Возможности использования лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота для укрепления поперечной фасции живота при опосредованной пластике пахового канала Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

разом жизни и психологическим статусом, что в итоге находит отражение в снижении качества жизни. При планировании программ коррекции веса важно учитывать особенности стиля жизни больного, наличие у

него нарушений пищевого поведения, его психологическое состояние, в частности выраженность депрессии и тревоги. Анализ этих данных поможет повысить эффективность лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 456 с.

2. Вознесенская Т.Г., Вахмистров А.В. Клинико-психологический анализ нарушений пищевого поведения при ожирении // Невропатология и психиатрия. - 2001. -№12. - С.19-24.

3. Завалко А.Ф. Оценка эффективности магнитолазеро-терапии в комплексной коррекции ситуативной и личностной тревожности у женщин с метаболическим синдромом // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2012. - Т. 25. №3-1. - С.83-85.

4. Малкина-Пых И.Г. Исследование влияния индивидуально-психологических характеристик на результаты коррекции пищевого поведения и алиментарного ожирения // Сибирский психологический журнал. - 2008. - №30. - С.90-94.

5. Малкина-Пых И.Г. Терапия пищевого поведения: справочник практического психолога. - М.: Эксмо, 2007. - 1047 с.

6. Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации. - М.: Эксмо, 2005. - 960 с.

7. Матюшева Н.Б., Саприна Т.В., Ворожнцова И.Н. и др. Гормонально-метаболический патоморфоз нарушений углеводного обмена у подростков с ожирением // Сибирский ме-

дицинский журнал (Томск). - 2011. - Т. 26. №4. - С.141-145.

8. Михайлов Б.В., СердюкА.И., ФедосеевВ.А. Психотерапия в общесоматической медицине: клиническое руководство. -Харьков: Прапор, 2002. - 128 с.

9. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС» Звездный мир, 2002. - 320 с.

10. Олейник О.А., Самойлова Ю.Г., Ворожцова И.Н. и др. Клинико-метаболические и молекулярно-генетические механизмы формирования кардиоваскулярных осложнений при ожирении // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. - Т. 26. №4. - С.16-20.

11. Подзолков В.И., Маколкин В.И. Предикторы возникновения основных факторов сердечно-сосудистого риска у больных с метаболическим синдромом // Кардиология. -2003. - №4. - С.3-7.

12. Шевченко Ю.Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении России // Исследование качества жизни в медицине: Материалы научной конференции. -СПб., 2000. - С.3-22.

13. Bjontorp P., Rosmond R. The metabolic syndrome - a neuroendocrine disorder? // Br. J. Nutr. - 2005. - Vol. 83 (Suppl. 1). - P.49-57.

REFERENCES

1. Dedov I.I., Melnichenko G.A Obesity: etiology, pathophysiology, clinical aspects. - Moscow: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 2004. - 456 p. (in Russian)

2. Voznesenskaya T.G., Vahmistrov A.V. Clinical psyhological analisis disorders of eating behavior in obesity // Nevropatologia i psihiatria. - 2001. - №12. - P.19-24. (in Russian)

3. Zavalko А.F. Effectiveness of magneto-laser therapy as a part of complex state and train anxiety treatment of woman suffering from metabolic syndrome // Sibirskij medicinskij zhurnal (Tomsk). - 2012. - Vol. 25. №3-1. - P.83-85. (in Russian)

4. Malkina-Pykh I.G. Research on the impact of personality trains on the results of psychological treatment of eating behavior disorders and obesity // Sibirskij psichologicheskij zhurnal. -2008. - № 30. - P.90-94. (in Russian)

5. Malkina-Pykh I.G. Therapy of eating behavior: guide of practical psyhologist. - M.: Eksmo, 2007. - 1047 p. (in Russian)

6. Malkina-Pykh I.G. Extreme situations. - Moscow: Eksmo, 2005. - 960 p. (in Russian)

7. Matyusheva N.B., Saprina T.V., Vorozhtsova I.N., et al. Hormonal and metabolic pathomorphosis of carbohydrate metabolism infringement in adolescents with obesity // Sibirskij medicinskij zhurnal (Tomsk). - 2011. - Vol. 26. №4. - P.141-145.

(in Russian)

8. Mickhailov B.V., Serduk A.I., Fedoseev V.A. Psyhotherapy in somatic medicine: clinical guideline. - Harkov: Prapor, 2002.

- 128 p. (in Russian)

9. Novik A.A., Ionova T.I. Guideline on investigation of life quality in medicine. - St. Petersburg: Publishing house «Neva»; Moscow: OLMA-PRESS, Zvjozdnij mir, 2002. - 320 p. (in Russian)

10. Oleynik O.A., Samoylova Y.G., Vorozhtsova I.N., et al. Clinical metabolic and molecular of formations of cardiovascular complication in obesity // Sibirskij medicinskij zhurnal (Tomsk).

- 2011. - Vol. 26. №4. - P. 16-20. (in Russian)

11. Podzolkov V.I.., Makolkin V.I. Predictors of main cardiovascular risk factors appearance in patients with metabolic syndrome // Cardiology. - 2003. - №4. - P.3-7. (in Russian)

12. Shevchenko J.L. Conseption of life quality investigation in Russian Healthcare // Investigation of life quality in medicine: Abstracts of scientific conference. - St. Petersburg, 2000. - P.3-22. (in Russian)

13. Bjontorp P., Rosmond R. The metabolic syndrome - a neuroendocrine disorder? // Br. J. Nutr. - 2005. - Vol. 83 (Suppl. 1). - P.49-57.

Информация об авторах:

Белякова Наталья Александровна - заведующий кафедрой эндокринологии, профессор, д.м.н., 170642, Тверь, ул. Советская, д. 4, e-mail: [email protected]; Лясникова Мария Борисовна - доцент, к.м.н. кафедры эндокринологии; Милая Наталия Олеговна - аспирант кафедры эндокринологии.

Information About the Authors:

Natalia A. Belyakova - MD Professsor Head of Endocrinological department, 170642, Russia, Tver, Sovetskaya str, 4, e-mail: [email protected]; Maria B. Lyasnikova - MD Dozent of Endocrinological department; Natalia O. Milaya -

postgraduate intern of Endocrinological department.

© ЧЕРНЫХ А.В., ЛЮБЫХ Е.Н., ЗАКУРДАЕВ Е.И. - 2014 УДК: 616.756.26+611.95]:616.75

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛОСКУТА АПОНЕВРОЗА НАРУЖНОЙ КОСОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ ФАСЦИИ ЖИВОТА ПРИ ОПОСРЕДОВАННОЙ ПЛАСТИКЕ ПАХОВОГО КАНАЛА

Александр Васильевич Черных, Евгений Николаевич Любых, Евгений Иванович Закурдаев (Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, ректор - д.м.н., проф. И.Э. Есауленко)

Резюме. Работа выполнена на 41 нефиксированном трупе с паховыми грыжами, умерших в возрасте от 37 до 87 лет. Определялась форма пахового промежутка, измерялись его линейные размеры. Изучалась индивидуальная изменчивость апоневроза наружной косой мышцы живота, биомеханика швов при пластике пахового канала. Доказано, что у лиц с паховыми грыжами чаще встречается средней прочности апоневроз наружной косой мышцы живота (48,8%), реже - слабый (39%), в единичных случаях - прочный апоневроз (12,2%). У грыженосителей с женской формой живота чаще встречался слабый апоневроз наружной косой мышцы живота, а у лиц с мужской формой живота - средней прочности апоневроз. Определено, что после выкраивания из апоневроза наружной косой мышцы живота лоскута высотой 1,0 см, натяжение швов, наложенных на его края, увеличивается более чем на 30%.

Ключевые слова: паховая грыжа, апоневроз, пластика Десарда, лоскут, паховый промежуток.

USE OF FLAP APONEUROSIS OF THE EXTERNAL OBLIQUE ABDOMINAL MUSCLES TO STRENGTHEN TRANSVERSE FASCIA IN MEDIATED PLASTY OF INGUINAL CANAL

A.V. Chernyh, E.N. Lyubyh, E.I. Zakurdaev (N.N. Burdenko Voronezh State Medical Academy, Russia)

Summary. The study involved 41 non-fixed cadavers with inguinal hernias who died at the age of 37 to 87 years old. The shape of the inguinal gap was determined, its linear dimensions were measured. We studied the individual variability of external oblique aponeurosis abdominal muscles, biomechanics of plastic seams at the inguinal canal. It has been proved that the inguinal hernia is more common in medium strength aponeurosis of the external oblique abdominal muscles (48,8%), rare - weak (39%), and in rare cases - solid (12,2%). The individuals with the female form of abdomen had more common mild abdominal aponeurosis of the external oblique abdominal muscles, and patients with a form of male abdomen had the average strength of the fascia. It was determined that after cutting out of the aponeurosis of the external abdominal oblique muscle flap height of 2,5 cm, the tension of sutures imposed on its edge, increased by more than 30%.

Key words: inguinal hernia, aponeurosis, Desard's plastic, flap, inguinal gap.

Вопросы, связанные с хирургическим лечением паховых грыж, как и прежде, остаются самыми спорными в медицинской практике [1,3,5,6,7,9]. Известны различные способы укрепления поперечной фасции апоневрозом наружной косой мышцы живота (АНКМЖ), при этом в большинстве публикаций результаты лечения больных с паховыми грыжами данными методами достаточно благоприятны [4,5]. Тем не менее, отсутствуют сведения по топографо-анатомическому обоснованию целесообразности данных операций, что побудило нас к выполнению настоящей работы [5,8].

Цель работы: изучить хирургическую анатомию АНКМЖ и биомеханику швов при его использовании для укрепления поперечной фасции живота при опосредованной пластике пахового канала.

Материалы и методы

Работа выполнена на 41 трупе с паховыми грыжами, умерших скоропостижно в возрасте 61 (56; 67) лет. Набор материала проводился на базе Воронежского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, согласно действующему российскому законодательству.

В общей выборке преобладали лица с прямыми паховыми грыжами - 28 (68,3%). Косые паховые грыжи встречались в три раза реже - 8 (19,5%) случаев. Надпузырные паховые грыжи отмечены в 2 (4,9%), а пахово-мошоночные - в 3 (7,3%) наблюдений.

По методике И.Л. Йоффе определялся тип АНКМЖ [2]. Апоневроз считался прочным при отсутствии ме-жапоневротических щелей и выраженности по всей области межножковых волокон. Переходный апоневроз характеризовался наличием 1-2 межапоневротических щелей и выраженности межножковых волокон либо по наружному краю поверхностного пахового кольца, либо вдоль хода паховой связки. Слабый апоневроз отличался большим количеством межапоневротических щелей и отсутствием межножковых волокон.

Измерялась длина и высота поверхностного пахового кольца: длина - отрезок, соединяющий внутренний и наружный края кольца, высота - отрезок, соединяющий нижний и верхний края кольца.

На 10 трупах с паховыми грыжами измеряли натяжение швов, наложенных на листки предварительно рассеченного АНКМЖ до и после выкраивания из верхнего его листка лоскута высотой 1,0 см.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием непараметрических критериев. Различия считались значимыми при доверительной вероятности 95% (р<0,05). Полученные данные, согласно общепринятым рекомендациям по проведению непараметрического анализа, представлены медианой и межквартиль-ным диапазоном - Ме (Р25; Р75).

Результаты и обсуждение

В настоящее время разраб отаны операции с укреплением поперечной фасции живота лоскутом из АНКМЖ, опубликованы неплохие результаты их применения при лечении больных с паховыми грыжами различного вида. Однако при этом хирурги не учитывают биомеханические возможности апоневроза, которые, в свою очередь, зависят от морфологии данной структуры.

Оказалось, что у лиц с паховыми грыжами прочный апоневроз (рис. 1), отличающийся отсутствием межапо-невротических щелей и выраженными межножковыми волокнами, использование которого надежно бы укрепило поперечной фасции живота, встретился лишь в 5 (12,2%) случаях. В остальных же случаях наблюдались

Рис. 1. Протокол № 1819, мужской пол, предсмертный возраст 57 лет. Прочный тип АНКМЖ.

«К

Яу

I ^

л

--gl

t

7

с $.СЮ

6,00

Рис. 2. Протокол № 1148, мужской пол, предсмертный возраст 61 год. Слабый тип АНКМЖ. Через апоневроти-ческую ткань просвечиваются мышечные пучки внутренней косой мышцы живота.

типы, характеризующиеся наличием межапоневротиче-ских щелей и слабо выраженными межножковыми волокнами. Так, переходный тип апоневроза наблюдался чаще всего - в 20 (48,8%) случаях, несколько реже (16 (39,0%) случаев) находили слабый апоневроз, который совершенно не пригоден для пластических целей, в связи с большим количеством в нем щелей и отсутствием межножковых волокон. Иногда - в 2 (4,9%) случаях - сквозь слабый апоневроз просвечивались пучки внутренней косой мышцы живота (рис. 2). В одном же случае передней стенки ПК вовсе не было, длина поверхностного пахового кольца составила 6,1 см, при этом наружный его край достигал передней верхней ости подвздошной кости (рис. 3).

Известная опосредованная пластика пахового канала, подразумевающая восстановление функции паховой заслонки путем преобразования пахового промежутка в щелевидно-овальную форму [1]. Суть методики в наложении в медиальной трети пахового промежутка П-образного шва с захватом надкостницы лобкового бугорка, латерального края влагалища прямой мышцы живота, серповидного апоневроза, паховой и лакунарной связок. В результате затягивания шва нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота низводятся книзу, однако редко сопоставляются с паховой связкой, в результате диастаз между краями мышц и паховой связкой сохраняется, хоть и небольшой величины. В связи с этим часть поперечной фасции живота остается уязвимой к колебаниям внутрибрюш-ного давления.

При опосредованной пластике для надежного укрепления поперечной фасции живота из АНКМЖ необходимо выкраивать лоскут высотой не менее 1,0 см. При этом доказано, что после транспозиции лоскута АНКМЖ высотой лишь 1,0 см сшивание его листков друг с другом выполняется с большим натяжением (рис. 4), что объясняется значительным увеличением диастаза между ними. Так, натяжение шва, наложенного в области лобкового бугорка (1 шов), увеличилось с 7,9 (7,1; 8,9) Н до 12,0 (10; 12) Н (р=0,0007), то есть приблизительно на 34,2%. Натяжение остальных швов увеличивалось по мере приближения к передней верхней ости подвздошной кости. Натяжения шва, наложенного в области середины ПК (2 шов), увеличилось с 4,9 (4,9; 5,9)

2,00

Обозначения: 1 - АНКМЖ (aponeurosis m. obliquus externus abdominis); 2 - наружный край поверхностного пахового кольца (annulus inguinalis superficialis); 3 - грыжевой мешок (saccus hernialis).

Рис. 3. Протокол № 1955, мужчина, 64 года. Слабый АНКМЖ. Передняя стенка ПК отсутствует.

жения лег на шов, наложенный в области внутреннего края сформированного поверхностного пахового кольца (3 шов). Здесь натяжение увеличилось с 1,9 (1,9; 3,0) Н до 5,0 (4,0; 5,0) Н (p=0,0007), то есть на 62%.

R До транспозиции лоскута

■ После транспозиции лоскута

2 шов 3 шов Область наложения шва

Н до 8,0 (7,0; 8,0) Н (p=0,0006). Пик увеличения натя-

Рис. 4. Динамика изменения натяжения швов после выкраивания из АНКМЖ лоскута высотой 1,0 см.

Учитывая выше полученные данные, можно сделать вывод о нецелесообразности применения операций с транспозицией лоскута АНКМЖ на заднюю стенку пахового канала по ряду причин. Во-первых, транспозиция лоскута слабого и переходного типов апоневроза, которые наблюдаются у лиц с паховыми грыжами в преобладающем числе случаев, обернется несостоятельностью поперечной фасции живота к колебаниям внутрибрюшного давления, поскольку при данных типах апоневроза имеются множественные межапонев-ротические щели, а межножковые волокна либо вовсе отсутствуют, либо выражены на незначительном протяжении. Во-вторых, после транспозиции лоскута апоневроза имеется высокий риск несостоятельности швов, наложенных при сведении оставшихся листков апоневроза друг с другом, в связи с увеличением диастаза между листками апоневроза. Это может стать причиной несостоятельности передней стенки ПК в послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бочкарев А.А., Щербатых А.В., Агрызков А.Л., Большешапов А.А. Хирургическое лечение паховых грыж // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2008. - Т. 79. №4. - С.53-55.

2. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж.- М.: Медицина, 1968.- 180 с.

3. Михайлова Г.Н. Новый способ хирургического лечения паховых грыж: Дис. ... канд. мед. наук. - Воронеж, 2004. -91 с.

4. Desarda M.P. New method of inguinal hernia repair - A new solution // ANZ J Surg. - 2001. - Vol. 71. - P.241-244.

5. Desarda M.P. Surgical physiology of inguinal hernia repair - A study of 200 cases // BMC Surgery. - 2003. - Vol. 3. - P.2.

6. Mattioli F.F. Surgical physiopathology ofthe inguinal region // Chir Ital. - 2002. - Vol. 54. №3. - P.311-316.

7. Nayak B.S. What are the actual boundaries of inguinal canal? // Clin Anat. - 2009. - Vol. 22. №5. - P.639.

8. Koning G.G., Andeweg C.S., Keus F., et al. The transrectus sheath preperitoneal mesh repair for inguinal hernia: technique, rationale, and results of the first 50 cases // Hernia. - 2012. - Vol. 16. №3. - P.295-299.

9. Peiper C., Junge K., Prescher A., et al. Abdominal musculature and the transversal fascia: an anatomical viewpoint // Hernia. -2005. - Vol. 8. №4. - P.376-380.

10. Read R.C. Herniology: past, present, and future // Hernia. - 2009. - Vol. 13. №6. - P.577-580.

REFERENCES

1. Bochkarev A.A., Sherbatykh A.V., Agryzkov A.L., Bolsheshapov A.A. Surgical treatment of inguinal hernias // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2008. - Vol. 79. №4. -P.53-55. (in Russian)

2. Joffe I.L. Surgical treatment of inguinal hernias. - Moscow: Meditsina, 1968. - 180 p.

3. Mikhailova G.N. New method of surgical treatment of inguinal hernias: dis. ... PhD. - Voronezh, 2004. - 91 p. (in Russian)

4. Desarda M.P. New method of inguinal hernia repair - A new solution // ANZ J Surg. - 2001. - Vol. 71. - P.241-244.

5. Desarda M.P. Surgical physiology of inguinal hernia repair - A study of 200 cases // BMC Surgery. - 2003. - Vol. 3. - P.2.

6. Mattioli F.F. Surgical physiopathology of the inguinal region // Chir Ital. - 2002. - Vol. 54. №3. - P.311-316.

7. Nayak B.S. What are the actual boundaries of inguinal canal? // Clin Anat. - 2009. - Vol. 22. №5. - P.639.

8. Koning G.G., Andeweg C.S., Keus F., et al. The transrectus sheath preperitoneal mesh repair for inguinal hernia: technique, rationale, and results of the first 50 cases // Hernia. - 2012. - Vol. 16. №3. - P.295-299.

9. Peiper C., Junge K., Prescher A., et al. Abdominal musculature and the transversal fascia: an anatomical viewpoint // Hernia. -2005. - Vol. 8. №4. - P.376-380.

10. Read R.C. Herniology: past, present, and future // Hernia. - 2009. - Vol. 13. №6. - P.577-580.

Информация об авторах:

Черных Александр Васильевич - д.м.н., проф., первый проректор, заведующий кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией, e-mail: [email protected]; Любых Евгений Николаевич - д.м.н., проф., директор НИИ герниологии, профессор кафедры факультетской хирургии, e-mail: [email protected]; Закурдаев Евгений Иванович - аспирант кафедры, e-mail: [email protected].

Information About the Authors:

Chernyh Alexander - prof., PhD, MD, First Vice Rector, Head of the Department of Surgery and Topographic Anatomy, e-mail: [email protected]; Lyubyh Evgeny - prof., PhD, MD, Director SRI herniology, professor of Faculty surgery, e-mail: [email protected]; Zakurdaev Evgeny - graduate student, e-mail: [email protected].

© МОРДЫК А.В., КРАВЧЕНКО Е.Н., ВАЛЕЕВА Г.А., ПУЗЫРЕВА Л.В. - 2014 УДК:618.2-06: 616.24-002.5:

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ЖЕНЩИН

Анна Владимировна Мордык, Елена Николаевна Кравченко, Галина Александровна Валеева, Лариса Владимировна Пузырева (Омская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А.И. Новиков, кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии, зав. - д.м.н. А.В. Мордык, кафедра акушерства и гинекологии ПДО, зав. - д.м.н. Е.Н. Кравченко)

Резюме. С целью выявления особенностей течения беременности на фоне туберкулеза был проведен сравнительный анализ историй родов у 59 больных с активным туберкулезом легких и 59 здоровых женщин, подобранных по возрасту методом копия-пара. При оценке отношения шансов, выявлено, что вероятность развития воспалительных заболеваний матки и придатков выше среди женщин с активным туберкулезом легких. У беременных с активным туберкулезом легких, регистрировались более высокие показатели фермента аланинаминотрансферазы, низкое содержание общего белка и сывороточного железа. Доказано, что вероятность развития осложнений во всех триместрах беременности у женщин с активным туберкулезом гораздо выше, чем у здоровых беременных. Ввиду того, что беременность у больных туберкулезом протекает неблагоприятно, следует в каждом случае наступления подобной ситуации решать вопрос о ее прерывании или сохранении индивидуально с прогнозированием возможного риска для матери и плода.

Ключевые слова: туберкулез, туберкулез у беременных, осложнения беременности, плацентарная недостаточность, железодефицитная анемия.

THE COMPARATIVE ANALYSIS OF THE FEATURES OF THE COURSE OF PREGNANCY IN HEALTHY WOMEN

AND IN THOSE WITH TUBERCULOSIS

A.V. Mordyk, E.N. Kravchenko, G.A. Valeeva, L.V. Puzyreva (Omsk State Medical Academy, Russia)

Summary. For the purpose of detection of features of a course of pregnancy against tuberculosis the comparative analysis