CC BY
72
Гороховатский Ю.И., Замятин М.Н., Седракян А.Р., Вахляев А.В., Борщев Г.Г.
ПРОФИЛАКТИКА ДЕЛИРИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ
ПРОФИЛАКТИКА ДЕЛИРИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ
Гороховатский Ю.И., Замятин М.Н., Седракян А.Р., УДК: 616.12-089:616.89-008.42-084
Вахляев А.В., Борщев Г.Г.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
Обследовано 519 больных, оперированных на сердце по поводу ишемической болезни сердца. Больные были распределены на 2 группы. В I группе (п = 323) пе-риоперационно использовали дексмедетомидин. Введение препарата (нагрузочная доза 1 мкг/кг в течение 20 мин.) начинали после введения в анестезию и продолжали инфузию (0,2-0,4 мкг/кг/час.) на всех этапах операции и в ближайшие часы после операции. Общее время введения препарата составило 18-24 часа. Во II группе (п = 196) использовали стандартные препараты для общей анестезии и послеоперационной седации. Установлено, что использование дексмедетомидина приводило к снижению частоты делирия с 9,2% до 2,8 % (р < 0,05). На фоне инфузии дексмедетомидина снижалась потребность в применении морфина. Частота введения морфина в I группе составила 17,6%, у больных II группы препарат применяли в 42,3% случаев (р < 0,05). Включение дексмедетомидина в комплексную фармакологическую программу лечения делирия вызывало сокращение длительности делирия с 3,24 ± 1,6 до 1,6 ± 0,7 дней (р < 0,05), уменьшение доз применяемого галоперидола и снижению использования ИВЛ (частота ИВЛ в I группе - 50%, во II группе - 83,3%, р < 0,05).
Ключевые слова: делирий; дексмедетомидин; сердечно-сосудистая хирургия.
PREVENTION IN OF DELIRIUM IN CARDIAC SURGERY
Gorokhovatsky Yu.I., Zamyatin M.N., Sedrakyan A.R., Vachlyaev A.V., Borshchev G.G.
Studied 519 patients after coronary bypass operation. Patients were divided into two groups. In group I (n = 323) was used perioperatively dexmedetomidine. Introduction of the preparation (loading dose of 1 mg / kg over 20 minutes) after the administration started and continued infusion of anesthetic (0.2-0.4 mg / kg / hour) at all stages of the operation in the next few hours after the operation. Total time of drug administration was 18-24 hours. In group II (n = 196) using the standard drugs for general anesthesia and postoperative sedation. It was found that the use of dexmedetomidine decreased the frequency of delirium from 9.2% to 2.8% (p < 0.05). Against the background of the infusion of dexmedetomidine reduced the need to use morphine. The frequency of administration of morphine in group I was 17.6% in patients of group II preparation was used in 42.3% of cases (p <0.05). Inclusion of dexme-detomidine in a comprehensive program of pharmacological treatment of delirium caused a shortening of the duration of delirium flow from 3,24 ± 1,6 to 1,6 ± 0,7 days (p <0.05) decrease in doses used haloperidol and reduced use of mechanical ventilation (mechanical ventilation rate I group - 50% in group II - 83.3%, p < 0.05).
Keywords: delirium, dexmedetomidine, cardiovascular surgery.
Делирий представляет собой нейрофизиологический синдром, включающий клинические признаки изменения сознания, внимания и мышления. Делирий характеризуется острым началом, неустойчивым течением и снижением способности пациента получать, обрабатывать, запоминать и воспринимать информацию [11, 25]. После операций на сердце частота делирия достигает 57% [10, 40]. Результаты проспективных исследований общего контингента больных отделений интенсивной терапии показывают, что распространенность делирия может составлять до 80% [10].
Установлено, что делирий, развившийся у пациентов в критическом состоянии, становится самостоятельным фактором риска развития новых, в том числе угрожающих жизни, осложнений [15, 37]. Делирий увеличивает летальность и сроки лечения в стационаре и в отделениях реанимации и интенсивной терапии [10, 24]. Кроме того, делирий способствует развитию инфекционных осложнений, увеличивает продолжительность респираторной поддержки, создает условия для сохранения отсроченных когнитивных расстройств [30, 44].
Среди причин делирия выделяют лекарственную интоксикацию, отмену лекарственных препаратов (бензодиазепинов), алкоголя, эндокринные нарушения, метаболические нарушения (анемия, ОПН), ОСН, экзогенные интоксикации, сепсис, заболевания ЦНС [5, 29]. Факторами риска послеоперационного делирия являются пожилой и старческий возраст, наличие в анамнезе гипертонической болезни, сахарного диабета, предопера-
ционные когнитивные расстройства, недостаточность кровообращения, низкие функциональные резервы миокарда, продолжительность операции, ОНМК, артериальная гипотензия и гипоксемия [5, 6, 27, 29]. Вероятность делирия существенно выше у пациентов, перенесших расширенные хирургические вмешательства и карди-охиургические операции. Это обусловлено развитием системной воспалительной реакции на хирургическую травму и ИК, использованием во время операции и в ближайший период после операции анестетиков и других фармакологических препаратов, и возникновением различных послеоперационных осложнений [6, 8, 27].
Принято считать, что делирий является не заболеванием, а клиническим синдромом. Причины развития делирия могут быть разными, но в целом, все они реализуют свое влияние на центры внимания и возбуждения головного мозга через изменение метаболических процессов в клетках и нарушение межклеточных взаимодействий [5, 29]. Важно отметить, что нарушения механизмов медиаторной регуляции, межклеточного взаимодействия, энергетический дисбаланс, истощение энергетических процессов в конечном итоге приводят к гибели клеток и активации иммуной системы. Воспалительный и иммунологический ответы играют важную роль в патогенезе неврологических нарушений, определяя степень вторичного повреждения мозга [5, 29].
Учитывая эти обстоятельства, фармакологическая профилактика послеоперационного делирия играет особую роль в улучшении результатов лечения кардио-
Гороховатский Ю.И., Замятин М.Н., Седракян А.Р., Вахляев А.В., Борщев Г.Г. ПРОФИЛАКТИКА ДЕЛИРИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ
хирургических пациентов. Важным аспектом является выбор препарата для профилактики дисфункций ЦНС. В последние годы в практику вошел селективный агонист а2-адренорецепторов дексмедетомидин. Дексмедетоми-дин обладает дозозависимым седативно/гипнотическим действием, вызывает центральный и периферический симпатолизис, не угнетает дыхание и оказывает аналь-гетическое действие [22]. Есть сообщения об успешном использовании агонистов а2-адренорецепторов для усиления антиноцицептивного действия анестетиков и оптимизации насосной функции сердца при различных оперативных вмешательствах [12, 13, 16, 76, 87, 41].
Показано также, что дексмедетомидин уменьшает степень ишемических/реперфузионных повреждений сердца, головного мозга, почек, печени и легких [17, 28, 38, 45]. Более того, были выявлены противовоспалительный и нейропротекторный эффекты дексмедетомидина [23, 42]. С этой точки зрения, наибольшее внимание привлекают данные, согласно которым проведение дексмеде-томидиновой седации уменьшает частоту когнитивных расстройств и снижает встречаемость делирия в послеоперационном периоде. Кроме того, в сравнении с гало-перидолом, при лечении делирия дексмедетомидином у больных, находящихся на ИВЛ, в 2,1 раза сокращалось время до экстубации трахеи и значительно уменьшались сроки госпитализации в ОРИТ [20, 31, 35, 36]. В то же время, в литературе мало информации о применении дексмедетомидина с целью нейропротекции при операциях АКШ с ИК.
Цель исследования - оценить влияние периопераци-онного введения дексмедетомидина на частоту развития делирия после операций реваскуляризации миокарда.
Материалы и методы исследования
После одобрения локального этического комитета в исследование было включено 519 больных, оперированных по поводу ИБС. Все оперативные вмешательства выполнены в период с января 2014 г. по май 2015 г. Критерии включения: возраст старше 18 лет; способность пациента прочитать, понять и подписать информированное согласие; операции аорто-коронарного шунтирования и аор-то-коронарного шунтирования с резекцией аневризмы левого желудочка. Критерии исключения: возраст менее 18 лет; деменция; шизофрения; когнитивные расстройства до операции; применение психотропных средств до операции; ФВ менее 30%.
Возраст больных колебался от 18 до 75 лет, из них мужчин - 441, женщин - 78. Все больные были с ИБС, по поводу которой проводились операции аорто-коронар-ного шунтирования и аорто-коронарного шунтирования с резекцией аневризмы ЛЖ. Общая анестезия была многокомпонентной с применением ингаляционных анестетиков севофлюрана (0,7-1,2 МАС) и десфлюрана (0,5-0,7 МАС). Основным компонентом был фентанил (общая доза 15-20 мкг/кг). Миорелаксацию достигали введением ардуана (100 мкг/кг). ИК проводили аппарата-
ми с роликовыми насосами и пузырьковыми оксигенаторами. Во всех случаях осуществлялась гипотермическая перфузия со снижением температуры тела до 34° С. Во время основного этапа операции применяли интермит-тирующую холодовую кровяную кардиоплегию.
Больные были распределены на 2 группы. В первой группе (п = 323) интраоперационно использовали дексмедетомидин. Инфузию нагрузочной дозы (1 мкг/кг в течение 20 мин.) начинали после введения в анестезию. В дальнейшем во время операции препарат вводили в дозе 0,2-0,4 мкг/кг/мин., продолжая инфузию в послеоперационном периоде со скоростью, обеспечивающей седацию на уровне -3 по шкале RASS во время ИВЛ и RASS на уровне -2 после экстубации. Общее время введения препарата составило 18-24 часа. У больных второй группы (п = 196) во время операции использовали обычные препараты для общей анестезии и послеоперационной седации. У больных рассматриваемой группы в ближайшем послеоперационном периоде постоянная седация не проводилась.
Пациенты обеих групп статистически не отличались по возрасту, дооперационной медикаментозной терапии, продолжительности ИК и времени пережатия аорты, виду и объему оперативного вмешательства (табл. 1). Большинство больных обеих групп были с удовлетворительной сократительной способностью миокарда и без клинических признаков недостаточности кровообращения.
Для диагностики делирия применяли метод оценки спутанности сознания (САМ-1Ш, МОСС-ОРИТ) [6, 8]. Оценивали длительность делирия, сутки возникновения делирия, продолжительность терапии делирия, время пребывания в ОРИТ. У всех пациентов терапию делирия проводили с использованием галоперидола (2-4 мг каждые 6 часов) и пропофола (0,5-4 мг/кг/час.). Выбор
Табл. 1. Характеристика групп больных (М ± ст)
I группа (n = 323) II группа (n = 196)
Возраст 59,1 ± 8,0 59,3 ± 7,3
Пол (женский) 54 (14,5%) 24 (12,2%)
NYHA III-IV 8 (2,4%) 4 (2,0%)
NYHA II 152 (47,1%) 85 (43,4%)
ФВ 59,8 ± 8,6 61,3 ± 7,6
ОИМ (до операции) 222 (71,7%) 133 (67,9%)
Предоперационная медикаментозная терапия
в-блокаторы 226 (70%) 144 (73,5%)
Аспирин 230 (71,2%) 130 (66,3%)
Интраоперационные показатели
АКШ без ИК 68 (21,1%) 50 (25,5%)
Количество шунтов 2,2 ± 0,7 2,2 ± 0,8
Длительность ИК, мин. 72,1 ± 24,4 72,5 ± 26,4
Время пережатия аорты, мин. 39 ± 20,5 41,0 ± 20,7
Резекция аневризмы левого желудочка 20 (6,2%) 7 (3,6%)
Примечание: *- р < 0,05 при сравнении между группами.
Гороховатский Ю.И., Замятин М.Н., Седракян А.Р., Вахляев А.В., Борщев Г.Г.
ПРОФИЛАКТИКА ДЕЛИРИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ
препарата и необходимой дозы для медикаментозной терапии делирия определялся эффективностью купирования психомоторного возбуждения. В первой группе больных стандартные препараты сочетали с инфузией дексмедетомидина (0,5-0,7 мкг/кг/час.).
Для статистической обработки полученных данных использовали среднее арифметическое значение (М) и среднеквадратичное отклонение (о). Достоверность различия между группами оценивали с использованием критерия Стьюдента. Достоверными считали такие различия, при которых вероятность нулевой гпотезы не превышает 0,05 (р < 0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
Полученные данные показали, что в условиях пери-операционной инфузии дексмедетомидина частота делирия снизилась с 9,2% до 2,8% (р < 0,05) у больных, оперированных по поводу ИБС. Средняя продолжительность лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии у больных с делирием была достоверно большей, чем у больных без делирия (I группа - 3,1 ± 1,9 и 1,58 ± 1,1 дней, р < 0,05; II группа - 4,1 ± 1,9 и 1,5 ± 1,0 дней, р < 0,05). При этом не выявлено различий в сроках госпитализации в ОРИТ между группами больных. В то же время, количество больных, нуждавшихся в лечении в ОРИТ менее суток, в I группе составило 82,4%. У больных II группы находились в ОРИТ менее суток 42,3%. Наряду со снижением сроков госпитализации в ОРИТ, дексмедетомидин снижал потребность в анальгетиках. Частота применения морфина в I группе больных составила 17,6%. Среди пациентов II группы потребность в применении опиоидов возникла у 42,3%.
Результаты нашего исследования в основном согласуются с мнением ряда авторов, считающих дексмедетомидин эффективным средством для умеренной седации после хирургических вмешательств [3, 20, 21 ,36]. Целый ряд данных свидетельствует, что на фоне дексмедетоми-диновой седации облегчался контакт с больными и обеспечивалась более легкая активизация пациентов [1, 2, 7, 31, 36]. В клинических исследованиях PRODEX и МГОЕХ было показано, что в сравнении с пропофолом при ин-фузии дексмедетомидина на одни сутки сокращалось время до экстубации трахеи. При сравнении дексмедето-мидина с мидазоламом время экстубации сокращалось на 1,9 суток, а длительность ИВЛ - на 1,7 суток [3, 27]. После операций аорто-коронарного шунтирования у больных, получавших дексмедетомидин, реже применяли опиоиды, р-блокаторы, адреналин и диуретики [14, 18].
Одним из результатов проведенного исследования явилось подтверждение данных о том, что применение дексмедетомидина сокращает длительность делирия и уменьшает время пребывания в ОРИТ [2, 3, 31, 36]. Так, у больных I группы длительность течения делирия была достоверно меньшей, чем у больных II группы (I группа - 1,6 ± 0,7 дней, II группа - 3,24 ± 1,6 дней, р < 0,05). В то же время не выявлено различий между группами в дли-
Табл. 2. Сравнительная оценка полученных результатов (М ± ст)
I группа (П = 323) II группа (П = 196)
1. Делирий 9*(2,8%) 18* (9,2%)
2. Длительность пребывания в ОРИТ больных без делирия (сутки) 1,38 ± 1,1 1,5 ± 1,0
3. Длительность пребывания в ОРИТ больных с делирием (сутки) 3,4 ± 1,9** 4,1 ± 1,9**
4. Длительность делирия (сутки) 1,6 ± 0,7 3,24 ± 1,6*
5. Возраст больных без делирия 59,4 ± 7,4 59,0 ± 7,9
6. Возраст больных с делирием 59,7 ± 9,2 60,7 ± 5,9
7. Пол (женский) у больных с делирием 1/9 (11,1%) 5/18 (28%)
Примечание: * - р<0,05 при сравнении между группами. ** - р<0,05 при сравнении длительности лечения у больных с делирием и без делирия внутри групп.
тельности пребывания в отделении реанимации больных с делирием. Мы полагаем, что это связано с определением показаний к переводу больных из отделения. В большинстве случаев у наших пациентов срок госпитализации в ОРИТ, кроме делирия, определялся состоянием системы кровообращения. В ходе исследования установлено также снижение потребности в продленной ИВЛ при использовании дексмедетомидина у больных с делирием. Так, в I группе больных, в случае развития делирия, частота перевода больных на ИВЛ составила 55,6%. Во II группе продленная ИВЛ проводилась 83,3% пациентов (р < 0,05). Можно предполагать, что увеличение показаний к ИВЛ в контрольной группе обусловлено угнетением дыхания на фоне глубокой седации [32, 36]. При анализе клинической эффективности сложной комплексной терапии делирия была выявлена высокая частота использования опиодов у больных обеих групп (I группа - 77,8%, II группа - 83,3%). Это обусловлено проведением глубокой седации у больных, находящихся в условиях продленной ИВЛ, и, в связи с этим, затруднениями в оценке достижения целевых уровней анальгезии [33]. Практика показывает, что к опиодам часто прибегают не только для обеспечения анальгезии, но и для поддержания оптимального уровня седации [33].
Особого внимания заслуживает факт изменения клинического течения делирия на фоне терапии дек-смедетомидином. Следует отметить, что в большинстве случаев (73%) делирий носил гиперактивный характер, и в случае развития развернутой симптоматики, отличался резистентностью пациентов к изолированной терапии дексмедетомидином. В этой связи у больных основной группы проводили комбинированную терапию в сочетании дексмедетомидина с галоперидолом и пропофолом. Исходя из современных представлений о подборе дозы дексмедетомидина для лечения больных с делирием, максимальная доза препарата составила 0,7 мкг/кг/час. [21]. Принято считать, что дальнейшее увеличение дозы дексмедетомидина не уменьшает дозы других препаратов, используемых для лечения делирия. Кроме того, наращи-
Гороховатский Ю.И., Замятин М.Н., Седракян А.Р., Вахляев А.В., Борщев Г.Г. ПРОФИЛАКТИКА ДЕЛИРИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ
вание дозы дексмедетомидина повышает риск развития выраженной брадикардии и значительной артериальной гипотензии [21].
Дексмедетомидин, наряду с анальгетическим эффектом, способствовал снижению дозы галоперидола. Средняя доза галоперидола у больных I группы составила 6,5 ± 2,9 мг. При этом в контрольной группе для купирования возбуждения галоперидол вводили в дозе 11,04 ± 6,0 мг (p < 0,05). С одной стороны это связано с уменьшением длительности течения делирия в условиях инфузии дексмедетомидина. С другой - на фоне введения дексмедетомидина возможно достижение необходимого уровня седации с применением меньших доз галопери-дола.
Полученные в нашем исследовании данные о характере когнитивных расстройств могут быть объяснимы в основном влиянием ИК. Об этом свидетельствует высокая частота (80,8%) делирия у больных, оперированных с ИК. Принято считать, что послеоперационные неврологические расстройства у кардиохирургических больных являются следствием одновременного влияния микроэмболии, гипоперфузии и быстрого согревания во время ИК [23]. Полагают, что в основе молекулярных механизмов, вызывающих дисфункцию ЦНС, лежат процессы ишемии/реперфузии и системная воспалительная реакция на ИК [4]. Отказ от применения ИК может снизить интенсивность системной воспалительной реакции и улучшить функциональное состояние органов в послеоперационном периоде, соответственно улучшить и результаты лечения, особенно у пациентов с высоким риском [8]. Однако не все авторы подтверждают ведущую роль ИК в развитии когнитивных дисфункций. Так, по данным Van Dijk и соавт. [43] когнитивные нарушения встречались одинаково часто у больных, оперированных с использованием ИК и без применения ИК. Эти авторы полагают, что дополнительные факторы, не связанные с ИК, могут быть ответственными за когнитивные расстройства после кардиохирургических операций [43]. К таким факторам риска неврологических повреждений при кардиохирургических операциях относят пожилой и старческий возраст, распространенность атеросклероти-ческих изменений, наличие в анамнезе гипертонической болезни, сахарного диабета, эпизодов ишемии головного мозга и генетическая предрасположенность [26, 39, 43].
Результаты нашего исследования свидетельствуют, что дексмедетомидин снижает частоту делирия после операций аорто-коронарного шунтирования. Согласно сложившимся представлениям, снижение риска дисфункции ЦНС является следствием нейропротективных свойств дексмедетомидина [12, 13, 23, 25, 46]. При этом наиболее важное значение в предупреждении послеоперационных неврологических осложнений имеют: селективная блокада пре- и постсинаптических а2-адренорецепторов со снижением высвобождения норадреналина; достижение целевой седации без респираторной депрессии и гипоксемии; уменьшение потребности в назначении
опоидов; развитие биоэлектрической картины второй стадии физиологического сна без медленных движений глазных яблок. Было показано также, что важное значение в профилактике делирия имеет характер дексмедетоми-диновой седации, позволяющий ограничить показания к использованию мидазолама и пропофола. В отличие от дексмедетомидина, оказывающего седативное воздействие посредством стимулирования а2-адренорецепторов в голубом пятне ствола головного мозга, пропофол и мидазолам вызывают седацию и анестезию преимущественно посредством воздействия на рецепторы ГАМК, расположенные в коре головного мозга. При этом возникает дисбаланс нейромедиаторов (допамина, серотонина, ацетилхолина, норадреналина, глутамата), играющих ключевую роль в патогенезе делирия. Наиболее важное значение в генезе острой дисфункции головного мозга, связанной с введением мидазолама и пропофола, играют: отсутствие физиологического сна, снижение уровня ацетилхолина в головном мозге, нарушения проведения в центральных мускариновых рецепторах [25].
Помимо уже описанных фармакологических эффектов, дексмедетомидину свойственно и специфическое нейропротективное воздействие. Большинство исследователей дексмедетомидиновую нейропротекцию объясняют стимуляцией а2-адренорецепторов в ЦНС. Дексмедетомидин увеличивает фосфорилирование не рецепторной тирозинкиназы и фокальной адгезии киназы. Это событие оказывает влияние на потенциал действия и высвобождение трансмиттера. В конечном итоге улучшаются нейропластические и репаративные процессы нервной системы [26].
В то же время имеются убедительные данные о том, что нейропротекторные эффекты дексмедетомидина могут быть реализованы без активации а2-адренорецеп-торов. Препарат ингибирует поступление натрия и калия в клетку, что сопровождается угнетением нейрональной активности. Это, в свою очередь, приводит к экспрессии экстрацеллюлярной сигнал-регулируемой киназы (ERK У) с последующей активацией каскада МАРК-киназ, участвующих в защите клетки от повреждения. Этот эффект опосредован активацией протеинкинащы С. При этом ключевую роль отводят активации протеинкиназы С, реализующей протекторное действие через имидазолиновые рецепторы [26]. Кроме того, дексмедетомидин увеличивает экспрессию эпидермального фактора роста и мозгового нейротрофического фактора, которые принимают участие в нейропротекции. Было также показано, что дексмедетомидин реализует цитопротекцию в клетках гипокампа через молекулярные механизмы пре- и посткондиционирования. Считают, что ключевое значение в активации процессов противоишемической защиты играют тирозин-киназа и киназа ERK У. Наконец, существует представление, согласно которому дексмедетомидин ингибирует апоптоз в клетках ЦНС [9].
Было показано также,что важное значение в профилактике делирия имеет характер дексмедетомиди-
Гороховатский Ю.И., Замятин M.H., Седракян А.Р., Вахляев А.В., Борщев Г.Г.
ПРОФИЛАКТИКА ДЕЛИРИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ
новой седации, позволяющий ограничить показания к использованию мидазолама и пропофола. В отличие от дексмедетомидина, оказывающего седативное воздействие посредством стимулирования а2-адренорецепторов в голубом пятне ствола головного мозга, пропофол и мидазолам вызывают седацию и анестезию преимущественно посредством воздействия на рецепторы ГАМК, расположенные в коре головного мозга. При этом возникает дисбаланс нейромедиаторов (допамина, серотонина, ацетилхолина, норадреналина, глутамата), играющих ключевую роль в патогенезе делирия. Наиболее важное значение в генезе острой дисфункции головного мозга, связанной с введением мидазолама и пропофола, играют: отсутствие физиологического сна, снижение уровня ацетилхолина в головном мозге, нарушения проведения в центральных мускариновых рецепторах [25].
Представляет интерес и тот факт, что наряду с предупреждением повреждений клеток ЦНС, дексмедетоми-дин оказывает системное органопротективное действие. Показано, что дексмедетомидин оказывает кардиопротек-тивный эффект путем нормализации кислородного обмена в миокарде и активации внутриклеточных механизмов ишемического прекондиционирования [28]. Кроме того, было выявлено противовоспалительное действие дек-смедетомидина, обеспечивающее улучшение результатов лечения больных сепсисом [5, 29]. В частности, по данным P.P. Pandharipande и соавт. [31, 32, 33] у больных сепсисом терапия дексмедетомидином сопровождалась увеличением числа дней, «свободных» от делирия и ИВЛ. Более того, при введении дексмедетомидина у больных сепсисом риск 28-дневной смерти снижается на 70%, в сравнении с больными, которым инфузировали лоразепам. Эти клинические эффекты связаны со снижением продукции провоспалительных цитокинов, минимальным угнетением иммунной системы, подавлением апоптоза и улучшением функции макрофагов [33, 34].
Было установлено, что дексмедетомидин, введенный во время анестезии, может усилить ноцицептивную защиту. При этом предполагается, что дексмедетомидин вызывает симпатолизис и, тем самым, блокирует гипердинамический ответ системы кровообращения на операционную травму и обеспечивает стабильную гемодинамику на основных этапах операции [12]. Есть данные, свидетельствующие о том, что препарат существенно снижает вероятность развития множественных органных дисфункций. Считается, что основное значение при этом имеют свойства препарата предупреждать ишемические и реперфузионные повреждения в сердце, головном мозге, почках, печени и легких [12].
Таким образом, большинство приведенных исследований указывают на то, что на фоне использования дексмедетомидина следует ожидать снижения количества послеоперационных осложнений [12, 13]. Как известно, во время операций на сердце создаются предпосылки для ишемических повреждений клеток. Так, основной этап операции выполняется в условиях прекращения коро-
нарного кровотока и кардиоплегии. Кроме того, во время ИК прекращается кровоснабжение легких и нарушается регионарный кровоток всех органов и тканей. В широком смысле фармакологическая цитопротекция может быть реализована при условии введения препарата до ишемии (прекондиционирование) или в первые минуты реперфузии (посткондиционирование). Исходя из этого, в проведенном нами исследовании в отличии от других авторов, использовавших препарат начиная с этапа после ИК, мы применяли дексмедетомидин как компонент общей анестезии на всех этапах операции. При анализе особенностей клинического течения послеоперационного периода было выявлено, что применение дексмедето-мидина способствовало снижению летальности с 2,5% до
0.3. (р < 0,05), частоты возникновения ОИМ с 11,7% до 2,8% (р < 0,05), уменьшению случаев синдрома острого повреждения легких с 4,6% до 1,1% (р < 0,05), и синдрома малого сердечного выброса (СИ < 2,0 л/мин./м2) с 11,5% до 2,8% (р < 0,05). Однако надо учитывать, что эти данные носят предварительный характер. Для оценки органо-протективных эффектов препарата в кардиохирургии требуется проведение дополнительных исследований.
Заключение
Периоперационная инфузия дексмедетомидина снижает частоту делирия после операций аорто-коро-нарного шунтирования. Включение дексмедетомидина в комбинированную фармакологическую медикаментозную терапию делирия сокращает сроки течения делирия, снижает потребность в проведении ИВЛ и уменьшает дозы седативных препаратов и наркотических анальгетиков.
Литература
1. Еременко А.А., Чернова Е.В. Лечение делирия в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов // Анестезиология и реаниматология. 2014. № 5. С. 30-34.
2. Еременко А.А., Чернова Е.В. Применение дексмедетомидина для внутривенной седации и лечения делирия в раннем послеоперационном периоде
у кардиохирургических пациентов // Анестезиология и реаниматология. 2013. № 5. С. 4-7.
3. Козлов И.А. Современные подходы к седации в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Неотлож. Мед. 2013. № 1. С. 22-32.
4. Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю.И., Азизова О.А., Замятин M.H. Системный воспалительный ответ при экстремальной хирургической агрессии // М: РАЕН.2009.273 с.
5. Шевченко Ю.Л., Замятин M.H., Гороховатский Ю.И., Вахляев А.В. Диагностика делирия у пациентов в отделениях реаниматологии и интенсивной терапии. Учебно-методические рекомендации // Клин. Патофизиология. -№1.-2014. - С. 65-77.
6. Bakker R.C., Osse R.J., Tulen J.H. et al. Preoperative and operative predictors of delirium after cardiac surgery in elderly patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012. V. 41 (3). P. 544-549.
7. Barr J., Fraser G.L., Puntillo K. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit // Crit. Care Med/ 2013. Vol. 41 (1). P. 263-306.
8. Bucerius J., Gummert J.F., Borger M.A. et al. Predictors of delirium after cardiac surgery delirium: effect of beating-heart (off-pump) surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. Vol. 127 (1). P. 57-64.
9. Dahmani S., Rouelle D., Gressens P. et al. Effects of dexmedetomidine on hipp-ocampal focal adhesion kinase tyrosine phosphorylation in physiologic and ischemic conditions // Anesthesiology. 2005. Vol. 103 (5). P. 969-977.
Гороховатский Ю.И., Замятин М.Н., Седракян А.Р., Вахляев А.В., Борщев Г.Г. ПРОФИЛАКТИКА ДЕЛИРИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ
10. Ely E.W., Shintani A., Truman B. et al. Delirium sa a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit // JAMA. 2004. Vol. 291 (14). P. 1753-1762.
11. Frontera J.A. Delirium and sedation in the ICU //Neurocrit. Care. 2011. Vol.14 (3). P. 463-474.
12. Fuhai Ji., Zhongmin Li., Young N. et al. Perioperative dexmedetomidine improves mortality in patients undergoing coronary artery bypass surgery // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2014. Vol. 28 (2). P. 267-273.
13. Fuhai Ji.,Zhongmin Li., Nguyen H. et al. Perioperative dexmedetomidine improves outcomes of cardiac surgery // Circulation. 2013. Vol. 127 (15). 1576-1584.
14. Gerlach A.T., Dasta J.F. Dexmedetomidine: an updated review // Ann. Pharmacot-her. 2007. Vol. 41 (2). P. 245-252.
15. Girard T.D., Pandharipande P.P., Ely E.W. Delirium in the intensive care unit // Crit. Care. 2008. Vol. 12 (Suppl. 3:S3). doi: 10.1186/cc6149.
16. Grewal A. Dexmedetomidine: New avenues // J. Anesth. Clin. Pharmacol. 2011. Vol. 27 (3). P. 297-302.
17. Gu L., Sun P., Zhao H. et al. Dexmedetomidine provides renoprotection against ischemia-reperfusion injury in mice // Crit. Care. 2011. Vol. 15 (3). R. 153.
18. Herr D.L., Sum-Ping S.T., England M. ICU sedation after coronary artery bypass graft surgery: dexmedetomidine-based versus-propofol based sedation regimens // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2003. Vol. 17 (5). P. 576-584.
19. Jaionen J., Hynynen M., Kuiunen A. et al. Dexmedetomidine as an anesthetic adjunct in coronary artery bypass grafting // Anesthesiology. 1997. Vol. 86 (2).
P. 331-345.
20. Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M. et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled triles // JAMA. 2012. Vol. 307 (11). P. 1151-1160.
21. Jones J.M., Murphy C.V., Goodman E.M. High-dose dexmedetomidine for sedation in the intensive care unit: an evaluation of clinical efficacy and safety // Ann. Pharmacother. 2011. Vol. 45 (6). P. 740-747.
22. Kamibayashi T., Maze M. Clinical uses of a2-adrenergic agonists // Anesthesiology. 2000. Vol. 93 (5). P. 1345-1349.
23. Li B., Wang H., Wu H. Neurocognitive dysfunction risk alleviation with the use of dexmedetomidine in perioperative conditions or as ICU sedation: a meta-analysis // Medicine (Baltimore). 2015. Vol. 94 (14). P. 1-9.
24. Lin S.M., Liu C.Y., Wang C.H. et al. The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients // Crit. Care Med. 2004. Vol. 32 (11). P. 2254-2259.
25. Maldonado J.R., Wysong A., van der Starre P.J. et al. Dexmedetomidine and the reduction of postoperative delirium after cardiac surgery // Psychosomatics. 2009. Vol. 50 (3). P. 206-217.
26. Mantz J., Josserand J., Hamade S. Dexmedetomidine: new insights // Eur. J. Anesthesiol. 2011. Vol. 28 (1). P. 3-6.
27. Miazaki S., Yoshitani K., Miura N. et al. Risk factors of stroke and delirium after off-pamp coronary artery bypass surgery // Interact. Cardiovasc. Thotac. Surg. 2011. Vol. 12 (3). P. 379-383.
28. Okada H., Kurita T., Mochizuki T. et al. The cardioprotective effect of dexmedetomidine on global ischemia in isolated rat hearts // Resuscitation. 2007. Vol. 74 (3). P. 538-545.
29. Page V., Ely E.W. Delirium in critical Care // Cambridge University Press, Cambridge, UK. 2011. 236 P.
30. Pandharipande P.P., Girard T.D., Jackson J.C. et al. Long-term cognitive impairment after critical illness // N. Eng. J. Med. 2013. Vol. 369 (14). P. 1306-1316.
31. Pandharipande P.P., Pun B.T., Herr D.L. et al. Effects of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients. The MENDS randomized controlled trial // JAMA. 2007. Vol. 298 (22). P. 2644-2653.
32. Pandharipande P.P., Sanders R.D., Girard T.D. Effects of dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis: an a priori-designed analysis of the MENDS randomized controlled trial // Crit. Care 2011. Vol. 15. P. 402.
33. Pandharipande P.P., Sanders R.D., Girard T.D. Effects of dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis: an a priori-designed analysis of the MENDS randomized controlled trial // Crit. Care 2010. Vol. 14. R38.
34. Quintin L. Alpha-2 adrenoreceptor agonists and sepsis: improved survival? // Crit. Care 2010. Vol. 14. P. 429.
35. Reade M.C., O'Sullivan K., Bates S. et al. Dexmedetomidine vs haloperidol in delirious, intubates patients: a randomized open-label trial // Crit. Care. 2009. Vol. 13 (3). R. 75-84.
36. Riker R.R., Shehabi Y., Bokesch P.M. et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial // JAMA. 2009. Vol. 301 (5). P. 489-499.
37. Salluh J.I., Wang H., Schneidder E.B. et al. Outcome of delirium in critically ill patients: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2015. Vol. 350:h2538.
38. Sanders R.D., Xu J., Shu Y. et al. Dexmedetomidine attenuates isoflurane-indus-ed neurocognitive impairment in neonatal rats // Anesthesiology. 2009. Vol. 110 (5). P.1077-1085.
39. Shroyer A.L., Grover E.L., Hattlec B. et al. On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery // J. Engl. Med. 2009. Vol. 361 (19). P. 1827-1837.
40. Smith L.W., Dimsdale J.E. Postcardiotomy delirium: conclusions after 25 years? // Am. J. Psychiatry. 1989. Vol. 145 (4). P. 452-458.
41. Talke P., Li J., Jain U. et al. Effects of perioperative dexmedetomidine infusion in patients undergoing vascular surgery. The study of perioperative ischemia research group // Anesthesiology. 1995. Vol. 82 (3). P. 620-633.
42. Taniguchi T., Kurita A., Kobayashi K. et al. Dose- and time-related effects of dexmedetomidine on mortality and inflammatory responses to endotoxine-induced shock in rats // J. Anesth. 2008. Vol. 22 (3). P. 221-228.
43. Van Dijk D., Jansen E.W., Hijman R. et al. Cognitive outcome after off-pump coronary artery bypass graft surgery: a randomized trial // JAMA. 2002. Vol. 287 (11). P. 1405-1412.
44. Witlox J., Eurelings L.S., de Jonghe K.J. et al. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis // JAMA. 2010. Vol. 304 (4). P. 443-451. Yang CL., Chen CH., Tsal PS. et al. Protective effects of dexmedetomidine-ketamine combination against ventilator-induced lung injuty in endotoxemia rats // J. Surg. Res. 2011. Vol. 167 (2). P. e273-281.
45. Zhang X., Zhao W., Wang Y. Dexmedetomidine: a review of applications for cardiac surgery during perioperative period // J. Anesth. 2015. Vol. 29 (1). P. 102-111.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
