CC BY
37
Клиническая медицина. 2016; 94(2) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-2-127-132
Оригинальные исследования
combined with type 2 diabetes. Krovoobig ta gemostaz. 2013; (3— 4): 59—64. (in Russian)
19. Markelova E.I., Korsakova Yu.O., Barskova V.G. Left ventricular hypertrophy in patients with gout. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. 2013; 1: 52—8. (in Russian)
20. Pashentseva A.V. The role of Leptin Resistin in the Development of Insulin Resistance in Patients with Type 2 Diabetes: Diss. Samara; 2012. (in Russian)
21. Markelova E.I., Barskova V.G., Volkov A.V., Korsakova Yu.O., Il'inykh E.V. Risk factors for the development of left ventricular
hypertrophy in patients with gout. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2012; 54 (5): 45—50. (in Russian)
22. Portnova E.V. Analysis of target organ damage in patients with hypertension and supraventricular arrhythmias in the background of cognitive impairment. Meditsinskie nauki. 2013; 9: 448—52. (in Russian)
23. Pristrom M.S. Diastolic dysfunction infarction: diagnosis and treatment approaches. Meditsinskie novosti. 2008; 12: 17—9. (in Russian)
Поступила 08.06.15 Принята в печать 09.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.16-031:611.61]-02:616.379-008.64]-08:614.2
Комелягина Е.Ю.1, Волковой А.К.1, Сабанчиева Н.И.1, Зайчикова М.Ф.1, Максимов Н.В.1'2, Анциферов М.Б.1
МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
1ГБУЗ «Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения города Москвы», 119034, г. Москва; 2ГБУЗ «Городская клиническая больница № 57 Департамента здравоохранения города Москвы», 105203, г. Москва
Для корреспонденции: Комелягина Елена Юрьевна — канд. мед. наук, зав. отделением диабетической стопы эндокринологического диспансера; e-mail: [email protected]
Цель. Оценить эффективность внедрения междисциплинарного командного подхода в амбулаторную практику отделения диабетической стопы ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ».
Материал и методы. В анализ были включены пациенты с синдромом диабетической стопы, проходившие лечение в отделении диабетической стопы в 2014 г.: 376 больных сахарным диабетом (446 язвенных дефектов стоп). У всех больных при первичном обращении оценивали состояние периферической чувствительности и магистрального кровотока нижних конечностей для определения формы поражения (нейропатическая или нейроишемическая). В зависимости от этого сформированная междисциплинарная команда специалистов проводила соответствующее лечение. Проанализировано соотношение заживших ран, количество ампутаций, выполненных в пределах стопы, на уровне голени и на уровне бедра, за исследуемый период.
Результаты. В исследуемой выборке 80% язвенных дефектов отмечалось на фоне адекватного магистрального кровотока и 20% — на фоне его снижения. За период наблюдения заживления удалось достичь у 77,8% больных в общей группе. Ампутации были выполнены у 13 (2,9%) больных: ампутации в пределах стопы — у 7 (1,6%), на уровне голени — у 2 (0,4%), на уровне бедра — у 4 (0,9%). Смерть от сердечно-сосудистых заболеваний наступила в 2 (0,4%) случаях. Сравнительный анализ исходов при язвенных дефектах показал, что в группе больных с нейропатическими язвенными дефектами заживление наступило у 84%, ампутации в пределах стопы были выполнены у 1%; ампутаций выше голеностопного сустава не выполняли. В группе больных с нейроишемическими язвенными дефектами заживление наступило у 60%, ампутации в пределах стопы были выполнены у 3,4%, на уровне голени — у 2,3%, на уровне бедра — у 4,6%.
Заключение. У большинства больных исследуемой группы язвенные дефекты являются нейропатическими и образуются на фоне адекватного магистрального кровотока. Основным фактором риска выполнения высоких ампутаций является ишемия конечности. Внедрение междисциплинарного подхода в работу отделения диабетической стопы на амбулаторном этапе в подавляющем большинстве случаев приводит к заживлению язвенных дефектов с минимальным риском выполнения высоких ампутаций нижних конечностей.
Ключевые слова: сахарный диабет; синдром диабетической стопы; нейропатические язвенные дефекты;
нейроишемические язвенные дефекты; заживление язвенных дефектов; ампутации в пределах стопы; ампутации на уровне голени; ампутации на уровне бедра.
Для цитирования: Комелягина Е.Ю., Волковой А.К. Сабанчиева Н.И., Зайчикова М.Ф., Максимов Н.В., Анциферов М.Б. Междисциплинарный подход к ведению больных с синдромом диабетической стопы в амбулаторной практике. Клин. мед. 2016; 94 (2): 127—132. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-2-127-132.
Komelyagina E.Yu.1, VolkovoyA.K.1, Sanbanchieva N.I.1, Zaichikova M.F.1, Maksimov N.V.1,2, Antsiferov M.B.1
MULTIDISCIPLINARY TEAM APPROACH FOR DIABETIC FOOT PATIENTS IN AN OUT-PATIENT CLINIC
'State Moscow Endocrine Dispensery, 119034, Moscow, Russia; 2City Clinical Hospital № 57, Moscow Health Department, 105203, Moscow, Russia
Aim. To assess the effectiveness of multidisciplinary team approach in daily practice of diabetic foot.
Materials and methods. 376 diabetic patients (446 ulcers) treated in a diabetic foot department in 2014 were examined. All patients were screened for diabetic peripheral polyneuropathy and blood insufficiency of lower extremities in order to diagnose the type of diabetic foot ulcer: neuropathic or neuroischemic. Patients were treated by a multidisciplinary team. The number of healed ulcers, minor and major amputations was analyzed.
Results. 80% of diabetic foot ulcers were neuropathic with normal blood supply, 20% had signs of ischemia. 77,8% of the ulcers healed in the general group during the study period. 13 amputations (2,9%) were done in the study group: 7 minor amputations (1,6%), 2 below the knee (0,4%), and 4 above knee (0,9%). Two patients died from cardiovascular events (0,4%). The comparative analysis of outcomes of neuropathic and neuroischemic ulcers showed that 84% of neuropathic ulcers healed. Minor amputations were done in 1% of the cases, no major amputations were performed. In patients with neuroischemic ulcers, 60% of them healed, minor amputations were made in 3,4% of cases (2,3% below knee, 4,6 % above knee). Conclusion. The majority of diabetic ulcers in the study group were neuropathic with normal blood supply. The main risk factor of major amputations is ischemia of the affected limb. The multidisciplinary team approach in daily practice of the diabetic foot department of an out-patient clinic is instrumental in healing ulcers and minimizing the risk of major amputations. Keywords: diabetes mellitus; diabetic foot syndrome; neuropathic diabetic foot ulcers; neuroischemic diabetic foot ulcers; minor amputations; amputations below knee; amputations above knee
Citation: Komelyagina E.Yu., Volkovoy A.K., Sanbanchieva N.I., Zaichikova M.F., Maksimov N.V., Antsiferov M.B. Multidisciplinary team approach for diabetic foot patients in an out-patient clinic. Klin. med. 2016; 94 (2): 127—132. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-2-127-132.
Correspondence to: Elena Yu. Komelyagina: MD, PhD; E-mail: [email protected]
Received 29.07.15 Accepted 15.09.15
В последние годы в клинической диабетологии отмечается возрастание интереса к проблеме синдрома диабетической стопы (СДС). СДС является поздним осложнением сахарного диабета (СД) и представляет собой инфекцию, язву и/или деструкцию глубоких тканей, связанную с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести [1]. Несмотря на определенные успехи в вопросах диагностики и лечения СДС, это осложнение продолжает оставаться основной причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей [2, 3]. Кроме того, нельзя не учитывать тот факт, что лечение СДС стоит дорого и наносит значительный ущерб национальным бюджетам [1, 4, 5]. По этой причине одной из целей Сент-Винсентской декларации в 1989 г. было уменьшение количества высоких ампутаций к 2000 г. на 50% [6]. Через 10 лет в международном согласительном документе были названы конкретные мероприятия, направленные на уменьшение количества высоких ампутаций [1]:
• междисциплинарный подход к ведению больных;
• выявление больных, имеющих высокий риск образования язвенных дефектов;
• раннее обращение за специализированной помощью;
• разгрузка конечности;
• восстановление кровотока;
• борьба с инфекцией.
Ведущая роль в указанных мероприятиях принадлежит внедрению междисциплинарного подхода к ведению больных. Это означает одновременное (не одномоментное) параллельное ведение больного с СДС разными специалистами. В этом же документе назван оптимальный состав такой команды: эндокринолог/ диабетолог, хирург, сосудистый хирург, специалист по диабетической стопе, ортопед, специалист по наложению гипсовых повязок, медицинская сестра [1]. Состав команды меняется в зависимости от клинической ситуации и различается в разных странах. Например, в Голландии в команду специалистов наряду с эндокринологом и хирургом в обязательном порядке входит
специалист по наложению гипсовых повязок. На Кубе таких пациентов курирует сосудистый хирург. Следует обратить внимание на то, что сам пациент также является полноправным членом команды, так как при невыполнении рекомендаций врача достичь успешного результата крайне сложно.
В отделении диабетической стопы ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ» с 2002 г. применяется междисциплинарный подход к ведению больных с СДС. Постоянный состав команды представлен следующими специалистами: эндокринологи — специалисты по диабетической стопе, сосудистый хирург, медицинская сестра. При необходимости лечение пациента проводится совместно с хирургами отделений гнойной хирургии городских клинических больниц с койками для больных с СДС и ортопедами.
Целью настоящей работы была оценка эффективности внедрения междисциплинарного командного подхода в амбулаторную практику отделения диабетической стопы ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ». Для выполнения поставленной цели проанализированы следующие показатели.
1. Количество (соотношение) заживших ран за исследуемый период. Зажившей считалась рана, полностью покрытая эпителием. Дата заживления устанавливалась на основании объективного осмотра специалистом во время очередного планового визита пациента.
2. Количество ампутаций (соотношение), выполненных в пределах стопы до уровня голеностопного сустава.
3. Количество выполненных высоких ампутаций до уровня коленного сустава (ампутация на уровне голени) и выше коленного сустава (ампутация на уровне бедра).
Материал и методы
В анализ были включены больные с СДС, проходив -шие амбулаторное лечение в отделении диабетической стопы ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ» в 2014 г.
У всех пациентов при первичном обращении проводили стандартную оценку состояния перифериче-
Таблица 1. Клиническая характеристика больных с СДС, получавших амбулаторное лечение в отделении диабетической стопы
Показатель Значение
Общее количество язвенных дефектов, n (%) 446 (100)
Средний возраст больных, годы (M±SD) 63,85±10,97
Пол , мужской/женский, % 49,3/50,7
СД 1-го типа/СД 2-го типа, % 9/91
HbA1c, % (M±SD) 7,96±1,51
Количество нейропатических язвенных дефектов, n (%) 359 (80)
Количество нейроишемических язвенных дефектов, n (%) 87 (20)
Количество больных с наличием более одного язвенного дефекта в течение года, n (%) 63 (14,1)
Количество больных с глубиной раны I стадии по Вагнеру, n (%) 35 (7,8)
Количество больных с глубиной раны II стадии по Вагнеру, n (%) 331 (74,2)
Количество больных с глубиной раны III стадии по Вагнеру, n (%) 67 (15)
Количество больных с некрозом всех слоев тканей части стопы (IV стадия по Вагнеру), n (%) 13 (2,9)
Примечание. HbA1c — гликированный гемоглобин.
ской чувствительности и магистрального кровотока. Тактильную чувствительность оценивали при помощи монофиламента массой 10 г на подошвенной поверхности I, III и V пальцев обеих стоп, болевую чувствительность — при помощи укола иглой с притупленным концом на тыльной поверхности первых пальцев обеих стоп, температурную чувствительность — с использованием прибора, имеющего разную теплопроводность концевых участков на тыльной поверхности первых пальцев обеих стоп. Вибрационную чувствительность оценивали при помощи биотезиометра или камертона на уровне первых плюснефаланговых сочленений обеих стоп. Полученные значения выражали в вольтах (при биотезиометрии) или условных единицах (при использовании камертона). Коленные и ахилловы рефлексы оценивали по стандартной методике с использованием неврологического молоточка. Для суммарной оценки болевой, температурной, тактильной чувствительности, коленных и ахилловых рефлексов применяли шкалу нейропатического дисфункционального счета (шкала НДС).
Состояние магистрального кровотока оценивали при помощи пальпации большеберцовых артерий с проведением ультразвуковой допплерографии и вычислением лодыжечно-плечевого индекса. По показаниям выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей и транскутанную окси-метрию пораженной стопы.
Из характеристик язвенных дефектов учитывали их форму (нейропатическая или — нейроишемиче-
ская) и глубину раны — стадию по классификации Вагнера [7].
Все пациенты получали лечение в соответствии с международными стандартами оказания медицинской помощи при СДС. При наличии нейропатических язвенных дефектов ведение больных базировалось на следующих принципах: разгрузка конечности, антибактериальная терапия (при необходимости), местное лечение ран с использованием современных перевязочных средств и учетом стадии раневого процесса.
Режим разгрузки обеспечивался в нескольких вариантах: разгружающий «каблук»; ортез; наложение индивидуальной разгружающей повязки в съемном и несъемном вариантах. Индивидуальную разгружающую повязку накладывали непосредственно на приеме.
При наличии показаний пациентов госпитализировали в плановом или экстренном порядке в отделения гнойной хирургии городских клинических больниц.
Все больные с язвенными дефектами на фоне снижения или отсутствия магистрального кровотока в пораженной конечности были проконсультированы сосудистым хирургом, который определял объем дообследования и необходимость госпитализации в отделение сосудистой хирургии. В рамках подготовки к госпитализации пациенты получали стандартную терапию язвенных дефектов с учетом имеющегося нарушения кровотока. Следует отметить, что в качестве местного лечения применяли только растворы жидких антисептиков. В качестве разгрузки использовали в основном разгружающий «каблук», в ряде случаев — ортез.
Кратность визитов в клинику в среднем составляет 1 раз в 7 дней. При необходимости частоту посещений увеличивали до 1 раза в 3 дня.
Методы статистической обработки данных. Данные представлены как среднее значение со стандартным отклонением либо как абсолютная величина и ее частотное распределение, выраженное в процентах. Сравнение групп проводили при помощи таблиц сопряженности с вычислением критерия %2 (при номинальных переменных) и критерия Стьюдента (при непрерывных переменных). Различия считали статистически значимыми приp < 0,05.
Таблица 2. Результаты амбулаторного лечения больных с СДС в отделении диабетической стопы
Показатель Значение
Заживление, п (%) 274 (77,8)
Ампутации, п (%):
ниже голеностопного сустава 7 (1,6)
на уровне голени 2 (0,4)
на уровне бедра 4 (0,9)
Продолжение лечения, п (%) 55 (12,3%)
Умерли от сердечно-сосудистых заболеваний, п (%) 2 (0,4)
Та б л ица 3. Клиническая характеристика больных с нейропатической и нейроишемической формами СДС, получавших амбулаторное лечение в отделении диабетической стопы
Показатель Нейропатическая форма СДС (n = 359) Нейроишемическая форма СДС (n = 87) Р
Средний возраст больных, годы (М± вй) 62,27±10,50 70,13±10,60 < 0, 000
Пол, мужской/женский, % 50/50 46/54 нд
СД 1-го типа/СД 2-го типа, % 10/90 6/94 нд
HbA1c, % (М±вй) 7,98±1,54 7,87±1,40 нд
Количество больных с глубиной раны I стадии по Вагнеру, п (%) 29 (8,1) 5 (5,7) нд
Количество больных с глубиной раны II стадии по Вагнеру, п (%) 278 (78,1) 51 (58,6) < 0, 000
Количество больных с глубиной раны III стадии по Вагнеру, п (%) 44 (12,4) 23 (26,4) 0,001
Количество больных с некрозом всех слоев тканей части стопы (IV стадия по Вагнеру), п (%) 5 (1,4) 8 (9,2) 0,001
Примечание. нд — различия показателей недостоверны.
Результаты и обсуждение
В 2014 г. было пролечено 446 язвенных дефектов стоп у 376 больных СД. В табл. 1 представлена клиническая характеристика пациентов.
Как видно из табл. 1, 91% от общего количества пациентов приходится на долю больных СД 2-го типа. У большинства больных раневой процесс протекал на фоне адекватного магистрального кровотока (80%) и распространялся в области кожи и подкожной клетчатки без вовлечения костных структур (82%). Это указывало на более благоприятный прогноз для указанной категории больных. У 63 (14 %) больных отмечалось более одного язвенного дефекта в течение года. В последующий анализ не были включены 93 (20,9%) пациента, с которыми был утрачен контакт (неявка в отделение в течение 2 мес и более, невозможность связаться с пациентом по телефону).
В табл. 2 представлены результаты лечения в общей группе больных с СДС.
Учитывая различную стратегию ведения и прогноз нейропатических и нейроишемических язвенных дефектов, их результаты анализировали раздельно. Сравнительная клиническая характеристика больных с нейропатической и нейроишемической формами СДС отражена в табл. 3.
Больные с нейроишемической формой СДС были старше и имели более тяжелые раны, осложненные остеомиелитом (глубина раны III стадии по Вагнеру) и некрозом всех слоев частей стопы (глубина раны IV стадии по Вагнеру).
Нейропатическая форма СДС. Как указано выше, на долю больных с нейропатической формой СДС приходилось 80% от общего количества язвенных дефектов. Для ведения этой категории больных была организована работа команды специалистов в следующем составе: специалист по диабетической стопе, эндокринолог, медицинская сестра. В ряде случаев (при наличии соответствующих показаний) в лечении пациентов принимали участие хирург отделения гнойной хирургии и хирург-ортопед. После выписки из стационара
пациент получал амбулаторное лечение в отделении диабетической стопы ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ».
Результаты указанной лечебной тактики отражены в табл. 4.
Результатом описанной выше лечебной тактики является высокий показатель (84%) заживления язвенных дефектов за исследуемый период времени. У 15 (4%) больных потребовалась госпитализация в отделения гнойной хирургии для выполнения хирургических вмешательств: 8 больных были госпитализированы в плановом порядке, 7 — в экстренном (у 4 выполнена ампутация пальцев стоп, у 3 — вскрытие флегмоны).
Таблица 4. Результаты амбулаторного лечения больных с нейропатической формой СДС в отделении диабетической стопы
Показатель Значение
Заживление, п (%) 243 (84)
Ампутации, п (%):
ниже голеностопного сустава 4 (1,1)
выше голеностопного сустава (голень/бедро) 0
Продолжение лечения, п (%) 39 (11)
Умерли от сердечно-сосудистых заболеваний, п (%) 1 (0,3)
Таблица 5. Результаты амбулаторного лечения больных с нейроишемической формой СДС в отделении диабетической стопы
Показатель Значение
Заживление, п (%) 38 (60,3)
Ампутации, п (%):
ниже голеностопного сустава 3 (3,4)
на уровне голени 2 (2,3)
на уровне бедра 4 (4,6)
Продолжение лечения, п (%) 16 (18,4)
Умерли от сердечно-сосудистых заболеваний, п (%) 1 (1,1)
Ампутаций выше голеностопного сустава у этой категории больных не выполняли. В плановом порядке больных госпитализировали для выполнения различных оперативных вмешательств в пределах стопы, включая ортопедическую коррекцию.
Нейроишемические язвенные дефекты. Язвенные дефекты на фоне нарушенного магистрального кровотока в конечностях имели место у 87 (20%) больных. Для оказания помощи этой категории больных работала междисциплинарная бригада специалистов в следующем составе: эндокринолог — специалист по диабетической стопе, сосудистый хирург, медицинская сестра. Как указано выше, показания к госпитализации определял сосудистый хирург. Подготовка к плановой госпитализации в отделение сосудистой хирургии включала компенсацию основного и сопутствующих заболеваний. В этой связи у больных с нейроишеми-ческими язвенными дефектами осуществляли подбор сахароснижающей терапии в соответствии с индивидуальными целевыми показателями ИЪЛ1с, подбор антигипертензивных и гиполипидемических препаратов. После выписки из отделения сосудистой хирургии всем больным было рекомендовано дальнейшее лечение и наблюдение в отделении диабетической стопы.
Результаты лечения этой категории больных отражены в табл. 5.
В этой группе больных удалось достичь заживления у 60%. У 2 больных были ампутированы пальцы стоп, у 6 конечность спасти не удалось. При этом у 4 больных выполнена ампутация выше коленного сустава, а у 2 — на уровне голени. Проведен анализ причин выполненных ампутаций на уровне бедра и голени. Из 6 пациентов только 2 регулярно наблюдались в отделении; причиной ампутаций у них явились ранние послеоперационные осложнения. Остальные 4 больных не наблюдались и были госпитализированы в экстренном порядке в отделения гнойной хирургии с тяжелым гнойно-некротическим процессом. В такой ситуации восстановить магистральный кровоток, как правило, не представляется возможным, поэтому по жизненным показаниям выполняется ампутация конечности.
В рамках обсуждения заслуживает внимания анализ исходов у больных с язвенными дефектами в зависимости от формы СДС. Прогноз течения раневого процесса при СДС зависит от ряда факторов. Основополагающее значение как для течения раневого процесса, так и для его исхода (заживление или ампутация) имеет степень выраженности нарушения магистрального кровотока и тяжесть инфекционного процесса. При адекватном магистральном кровотоке в пораженной конечности в большинстве случаев прогноз благоприятный. Полученные нами данные подтверждают этот факт. У больных с нейропатической формой СДС (на их долю пришлось 80% от общего количества больных с СДС) ни одной ампутации выше голеностопного сустава не выполнено. Подавляющее большинство (84%) язвенных дефектов зажили в течение периода наблюде-
ния. В ряде случаев (0,7%) были выполнены ампутации пальцев стоп, у 2% больных потребовалась ортопедическая коррекция.
Прогноз течения язвенного дефекта при нейро-ишемической форме СДС зависит прежде всего от возможности восстановления магистрального кровотока в пораженной конечности. По разным данным, доля больных с нейроишемической формой СДС составляет 34—50% [1, 8]. Пациенты этой группы имеют максимальный риск ампутации выше голеностопного сустава [1, 8, 9]. К сожалению, в настоящее время отмечается тенденция к увеличению количества больных с нарушением магистрального кровотока нижних конечностей [10]. По нашим данным, доля больных с нейроишемической формой СДС не превышает 20%. Только в этой группе были выполнены высокие ампутации конечностей. Следует отметить, что 4 из 6 пациентов не наблюдались в нашем отделении, а ампутации у них были выполнены по экстренным показаниям в отделениях гнойной хирургии стационаров. В целом доля больных, у которых были выполнены высокие ампутации, составила 1,3% от общего числа пациентов с СДС и не превысила 7% от числа больных с нейроишемической формой СДС. Полученные нами данные сопоставимы с опубликованными в литературе показателями высоких ампутаций конечностей у пациентов, получающих помощь в амбулаторном режиме. Так, по данным крупнейшего проспективного многоцентрового исследования ЕиЯОБ1ЛЬЕ, доля высоких ампутаций составила 5% от общего числа больных с СДС и 8% от числа больных с нейроише-мической формой СДС [9]. В Ноттингеме (Великобритания) высокие ампутации были выполнены у 5% больных с СДС [11], а в когортном исследовании, проведенном в Германии, — у 3% [12]. Следует отметить, что при выполнении пациентом предписанного режима лечебных мероприятий эти показатели могли бы быть еще ниже.
Пациент должен стать полноправным членом (участником) команды. Только его совместная работа с врачом и медицинской сестрой может послужить залогом успешного результата. По данным нашего отделения, у большинства больных этой группы удается сохранить конечность и добиться заживления язвенного дефекта. Несомненная заслуга в благоприятном исходе принадлежит тесной кооперации с сосудистым хирургом. Такой подход предполагает прежде всего получение помощи специалиста в максимально сжатые сроки, подготовку пациента к госпитализации в отделение сосудистой хирургии в плановом порядке с возможностью адекватного контроля углеводного обмена, артериального давления и липидного спектра.
В рамках организации междисциплинарного подхода к ведению больных с СДС в амбулаторном режиме одной из главных задач является обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи. Не менее важными факторами являются подготовка больного к
оперативному вмешательству и его послеоперационное ведение.
Отдельного обсуждения заслуживают пациенты, контакты с которыми были утрачены. В нашем исследовании доля таких пациентов составляет 20,9%. Возможно, что часть причин имеет организационный характер и связана с особенностями жизни в мегаполисе (смена места жительства, сложности с доставкой пациента в клинику и т. п.). Немаловажную роль играют особенности поведения самих больных и их родственников, которые часто недооценивают степень тяжести ситуации, не выполняют предписанный режим. Это приводит к значительному ухудшению состояния и госпитализации в отделения гнойной хирургии. В ряде случаев пациенты проходят лечение в других лечебных учреждениях и не считают нужным сообщить об этом лечащему врачу.
В целом наши результаты демонстрируют положительный эффект от внедрения междисциплинарного подхода в амбулаторную практику ведения больных с СДС. Полученные данные о количестве заживших в течение года ран (77,8%) и выполненных высоких ампутаций (1,3%) сопоставимы с показателями ряда европейских клиник. Так, в исследовании ЕиЯОБТЛЬЕ заживления язвенных дефектов при СДС удалось достичь у 77% больных, а доля высоких ампутаций в общей группе не превысила 5%. В германском проспективном анализе частота заживления составляла 57% при осложненных формах СДС (включая снижение кровотока в пораженной конечности, инфекцию и остеомиелит) и до 93% при неосложненных формах (следует отметить, что в этом исследовании не указаны сроки, в которые достигнут указанный результат). При этом количество высоких ампутаций в общей группе больных с СДС составило 3%.
Заключение
Большинство язвенных дефектов в исследуемой группе являются нейропатическими и отмечаются на
фоне адекватного магистрального кровотока. Основным фактором риска выполнения высоких ампутаций является ишемия конечности. Внедрение междисциплинарного подхода в работу отделения диабетической стопы на амбулаторном этапе в подавляющем большинстве случаев приводит к заживлению язвенных дефектов с минимальным риском выполнения высоких ампутаций нижних конечностей.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Международное соглашение по диабетической стопе. М.: Берег; 2000. [International agreement on the diabetic foot. Moscow: Bereg; 2000. (in Russian)]
2. Vamos E.P., Bottle A., Edmonds M.E., Valabhji J., Majeed A., Millet C. Changes in the incidence of lower extremity of low extremity amputations in individuals with and without diabetes in England between 2004 and 2008. Diabet. Care. 2010; 33: 2592—7.
3. Holman N., Young R.J., Jeffcoate W.J. Variation in the incidence of amputation of the lower limb in England. Diabetologia. 2012; 55: 1919—25.
4. Ragnarson-Tennvall G., Apelqvist J. Health-economic consequences of diabetic foot lesions. Clin. Infect. Dis. 2004; 39 (Suppl. 2): S132—9.
5. World Health Organisation WHO. World Diabetes Day: too many people are losing lower limbs unnecessarily to diabetes. http://www. who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr61/en/index.html
6. Diabetes Care and research in Europe: The Saint Vincent Declaration. Diabet. Med. 1990; 7 (4): 360.
7. Wagner F., Levin M., O'Neal L. Supplement: algorithms of foot care. In: The Diabetic Foot. 3rd Ed. St. Louis, MO: CV Mosby; 1983: 291—302.
8. Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R., King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 200 and projections for 2030. Diabet. Care. 2004; 27: 1047—53.
9. Prompers L., Schaper N., Apelqist J., Edmonds M., Jude E. et al. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Diabetologia. 2008; 51: 747—55.
10. Prompers L., Huijberts M., Apelqvist J., Jude E., Piaggesi A., Bak-ker K. et al. High prevalence of ischemia, infection aqnd serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from Eurodiale study. Diabetologia. 2007; 50: 18—25.
11. Jeffcoate W.J., Chipchase S.Y., Ince P., Game F.L. Diabet. Care. 2006; 29: 1784—7.
12. Beckert S., Witte M., Wicke C., Konigsrainer A., Coerper S. A new wound-based severity score for diabetic foot ulcers: a prospective analysis of 1,000 patients. Diabet. Care. 2006; 29: 988—92.
Поступила 29.07.15 Принята в печать 15.09.15
