CC BY
38
МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
ся под динамическим наблюдением без признаков прогрессирования заболевания, 1 больная выбыла из наблюдения. До настоящего времени из 21 пациента с МРЩЖ живы без признаков заболевания 16 (76,2%), 1 больная выбыла из наблюдения, 4 (19%) с отдаленными метастазами МРЩЖ погибли вследствие прогрессирования заболевания.
Заключение. Экстратиреоидное распространение опухоли, отдаленные метастазы предвещают неблагоприятный исход, количество и величина узлов в ЩЖ при МРЩЖ не имеет статистически важного влияния на выживаемость. В случаях МРЩЖ долгосрочная выживаемость напрямую
зависит от появления отдаленных метастазов, 90% пациентов с диагностированными отдаленными метастазами погибают в течение 5 лет, а 60% пациентов с метастазами в ЛУ проживают более 10 лет. После ГТЭ рецидивы возникают в 44% по сравнению с 10% после ТЭ. Лечение МРЩЖ должно включать ТЭ, радикальную операцию на лимфатическом коллекторе шеи при метастатическом поражении, ДЛТ — при нерадикальности операции. После проведенного лечения необходима заместительная гормональная терапия левотироксином; пожизненное наблюдение онкологом и эндокринологом с мониторингом уровня кальцитонина.
Р.В. Шишков1, 2, Н.В. Иванова1, Р.И. Пименов1, А.И. Павловская3,
В.М. Козлова3,4, Ф.А. Амосенко3,4, Л.Н. Любченко3, Т.П. Казубская3, Н.А. Кошечкина1,2, И.И. Матвеева3, Н.Ю. Калинченко1,5, В.Г. Поляков1,2
1 НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Российская Федерация 2 Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации,Москва, Российская Федерация 3 НИИ клинической онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Российская Федерация 4 Медико-генетический научный центр, Москва, Российская Федерация 5 Эндокринологический научный центр Минздрава России, Москва, Российская Федерация
Профилактические тиреоидэктомии у детей и подростков с мутацией в гене RET и 100% риском развития медуллярного рака как части синдрома множественных эндокринных новообразований 2-го типа
367
Цель: проанализировать результаты профилактических тиреоидэктомий (ТЭ) и обосновать оптимальную хирургическую тактику у детей с носи-тельством мутации в протоонкогене RET и 100% риском развития медуллярного рака (МРЩЖ) как части синдрома множественных эндокринных новообразований 2-го типа (МЭН2).
Материалы и методы. В наше исследование были включены 7 пациентов со 100% риском развития МРЩЖ как части синдрома МЭН2А, получивших хирургическое лечение с 1998 по июнь 2015 г. в НИИ ДОГ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» после комплексного медико-генетического обследования и выявления мутации в гене RET.
Результаты. После комплексного медико-генетического обследования и выявления мутации в гене RET в различных кодонах профилактическая ТЭ в связи со 100% риском развития МРЩЖ как части синдрома МЭН типа 2А была проведена 7 пациентам в возрасте от 2 до 15 лет (3 мальчикам и 4 девочкам). Так, в 4 (57,1%) из 7 случаев
выявлена мутация р.С634R в 11-м экзоне гена RET (встречается у российских пациентов более чем в 50% случаев с синдромом МЭН2A, приводит к замене цистеинового аминокислотного остатка на аргинин); в 1 (14,3,6%) — мутация р.C634G в 11-м экзоне гена RET (мутация приводит к замещению цистеинового аминокислотного остатка в цистеинобогащенном экстраклеточном домене RET-белка на глицин; мутация ассоциирует с синдромом МЭН2А и редко встречается в российской популяции); в 1 (14,3,6%) случае выявлена герминальная компаунд-гетерозиготная мутация гена RET с.2556С^, p.I852M в 14-м экзоне (унаследована от мамы) и c.2372A<T, p.Y791F в 13-м экзоне (унаследована от отца), в 1 (14,3,6%) случае — мутация del632-636ins6 в 11 экзоне гена RET.
У 4 (57,1%) больных из 7 подтверждены доклинические стадии заболевания (участки с имитацией узлообразования и без признаков С-клеточной гиперплазии — у 1; дольчатая структура ткани ЩЖ, разделенная довольно «толстыми»
МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
368
прослойками соединительной ткани — у 1; очаги гиперплазии С-клеток — у 2; у 3 (42,9%) пациентов выявлены уже манифестировавшие случаи. Так, у мальчика 15 лет с мутацией р.C634G в 11-м экзоне гена RET выявлено по одному узлу МРЩЖ (10 и 7 мм) в обеих долях ЩЖ и очаги С-клеточной гиперплазии; у девочки 10 лет с мутацией р.С634R в 11-м экзоне гена RET выявлена микрокарцинома (4 мм) в правой доле ЩЖ; у девочки 3 лет с мутацией р.С634R в 11-м экзоне гена RET обнаружены микрокарцинома (4 мм) в правой доле ЩЖ, диффузная (реактивная) гиперплазия и очаг нодулярной гиперплазии С-клеток. Нужно уточнить, что во всех 3 случаях выявленного МРЩЖ очаги рака были не более 1 см в диаметре, отсутствовали признаки ангиолимфатической инвазии, а опухоль не выходила за пределы капсулы ЩЖ. Живы без признаков заболевания 6 детей после профилактической ТЭ, проведенной при установленной гетерозиготной мутации в гене RET. Один больной выбыл из-под наблюдения после 5 лет наблюдения.
Заключение. Удаление ЩЖ до развития МРЩЖ, выполненное в раннем детстве на основании положительного результата генетического исследования, имеет лучший клинический исход,
чем у пациентов после ТЭ, проведенной по поводу уже развившегося МРЩЖ. Именно поэтому у большинства пациентов с МЭН2А или 2Б синдромом, оперированных в детстве в объеме ТЭ по поводу МРЩЖ, возникает в отдаленные сроки рецидив заболевания. Целесообразно выполнение ТЭ у детей с семейным анамнезом МЭН2A, несущим герминальную RET-мутацию, даже если в сыворотке уровень базального или стимулированного сывороточного кальцитонина нормальный. Большинство специалистов рекомендуют проводить профилактическую ТЭ для носителей RET-мутаций до 5-летнего возраста в семьях с МЭН2А и еще раньше — в семьях с МЭН2Б, поскольку при МРЩЖ у детей рано могут появиться метастазы. При МРЩЖ полная ремиссия не всегда достижима после повторного удаления шейных и/или средостенных метастазов, даже при отсутствии отдаленных. Это подчеркивает необходимость ранней диагностики метастазов МРЩЖ и адекватной первой операции на шее. При выявлении мутации в гене RET и риске развития синдрома МЭН профилактическая ТЭ и операция должны быть проведены как можно раньше, что подтверждается нашими результатами — 3 (42,9%) случая манифестации заболевания из 7.
Д.А. Щербаков, О.Э. Чулков, М.В. Мельников, А.В. Коновалов, Н.В. Микава
Детская краевая клиническая больница Министерства здравоохранения Краснодарского края,
Краснодар, Российская Федерация
Опыт применения бета-адреноблокаторов для лечения обширных доброкачественных сосудистых образований у детей
Актуальность. В онкологическом (хирургическом) отделении детской краевой клинической больницы (ДККБ) г. Краснодара за период 20022015 г. включительно находились более 3000 детей с различными формами сосудистых новообразований. Всем пациентам применялись ранее известные методы лечения: криодеструкция,
гормонотерапия, склеротерапия, хирургическое иссечение, прошивание швами Крогиуса, эндоваскулярная окклюзия, электрохимический лизис, комбинированные методы. Все дети с сосудистыми новообразованиями находятся на диспансерном учете в поликлинике ДККБ. Часть пациентов подвергалась повторным госпитализациям с этапным применением известных методов.
Известные нам первые сообщения об успешном применении бета-адреноблокаторов для лечения сосудистых новообразований поступили в июне 2008 г. из детского кардиологического госпиталя г. Бордо (Франция), где находился ребе-
нок по поводу лечения кардиомиопатии с сопутствующими сосудистыми новообразованиями. После назначения бета-адреноблокатора (про-пранолол) по основному заболеванию отмечено уменьшение сосудистых новообразований. В дальнейшем зарубежными специалистами было проведено лечение детей с сосудистыми новообразованиями различных локализаций: во всех случаях отмечена положительная динамика. С 2009 г. в ДККБ успешно применен метод лечения сосудистых новообразований челюстно-лицевой области с применением бета-адреноблокаторов у 16 пациентов.
Цель. После ознакомления о положительном эффекте бета-адреноблокаторов в лечении детей с «проблемными гемангиомами» данная методика применена у детей с обширными сосудистыми новообразованиями в онкологическом (хирургическом) отделении Детской краевой клинической больницы г. Краснодара.
