CC BY
43
ющих расстройство кровообращения и легочной вентиляции, в большей степени зависит от наличия оперативного вмешательства, чем от особенностей ЗЧМТ и длительности нахождения в стационаре.
Локализация, объем и выраженность признаков бронхопневмонии более вариабельны в группе оперированных больных.
Микроскопическая картина легких, характеризующая наличие сливных абсцедирующих пневмоний в сочетании с плевритами, более ярко выражена у оперированных больных; указанные изменения легких и висцеральной плевры обнаруживались при исследовании трупов оперированных больных, находившихся в стационарах не менее 4 суток, в группе неоперированных—находившихся в стационарах не менее 2 суток.
Ранние бронхопневмонии наиболее часто развиваются у неоперированных больных, тогда как поздние бронхопневмонии, а также ранние и поздние плевропневмонии—у оперированных больных. Признаков ранних гнойных плевропневмоний у неоперированных больных не выявлялось.
Важным аспектом является отсутствие в судебно-медицинских документах данных о маркировке кусочков внутренних органов для уточнения локализации и объема патологических изменений легких. Ни в одном секционном и гистологическом исследовании не имелось данных морфометрической оценки, что осложняет объективизацию и доказательность экспертных выводов.
Литература:
1. Агафонова Н.В. Компьютерно-томографические параллели изменений головного мозга и легких у больных с ТЧМТ // Диагностика и лечение политравм. — Ленинск-Кузнецкий, — 1999. — С. 70-71.
2. Калиничев А.Г. Эндолимфатическая антибиотикотерапия в комплексе лечения воспалительных легочных осложнений ТЧМТ. Диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук. — Омск. — 1997. — 132 с.
3. Королев А.В. Пневмония как осложнение у больных с ТЧМТ // Одиннадцатая областная научно-практическая конференция «День науки». — Липецк. — 1999. — С. 157-158.
4. Маслов В.М. Динамика морфологических изменений легких при механической ЧМТ // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — Курск. — 1995. — 284.
5. Мухтаров Р.И. Диагностика и тактика хирургического лечения черепно-мозговой травмы с г-дислокационным синдромом // Диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук. — С-Пб. — 1997. — 168 с.
6. Чурляев Ю.А. Особенности течения, диагностики и лечения ДВС-синдрома у реанимационных больных с ЧМТ. Диссертация на соискание ученой степени доктора мед. наук // Новосибирск. — 1997. — 340 с.
7. Чучалин А.Г. Пневмонии // Клиническая фармакология и терапия. — 1995. — №4. — С. 14-17.
8. Чучалин А.Г., Новиков Ю.К. Пневмония // Для тех, кто лечит. — М., 2001. — № 2. — С. 12-43.
9. Bonten M. J., Gaillard C. A., Wouters E. F., et al. Problem in diagnosing nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a review // Brit. Care Med. — 1994. — V. 22. — №10. — Р. 1683-1691.
10. Richard P.,Wenzel M.D. // Prevention and Control ofNozocomial Infection. Baltimor,London,Los Angeles,Sydney: Williams and Wilkins, 1990.
ментоядерными лейкоцитами; в просвете бронхов выявлялась слизь, клетки бронхиального эпителия, круглые клетки; в сосудах— лейкоцитоз, фибриновые тромбы.
Во всех случаях микроскопически выявлены признаки отека головного мозга.
Таблица 6.
Частота встречаемости пневмоний у лиц, скончавшихся в стационарах от травматических кровоизлияний под оболочки головного мозга (%)
Варианты пневмоний Оперированные больные Неоперированные больные
Ранние бронхо-пневмонии 23 38
Поздние бронхо-пневмонии 42 17
Ранние гнойные плевропневмонии 4 —
Поздние гнойные плевро-пневмонии 14 8
Резюмируя данные, полученные при анализе архивных материалов судебно-медицинских экспертиз, следует отметить, что остается высоким процент случаев смерти от травматических кровоизлияний под оболочки головного мозга среди больных, скончавшихся в стационарах от ЗЧМТ—33%.
У оперированных и неоперированных больных выраженность и частота встречаемости признаков, характеризу-
© Г.В. Недугов, 2003 УДК 618.2-07:61:34
Г.В. Недугов
ПРОБЛЕМЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА
Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — доц. А.П. Ардашкин)
В статье представлен анализ современной научной литературы по вопросам диагностики гестационного возраста. Намечены перспективы дальнейших исследований для решения имеющихся проблемных аспектов.
Ключевые слова: гестационный возраст, диагностика, судебная медицина.
G.V. Nedugov
PROBLEMS OF THE FORENSIC MEDICAL DIAGNOSTIC OF THE INTRAUTERINE AGE
Samara
The analysis of the publications on the questions of the intrauterine age diagnostic is presented in the article. Perspectives of the further study for decision of some forensic medicine problems are selected.
Key words: intrauterine age, diagnostic, forensic medicine.
Установление продолжительности внутриутробной жиз- тью комплекса проблемных аспектов перинатального перио-
ни входит в круг наиболее важных вопросов, подлежащих да, крайне необходим для обоснованного суждения о доно-
разрешению при проведении экспертизы трупов плодов и шенности, степени зрелости и жизнеспособности. Кроме того,
новорожденных. Данный показатель, являясь составной час- согласно действующим инструктивным актам точное опре-
деление гестационного возраста (ГВ) требуется для решения вопроса о необходимости регистрации мертворожденного или умершего новорожденного в органах ЗАГС и оформления «Свидетельства о перинатальной смерти» [16].
В настоящее время существуют различные подходы к рациональной периодизации антенатального развития и, соответственно, к определению ГВ. Так, в публикациях эмбриологов, уделяющих основное внимание этапам становления зародыша, эмбриона и плода, исчисление ГВ начинается с даты оплодотворения (post coitus) [12,24]. В качестве меры гестационного срока при этом используется определение теменно-крестцового размера и числа сомитов эмбриона [9,36]. Акушеры же, выделяя доимплантационное развитие, имплантацию, плацентацию, органогенез и плодный период, исчисляют ГВ с первого дня последнего менструально-гокровотечения (postmenstrualis) [27].Налицонесоответ-ствие эмбриологическим постулатам, предполагающим дату отсчета ГВ примерно на 14 дней позже. Помимо указанной эмбриолого-акушерской терминологии в современной педиатрической литературе широко используется понятие постконцептуального возраста, представляющего собой сумму гестационного и календарного возраста ребенка [17].
В практической работе патологоанатомов, одинаково часто имеющих дело с продуктами зачатия различных сроков беременности, приходится в первом триместре определять постовуляторный, а во втором и третьем триместрах— постменструальный ГВ [24]. В судебно-медицинской практике при экспертизе в случаях перинатальной смерти объектами исследования преимущественно служат трупы плодов и новорожденных последнего триместра беременности, вследствие чего судебно-медицинским экспертам целесообразнее определять постменструальный ГВ. Кроме того, в соответствии с определениями международной классификации болезней десятого пересмотра продолжительность беременности (ГВ) исчисляется с первого дня последнего нормального менструального цикла и выражается в полных неделях или полных днях [23]. В любом случае судебно-медицинским экспертам при указании в заключении величины ГВ необходимо подчеркивать, какой срок (постовуляторный или постменструальный) имелся ввиду.
При диагностике ГВ приоритет традиционно принадлежит объективным морфометрическим параметрам плода и плодного пузыря, чему имеется несколько причин. Во-первых, в практической работе эксперт акушерско-анамнестическими данными (прежде всего датой последней менструации) либо не располагает, либо они не заслуживают доверия и сами нуждаются в проверке. Во-вторых, даже при регулярном акушерском наблюдении могут иметь место клинические ошибки, направленные как в сторону ложного увеличения, так и уменьшения ГВ. Это связано с возможностью овуляции в условиях длительной аменореи (например, лактационная аменорея), что приводит к значительному ошибочному удлинению гестационного срока [27]. С другой стороны, процесс имплантации, по времени совпадающий с началом очередной менструации, может сопровождаться маточным кровотечением, вызванным формированием геморрагических лакун в толще пролиферирующего трофобласта, в связи с чем возможно ошибочное уменьшение ГВ на один менструальный цикл [12]. В-третьих, существующие лабораторные методы определения ГВ, основанные на динамике содержания фетального гемоглобина в крови плода и различных элементов амниотической жидкости в меконии, обладают невысокой точностью и применяются лишь в случаях исследования соответствующих био-
логическихобъектов (пятнакрови, меконий) [6,13,30,33].
В экспертной практике для диагностики ГВ обычно применяется комплекс линейно-весовых показателей плода и последа. К ним прежде всего относятся масса и длина тела, размеры его отдельных частей (головы, груди, плеча, бедра, стопы), длина оссифицированных частей длинных трубчатых костей, масса органов, наличие ядер окостенения [11,20,25, 32]. Со стороны последа для диагностики ГВ учитываются такие показатели, как масса плаценты, длина пуповины и морфология ворсинчатого хориона [24]. Помимо установления гестационного срока, эти же показатели используются также для определения зрелости, причем стандартный набор морфометрических параметров, обязательных для практического применения, действующими нормативными актами не определен и его выбор в каждом конкретном случае является субъективным [21,22].
Табличные значения указанных выше морфометрических показателей в разные периоды гестации приведены во множестве научных публикаций [2,11,24,31-33]. Следует отметить, что многие табличные данные приведены с допущением ряда неточностей, делающих их малопригодными к практическому использованию. Указанные неточности касаются правил описания данных, полученных при изучении выборочных совокупностей. Поскольку совокупность значений любого из применяемых для диагностики ГВ морфометрических показателей в каждый из его периодов отвечает свойствам нормального распределения, то выборочными оценками показателей должны являться выборочное среднее, выборочное стандартное отклонение и стандартная ошибка среднего. Эти выборочные оценки необходимо приводить для указания дисперсии значений признака, так как в совокупности с нормальным распределением примерно 68% (между 16 и 84 процентилями) значений признака отличается от среднего не более чем на одно стандартное отклонение и примерно 95 % (между 2,5 и 97,5 процентилями) — на два стандартных отклонения. Более того, применение данного правила «двух стандартных отклонений» позволительно только при больших (более 100) объемах выборки, при меньших объемах выборок для избежания неточностей требуется вычисление доверительных интервалов [ 10]. Без указания этих параметров нельзя судить о дисперсии значений признака в совокупности и, следовательно, о мере его соответствия среднему значению в конкретный период гестации.
В большинстве публикаций приводятся или только средние значения признака в определенные периоды гестации, или средние значения и стандартные ошибки среднего без указания объема выборок, без чего невозможно определить дисперсию, либо приводятся конкретные числовые интервалы значений признака без указания на то, что под ними подразумевается. Исключение составляют лишь разработанные для клинических целей оценочные таблицы зависимости массы тела и роста плодов при рождении от срока гестации, в которых для каждого значения ГВ приводится ограниченная 10 и 90 процентилями совокупность значений указанных параметров [28].
Несмотря на существование большого комплекса морфометрических показателей динамики развития плода и последа, экспертная практика до сих пор сталкивается с целым рядом проблем, делающих диагностику ГВ затруднительной или даже невозможной.
Прежде всего это касается случаев исследования плодов с различными патологическими процессами. Так, у мацери-рованных плодов и у плодов с врожденными пороками раз-
вития (гидроцефалия, анэнцефалия и многие другие), основные, отвечающие современным биолого-статистическим стандартам, морфометрические показатели для оценки ГВ не применимы [2,19]. Аналогичная ситуация имеет место не только при врожденныхпорокахразвития плода, встречающихся относительно редко [29], но и при гораздо более широко распространенных внутриутробной гипотрофии и внутриутробной задержке развития плода, обусловленных различными видами хронической плацентарной недостаточности [15,24]. Более того, согласно данным ряда авторов, выраженные колебания практически всех линейно-весовых показателей плода, вызывающих при оценке ГВ различия до 2-3 недель, определяются даже такими, казалось бы незначительными факторами, как причина антенатальной гибели и способ родоразрешения [11].
Еще более неточной является оценка ГВ при ее определении по морфологии последа, несмотря на детальную изученность всех этапов его формирования [24,34,35]. Это связано со слишком большой распространенностью различных вариантов патологической и относительной незрелости плаценты, аномалий плаценты, пуповины и оболочек [ 14, 15]. При этом помимо того, что наличие указанных аномалий исключает использование перечисленных элементов последа при диагностике ГВ, последняя еще более осложняется вследствие развития синхронных патологических реакций плода (гипотрофия, гипоплазия) [24].
Поскольку динамика используемых для диагностики ГВ морфометрических показателей изучалась в наблюдениях одноплодной беременности, его оценка также затруднена при исследовании трупов плодов в случаях многоплодных родов, тем более, что в данной ситуации именно ГВ, а не масса тела, является определяющим фактором при решении вопроса о необходимости регистрации мертворожденных и умерших новорожденных в органах ЗАГС и оформления «Свидетельства о перинатальной смерти» [16].
Немаловажным обстоятельством, зачастую делающим невозможным установление ГВ, является характер материала, доставляемого на экспертизу. Например, возможно по-
ступление трупа новорожденного без последа, хотя, полноценное изучение всех компонентов последнего крайне необходимо не только для диагностики ГВ, но и при решении других проблем перинатального периода [24]. Характерной особенностью при судебно-медицинской экспертизе в случаях перинатальной смерти является частое значительное повреждение или разрушение трупов животными [18]. Необходимость исследования частей трупов возможна также после проведения различных плодоразрушающих манипуляций.
В связи с этим представляют интерес закономерности пренатального морфогенеза фетальных органов, фрагменты которых могли бы служить информативными объектами при диагностике ГВ даже в случаях исследования расчлененных и подвергшихся значительному разрушению трупов. Принципиальная возможность существования легко выявляемых морфологически, в том числе с помощью морфометрического анализа, особенностей перинатального формирования органа, которые могут быть использованы при установлении ГВ, показананапримере легких [4,5,7,8,26]. Необходимым условием к их практическому применению должна быть количественная оценка изучаемых параметров с их серьезной статистической обработкой в соответствии с современными стандартами [1-3,10].
До настоящего времени судебно-медицинская диагностика ГВ основывается только на макроскопических параметрах тела плода, возможности же гистологических методов с указанной целью пока не используются.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о целесообразности дальнейшего изучения функциональной морфологии фетальных органов с целью поиска не зависящих от фонового воздействия различных факторов и тесно коррелирующих с ГВ морфометрических параметров, с последующим созданием на их основе морфолого-математи-ческих моделей, позволивших бы без использования трудоемких методик определять ГВ даже при исследовании ограниченного в объеме материала в случаях поступления
подвергшихся разрушению трупов.
Литература:
1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. — М., 1990.
2. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. Руководство. — М., 1994. — С. 201-232.
3. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии: Учебное пособие. — М., 2002.
4. Андреева Т.В. // Арх. пат. — 1994. — Вып. 2. — С. 69-73.
5. Андреева Т.В. // Там же. — С. 74-78.
6. Бронникова М.А., Гаркави А.С. Методика и техника судебномедицинской экспертизы вещественных доказательств. — М., 1963. — С. 164-166,257-259.
7. Герсамия Г.К. // Суд.-мед. эксперт. — 1986. — № 2. — С. 33-35.
8. Герсамия Г.К. // Там же. — 1989. — № 2. — С. 6-8.
9. Гистология (введение в патологию) // Под ред. Э.Г. Улумбекова, Ю.А. Челышева. — М., 1997. — С. 66-122, 174.
10. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. — М., 1998.
11. Глуховец Н.Г., Глуховец Б.И. Антропометрические показатели и масса органов плода при позднем прерывании беременности: Метод. пособие. — СПб., 1995.
12. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей: Учебное пособие. — СПб., 1999.
13. Голубева Е.М. // Педиатрия. — 1969. — № 5. — С. 77-80.
14. Гулькевич Ю.В., Маккавеева М.Ю., Никифоров Б.И. Патология последа человека и ее влияние на плод. — Минск, 1968.
15. Жемкова З.П., Топчиева О.И. Клинико-морфологическая диагностика недостаточности плаценты. — Л., 1973.
16. Инструкция об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода. Утверждена приказом Минздрава РФ № 318 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения».
17. Воронцов И.М., Кельмансон И.А., Цинзерлинг А.В. Синдром внезапной смерти грудных детей. — СПб., 1997.
18. Золотов М.А. // Вопросы судебной медицины и права: Сборник научных трудов / Под ред. В.В. Сергеева и др. — Самара, 2001. — С. 115-119.
19. Кириллова И.А., Кравцова Г.И., Новикова И.В., Лазюк Г.И. // Арх. пат. — 1992. — Вып. 3. — С. 25-31.
20. Кравцова Г.И. // Болезни плода, новорожденного и ребенка: Нозология, диагностика, патологическая анатомия: Справ. пособие / Под ред. Е.Д.Черствого, Г.И.Кравцовой. — Минск, 1996. — С. 62-99.
21. Крюков В.Н., Кильдюшов Е.М. // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы Российской Федерации — Материалы 5 Всероссийского съезда судебных медиков / Под ред. В.Н. Крюкова и др. — М., 2000. — С. 92-94.
22. Кильдюшов Е.М., Плаксин В.О., Ломовицкий М.С. и др. // Там же. — С. 104-105.
23. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр). — Женева: ВОЗ, Т.1 (часть 2). — 1995. — С. 626-629.
24. Милованов А.П. Патология системы мать — плацента — плод: Руководство для врачей. — М., 1999.
25. Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей раннего возраста: Пер. с англ. — М., 1971. — С. 12-15.
26. Романова Л.К. // Клеточная биология легких в норме и при патологии / Под ред. В.В. Ерохина, Л.КРомановой. — М., 2000. — С. 72-95.
27. Сердюков М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерство. — М., 1964.
28. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. — М., 1989. — С. 498-503.
29. Тератология человека / Под ред. Г.И. Лазюка. — М., 1991.
30. Туманов А.К. Основы судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств. — М., 1975. — С. 241-247, 303.
31. Хазанов А.И. Недоношенные дети. — М., 1981.
32. Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Руководство по секционному курсу. — М., 1984.
33. Ципковский В.П. Учебно-методическое пособие по судебномедицинскому исследованию плодов и трупов новорожденных детей. — Бердичев, 1962.
34. Цирельников Н.И. Гистофизиология плаценты человека. — Новосибирск, 1980.
35. Benirschke K., Kaufmann P. Pathology of the Human Placenta. — New York, 1990.
36. Gilbert S.F. Developmental biology. — Sunderland, 1985. — P. 132-143.
© Ю.Г. Кобелев, 2003 УДК 340.624.1
Ю.Г. Кобелев
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ МАЛОКАЛИБЕРНОЙ БЕЗОБОЛОЧЕЧНОЙ ПУЛЕЙ
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой — доц. Г.А. Вишневский)
Уральская государственная медицинская академия Свердловское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (начальник — Н.И. Неволин)
Экспериментальным путем исследованы некоторые особенности огнестрельных повреждений длинных трубчатых костей малокалиберной безоболочечной пулей. Выявлены морфологические особенности переломов трубчатых костей, с учетом дистанции и напра.вления выстрела, улучшающие диагностику данных видов повреждений.
Ключевые слова: длинная трубчатая кость, морфологические особенности повреждений, малокалиберная безоболо-чечная пуля.
Ju.G. Kobelev
PECULIARITIES OF GUN LESIONS OF LONG TUBULAR BONES WITH LEADEN BULLET
Ekaterinburg
Some peculiarities of gun lesions of tubular bones were studied experimentally. Morphological features of long tubular bones fractures were revealed taking into account the distance and the direction of a shot, that imroves the diagnostics of this type of lesions.
Key words: long tubular bones morphologic features of gun lesions.
В судебно-медицинской практике в основном встречаются огнестрельные повреждения, причиняемые выстрелами из ручного огнестрельного оружия: пистолетов, винтовок, карабинов, ружей, автоматов и др. Однако в последнее время участились случаи огнестрельных повреждений при выстрелах из малокалиберного оружия, а именно из спортивных ружей (ТОЗ-6, Т0З-10, ТОЗ-12ит.д.) калибра5,6 мм: из малогабаритного самозарядного пистолета (ПСМ) калибра 5,45 мм. Это может быть связано с легкостью приобретения подобного вида оружия, а также с простотой конструкции подобного вида оружия и снаряжения. Спортивные малокалиберные виды оружия снаряжаются безоболочечными пулями 5,6 мм.
В доступной нам литературе по смертельной огнестрельной травме вопрос об огнестрельных повреждениях длинных трубчатых костей безоболочечной малокалиберной пулей, практически не рассматривался, а имеются лишь сведения о повреждениях длинных трубчатых костей оболо-чечными пулями.
Петров В.П. [1] полагал, что в механизме возникновения трещин в диафизах трубчатых костей существуют определенные закономерности и что по расположению их можно установить направление раневого канала. Он указывает, что при сквозных пулевых ранениях диафизов характерно для входных отверстий наличие радиальных трещин (4-10), а для выходных типичны продольные трещины, проходящие через отверстие или около него и соединенные между собой короткими поперечными и косыми трещинами. Входное отверстие в случаях повреждений пулей диа-физа длинной трубчатой кости имеет различную картину:
а) неполные переломы с чистыми дырчатыми отверстиями при незначительной живой силе пули или же с трещинами;
б) полные переломы различной формы и величины.
«Мотыльковый» перелом бывает не только при касательном ударе пули в кость, но и при попадании пули в кость под прямым углом. Чем больше выражена в момент удара в кость живая сила пули, ударяющей под тупым углом в пос-
