CC BY
12УДК 616.1/.9-031.14-084
О.Ф.Калев', Ю.Ю.Шамурова'2, Н.Г.Калева3
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ ПОЛИПАТИЙ
1 ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 12 Южно-Уральский центр популяционного здоровья
3 Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования O.F.Kalev, Yu.Yu.Shamourova, N.G.Kaleva
= = PREVENTIVE MODULE OF POLYPATHIES
Реферат. Целью исследования явилась разработка профилактического модуля множественных заболеваний (полипатий). На основе одномоментного поперечного эпидемиологического исследования сельской популяции 1 050 мужчин и 1 271 женщины в возрасте от 18 лет и старше установлена высокая распространенность полипатий (3 заболевания и более у одного индивидуума) (604,4%о случаев среди мужчин и 755,1 %о — среди женщин), обусловленных преимущественно множественными заболеваниями внутренних органов. На основе регрессионного анализа, построения таблиц сопряженности и расчета отношений правдоподобия установлено, что ведущими факторами риска полипатий у лиц обоего пола является избыточная масса тела, артериальная гипертензия, патологическая ЭКГ, гиперхолестеринемия. Разработан профилактический модуль полипатий, представленный двумя блоками; первый блок включает модель множественных заболеваний и ориентирован на комплексную диагностику полипатий и факторов их риска, второй — виды и методы профилактики множественных заболеваний.
Ключевые слова: профилактический модуль, полипатий, факторы риска, эпидемиологическое исследование.
Abstract. The purpose of this study is the development of preventive module of multi pie diseases (polypathies). High prevalence of polypathies (3 and more diseases in one individual) (604,4%o in males and 755,1 %o in females), brought about mostly due to multiple diseases of inner organs,was revealed in the cross-sectional study of the rural population (1050 males and 1271 females aged 18 years and older). On the basis of regression analysis, conjugation table plotting and calculation of likelihood ratio it was found out that the leading risk factors of polypathies in individuals of both genders were excessive body weight, arterial hypertension, pathologic ECG and hypercholesterolemia. Preventive module of polypathies was developed, composed of two blocks. The first one included the module of multiple diseases and was oriented to the complex diagnosis of polypathies and their risk factors. The second one includedtypes and methods of prevention of multiple diseases.
Key words: preventive module, multi pie diseases,risk factors, epidemiological study.
Чсновной причиной предотвратимой смертности, инвалидизации населения и больших трудовых потерь являются болезни органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеполовой системы и обмена веществ, онкологические заболевания [7]. Профилактика этих заболеваний рассматривается, как правило, в рамках конкретной нозологической формы или группы болезней одной системы, что обусловлено развитием специализированной медицинской помощи. Вместе с тем, как показывают данные литературы и результаты наших эпидемиологических, клинических и клинико-па-толого-анатомических исследований, в большинстве случаев наблюдаются множественные заболевания, или полипатий [2, 3, 12, 13]. Научной основой профилактики болезней является концепция факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [1, 8, 9]. Однако вопрос о роли факторов
риска (ФР) в формировании множественных заболеваний и их профилактике остается мало изученным и нерешенным.
Целью настоящего исследования явилась разработка профилактического модуля множественных заболеваний.
Профилактический модуль — технологический процесс, включающий совокупность последовательных действий по достижению конечного результата — предупреждения возникновения, уменьшения уровня или устранения того или иного фактора риска, предупреждения возникновения и неблагоприятных исходов основных заболеваний [ 1 ].
Материал и методы. Для определения приоритетных факторов риска (ФР) полипатий осуществлено одномоментное комплексное клини-ко-популяционное исследование 1 050 мужчин и 1 271 женщины в возрасте от 18 лет и старше
Кунашакского района Челябинской области. По-пуляционные методы обследования включали стандартный опрос, измерения, связанные с выявлением факторов риска по протоколу программы ВОЗ CINDI (Countrywide Integrated Noncommuni-cable Diseases Prevention) [9], специальные клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, осмотр терапевтом, хирургом, невропатологом,окулистом, оториноларингологом и по показаниям — консультации врачей других специальностей. Заболевания, диагностированные у мужчин и женщин данной популяции, были распределены по классам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). В соответствии с классификацией полипатий и моделью формулирования диагноза на основе принципа квалификации и квантификации к группе лиц с полипа-тиями были отнесены лица с тремя и более основными заболеваниями (мультинозология)[2, 8].
При обследовании в соответствии с программой CINDI выявлялись основные ФР ХНИЗ: поведенческие (курение, употребление алкоголя, низкая физическая активность, избыточная масса тела), биологические (артериальная гипертензия, дисли-пидемия, гипергликемия, отягощенная наследственность) и патологические изменения ЭКГ. Факторы риска ХНИЗ оценивались согласно рекомендациям в рамках программы ВОЗ CINDI [9, 15].
Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью стандартного пакета программ прикладной статистики SPSS-12.0 [6, 14]. Для оценки приоритетности ФР полипатий сопоставлялись и анализировались таблицы сопряженности (таблица кросс-табуляции) признаков. Основным показателем для выводов являлись отношения правдоподобия.
Результаты и их обсуждение. Различные заболевания и состояния с I по XXI класс МКБ-10 были диагностированы у 971 мужчины (92,5%) и 1 238 женщин (97,4%) обследованной популяции. Распространенность множественных заболеваний составила среди мужчин 604,4%о (634 человека), а среди женщин — 755,1%о (959 человек).
В формировании полипатий установлена ведущая роль заболеваний внутренних органов, которые были диагностированы у 875 мужчин и 1 036 женщин — соответственно у 90,1 и 83,7% от
всех лиц с различными заболеваниями (I — XXI класс). Из них доля лиц с тремя и более заболеваниями внутренних органов среди мужчин составила 68,9% (603 человека), а среди женщин — 80,3% (832 человека). Распространенность заболеваний внутренних органов в популяции среди лиц с полипатиями в соответствии с классами МКБ в порядке убывания представлена следующим образом: у мужчин — IX, X, XI, XIII, IV, XIV, III, у женщин — XI, IX, IV, XIII, XIV, X, III.
Анализ данных о распространенности ФР при полипатиях в мужской популяции показал, что у мужчин 1-е место занимает употребление алкоголя (83,3%), 2-е — патологические изменения ЭКГ (68,0%), 3-е — отягощенная наследственность (ОН) по ХНИЗ (67,0%), 4-е — курение (61,4%) и 5-е — дислипидемии (ДЛП) (48,6%) (табл. 1). Распространенность таких ФР, как артериальная гипертензия (АГ), избыточная масса тела (ИМТ), низкая физическая активность (НФА) и гипергликемия (ГГЕ), также высока среди мужчин с полипатиями.
По распространенности ФР в женской популяции (см. табл. 1) при полипатиях на 1-м месте находится патологическая ЭКГ (75,6%), на 2-м — избыточная масса тела (69,8%), на 3-м — отягощенная наследственность (68,0%), на 4-м — употребление алкоголя (57,1%), на 5-м — дислипиде-мия (51,3%). Распространенность таких ФР, как АГ, НФА и ГГЕ, также высока в группе женщин с полипатиями.
Как видно из представленных данных, профиль факторов риска у мужчин и женщин с полипатиями различен. У женщин по сравнению с мужчинами существенно выше распространенность патологической ЭКГ, избыточной массы тела, а также АГ, ГГЕ, НФА. В популяции мужчин по сравнению с женщинами достоверно выше распространенность употребления алкоголя и курения.
У лиц обоего пола зависимость между числом ФР и множественными заболеваниями носит линейный характер (р<0,001). На основании показателей отношения правдоподобия установлено, что как для мужчин, так и для женщин высокодостоверными факторами риска развития полипатий явились избыточная масса тела (р<0,001), артериальная гипертензия (р<0,001), наличие патологической ЭКГ (р<0,001) и гиперхолестеринемия (р<0,001) (табл. 2). У мужчин вероятность раз-
Таблица 1
Распространенность факторов риска при полипатиях (1:100)
Пол Факторы риска
НФА Алкоголь Курение ИМТ ОН АГ ДЛП ГГЕ ЭКГ патол.
Мужчины 27,5 83,3 61,4 41,7 67,0 41,8 48,6 20,1 68,0
Женщины 36,9 57,1 1,3 69,8 68,1 69,8 51,3 27,3 75,6
Примечание. Аббревиатуры объяснены в тексте.
Таблица 2
Установление достоверных связей между факторами риска ХНИЗ и возникновением полипатий на основе отношения правдоподобия (LR+)
показатели отношения правдоподобия для изученных факторов риска
Пол АГ Избыточная масса тела Гипер-холесте-ринемия Патологическая ЭКГ Низкая физическая активность Отягощенная наследствен-ность Курение Употребление алкоголя Гипер-триглице-ридемия Гипергликемия
Мужчины 88,1 97,3 24,7 31,5 7,1 13,2 14,0 2,3 2,7 3,5
р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р=0,028 р<0,001 Р 0,001 р=0,31 р=0,26 р=0,17
Женщины 138,4 161,0 29,3 28,8 0,24 1,8 2,1 13,0 8,8 27,8
р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р=0,88 р=0,41 р=0,35 р=0,002 р=0,01 р<0,001
*
Рис. 1. Профилактический модуль полипатий (блок 1). Модель взаимосвязей множественных заболеваний
вития полипатий резко возрастает при наличии таких факторов риска, как курение (р<0,001), отягощенная наследственность (р<0,001) и низкая физическая активность (р=0,028). У женщин достоверного влияния данных факторов риска на развитие полипатий не установлено (р>0,05). У женщин вероятность развития полипатий резко возрастает при наличии таких факторов риска, как гипергликемия (р<0,001), употребление алкоголя (р=0,002) и гипертриглицеридемия (р=0,01). У мужчин достоверного влияния данных факторов риска на формирование полипатий не установлено (р>0,05).
Под научно обоснованной доказательной профилактикой понимают предупреждение заболеваний, основанное на данных эпидемиологических исследований [9, 10, 11, 15, 16]. Результаты проведенного нами популяционного исследования положены в основу разработки профилактического модуля полипатий. Первый блок данного модуля отражает общие закономерности формирования полипатий (рис. 1). Нами установлено, что независимо от числа и комбинации основных заболеваний в форме моно-, би- и мультинозологии могут наблюдаться полиорганность и полисистемность поражений, приводящих к развитию множественных забо-певаний у больного. Изученные нами ФР являются общими для всей группы хронических неинфекционных заболеваний и обусловленных ими полипатий. Из этого следует, что наличие любого из ФР или их комбинации требует проведения комплексных диагностических мероприятий как необходимого условия дифференцированных подходов в профилактике множе-
ственной патологии на асимптомной и клинической стадиях заболеваний. В одних случаях речь идет об оценке состояния многих органов-мишеней, например при гипертонической болезни. В других случаях наблюдается поражение одного органа по разным патогенетическим механизмам, вследствие различных заболеваний, имеющихся у больного. Например, поражение сердца при сочетанной ишемичес-кой болезни сердца с сахарным диабетом и гипертонической болезнью.
На основе данных литературы о первичной, вторичной и третичной профилактике заболеваний [4, 7, 15] и результатах собственных исследований нами был разработан второй блок профилактического модуля полипатий с учетом видов, уровней и методов профилактики множественных болезней и расстройств (рис. 2).
Второй блок данного модуля отражает виды и методы профилактики полипатий (мультинозоло-гия), которые по формальному подходу совпадают с профилактикой отдельных (мононозология) и комбинированных (бинозология) заболеваний, но имеют принципиальные отличия по технологическому процессу. Данное отличие состоит в том, что при наличии факторов риска полипатий на асимптомной стадии болезней необходимо проведение углубленного, комплексного обследования, направленного на выявление множественных заболеваний.
Первичная профилактика полипатий осуществляется у здоровых лиц до возникновения каких-либо заболеваний путем контроля над факторами риска (см. рис. 2). Согласно данным исследования
Виды профилактики
Первичная профилактика
Вторичная профилактика
Третичная профилактика
Состояние здоровья
Методы диагностики ФР и заболеваний
Опросники и/или измерения
Массовые профилактические осмотры
|
Комплексная диагностика заболеваний
Стратегия профилактики
Укрепление здоровья, контроль ФР
Резул ьтати вность и эффективность
Снижение первичной заболеваемости и предотвратимой смертности
Лечение
Лечение и реабилитация
Снижение распространенности заболеваний и смертности
Снижение частоты осложнений. Улучшение качества жизни
Рис. 2. Профилактический модуль полипатий (блок 2). Виды и методы профилактики полипатий
8
ЗДОРОВЬЕ И ОБЩЕСТВО
(см. табл. 1, 2) речь идет, прежде всего, о выявлении лиц с избыточной массой тела, артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией, патологической ЭКГ или с большим числом любых ФР.
Вторичная профилактика полипатий (см. рис. 2) проводится у лиц в скрытой, доклинической (асимп-томной) стадии заболеваний. Предупреждение по-липатий в отличие от вторичной профилактики отдельных заболеваний сопряжено с необходимостью полного, углубленного обследования с цепью выявления заболеваний не только внутренних органов, но и всех систем организма, включая центральную и вегетативную нервную системы, иммунную, нейроэндокринную, в том числе репродуктивную. Предлагаемый нами подход значительно повышает качество медицинской помощи и является необходимым условием снижения предотвратимой смертности.
Третичная профилактика полипатий (см. рис. 2) фокусируется на предупреждении прогресси-рования заболеваний и их осложнений в той стадии болезней, когда имеются их клинические проявления. Третичная профилактика предполагает также комплекс мер по реабилитации и предупреждению нетрудоспособности, а при стойкой ее утрате — поиск путей ее восстановления. Управление всеми факторами риска попу-пяционного и индивидуального характера при третичной профилактике также чрезвычайно важно.
Профилактический континуум должен охватывать весь жизненный цикл — от момента планирования беременности, вынашивания ребенка, рождения и до всех последующих возрастных периодов, включая пожилой и старческий возраст. Технологический процесс, включающий совокупность и последовательность действий по достижению конечного результата в профилактике множественных заболеваний в контексте концепции ФР, может быть осуществлен на основе предложенного нами профилактического модуля полипатий, основной целью которого является снижение предотвратимой смертности.
Литература
1. Калев, О.Ф. Эпидемиология, профилактика, лечение гиперхолестеринемии и дислипидемий (10-летний опыт работы липидного центра, организованного в рамках программы СИНДИ): монография / О.Ф.Калев, Л.М.Яшина.—Челябинск: Изд-во ГОУ ВПО ЧГМА, 2004.—226 с.
2. Классификация полипатий и модели формулирования диагнозов на основе принципа квалификации и квантификации болезней / О.Ф.Калев, Ю.Ю.Шамурова, В.Л.Коваленко, Н.Г.Кале-ва: материалы IV Межрегион. науч.-практ.
конф. Уральского федерального округа.—Челябинск, 2007.—С.13—19.
3. Крылов, А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний / А.А.Крылов // Клиническая медицина.— 2000.—№ 1.—С.56—58.
4. Медик, В.А. Математическая статистика в медицине / В.А.Медик, М.С.Токмачев.—М.: Изд-во «Финансы и статистика», 2007.—800 с.
5. Мерте, Дж. Справочник врача общей практики / Дж.Мерте. — М.: Практика, 1998.—С.959—964.
6. Оганов, Р.Г. Концепция факторов риска как основа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний / Р.Г. Оганов // Врач.—2001 .—№ 7.-С.3—6.
7. Оганов, Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.— 2003.—№ 1(3).—С.4—8.
8. Правила формулирования диагноза. Общие положения / Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития; М.А.Пальцев, Г.Г.Автандилов, О.В.Зайратьянц [и др.]. — М., 2006.—4.1.—С.299—315.
9. Протокол и практическое руководство: общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний (СИНДИ) (пересмотр 1994 г.). ВОЗ ЕРБ.—Копенгаген, 1996.— 100 с.
10. Профилактика через первичное здравоохранение: рекомендации для улучшения качества работы ВОЗ ЕРБ / под ред. L.Dobrossy.—Копенгаген, 1995.—234 с.
1 1 . Словарь терминов по общественному здравоохранению, укреплению здоровья, профилактике заболеваний / О.Ф.Калев, И.С.Глазунов, Н.Г.Калева, В.Н.Демичева.—Челябинск; М., 1999.—60 с.
12. Шамурова, Ю.Ю. Версии медико-экспертной оценки летальных исходов при моно-, би- и муль-тикаузальном генезе смерти / Ю.Ю.Шамурова // Омский научный вестник.—2007.—№ 3(61), прил.1.—С.51 —54.
13. Эльштейн, Н.В. Современные терапевтические больные: общие клинические особенности / Н.В.Эльштейн // Русский медицинский журнал.— 1997.—Т. 5, № 6.—С.227—232.
14. Applied regression analysis and other multivariable methods / D.G. Kleinbaum, L.L. Kupper, K.E. Muller [et al.]. — Duxbury Press; An Imprint of Books: Cole Publishing Company; ITP An International Thomson Publishing Company. —1998.—798 p.
15. Brownson, P.L. Chronic disease epidemiology and control. second edition. edited by / P.L.Brownson, R.C.Remington, J.R.Davis.—Washington: American Public Health Association, 1998.—546 p.
16. Evidence-based public health / R.C.Brownson, E.A.Baker, T.L.Leet, K.N.Gillespie.—Oxford: Oxford university press, 2003.—235 p.
