CC BY
19
Клиническая медицина. 2017; 95(8) 749
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-749-750_
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616-009.7-02:616.34-007.43-031:611.957]-089.844
Черных В.Г., Крайнюков П.Е., Скоробогатов В.М., Симоненко А.В., Ошмарин С.В., Бондарева Н.В.
ПРОФИЛАКТИКА ДЛИТЕЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ АЛЛОПЛАСТИКЕ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ
ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка» Минобороны России, Москва
Длительный болевой синдром в послеоперационном периоде после аллогерниопластики обусловлен возможностью попадания в шов нервов паховой области. Предложен способ фиксации верхнего края сетки изнутри к апоневрозу наружной косой мышцы живота. Для этого крючками медиальный лоскут рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается кверху. В результате образуется складка из мобилизованного участка апоневроза, по внешнему виду напоминающая пупартову связку. Фиксация верхнего края сетки непрерывным швом к внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота позволяет избежать ранения мышечных сосудов, взятия в шов подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis), получить более прочное соединение сетчатого трансплантата с апоневротической тканью и уменьшить количество остающегося в тканях шовного материала. При применении способа у 170 больных в период с 2010 по 2014 г. случаев длительного болевого синдрома зафиксировано не было.
К л юче вые слова : паховая грыжа; болевой синдром; способ оперативного лечения. Для цитирования: Черных В.Г., Крайнюков П.Е., Скоробогатов В.М., Симоненко А.В., Ошмарин С.В., Бондарева Н.В. Профилактика длительного болевого синдрома при аллопластике паховой грыжи. Клин. мед. 2017; 95 (8): 749-750. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-749-750
Для корреспонденции: Черных Виктор Геннадьевич — канд. мед. наук, начальник хирургического отделения; e-mail: [email protected]
Chernykh V.G., Krainyukov P.E., Skorobogatov V.M., Simonenko A.V., Oshmarin S.V., Bondareva N.V. PROPHYLAXIS OF PAIN SYNDROME ASSOCIATED WITH INGUINAL HERNIA ALLOPLASTY
P. V. Mandryko Central Military Hospital, Moscow, Russia
Prolonged pain syndrome after hernia alloplasty may be due to the capture of an inguinal nerve within a suture loop. We propose a method to fix the upper edge of the mesh to the aponeurosis of abdominal external oblique muscle from inside. To this effect, a hook is used to roll up the dissected aponeurosis and thereby to form a fold from the mobilized portion of aponeurosis. Fixation of the upper mesh edge to the inner aponeurosis surface allows to avoid injury to the vessels, include n. ilioinguinalis in the suture, achieve stronger connection of the sieve graft with the aponeurotic tissue, and reduce the amount of suture material remaining in the tissues. No prolonged pain syndrome was documented in 170 patients treated by the proposed method in the period from 2010 to 2014 .
Keywords: inguinal hernia; pain syndrome; surgical treatment.
For citation: Chernykh V.G., Krainyukov P.E., Skorobogatov V.M., Simonenko A.V., Oshmarin S.V., Bondareva N.V. Prophylaxis of pain syndrome associated with inguinal hernia alloplasty. Klin. med. 2017; 95 (8): 749-750. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-749-750
For correspondence: Viktor G. Chernykh - MD, PhD, head Surgical Dpt.; e-mail: [email protected] Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship.
Received 19.04.16 Accepted 19.04.16
Герниопластика остаётся одной из наиболее часто выполняемых операций в хирургических стационарах общего профиля. Ежегодно в мире выполняется более 20 млн грыжесечений [1]. Из всех грыж передней брюшной стенки паховые локализации составляют до 74,8% [2]. Применение полипропиленовых сеток позволило значительно снизить количество рецидивов. Вместе с тем достаточно частым (20%) осложнением таких операций оказывается развитие синдрома хронической боли [3]. Это связано с тем, что в пахово-бедренной зоне расположено 5 нервов: подвздошно-паховый, бе-дренно-половой, подвздошно-подчревный, бедренный и латеральный нерв бедра. Идентифицировать нервы на операции удается лишь у 30—35% больных [4]. Случайная травма подвздошно-пахового и подвздош-но-чревного нервов приводит к длительному болевому синдрому в послеоперационном периоде и атрофии
денервированных участков мышц. Предложенные альтернативы лигатурной фиксации сетки обладают рядом недостатков. Самофиксирующаяся сетка Progrip фирмы Covidien дороже обычных сеток и обычно используется при лапароскопической герниопластике. Клей Tissukol также обладает высокой стоимостью и не всегда доступен хирургу. Иногда считается возможным вовсе не фиксировать трансплантат. Отсутствие фиксации возможно при небольших косых паховых грыжах в расчёте на то, что удержание сетки и предотвращение её миграции в первые дни после операции происходит за счёт внутрибрюшного давления. Такая технология часто используется при лапароскопической ТАРР-пластике [5]. Наиболее распространённым способом фиксации сетки остается использование лигатур.
С целью безопасной и надежной фиксации трансплантата нами разработан способ фиксации транс-
плантата к внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота (положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2014151662\14(082777). Способ осуществляется следующим образом. Рассекают мягкие ткани по общепринятой методике. Грыжевой мешок выделяют и удаляют. В подапоневротическом пространстве формируют пространство достаточного размера. Сетчатый трансплантат 6 * 11 см непрерывным швом проленовой нитью 3/0 фиксируют к связке Купера и далее к паховой связке до точки, расположенной на 2 см латераль-нее внутреннего пахового кольца. В проекции центра внутреннего пахового кольца кончиком зажима сетка берётся в складку, и ножницами вырезается отверстие 7—8 мм в диаметре. От него вертикально вверх рассекается сетка. Семенной канатик через разрез помещается в подготовленное отверстие. Медиальный край сетки непрерывным швом фиксируется к апоневрозу прямой мышцы живота. Далее этой же нитью верхний край сетки непрерывным швом фиксируется изнутри к апоневрозу наружной косой мышцы живота. Для этого крючками медиальный лоскут рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается кверху. В результате образуется складка из мобилизованного участка апоневроза, по внешнему виду напоминающая пупартову связку. Верхний край сетки фиксируется до разреза над окном семенного канатика. После окончательного расправления сетки излишки латерального лоскута иссекаются. Разрез ушивается непрерывным швом с формированием окна для семенного канатика необходимого размера. Завершают операцию ушиванием апоневроза, подкожной клетчатки непрерывным внутрикожным швом. Таким образом, фиксация внутренней косой мышцы живота с уменьшением внутреннего пахового кольца позволяет сохранить функциональный мышечный слой задней стенки пахового канала, способный к динамическому сокращению при повышении внутрибрюшного давления. Фиксация верхнего края сетки непрерывным швом к внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота позволяет избежать ранения мышечных сосудов, взятия в шов п. ит^шшШ, получить более прочное соединение сетчатого трансплантата с апоневротиче-ской тканью и уменьшить количество остающегося в тканях шовного материала.
Заключение. Предложенный способ фиксации верхнего края сетки изнутри к апоневрозу наружной косой мышцы живота применён нами у 195 больных (из
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(8) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-749-750
Original investigations
них 185 — 94% мужчины, 10 — 6% женщины) в период с 2010 по 2015 г. Все больные оперированы под местной инфильтрационной анестезией после стандартной премедикации. Правосторонние грыжи диагностированы в 116 (60%) случаях, левосторонние — в 69 (35%), двусторонние в 10 (5%). Косые грыжи выявлены у 129 (66%) пациентов, прямые — у 66 (34%). Интраопераци-онных осложнений не было. Длительность операции составила 52 ± 10 мин. В послеоперационном периоде у 4 пациентов отмечен инфильтрат области послеоперационной раны, во всех случаях купирован консервативно. У 3 пациентов пожилого возраста с сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы развилась острая задержка мочи. Болевой синдром после операции у всех пациентов был выражен слабо, купировался назначением ненаркотических анальгетиков. Все пациенты осмотрены в разные сроки после операции: от 1 мес до 4 лет. Рецидивов и случаев длительного болевого синдрома в указанные сроки наблюдения не отмечено.
ЛИТЕРАТУРА
1. Трухалев В.А., Демченко В.И., Власов А.В., Спиридонов В.И., Колесников Д.Л., Панюшкин А.В., Дунаева Е.С., Сафронова Е.В., Кукош М.В. ТЕЗИСЫ XII Съезда хирургов России, Ростов-на-Дону, 7—9 октября 2015 г. Ростов-на-Дону, 2015.
2. Панов В.В., Куликов А.Г., Жеребцов Е.С., Ким И.Ю. Применение полипропиленовых сетчатых эксплантатов в хирургическом лечении паховых грыж в условиях гарнизонного военного госпиталя. ТЕЗИСЫXII Съезда хирургов России, Ростов-на-Дону, 7—9 октября 2015 г. Ростов-на-Дону, 2015: 505—6.
3. Протасов А.В., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Курганов И.А., Кумуков М.Б. ТЕЗИСЫXII Съезда хирургов России, Ростов-на-Дону, 7—9 октября 2015 г. Ростов-на-Дону, 2015: 209.
4. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. М.; «Медицинское информационное агентство», 2005: 229.
5. Егиев В.Н., Воскресенский П.К. Грыжи. М., Медпрактика — М; 2015: 69.
REFERENCES
1. Trukhalev V.A., Demchenko V.I., Vlasov A.V., Spiridonov I.V., Kolesnikov D.A., Panyushkin A.V., Dunaeva E.S., Safronova E.V., Kukosh M.V. ABSTRACTS Ched surgeons of Russia, Rostov-on-Don, October 7—9, 2015. Rostov-on-Don, 2015. (in Russian)
2. Panov V.V., Kulikov A.G., Zherebtsov, E.S., Kim I.J. The Use of polypropylene mesh explants in the surgical treatment of inguinal hernias in the conditions of the garrison military hospital. In: ABSTRACTS Ched surgeons of Russia, Rostov-on-Don, October 7—9, 2015. Ristov-on-Don, 2015: 505—6. (in Russian)
3. Protasov A.V., Bogdanov D. Yu., Matveev N.L., Kurganov, I.A., M.B. Kumekov ABSTRACTS Ched surgeons of Russia, Rostov-on-don, October 7—9, 2015. Rostov-on-Don: 209.
4. Zhebrovsky V.V. Surgery of abdominal hernia. Moscow, Medical news Agency; 2005: 229. (in Russian)
5. Egiev V.N., Voskresenskiy P.K. Hernia. Moscow, Medpraktika — M; 2015: 69. (in Russian)
Поступила 19.04.16 Принята в печать 19.04.16
