CC BY
47
Оригинальные исследования
в почках — интерстициальный фиброз [9]. Кроме того, неповрежденные нефроны испытывают повышенную функциональную нагрузку и, следовательно, б0льшую, чем прежде, потребность в кислороде, которая, однако, не удовлетворяется из-за анемии, что приводит к повреждению интактных нефронов [10, 11].
Заключение
Результаты нашего исследования показали, что наличие анемии еще на ранней стадии ХГН сопровождается нарастанием уровня креатинина в сыворотке крови и достоверным ухудшением фильтрационной функции почек. Полученные данные дают основание утверждать, что у пациентов с хроническим гломеру-лонефритом коррекцию анемии необходимо проводить уже на ранней стадии заболевания. С этой целью при хроническим гломерулонефрите целесообразно мони-торировать показатели гемоглобина.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Кардиоренальные соотношения и риск сердечно-сосудистых заболеваний Вестн. РАМН. 2003; (11): 50—5.
2. Del Vecchio L., Locatelli F. New treatment approaches in chronic kidney disease-associated anemia. Expert Opin Biol Ther. 2014; 14(5): 687—96. 1517/14712598.2014.892577. Epub 2014 Mar 1.
3. Locatelli F., Bárány P., Covic A. et al. ERA-EDTA ERBP advisory board kidney disease: Improving global outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney disease: a European renal best practice position statement. Nephrol. Dial. Transplant. 2013; 28(6):1346—59.
4 .KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. Suppl. 2012; 2(4): 279—355.
5. Locatelli F., Mann J., Aldigier J. et al. C.E.R.A. safety profile a pooled analysis in patients with chronic kidney disease. Clin. Nephrol. 2010; 73: 94—103.
6. Муркамилов И.Т., Лунегова О.С., Калиев Р.Р. Ренальная анемия и ремоделирование сердца у больных хроническим гломеруло-нефритом. Тер. арх. 2013; 85(12): 71—4.
7. Mark J., Koury & Volker H.H. Anaemia in kidney disease: harnessing hypoxia responses for therapy. Nature Rev. Nephrol. 2015; 11: 394— 410.
8. Zoccali C., Mallamaci F. Plasma norepinephrine predicts survival and incident cardiovascular events in patients with end-stage renal disease. Circulation. 2002; 105: 1354—59.
9. Hausberg M., Kosch M., Harmelink P. Sympathetic nerve activity in end-stage renal disease. Circulation. 2002; 106: 1974—9.
10. Мартынов С.А., Шестакова М.В., Кутырина И.М. и др. Современный взгляд на лечение анемии у больных с диабетическим поражением почек. Медицинский совет. 2013; 1(5—6): 72—8.
11. Wilhelm-Leen E.R., Winkelmayer W.C. Mortality risk of darbepoetin alfa versus epoetin alfa in patients with CKD: Systematic review and meta-analysis. Am. J. Kidney. Dis. 2015; 66(1): 69—74.References
REFERENCES
1. Mushin N.A., Moiseev V.S. Cardiorenal ratio and the risk of cardiovascular disease. Vestn. RAMN. 2003; (11): 50—5. (in Russian)
2. Del Vecchio L., Locatelli F. New treatment approaches in chronic kidney disease-associated anaemia. Expert Opin Biol Ther. 2014;14(5): 687—96. 1517/14712598.2014.892577. Epub 2014 Mar 1.
3. Locatelli F., Bárány P., Covic A. et al. ERA-EDTA ERBP advisory board kidney disease: Improving global outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney disease: a European renal best practice position statement. Nephrol. Dial. Transplant. 2013; 28(6): 1346—59.
4. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. Suppl. 2012; 2(4)::279—355.
5. Locatelli F., Mann J., Aldigier J. et al. C.E.R.A. safety profile a pooled analysis in patients with chronic kidney disease. Clin. Nephrol. 2010; 73: 94—103.
6. Murkamilov I.T., Lunegova O.S., Kaliev R.R. Renal anemia and cardiac remodeling in patients with chronic glomerulonephritis. Ter. arkh. 2013; 85(12): 71—4.(in Russian)
7. Mark J., Koury & Volker., Haase H. Anaemia in kidney disease: harnessing hypoxia responses for therapy. Nature Rev. Nephrol. 2015; 11: 394—410.
8. Zoccali C., Mallamaci F. Plasma norepinephrine predicts survival and incident cardiovascular events in patients with end-stage renal disease. Circulation. 2002; 105: 1354—9.
9. Hausberg M., Kosch M., Harmelink P. Sympathetic nerve activity in end-stage renal disease. Circulation. 2002; 106: 1974—9.
10. Martynov S.A., Shestakova M.V., Kutyrina I.M. et al. Modern view on the treatment of anemia in patients with diabetic kidney disease. Meditsinskiy sovet. 2013; 1(5—6): 72—8. (in Russian)
11. Wilhelm-Leen E.R., Winkelmayer W.C. Mortality risk of darbepoetin alfa versus epoetin alfa in patients with CKD: Systematic review and meta-analysis. Am. J. Kidney. Dis. 2015; 66(1): 69—174. Поступила 19.01.16
Поступила 19.01.16 Принята в печать 17.05.16
© УДОВИЧЕНКО О.В., 2016
Удк 617.58-002.44-02:616.379-008.64]-082:614.2
Удовиченко О.В.
проблемы классификации и организации медицинской помощи при различных формах язвенно-некротических поражений нижних конечностей у Больных сахарным диабетом
ГБУЗ «Городская поликлиника №22 Департамента здравоохранения г. Москвы», 117292, г. Москва
Для корреспонденции: Удовиченко Олег Викторович — канд. мед. наук, врач-эндокринолог кабинета «Диабетическая стопа»; e-mail: [email protected]
Больные сахарным диабетом (СД) составляют группу риска развития не только синдрома диабетической стопы, но и язв голеней вследствие хронической венозной недостаточности и других факторов.
В основную группу включены пациенты с СД и язвами голеней различной этиологии (венозной, посттравматической, смешанной), получавшие лечение в кабинете «Диабетическая стопа» в течение 5 лет (п = 101). Группу сравнения составили пациенты с синдромом диабетической стопы, получавшие лечение в этот же период (п = 721). Среди пациентов с язвами голеней преобладали (71%) женщины и больные СД 2-го типа. Заживление язвы в результате лечения, сохранение незажившей язвы и высокая ампутация фиксировались со сходной частотой в основной группе и группе сравнения: 60 и 58%, 18 и 15%, 4 и 5% соответственно (р > 0,05).
Язвы голени при СД отличаются упорным течением, представляют собой серьезную медико-социальную проблему и подлежат лечению в кабинетах «Диабетическая стопа». Частота язв голеней и связанных с ними ампутаций в популяции больных СД требует оценки в эпидемиологических исследованиях.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-623-627
Original investigations
Ключевые слова: сахарный диабет; осложнения; ампутация; синдром диабетической стопы; язва голени; трофическая язва; кабинет «Диабетическая стопа».
для цитирования: Удовиченко О.В. Проблемы классификации и организации медицинской помощи при различных формах язвенно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Клин. мед. 2016; 94(8): 623—627. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-623-627
Udovichenko O.V.
the problem of classification and organization of medical care for diabetic
patients with different forms of ulcerative-necrotic lesions of lower extremities
City Polyclinic No 22, Moscow Health Department, 117292, Moscow, Russia
Patients with diabetes mellitus (DM) are at risk of development of both diabetic foot syndrome and ulcers on the lower legs due to chronic venous insufficiency and other factors.
The main group in this study was comprised of diabetic patients with ulcers of different etiology (venous, post-traumatic, mixed) treated at the Diabetic Foot Cabinet during 5 years (n=101). The group of comparison included simultaneously treated patients with diabetic foot syndrome (n=721). Patients of the main group was dominated by women (71%) and patients with type 2 DM. Ulcer healingdue to the treatment, persistent non-healing ulcers, and high-level amputations occurred equally often in the two groups: 60 and 58%, 18 and 15%, 4 and 5% respectively (р>0,05). Lower leg ulcers in DM are very persistent and constitute a serious medico-social problem to be addresses based at Diabetic Foot cabinets. The frequency of such ulcers and related amputations must be taken into consideration in epidemiological surveys.
Keywords: diabetes mellitus; complications; amputation; diabetic foot syndrome; lower leg ulcer; trophic ulcer; Diabetic Foot cabinet.
Citation: Udovichenko O.V. The problem of classification and organization of medical care for diabetic patients with different forms of ulcerative-necrotic lesions of lower extremities. Klin. med. 2016; 94(8): 623—627. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-623-627 Correspondence to: Oleg V.Udovichenko - MD, PhD, endocrinologist for Diabetic Foot Cabinet; e-mail: [email protected]
Received 23.02.16 Accepted 17.05.16
Синдром диабетической стопы (СДС) определяется как инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с нарушением функции нервной системы и уменьшением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести [1]. Вместе с тем в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)1 понятие «синдром диабетической стопы» отсутствует. Авторы МКБ-10 рекомендуют использовать для диабетической язвы стопы код Е1Х.5 (Сахарный диабет различных типов с нарушениями периферического кровообращения), однако известно, что не менее половины язв стопы при сахарном диабете (СД) относится к нейропатической форме СДС [1], а диабетическая ангиопатия нижних конечностей является фактором риска развития СДС, но не обязательно сопровождается язвой.
Наиболее тяжелым осложнением СДС является ампутация части конечности на том или ином уровне. Вместе с тем СДС — не единственный вид язвенных поражений конечностей, которые угрожают пациенту с СД. Вторая по частоте форма таких поражений — это язвы голеней. Традиционно считается, что причина язв голеней — хроническая венозная недостаточность (ХВН), соответствующий код в МКБ-10 — 183.0 (Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой). В то же время в недавно изданном консенсусном документе Европейской ассоциации по лечению ран [2] указывается: «Эпидемиологические данные свидетельствуют о возрастающей распространенности язв, кото-
World Health Organization (WHO). International Classification of Diseases (ICD-10). Доступно на: http://apps.who.int/classifications/ icd10/browse/2010/en#/ (accessed 31 May 2015) .
рые имеют не «чисто венозную» природу, но являются результатом выраженной в разной степени артериальной недостаточности и различных сопутствующих факторов». Помимо венозной и артериальной недостаточности, факторы развития таких язв — замедленное заживление повреждений кожи при СД и иммунодефицит на фоне СД, делающий возможной быструю деструкцию мягких тканей раневой инфекцией на стадии роста язвы. Поэтому в опубликованных зарубежных исследованиях по этому вопросу речь идет о язвах голеней у больных СД без однозначного указания на этиологический фактор. Поскольку общепринятого определения генеза таких язв нет, в работе L. Abbruzzese и соавт. [3] вводится даже термин «нейропатические язвы голени у больных СД».
Можно предполагать, что частота язв голеней при СД выше популяционной, что обусловлено более старшим возрастом больных с СД 2-го типа, большей распространенностью ожирения (известный фактор риска развития ХВН) и известным феноменом замедленного заживления ран при СД. Еще в 1993 г. в Швеции [4] отмечена высокая доля больных СД среди всех пациентов с язвами голеней — 27% (что значительно выше распространенности СД в популяции). Рассчитанная авторами распространенность язв голеней у больных СД была почти такой же, как и язв стопы, — 3,5%. Этиология большинства язв оценивалась как смешанная, причем диабетическая нейропатия была расценена как основная причина язвы в 15% случаев. В последующие годы пациентам с СД и язвами голеней было посвящено несколько различных исследований [5—9], однако достоверных данных о частоте язв голеней в популяции больных СД до сих пор нет.
Оригинальные исследования
При СД 1-го типа язвы голени могут быть и результатом изъязвления бляшек липоидного некробиоза (рис. 1, б на 3-й странице обложки). Формально такие язвы голени не являются осложнением СД или СДС, но традиционно такие пациенты получают лечение в кабинетах «Диабетическая стопа» (КДС).
В КДС Юго-Западного административного округа Москвы (Городская поликлиника № 22) такие пациенты, по данным ежеквартального мониторинга составляют стабильную группу, включающую 15—20% всех больных с язвами. В связи с малой изученностью этой категории больных проведен анализ основных характеристик таких пациентов, результатов их лечения и целесообразности лечения этих больных в КДС.
Материал и методы
В исследование включен 101 пациент (основная группа) с СД и язвами голеней различной этиологии (венозной, посттравматической, смешанной), получавший лечение в КДС ЮЗАО в течение 5 лет (июль 2007 г.—июнь 2012 г.). В группу сравнения включен 721 больной с СДС, получавший лечение в этот же период.
В КДС для оценки общего состояния пациента выполняли общеклиническое обследование, общий и биохимический анализ крови, определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c). В рамках кли-нико-инструментального обследования во всех случаях осуществляли пальпацию артерий нижних конечностей, зондирование дна раны, фиксацию ее размера, а также по показаниям — инструментальное исследование артериального кровотока, рентгенографию стопы. Глубину язвы (степень поражения глубоких структур) фиксировали по классификации F. Wagner [10].
Инструментальное исследование венозного кровотока рутинно не выполняли, но в основной группе проводили компрессионную терапию (эластичное бинтование) у всех больных с клиническими признаками венозной патологии (отеки, расширение поверхностных вен, телеангиоэктазии), но только при отсутствии ишемии конечности.
Первичную оценку состояния артериального кровотока проводили с помощью ультразвуковой доппле-рографии (анализатор Smartdop 30, HIDECO, Япония), у части пациентов — также путем определения показателя чрескожного напряжения кислорода tcp02 (ана-лизатор TCM-30, Radiometer, Дания). Показанием к консультации ангиохирурга служили верифицированная ишемия конечности (лодыжечно-плечевой индекс менее 0,8 или tcp02 менее 40 мм рт. ст.), отсутствие ответа язвенного дефекта на консервативное лечение при повторных визитах в КДС. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей выполняли после первичной консультации ангиохирурга на этапе планирования реваскуляризирующего вмешательства.
Лечение трофических язв голени включало коррекцию сахароснижающей терапии, регулярную местную обработку язвенного дефекта (промывание физиологи-
ческим раствором, наложение современных перевязочных средств в соответствии со стадией раневого процесса), антибиотикотерапию при местных или системных признаках раневой инфекции и эластичное бинтование. Лечение трофических язв стоп вследствие СДС проводили по практически идентичным принципам, но вместо компрессионной терапии применяли ношение временных разгрузочных приспособлений (Total Contact Cast или «полубашмак») при расположении язвы на опорной поверхности или между пальцами и модификацию обуви при язве на тыльной поверхности стопы.
Основным показателем результативности лечения было заживление язвы и предотвращение ампутации. Результаты лечения оценивали при повторных визитах, а также при проведении телефонного опроса пациентов, прекративших лечение в КДС. Продолжительность катамнеза с учетом телефонного опроса составляла от 3 мес до 2,5 года.
Статистический анализ результатов исследования осуществляли при помощи пакетов Microsoft Excel 2007 и Biostat. С учетом отсутствия нормального распределения данных по большинству количественных показателей результаты представлены в виде медианы (Ме) и минимального и максимального значения (min— max). Для оценки статистической значимости различий показателей в группах использовали ^-критерий Манна—Уитни для количественных показателей и метод X2 (или точный критерий Фишера) для качественных показателей. Выбор критерия Манна—Уитни связан с отсутствием нормального распределения для большинства признаков. Уровень значимости р при проверке достоверности различий между группами был принят равным 0,05.
Результаты
Основные характеристики групп пациентов представлены в табл. 1, из которой видно, что среди пациентов с язвами голеней отмечалось преобладание женщин и больных СД 2-го типа. Язвы голени достоверно чаще были инфицированными, отличались большей медианной площадью, но меньшей глубиной и крайне редким вовлечением глубоких тканей с развитием флегмоны или остеомиелита костей голени (III степени по F. Wagner у 3% против 10% у пациентов с язвами стопы). По давности СД, частоте применения инсули-нотерапии при СД 2-го типа, частоте встречаемости осложнений СД, сопутствующих заболеваний и уровню HbA1c достоверных различий между группами не было (p > 0,05).
Исходы лечения больных отражены в табл. 2. Язвы голени реже приводят к ампутациям, чем СДС, но характеризуются не менее упорным, затяжным течением (отсутствие заживления на момент сбора катамнеза), доставляя немалые страдания пациентам с СД и ухудшая качество их жизни. По понятным причинам язвы голени не приводили к малым ампутациям, но у 4 (4%!) пациентов были выполнены ампутации на уровне бе-
Clinical Medicine, Russian journal. 2GI6; 94(8) DOI IG.I882I/GG23-2I49-2GI6-94-8-623-627
Original investigations
таблица 1. характеристика исследуемых групп
Показатель Язвы голени (n = 101) Язвы стопы (n = 721) Р
Возраст, годы, Me (min—max) 66 (17—97) 69 (28—92) > 0,05
Пол, n (%): 0,007
мужской 29 (29) 324 (45)
женский 72 (71) 397 (55)
СД, n (%): 0,035
1-го типа 3 (3) 72 (10)
2-го типа 98 (97) 649 (90)
Длительность СД, годы, Me (min—max) 12 (1—42) 13 (0—49) > 0,05
Инсулинотерапия при СД 2-го типа, n (%) 56 (57) 389 (60) > 0,05
Уровень HbA1c, %, Me (min—max) 8,6 (6,2—12,5) 8,9 (6,0—13,1) > 0,05
Диабетическая нефропатия в стадии ХПН, n (%) 24 (24) 202 (28) >0,05
Диабетическая ретинопатия II стадии и выше, n (%) 45 (45) 364 (48) >0,05
ИБС, стенокардия напряжения, n(%) 44 (44) 288 (40) > 0,05
Инфаркт миокарда в анамнезе, n(%) 23 (23) 151 (21) > 0,05
ОНМК в анамнезе, n (%) 5 (5) 29 (5) > 0,05
Глубина язв по F.wagner (I / II / III степень поражения), % 92 / 5 / 3 74 / 15 10 0,003
Доля инфицированных язв, n (%) 79 (78) 339 (47) 0,027
Ишемия конечности, n (%) 33 (33) 317 (44) >0,05
Примечание. ХПН — хроническая почечная недостаточность; ИБС — ише мическая болезнь сердца; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
дра в связи с критической ишемией конечности и/или некупируемой раневой инфекцией.
При этом в табл. 2 представлены данные о пациентах группы сравнения в целом, в том числе с нейрои-шемической формой СДС и с остеомиелитом. На рис. 2 видно, что при нейропатических язвах I—II степени по F. Wagner (наиболее частая в амбулаторных условиях и наименее «проблемная» форма СДС) отмечаются наилучшими результатами лечения: за время наблюдения язвы зажили у 78% пациентов, средний срок заживления составлял 137 дней, медиана времени заживления — 76 дней. Результаты лечения язв голеней были очень близки к показателям в этой группе: заживление отмечено у 60% пациентов, средний срок заживления составлял 125 дней, медиана времени заживления — 75,5 дня (p > 0,05). Как и следовало ожидать, в группах с более тяжелой патологией сроки заживления язв были больше (см. рис. 2).
Обсуждение
Проведенный анализ показал, что язвы голени при СД требуют серьезного внимания. У больных СД язвы голени характеризуются не менее упорным течением, чем язвы стопы: заживление не было достигнуто в срок от 3 мес до 2,5 года у 18% больных, а у 4% выполнена ампутация конечности. При сравнении всех исходов лечения в целом (метод х2, см. табл. 2) получены достоверные различия между группами, обусловленные тем, что лишь в группе
сравнения язва приводила к выполнению ампутации в пределах стопы — малой ампутации. По частоте остальных исходов лечения достоверных различий между группами не было.
Это состояние значительно ухудшает качество жизни пациента и затрудняет лечение СД ввиду хро -нического течения воспалительного процесса. В нашем исследовании из 41 случая высоких ампутаций, выполненных за период исследования у всех 822 больных, 4 (10%) случая были связаны с язвами голеней. В популяции больных СД эта доля может быть еще больше в силу того, что значительная часть больных с язвами голени получают лечение не в КДС. В исследованных группах больных язвы голени приводили к высокой ампутации с большей вероятностью, чем нейро-патическая форма СДС.
Лечение язв голени во многом сходно с лечением СДС (важность коррекции углеводного обмена, применения современных перевязочных материалов, сходные принципы назначения антибиотиков и др.). Противопоставление язв голени и стопы не всегда правомерно: некоторая часть язв стопы (в подлодыжечной области) может иметь венозный компонент. У части больных имеется сочетание язв голени и стопы. Тактика лечения при язвах голени на фоне критической ишемии конечности вообще крайне мало отличается от лечения нейроишемической формы
Таблица 2. Результаты амбулаторного лечения язв голени и стопы в исследуемых группах, п (%)
Исход лечения Язвы голени (n = 101) Язвы стопы (n = 721) Р
Заживление 61 (60) 419 (58) > 0,05
Язва сохраняется на момент сбора катамнеза 18 (18) 107 (15) > 0,05
Малая ампутация (в пределах стопы) Нет 35 (5) 0,04
Высокая ампутация (бедро или голень) 4 (4) 37 (5) > 0,05
Смерть от осложнений язвы (в раннем послеоперационном периоде, в результате гангрены и т. п.) 2 (2) 24 (3) > 0,05
Смерть от других заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических) 9 (9) 29 (4) > 0,05
Неизвестный исход лечения (drop-out) 8 (8) 71 (10) > 0,05
Примечание. р = 0,025 для сравнения всех исходов лечения (метод х2).
Оригинальные исследования
350
Зажившие язвы, %
Средний срок
заживления
Медиана времени заживления
Рис. 2. Соотношение доли заживших язв и сроков заживления в исследованных группах.
ОМ — остеомиелит.
СДС. В связи с этим представляется целесообразным лечение больных с язвами голени при СД специализированными командами [2], в КДС. Подобное отношение к язвам голени при СД и участие КДС в их лечении демонстрирует и ряд зарубежных авторов [3, 11].
Таким образом, при планировании лечебно-профилактической работы по предотвращению и лечению поздних осложнений СД следует учитывать, что часть ампутаций нижних конечностей у больных СД формально не является следствием СДС. Тем не менее, безусловно, необходима работа по предотвращению и этого вида ампутаций. С точки зрения номенклатуры и классификации язв голени у больных СД следует учитывать, что это гетерогенная группа. Некоторые язвы голени при СД являются проявлением других заболеваний (ХВН VI стадии по классификации СЕАР; ли-поидный некробиоз; ряд ревматологических заболеваний). Классификация других хронических ран голени (см. рис. 1, в—д на 3-й странице обложки) может быть затруднена. При критической ишемии конечности возможно развитие некрозов кожи как на стопе, так и на голени (а также их сочетание) и локализация некротических участков не влияет принципиально на прогноз и необходимое лечение.
Таким образом, целесообразна выработка экспертного решения для учета всех упомянутых особенностей такой клинической проблемы, как язвы голени у
больных СД. Возможно, что язвы голени, не связанные однозначно с другим заболеванием (ХВН, липоидный некробиоз), но имеющие в патогенезе диабетическую полинейропатию или макроангиопатию (атеросклероз артерий нижних конечностей), следует также рассматривать как осложнение СД.
Выводы
1. Язвы голени при сахарном диабете отличаются упорным течением.
2. Не менее 10% высоких ампутаций в популяции больных сахарным диабетом выполняются из-за язв голени, что должно учитываться при разработке программ профилактики ампутаций при сахарном диабете.
3. Частота язв голеней и связанных с ними ампутаций в популяции больных сахарным диабетом требует оценки в эпидемиологических исследованиях.
4. Лечение язв голени при сахарном диабете целесообразно проводить в кабинетах «Диабетическая стопа».
Л И Т Е РА Т У РА/REFERENCES
1. International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). International Consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam;1999.
2. Gottrup F. (Ed.), Apelqvist J. (Co-ed.), Bjansholt T., Cooper R., Moore Z. et al. EWMA Document: Antimicrobials and Non-healing Wounds. Evidence, controversies and suggestions. J. Wound Care, 2013; 22(5: EWMA Document).
3. Abbruzzese L., Teobaldi I., Leporati E., Rizzo L., Iacopi E., Piag-gesi A. Effectiveness and safety of a novel gel dressing in the management of neuropathic leg ulcers in diabetic patients: a prospective double-blind randomized trial. In: Abstract Book of the 6th International Symposium on the Diabetic Foot (May 11—14, 2011, Noordwijkerhout, The Netherlands), 2011: OL47.
4. Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A. High prevalence of diabetes in chronic leg ulcer patients: a cross-sectional population study. Diabet Med, 1993; 10(4): 345—50.
5. Grossi SA. Prevention of leg ulcers in patients with diabetes. Rev. Esc. Enferm. USP, 1998; 32(4): 377—85.
6. Ribu L., Wahl A. How patients with diabetes who have foot and leg ulcers perceive the nursing care they receive. J. Wound Care, 2004; 13(2): 65—8.
7. Quatresooz P., Kharfi M., Paquet P., Vroome V., Cauwenbergh G., Pierard G.E. Healing effect of ketanserin on chronic leg ulcers in patients with diabetes. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2006; 20(3): 277—81.
8. Phillips P., Weightman W. Diabetes and the skin. Part 2: leg ulcer. Aust. Fam. Physician. 2005; 34(11): 961.
9. Anderson JJ, Wallin KJ, Spencer L. Split thickness skin grafts for the treatment of non-healing foot and leg ulcers in patients with diabetes: a retrospective review. Diabet. Foot Ankle. 2012; 3: 55—61
10. Wagner F.W. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle. 1981; 2: 64—122.
11. Fejfarová V., Hanzlíková D., M. Francu, A. Jirkovská, R. Bém, M. Dubsky, J. Skibová. Leg ulcers — is there any argument for podiatric wound care? In: Abstracts of the 9th Meeting of the Diabetic Foot Study Group (Uppsala, Sweeden, September 17-19, 2010). 2010; P15.
Поступила 23.02.15 Принята в печать 17.05.16
