.С. Выготского, А.В. Запорожца,
А.Н. Леонтьева, А.Н. Рубинштейна, Д.Б. Элько-нина и других исследователей.
Выбор направленности диагностики, коррекции нарушений развития речи и стратегии ее осуществления определяются рядом принципов: принцип комплексного подхода, принцип системного подхода, принцип динамического изучения, принцип качественного и количественного анализа данных.
Руководствуясь патогенетическим подходом и описанными выше принципами, нами планировалась профилактическая и коррекционная работа. Дети с травмой ШОП и наруше-
ниями речевого развития (50чел.) были разделены на экспериментальную (25детей) и контрольную (25детей) группы. Особое внимание в экспериментальной группе уделялось лечению основного заболевания, и параллельно с этим велась работа по преодолению ЗРР и ЗПРР. Необходимо отметить, что коррекционная работа проводилась совместно с воспитателями на основе общеобразовательной программы М.А. Васильевой, а логопедическое воздействие на детей 3 летнего возраста осуществлялось в ходе проведения логоритмических занятий и специально организованных консультаций. Консультативная работа была направлена на разъяснение родителям необходимости коррекционного воздействия и медицинской помощи детям с ПШОП, а так же на знакомство с различными приемами коррекции.
Различные способы терапии были направлены на устранение последствий травмы ШОП, так как устранение самой причины весьма затруднительно. Так как в дальнейшем травма может привести к нестабильности ШОП. Только формирование мышечного корсета ШОП, то может снизить риск вторичных смещений позвонков [Ратнер А.Ю.1995; Лохов М.И. 2003 и др.].
В экспериментальной группе комплекс логопедических воздействий дополнялся лого-ритмикой совместно с родителями и гимнастикой для укрепления мышечного корсета ШОП. На логоритмических занятиях родители привлекались к активным и совместным действиям с детьми.
Система проведения логопедической ритмики, её цели, задачи, принципы и методы подробно описаны в работах Г.А.Волковой. Нами были внесены некоторые изменения. Занятия проводились 2 раза в неделю по 15-20 минут, в экспериментальной группе они длились по 20-25 минут, так как включали в себя комплекс упражнений для формирования мышечного корсета ШОП. Группа состояла из 5-8 детей. Новая тема прорабатывалась на протяжении 2-3 занятий с постепенной подачей изучаемого материала. Чередование активных и спокойных упражнений позволяло удерживать внимание и интерес, сохранять работоспособность детей.
На логоритмике проводилась последовательная работа по формированию речевых и неречевых функций. В процессе проведения логоритмических занятий решались следующие задачи:
• активизация речевой деятельности через стимулирование подражательных механизмов, понимание чужой и собственной речи, перенесение заученных речедвигательных навыков в самостоятельную языковую деятельность;
• развитие речевого дыхания и других просодических компонентов речи, слухового и зрительного внимания, всех видов восприятия (зрительного, слухового, речеслухового, тактильного гнозиса);
• совершенствование тактильнокинестетического и костно-мышечного чувства собственного тела, межанализаторных связей;
• тренировка двигательных и речевых кинестезий, всех видов памяти при постепенном увеличении её объема, двигательного и артикуляционного праксиса;
• формирование чувство музыкального ритма.
Формирование и тренировка неречевых функций и навыков является базой для качественного овладения речью.
Для решения каждой из задач подбирались необходимые средства, различные игры и упражнения. В работе использовались наработки В.И. Буйко, Г.А. Волковой, О.Г. Ивановской, Е.В. Кузнецовой, Н.В. Микляевой,
О.А. Полозовой, З.А. Репиной.
Комплекс упражнений для формирования мышечного корсета ШОП основывался на рекомендациях врачей (вертебролога, остеопата, невропатолога). В основу комплекса входят упражнения по укреплению мышц шеи и плечевого пояса: различные наклоны головы и упражнения на сопротивление, которые постепенно соединяются с движениями рук. Все упражнения имеют образные и эмоциональные названия, что позволяет поддерживать положительный эмоциональный фон и интерес ребенка к занятию.
В процессе формирования мышечного корсета ШОП важную роль играет регулярность выполнения специальных упражнений для соответствующей группы мышц. Поэтому задачей родителей являлся контроль за ежедневным выполнением комплекса упражнений.
Ликвородинамика головного мозга в той или иной степени зависит от целостности и формы всего позвоночника. Поэтому в экспериментальной группе проводились массажные процедуры, направленные на улучшение состояния здоровья не только шейного отдела позвоночника, но и всего позвоночника в целом.
Массаж может проводиться не только специалистами. Большая разъяснительная работа способствовала тому, что родители успешно обучались необходимым видам массажа и выполняли его по рекомендации врача или логопеда. Использовался самомассаж, методы которого подробно описаны в работе
В.И.Васичкина. Применялся и точечный массаж (воздействие на активные точки), который был весьма эффективен. Однако выбор точек,
последовательность и характер воздействия на них, осуществлялся специалистом в каждом конкретном случае.
Успех коррекционной работы во многом зависит от точного выполнения рекомендаций врачей (невропатолога, вертебролога и др.), поэтому логопедом поддерживалась заинтересованность родителей ребенка в проведении лечения. Взаимодействие логопеда и врача являлось важным условием при проведении работы.
Необходимо отметить, что в экспериментальной группе общение логопеда с родителями происходило непосредственно на занятии логоритмикой и после него. В контрольной группе для родителей проводились специально организованные консультации, а для детей логоритмические занятия проводились без участия родителей. Участие родителей на занятии логоритмикой значительно упрощало процесс объяснения техники выполнения упражнений, которыми они овладевали вместе с детьми.
Присутствие соревновательного элемента и одновременно духа сопереживания поддерживало в родителях положительный настрой на продолжение коррекционной работы. Часть родителей отмечала, что выполнение комплекса упражнений для ШОП улучшило их собственное самочувствие, поэтому они выполняли их с удовольствием ежедневно вместе с ребенком. Участие родителей на логоритми-ке, в свою очередь, создавало комфортное ощущение для детей.
В конце учебного года, для определения эффективности проведенной работы (за 1год), в экспериментальной и контрольной группах нами были проанализированы карты динамического развития детей и проведено повторное обследование. Полученные данные отражены в таблице 1.
Таблица 1
Сопоставительные данные результатов коррекционной работы
группа Значительные улучшения речи Улучшения речи Улучшений речи не отмечается ухудшения состояния речи
контрольная группа 4 ребенка 12детей 9детей -
экспери- ментальная группа 14детей 9детей 2ребенка -
Из приведенных данных видно, что
предложенный нами подход к проблеме коррекции речевых нарушений у детей дошкольного возраста с патологией ШОП эффективен.
Значительные улучшения речи в экспе-рементальной группе отмечались у детей, которые имели ФФНР, обусловленное дислалией или дизартрией. Улучшения речи отмечались у детей с ФФНР, обусловленном дизартрией, и детей с ОНР III уровня, обусловленном дизартрией или алалией. Улучшений не было у детей с ОНР II и III уровня, обусловленном алалией.
В контрольной группе значительные улучшения были только у детей с ФФНР, обусловленное дислалией. Улучшение отмечалось у детей с ФФНР, обусловленном дислалией или дизартрией, и у 2 детей с ОНР III уровня, обусловленном дизартрией. Без улучшений остались дети с ФФНР, обусловленным дизартрией и ОНР III уровня, обусловленном дизартрий или алалией.
Хотелось бы отметить, что в экспериментальной группе закрепление необходимых навыков проходило значительно быстрее, чем в контрольной группе. Результат в значительной степени зависел от настойчивости логопеда в участии родителей в проведении лечебных и коррекционных мероприятий. Медицинское обследование в конце года показало, что в экспериментальной группе 22 ребенка имели достаточно сформированный мышечный корсет ШОП, у большинства детей существенно улучшился неврологический статус.
В ходе проведения работы также возник ряд трудностей во взаимодействии родителей, врачей и педагогов, решение вопросов взаимодействия способствовало повышению эффективности работы.
На основании всего вышеизложенного можно сделать вывод, что вышеописанные принципы построения коррекционной работы позволяют повысить эффективность профилактики и коррекции речевых нарушений у детей с травмами ШОП в раннем и дошкольном возрасте.
Литература:
1.Васичкин В.И. Все о массаже. - М.: «АСТ». - 2003.
2.Волкова Г.А. Логопедическая ритмика. - М.: Владос. - 2003.
3.Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Рубин М.Ю. Проблемы развития, нарушения поведения, письма и речи. - СПб.: «ЭЛБИ». - 2003.
4.Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных. -Казань: Казанск. Унив. - 1995.
5.Ратнер А.Ю. Нарушение мозгового кровообращения у детей. - Казань: Казанск. Унив. -1983.
6.Яременко Б.Р., Яременко А.Б., Горяинова Т.Б. Минимальные дисфункции мозга у детей. - СПб.: «САЛИТ-ДЕАН». - 1999.
7.Бадалян Л.О. Невропатология. - М.: «ACA-DEMA». - 2001.
© Н.В. Брагина,
Н.М. Трубникова, 2006
