CC BY
286
успешном лечении СД1 играют такие субъективные факторы, как клиническая позиция врача, степень мотивации больного, а также их взаимодействие в тандеме. Не секрет, что многим пациентам, особенно со значительным стажем СД1, присущ некий нигилизм: они искренне считают себя докой в своей болезни, очень избирательно воспринимая рекомендации лечащего врача. Нередки случаи, когда такие больные сами отказываются от нового лечения, проявляя недюжинное упрямство. Основная причина их позиции: страх и опасения, как бы не стало хуже, - обусловлена жизненным опытом. Надо признать, что и взгляд врача зачастую замы-ливается от хронического неуспеха, это мешает посмотреть на больного с иной точки зрения и своевременно изменить лечебную тактику. Неудовлетворенность результатами лечения нередко порождает усталость и взаимное недоверие. Врачи начинают подозревать своих пациентов в несоблюдении рекомендаций и прочих «тяжких преступлениях» против собственного здоровья, а те перестают проводить самоконтроль, расслабляются, теряют мотивацию, обвиняя докторов в равнодушии и формализме. Формируется побочный круг, что еще больше отдаляет и врачей, и пациентов от заветной цели.
Помимо субъективных моментов, существуют и объективные препятствия на пути к достижению целевых показателей углеводного обмена у пациентов с СД1. Они обусловлены непосредственно фармакокинетическими и фармакодина-мическими особенностями различных препаратов инсулина. Одним из наиболее серьезных барьеров является гипогликемия. Угроза и страх ее развития не дают возможности врачам титровать до цели, а пациентов вынуждают сделать выбор в пользу хронической гипергликемии [3, 5-7]. Всегда следует помнить, что причиной неудовлетворительного гли-кемического контроля могут стать различные нарушения техники инъекций. Они значительно искажают профиль действия инсулина, приводя к выраженным непредсказуемым колебаниям глюкозы в организме [8].
Физиологические аспекты действия базального инсулина
Если анализировать логику заместительной инсулино-терапии с точки зрения физиологического метаболизма глюкозы (а его при СД1 надлежит воссоздать искусственно), отчетливо видно, что ведущая роль в формировании ровной, стабильной гликемической кривой принадлежит именно базальному инсулину. Ведь его прототип - базальная секреция инсулина, является прочным фундаментом, положенным в основание различных механизмов действия этого гормона при регуляции гомеостаза глюкозы. Она поддерживает баланс между скоростью продукции глюкозы печенью и ее периферическим захватом глюкозозависимыми тканями в течение ночи и всего длительного периода между приемами пищи. Кроме того, базальная инсулинемия обеспечивает состояние равновесия между продукцией глюкозы печенью и ее базальной утилизацией обязательными потребителями, в первую очередь головным мозгом и другими тканями [9]. Отсюда и «портрет» идеального базального инсулина: длительный (24-часовой и более) беспиковый
стабильный профиль действия, воспроизводимая активность изо дня в день, низкий риск гипогликемий, возможность простой и быстрой титрации до целевой гликемии натощак, минимальное влияние на массу тела [3]. Эволюцию препаратов базального инсулина точно описывают слова Г. Форда: «Все можно сделать лучше, чем делалось до сих пор». Если в начале 1930-х гг. ученые разрабатывали инсу-лины с добавлением протамина и цинка для замедления всасывания из мест подкожных инъекций, то сегодня в клиническую практику прочно вошли аналоги базального инсулина: гларгин 100 ЕД/мл (Лантус), детемир (Левемир) и деглудек (Тресиба).
Гларгин 100 ЕД/мл - первый аналог базального инсулина суточного действия
Гларгин 100 ЕД/мл (Лантус) стал первым аналогом инсулина длительного действия с однократным режимом введения, внедренным в клиническую практику с 2000 г. [7]. Фар-макокинетические и фармакодинамические преимущества гларгина над НПХ-инсулинами заключались в большей продолжительности действия, более ровном профиле «время-действие» и сниженной вариабельности [10-12]. Отметим, что последнее свойство чрезвычайно ценно для пациентов с СД1. Эффективность и долгосрочная безопасность глар-гина были доказаны многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями [3, 12]. Когда с 2003 г. гларгин 100 ЕД/мл (Лантус) стал широко применяться в Российской Федерации для лечения СД1 и сахарного диабета типа 2 (СД2), эти научные данные подтвердились результатами практического использования. Действительно, и клиницисты, и пациенты на собственном опыте четко ощутили прорыв в лечении СД. Он заключался прежде всего в реальном снижении риска гипогликемий, в первую очередь ночных и тяжелых, что давало возможность гораздо чаще достигать целевых показателей глюкозы натощак и более ровного суточного гликемического профиля. Кроме того, уменьшение количества инъекций вследствие большей продолжительности действия нового препарата очень облегчило как инициацию инсулинотерапии при СД2, так и жизнь больным СД на интенсифицированном режиме. Эти положительные качества, несомненно, существенно повысили качество жизни пациентов и приверженность назначенной терапии. И все же, несмотря на вышеперечисленные преимущества гларгина 100 ЕД/мл, дальнейшие клинические наблюдения показали, что его использование не всегда позволяло достичь компенсации углеводного обмена у пациентов с СД1 и СД2. Основным камнем преткновения также оставались гипогликемии, которые развивались при титрации дозы гларгина для достижения целевого уровня глюкозы натощак. Стало очевидно, что в ряде случаев гларгин 100 ЕД/мл демонстрировал длительность действия, меньшую чем 24 ч. Это особенно прослеживалось у пациентов с СД1, не имеющих «подушки безопасности» в виде остаточной инсулиновой секреции, что приводило к увеличению дозы прандиального инсулина или его дополнительным инъекциям для коррекции гипергликемии. Эти ограничения гларгина 100 ЕД/мл послужили логичным поводом к дальнейшим разработкам и появлению инновационной формы -
инсулина гларгина с концентрацией 300 ЕД/мл (Туджео СолоСтар®, «Санофи»), который с ноября 2016 г. в Российской Федерации.
Фармакокинетика и фармакодинамика гларгина 300 ЕД/мл (Туджео)
Действующая активная молекула в обоих препаратах, Лантусе и Туджео, одна и та же. Принципиальная разница заключается в следующем: Туджео содержит в 3 раза больше единиц инсулина гларгина в 1 мл объема (300 ЕД/мл) по сравнению с препаратом Лантус (100 ЕД/мл). При инъекции Туджео под кожей образуется плотное компактное депо этого препарата. Поскольку скорость высвобождения молекул гларгина из депо пропорциональна площади поверхности подкожного депо препарата, меньший объем преципитата Туджео обеспечивает более медленное и продолжительное поступление инсулина в системный кровоток по сравнению с Лантусом, имеющим больший объем преципитата. В этом и заключается секрет большей концентрации. Получаемый эффект - более равномерный фармакокинетический профиль Туджео в сочетании с большей продолжительностью действия, что дает возможность строгого контроля гликемии в течение 24 ч и более [3, 8, 14]. Это было доказано результатами сравнительных исследований с использованием эугликемического клэмпа [12, 15, 16]. Они показали, что введение Туджео пациентам с СД1 по сравнению с Лантусом обеспечивает его более продолжительное, плавное всасывание и длительность действия (до 36 ч). А на практике увеличение продолжительности действия позволяет пациентам при необходимости варьировать время инъекции препарата (до 3 ч от обычного времени введения в ту или иную сторону). Также Becker и соавт. продемонстрировали, что для препарата Туджео характерны низкая интра- и межиндивидуальная вариабельность, а также высокая воспроизводимость фармако-кинетического и фармакодинамического профилей [16]. Кроме того, в литературе появились сведения, что Туджео обеспечивает более стабильный и ровный профиль фарма-кодинамики/фармакокинетики в равновесном состоянии по сравнению с инсулином деглудек у пациентов с СД1 [18]. Итак, чтобы оценить клинические преимущества инновационной формы гларгина на практике, была проведена серия клинических исследований EDITION с участием пациентов с СД1 и СД2. Она состояла из 6 исследований, объединенных схожим дизайном [3, 7]. Препаратом сравнения выступал Лантус. Исследование EDITION-1 показало, что у пациентов на базис-болюсном режиме инсулинотерапии применение Туджео было так же эффективно при достижении целевого гликемического контроля, как и Лантуса. Однако Туджео продемонстрировал большую безопасность: его использование сопровождалось более низким риском развития ночных подтвержденных или тяжелых гипогликемий на 21% по сравнению с Лантусом [13]. Исследование EDITION-4, выполненное с участием пациентов с СД1, выявило, что риск гипогликемий (подтвержденных ночных и тяжелых) c начала исследования до 8-й недели (время наиболее активной титрации дозы) был ниже в группе Туджео. Важно отметить, что, согласно результатам всей программы EDITION, дозы Туджео, необходимые
для достижения целевой гликемии, были на 10-17% выше, чем Лантуса [19]. Нельзя не согласиться, что это наблюдение имеет огромное практическое значение. Также на фоне Туджео отмечалась меньшая прибавка массы тела по сравнению с таковой при приеме Лантуса. Результаты программы EDITION позволили сделать вывод, что использование Туджео у пациентов с СД1 и СД2 не менее эффективно, но более безопасно по сравнению с Лантусом. На наш взгляд, эти выводы наглядно подтверждает интересная сравнительная работа по изучению эффективности и безопасности Туджео и Лантуса у пациентов с СД1 с непрерывным мониторингом глюкозы [6]. Данное исследование обнаружило несколько важных практических аспектов. Так, Туджео лучше обеспечивает стабильный гликемический контроль в течение суток, тогда как Лантус имеет менее выраженную активность в последние 4 ч. Полагаем, во многом это объясняет повышение глюкозы в вечерние часы у наших больных с СД1 на фоне Лантуса, как и недостаточный контроль гликемии натощак при утренней инъекции данного инсулина. Кроме того, профиль средних концентраций глюкозы на фоне Туджео был более постоянным и стабильным, с меньшими колебаниями, независимо от времени введения (утром или вечером), в отличие от Лантуса. Также риск ночных подтвержденных или тяжелых гипогликемий был существенно ниже при использовании Туджео по сравнению с Лантусом. Таким образом, вышеперечисленные исследования свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности новой формы 300 ЕД/мл гларгина - Туджео. Безусловно, это внушает клиницистам большой оптимизм и надежду улучшить показатели углеводного обмена и качество жизни у пациентов с СД1 и СД2. Однако не секрет, что в эпоху доказательной медицины многие клинические нюансы и подводные камни назначения любого препарата остаются вне поля зрения и постигаются только на практике. В этой работе представлен анализ собственного врачебного опыта применения Туджео в условиях обычного амбулаторного приема. Сразу оговоримся: мы не ставили своей задачей проведение сравнительного исследования двух препаратов базального инсулина. Ее цель - подробное описание тех клинических особенностей и практических моментов, возникших в нашей практике, которые помогут коллегам использовать Туджео максимально эффективно.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 70 пациентов с СД1 (29 мужчин и 41 женщина), курируемых амбулаторно в ГБУЗ «Городская поликлиника № 220», ГБУЗ «Городская поликлиника № 5» и ГБУЗ «Городская поликлиника № 46» Департамента здравоохранения г. Москвы. Средний возраст пациентов - 41+14 лет, средняя продолжительность заболевания - 19+11 лет, медиана индекса массы тела (ИМТ) - 25,5+ 2,4 кг/м2. Всем пациентам был назначен инсулин Туджео следующим образом: 62 (88%) человека были переведены с препарата Лантус, 8 (12%) - с инсулина детемир. Длительность наблюдения в среднем составила 4,8 мес. Перевод с Лантуса на Туджео осуществляли согласно инструкции к препарату 1:1 с дальнейшей титрацией дозы. Динамику лечения оценивали по результатам самоконтроля показа-
телей глюкозы, зафиксированных в дневниках, наличию и количеству гипогликемий, уровню HbA1c через 3 и 6 мес от начала терапии. В ряде случаев проводили непрерывный мониторинг глюкозы.
Статистические методы обработки: расчет средних и стандартных отклонений для непрерывных данных, частот и процентных долей для дискретных данных, методы параметрической статистики по t-критерию Стьюдента для оценки достоверности результатов исследования (m - ошибка репрезентативности, доверительные границы средних величин, критерий достоверности t).
Результаты и обсуждение
Динамика НЬА1с представлена на рис. 1. Средний уровень НЬА1с до назначения Туджео составлял 8,2±0,9% [95% доверительный интервал (ДИ) 8,0-8,4; p<0,05]. На фоне терапии новым препаратом (через 3 мес после титрации дозы) он достоверно снизился до 7,6±0,7% (95% ДИ 7,4-7,8; p<0,05).
Вопреки нашим ожиданиям, основанным на результатах клинических исследований, на начальном этапе (при инициации терапии Туджео и титрации дозы) у большинства пациентов наблюдались определенные сложности, сопровождавшиеся в том числе ухудшением гликемического контроля. Их анализ представлен на рис. 2.
Изменение дозы Туджео
Практически у всех наблюдаемых пациентов (63 человека, 90%) перевод на Туджео повлек за собой коррекцию предшествующей дозы базального инсулина.
Хотелось бы еще раз остановиться на фармакокинетике нового препарата в практическом преломлении: согласно инструкции, Туджео достигает равновесной концентрации в пределах терапевтического диапазона через 3-4 сут после ежедневного введения одной и той же дозы [20]. Поэтому оценивать эффективность конкретной дозы введенного инсулина тоже следует не сразу (на следующее утро), а не ранее 3-4-го дня, чтобы получить объективную клиническую картину.
По нашим наблюдениям, если доза предшествующего Лантуса была подобрана правильно, то доза Туджео, как правило, незначительно увеличивалась. Повышение дозы нового препарата в среднем на 3,3±1,7 ЕД потребовалось 49 (70%) пациентам, что совпадает с результатами, полученными в EDITION-4 [19]. Предположительно, это связано с более низкой биодоступностью Туджео из подкожного депо, что сопровождается его более выраженной деструкцией тканевыми пептидазами [3]. Пациенты должны быть предупреждены о возможном возрастании дозы, чтобы избежать возможных волнений. Практический опыт показывает, что даже обученные больные СД1, с легкостью (иногда даже чрезмерной) меняющие дозировку прандиального инсулина, боятся изменить дозу базального инсулина на протяжении длительного периода времени. В данной ситуации надо четко осознать (и объяснить своим пациентам), что преимущество нового препарата базального инсулина заключается в возможности выстроить заместительную инсулинотерапию еще более физиологично (и безопасно). Такая физиологичность Туджео позволяет сформировать
у больных более ровный стабильный гликемический фон в течение всех суток и улучшить углеводный обмен в сочетании со снижением риска гипогликемии.
Клинический случай № 1
Больная К., 55 лет, домохозяйка.
Клинический диагноз: СД1, индивидуальный целевой уровень НЬА1с<7%. Диабетическая дистальная полинейропа-тия сенсорно-моторной формы. Диабетическая непролифе-ративная ретинопатия 0и. Артериальная гипертензия I стадии. Дислипидемия. Абдоминальное ожирение 1-й степени.
Жалобы: на периодические немотивированные колебания гликемии, подъемы сахара до 14 ммоль/л, преимущественно в вечерние часы; чувство тяжести в ногах.
Анамнез заболевания: страдает СД1 с 30 лет (25 лет). Прошла обучение в Эндокринологическом диспансере г. Москвы. Мотивирована на достижение компенсации, дисциплинирована. Находится на интенсифицированном режиме инсулинотерапии. Получает гларгин 100 ЕД/мл 26 ЕД/сут; аспарт по 8-14 ЕД 3 раза в день соответственно количеству принимаемых углеводов и показателю глюкозы перед приемом пищи; аторвастатин 20 мг, 1 таблетка, вечером; лозартан 25 мг/сут.
Объективный статус: состояние удовлетворительное. ИМТ - 30,4 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В местах инъекций инсулина уплотнений и гематом нет. Периферических отеков нет. Пульс - 68 в минуту, артериальное давление (АД) - 125/75 мм рт.ст.
Результаты лабораторного исследования: клинический анализ крови и мочи - без патологии. Биохимический анализ крови: креатинин - 66 мкмоль/л; скорость клубочко-вой фильтрации (СКФ) - 81 мл/мин/1,73 м2; холестерин -4,1 ммоль/л; триглицериды - 0,76 ммоль/л. Динамика НЬА1с представлена на рис. 3, гликемическая кривая (по дневнику самоконтроля) - на рис. 4. Несмотря на то что НЬА1с находился в целевом диапазоне на протяжении длительного периода времени, обращали внимание колебания гликемии в течение суток. Более того, в вечерние часы (после ужина и перед сном) фиксировались необъяснимые подъемы гликемии, что наводило на мысль о недотягивании Лантуса
%
8,38,28,1
87,97,8 7,77,67,57,47,3
8,2±0,9%
7,6±0,7%
НЬА1с до
применения Туджео
НЬА1с после
применения Туджео
Рис. 1. Динамика НЬА1с у 70 пациентов до и после инициации терапии Туджео
70 6050 40 30 20 10 0
Уменьшение Увеличение дозы
дозы (14 пациентов) (49 пациентов)
Прочие
Нарушение причины Использование техники (10пациентов) Доза инсулиновых инъекций инсулина 1:1 шприцов (39 пациентов) (17 пациентов) (15 пациентов)
Рис. 2. Клинические особенности и точки контроля при инициации инсулинотерапии Туджео
%
2016 г. Лантус С марта 2017 г. Туджео
Рис. 3. Динамика уровня ИЬД. у больной К. при переводе с Лантуса на Туджео
□ 10.03.2016 □ 17.03.2016 □ 21.03.201 6
Рис. 4. Динамика показателей глюкозы у больной К. на Лантусе
и требовало увеличения дозы прандиального инсулина (в среднем на 4-6 ЕД) или его дополнительных инъекций через 2 ч после ужина и перед сном. Туджео был назначен 1:1 - 26 ЕД. На этом фоне произошли следующие изменения: на 5-й день показатели гликемии натощак увеличились от 8,6 до 11,3 ммоль/л, однако стали ровнее в течение суток -
без выраженных подъемов (рис. 5). Гипогликемий не было. Последовала титрация дозы Туджео (увеличение на 2 ЕД с шагом в 4 сут), и целевые показатели суточной глюкозы натощак (от 5,1 до 6,4 ммоль/л) были достигнуты на 30 ЕД. Более того, суточный гликемический профиль стал ровнее, без немотивированных скачков, уменьшились показатели
глюкозы перед ужином и перед сном (стойко до 9 ммоль/л), что снизило потребность в прандиальном инсулине на 8-10 ЕД (в вечерние часы). Пациентка отметила, что на новом препарате инсулина стала чувствовать себя гораздо увереннее, аппетит стал меньше (особенно вечером), а шприц-ручка очень удобна в применении. Дополнительным положительным моментом назначенной терапии стало снижение массы тела пациентки на 6 кг. Полагаем, это в том числе связано с уменьшением дозы аспарта. Заметим также, что первоначальная отрицательная динамика по показателю НЬА1с на новом препарате была обусловлена тем, что больная в течение месяца боялась самостоятельно увеличить дозу Туджео. Прочитав на форумах в Интернете положительные отзывы о лекарстве, она искренне надеялась, что организм привыкнет и лекарство «заработает в полную силу».
Следует обязательно обращать внимание пациентов на шаг титрации - 3-4 сут, чтобы новая доза Туджео достигла равновесного состояния. Нередко пациенты, не увидев на глюкометре привычных нормальных показателей глюкозы, начинают ежедневно менять дозу базального инсулина по своему усмотрению. Нетрудно догадаться, что такая титра-ция может привести к выраженным колебаниям гликемии и увеличению частоты гипогликемий.
Уменьшение дозы Туджео
Коррекция дозы нового инсулина привела к ее снижению в среднем на 4,6±2,7 ЕД у 14 (20%) человек.
У 6 пациентов нам потребовалось снизить дозу нового препарата относительно предшествующего Лантуса в среднем на 2,3±1,1 ЕД. Ретроспективная переоценка этих ситуаций показала, что у пациентов доза Лантуса, с которой осуществлялся старт терапии, была избыточной. После уменьшения дозы нового базального инсулина показатели гликемии выровнялись. По нашему мнению, наиболее частыми причинами назначения завышенных доз инсулина являются нарушения техники инъекции. Это приводит к снижению его эффективности и, как следствие, к необоснованному увеличению дозы.
Очень важно определить стартовую дозу и при переводе с инсулина с 2-разовым режимом введения. В нашем наблюдении это был детемир (8 человек; 12%). Согласно инструкции, в таких ситуациях начальная доза Туджео составляет примерно 80% от суммарной суточной дозы предшествующего базального инсулина [20]. По нашему опыту, такие рекомендации правомочны в тех случаях, когда доза предшествующего инсулина была подобрана правильно.
Клинический случай №2
Пациент Г., 23 года, служащий.
Клинический диагноз: СД1, индивидуальный целевой уровень НЬА1с - 6,5%.
Жалобы: на колебания гликемии с частыми гипоглике-миями (не менее 1 раза в сутки), которые пациент купирует самостоятельно, периодические головные боли.
Анамнез заболевания: страдает СД1 с 15 лет (8 лет). Обучен. Регулярно проходит обследование в городском эндокринологическом диспансере г. Москвы. Получает инсули-
нотерапию в интенсифицированном режиме: детемир 18 ЕД утром и 20 ЕД на ночь (суммарно 38 ЕД/сут) и аспарт по 8-12 ЕД 3 раза в день соответственно количеству принимаемых углеводов и уровню гликемии перед приемом пищи. Крайне консервативен, избирательно воспринимает рекомендации врача. Например, доза детемира оставалась постоянной на протяжении 5 лет (определена еще детским эндокринологом).
Объективный статус: состояние удовлетворительное. ИМТ - 21,3 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В местах инъекций - уплотнения на передней поверхности живота. Пульс - 78 в минуту, АД - 110/70 мм рт.ст.
Результаты лабораторного исследования: клинический анализ крови и мочи - без патологии. Биохимический анализ крови: креатинин - 84,8 мкмоль/л; СКФ - 97 мл/мин/1,73/м2; холестерин - 4,31 ммоль/л; триглицериды - 0,5 ммоль/л. Динамика НЬА1с представлена на рис. 6, гликемии (по дневнику самоконтроля) - на рис. 7. Как видно, НЬА1с был далек от целевого диапазона с резким ухудшением в декабре 2016 г., а гликемическая кривая напоминала частокол. Частые гипогликемии перед приемами пищи и периодически в ранние утренние часы наводили на мысль об избыточной дозе детемира. После длительных уговоров (несмотря на плохой гликемический контроль) пациент был переведен на Туджео со стартовой дозой 25 ЕД (во избежание гипогликемий) и четкими рекомендациями по технике инъекций. На этом фоне показатели гликемии натощак и перед приемами пищи выросли до 7,5-9 ммоль/л, но без гипогликемий. Однако при дальнейшей титрации дозы (до 27 ЕД) вновь появилась тенденция к снижению показателей глюкозы, тогда как при введении 26 ЕД они постепенно стабилизировались. В целом, гликемический профиль стал гораздо ровнее, гипогликемии - гораздо реже, в основном они были обусловлены избыточной физической нагрузкой. Лечебный прогресс нашел отражение и в показателе НЬА1с, который снизился сначала до 7,6%, достигнув промежуточной цели (более резкое снижение было бы опасно), а затем до 7,1%. Изменение базы повлекло за собой и сопутствующую коррекцию дозы прандиального инсулина. В данном случае оптимальная доза Туджео составила 70% от суммарной дозы детемира. Это подчеркивает необходимость индивидуального подхода с критической оценкой предшествующей терапии, что поможет минимизировать количество ошибок.
Самостоятельное уменьшение назначенной дозы Туджео
Несмотря на подробную, по нашему мнению, предоставляемую информацию по новому препарату, 3 больных самостоятельно уменьшили дозу инсулина в 3 раза, что привело к резкому подъему уровня глюкозы. Прочитав самостоятельно дома инструкцию по препарату, они решили, что врач просто забыл об этом упомянуть и приняли свои «меры предосторожности» по защите от передозировки инсулина. Полагаем, надо активно обращать внимание пациентов, что данная шприц-ручка рассчитана на такую концентрацию инсулина и не требует пересчета дозы лекарства.
Нарушение техники инъекции
Основываясь на собственных наблюдениях, мы можем с уверенностью сказать, что применение Туджео - это индикатор, лакмусовая бумажка, позволяющая выявить различные нарушения техники введения инсулина. На наш взгляд, это обусловлено его высокой концентрацией. Ведь если препарат и в норме имеет меньшую биодоступность вследствие длительного нахождения в подкожной жировой клетчатке, как указывают данные исследований, его введение в зону липодистрофии просто катастрофически ухудшит процесс всасывания инсулина в системный кровоток с резким повышением гликемии. При этом липодистрофии могут и не быть огромных размеров, видных невооруженным глазом. Достаточно небольших участков уплотнения, которые пациенты пропускают. Кроме того, потеря капель инсулина при инъекции, которые многие привыкли считать незначительной, по факту оборачивается серьезным уменьшением дозы вводимого высококонцентрированного инсулина.
Как видно из данных, представленных на рис. 2, более чем у половины наших пациентов (39 человек; 56%), первоначальное ухудшение гликемического контроля было обусловлено теми или иными ошибками техники инъекции нового инсулина: введение в зоны липодистрофии, в мышцу (при использовании длинных игл), их редкая смена, вытекание инсулина из места инъекции при быстром удалении иглы. Это кажется удивительным, поскольку все больные СД1 были ранее обучены (даже неоднократно), им периодически на приеме проверяли места введения инсулина с обсуждением техники инъекций. Согласно отечественным рекомендациям, эту процедуру надлежит проводить не реже 1 раза в 6 мес [1]. Однако все врачи на практике убедились, что нередко пациенты с СД1 считают себя очень опытными и знающими, а ошибок в технике делают ничуть не меньше, а иногда даже больше, чем больные СД2. Эти убеждения родом из детства, поэтому их очень непросто изменить. Например, 6 больных с длительным СД самостоятельно приобретали иглы длиной
11,4
12 ^ 10,4 10 /
11,2
10,8
10,7
,4 9,3 7,9 9,9
,11,3 10,9 11 1 10,4
т
8,6
10,8
10,6
30.03.2017 27.03.201 7 21.03.201 7
До завтрака Через 2 ч До обеда После обеда До ужина После ужина Ночь
□ 21.03.2017 □ 27.03.2017 □ 30.03.2017
А
ммоль/л 12
10
8
6
4
2
0
10,9
8 9,1 8,1 6,9
,1 7,3 6,9
-5,8
Ж,
6,3
6,2
6,3
7,9
01.09.2017 01.08.2017 10.07.2017
До завтрака Через 2 ч До обеда После обеда До ужина После ужина Ночь □ 10.07.2017 □ 01.08.2017 □ 01.09.2017
Б
Рис. 5. Динамика гликемии у больной К. на фоне 26 ЕД Туджео (А) и 30 ЕД Туджео (Б)
%
12,00
10,80%
2016 г. детемир (Левемир) С января 2017 г. Туджео
Рис. 6. Динамика HbA. у больного Г. при переводе с детемира на Туджео
8 мм, считая иглы длиной 4-6 мм детскими. Это и приводило к выраженным колебаниям гликемии вследствие периодического внутримышечного введения инсулина.
В связи с этим мы рекомендуем перед переводом на Туджео еще раз обсудить с пациентом технику введения инсулина, подчеркивая ее важность с точки зрения особенностей концентрации нового препарата, с обязательным осмотром места инъекций.
Средства введения инсулина Туджео
Поскольку инсулин столь высокой концентрации (300 ЕД в 1 мл) в лечебной практике представлен впервые, при его назначении очень важно подробно обсудить средства введения данного препарата. В первую очередь речь идет о недопустимости использования инсулиновых шприцев U-100 для инъекций. Несмотря на то что в настоящее время многие инсулины выпускаются в предзаполненных шприц-ручках (как и Туджео), есть пациенты, которые в качестве средства введения инсулина по-прежнему применяют одноразовые инсулиновые шприцы - «для надежности». Более того, немало наших больных, используя предзаполненные шприц-ручки как основные средства введения, из экономии добирают последние единицы инсулина из шприц-ручек одноразовыми инсулиновыми шприцами и-100 с последующей инъекцией. И те, и другие зачастую даже не считают нужным информировать об этом лечащего врача, и это может ускользнуть от его внимания. В этом мы убедились при прицельном опросе наших пациентов, переводя их с предшествующего базального инсулина на Туджео. В общей сложности 15 человек (а это каждый 5-й больной) в той или иной степени использовал инсулиновые шприцы и-100. Поэтому необходимо акцентировать их внимание на таких правилах техники безопасности, что позволит избежать фатальных ошибок.
Другие причины
Здесь объединены разнообразные случаи (10 человек, 14%), когда претензии пациентов к Туджео и обвинения в его
неэффективности не совпадали с результатами объективного обследования. Например, несколько пациентов категорически заявили, что новый инсулин не работает. При опросе выяснилось, что уровень глюкозы натощак у них снизился до целевого без гипогликемий (в дневнике самоконтроля -от 6,4 до 7 ммоль/л). Учитывая предшествующие показатели (от 3,1 до 9 ммоль/л), результаты были прекрасными. И в целом гликемический профиль стал ровнее, без выраженных перепадов «утро-вечер», как было на Лантусе, особенно при задержке с временем его инъекций. Однако больные были недовольны тем, что применение нового препарата не достигло цели моментально и потребовало определенных усилий и времени (более качественный самоконтроль и т.д.). Складывалось впечатление, что речь идет о волшебном эликсире. По нашему мнению, это можно объяснить тем, что у каждого пациента с СД1 периодически наступает усталость от своей болезни и им очень хочется чуда в виде нового лекарства или устройства, где одно нажатие решает все проблемы навсегда.
Нередки ситуации, когда претензии и неудовлетворенность результатами лечения возникает потому, что пациент не представляет своей индивидуальной цели. Он знает, что «плохой сахар - это плохо, а хороший - это хорошо», но без конкретных цифр, что и приводит к разочарованию.
Так, одна пациентка была уверена, что Туджео ей не подходит. Ранее она получала Лантус 12 ЕД/сут, лизпро по 4-8 ЕД перед приемами пищи. Цифры дневника самоконтроля показывали, что пациентка постоянно балансирует на грани гипогликемии, в первую очередь натощак и перед приемами пищи (рис. 8). Кроме того, периодически в вечерние часы отмечались необъяснимые подъемы глюкозы (до 20 ммоль/л). Учитывая возраст (65 лет), длительность заболевания (23 года), род занятий (тренер по фигурному катанию), осложнения СД (препролифератив-ная ретинопатия Ои с лазерокоагуляцией OD в 2012 г.), наличие тяжелых гипогликемий в анамнезе, было понятно, что подобный гликемический перфекционизм опасен. На фоне Туджео в той же дозе (12 ЕД) отмечалась реальная
положительная динамика: гликемия натощак и перед приемами пищи возросла, оставаясь в целевом диапазоне (от 5,9 до 7,3 ммоль/л), гипогликемии не регистрировались. Однако пациентка очень расстраивалась, что «такого высокого сахара перед едой у нее никогда не было». Потребовались дополнительные разъяснения что такое хорошо и что такое плохо в сочетании с незначительным увеличением дозы прандиального инсулина, чтобы больная пересмотрела свое отношение к Туджео. После 4 мес привыкания пациентка резюмировала свое новое лечение словами: «Мне стало гораздо спокойнее. Я перестала бояться ночей, лишний раз подвигаться на тренировках. И вечером сахар стабильнее, без непонятных скачков».
Таким образом, анализ собственного опыта использования Туджео убеждает нас в том, что перед началом терапии чрезвычайно важно провести клиническую «перезагрузку»: критически проанализировать предшествующую терапию, еще раз совместно с пациентом определить индивидуальные цели лечения и критерии эффективности нового
препарата, обсудить технику инъекций с осмотром. Это очень поможет как при определении правильного старта терапии, так и для адекватной оценки динамики лечения. Обязательно следует вовлекать больных в процесс своего лечения, без их участия успех лечения весьма сомнителен. Мы неоднократно наблюдали, как даже самые безнадежные с точки зрения дисциплины больные, начинали активно включаться, отметив прогресс в показателях глюкозы и улучшение самочувствия.
Заключение
На сегодняшний день в практической медицине появился гларгин 300 ЕД/мл (Туджео) - инновационная форма аналога инсулина суточного действия с большей концентрацией инсулина в единице объема (300 МЕ/мл). По сравнению со своим предшественником - Лантусом он действует так же эффективно, но более физиологично, максимально приближаясь по своим характеристикам к базальной секре-
14 12 10
8
6 х
4 2
0
До завтрака Через 2 ч До обеда После обеда До ужина После ужина Ночь □ 15.08.2016 □ 18.09.2016 □ 26.10.2016
А
11,8 8,9
X 7,2 7,4 -
/61 4,9 7,3 \ 14,8 7\~
XН49Г
^ Тжтп
5,6
5,1
6,1
5,9
г
8,9 9,1
8,5
6,6
8,5
04.09.2017 03.09.2017 01.09.2017
До завтрака Через 2 ч До обеда После обеда До ужина После ужина Ночь □ 01.09.2017 □ 03.09.2017 □ 04.09.2017
Б
Рис. 7. Динамика показателей гликемии у больного Г. на фоне приема детемира (Левемира) 38 ЕД (А) и 26 ЕД Туджео (Б)
□ 03.06.2017 □ 07.07.2017 □ 15.08.2017
А
□ 15.03.2016 □ 17.03.2016 □ 20.03.2016
Б
Рис. 8. Динамика показателей гликемии на Лантусе (А) и Туджео (Б)
ции инсулина. Это и определяет клинические преимущества нового препарата: формирование ровного стабильного гликемического профиля в сочетании со снижением риска гипогликемий, большая продолжительность действия (до 36 ч), что позволяет варьировать время инъекции.
Но для их успешной реализации при лечении пациентов с СД1 очень важен клинический комплексный подход, который подразумевает грамотный анализ предшествующей терапии, активную работу в команде «врач-пациент» и критическую оценку динамики лечения.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Аметов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва Е-таН: [email protected]
Невольникова Анна Олеговна - кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог ГБУЗ «Городская поликлиника № 220» Департамента здравоохранения г. Москвы Е-таН: [email protected]
Мишра Ольга Александровна - врач-эндокринолог, заведующая отделением эндокринологии ГБУЗ «Городская поликлиника № 5» Департамента здравоохранения г. Москвы E-maiL: [email protected]
Голубева Любовь Борисовна - врач-эндокринолог, заведующая отделением эндокринологии ГБУЗ «Городская поликлиника № 46» Департамента здравоохранения г. Москвы
ЛИТЕРАТУРА
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 8-е изд. / под ред. И.И. Дедова. М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. М., 2017.
2. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. М. : Медицинское информационное агентство, 2011. С. 124-199.
3. Аметов А.С., Черникова Н.А. Новые возможности современной базальной инсулинотерапии в лечении пациентов с сахарным диабетом типа 1 и 2: от результатов клинических исследований к реальной практике // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С. 10-18.
4. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes oh the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 329. P. 977-986.
5. Аметов А.С., Черникова Н.А., Анциферов М.Б. Базальная инсулино-терапия: опыт клинической практики // Фарматека. 2013. № 16. С. 37-41.
6. Bergenstail R., Bailey T., Rodbard D., Ziemen M. et al. Comparison of insulin glargine 300 U/ml and 100 U/ml in adults with type1 diabetes: continuous glucose monitoring profiles and variability using morning or evening injections // Diabetes Care. At http:// care.diabetesjourna1s.org/ 1ookup/supp1doi:10.2337/dc16-0684/-/DC1.2017.
7. Wang F., Zassman S., Goldberg P. rDNA insulin glargine U300 -a critical appraisal // Diabetes Metab. Syndr. Obes. 2016. Vol. 9. P. 425-441.
8. Анциферов М. Б. Клиническая характеристика и практические аспекты применения нового базального аналога инсулина гларгин 300 Ед/мл Туджео Солостар // Фарматека. 2016. № 16.
9. Аметов А. С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 31-74.
10. Monami M., Marchionni N., Mannucci E. Long-acting insulin analogues vs. NPH human insulin in type 1 diabetes. A meta-analysis // Diabetes Obes. Metab. 2009. Vol. 11. P. 372-378.
11. Monami M., Marchionni N., Mannucci E. Long-acting insulin analogues versus NPH human insulin in type 2 diabetes: a meta-analysis // Diabetes Res. Clin. Pract. 2008. Vol. 81. № 2. P. 184-189.
REFERENCES
1. Dedov 1.1., Shestakova M.V., Mayorov A.Yu. (eds). Standarts of specialized diabetes care. 8th ed. Moscow, 2017. (in Russian)
Dedov I.I., Shestakova M.V. (eds). Diabetes mellitus: diagnosis, treatment, prevention. Moscow: Medical News Agency; 2011: 124-99. (in Russian)
2. Ametov A.S., Chernikova N.A. New feature of modern basal insulin therapy in the treatment of patients with diabetes mellitus type 1 and type 2 from the results of clinical trials to real clinical practice. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2016; (3): 10-8. (in Russian)
12. Owens D.R., Matfin G., Monnier L. Basal insulin analogues in the management of diabetes meLLitus: what progress have we made? // Diabetes Metab. Res. 2014. Vol. 30. № 2. P. 104-119.
13. Riddle M.C., BoLLi G.B., Ziemen M., MuehLen-Bartmer I. et aL New insuLine gLargine 300 unites/mL versus insulin gLargine 100 unites/ mL in peopLe with type 2 diabetes using basaL and meaLtime insuLin: gLucose controL and hypogLycemia in a 6-month randomized controLLed triaL (EDITION 1) // Diabetes Care. 2014. VoL. 37, N 10. P. 27552762.
14. GoLdman J., White J. R. New insuLin gLargine 300 U/mL for the treatment of type1 and type2 diabetes meLLitus // Ann. Pharmacother. 2015. VoL. 49, N 10. P. 1153-1161.
15. Becker R.H.A., Dahmen R., Bergmann K, et aL. New insuLin gLargine 3000 Units. mL-1 provides a more even activity profiLe and proLonged gLycemic controL at steady state compared with insuLin gLargine 100 Unites.mL-1 // Diabetes Care. 2015. VoL. 38, N 4. P. 637643.
16. Shiramoto M., Eto T., Irie S. eL aL. SingLe-dose new insuLin gLargine 300 units/mL provides proLonged, stabLe gLycaemic controL in Japanese and European peopLe with type 1 diabetes // Diabetes Obes. Metab. 2015. VoL. 17, N 3. P. 254-260.
17. Becker R.H.A., Nowothy I., Teichert L., Bergmann K., Kapitza. Low within-and between-day variabiLity in exposure to new insuLin gLargine 300 U/mL // Diabetes Obes. Metab. 2015. VoL. 17, N 3. P. 261-267.
18. Baiey T., Dahmen R., Pettus J., RousseL R. et aL. InsuLin gLargine 300 U/mL (gLa-300) provides a more stabLe and fLat pharmacodynamic/ pharmacokinetic profiLe of at steady state compared to insuLin degLudec in patients with diabetes meLLitus type 1 // Endocr Pract. Abstracts WCIRDC 18A. 2017. VoL. 23, N 1.
19. Home P.D., BergenstaiL R.M., BoLLi G. B. et aL. New insuLin gLargine 300 units/mL versus gLargine 100 units/mL in peopLe with type 1 diabetes: a randomized, phase 3a, open-LabeL cLinicaL triaL (EDITION 4) // Diabetes Care. 2015. VoL. 38, N 12. P. 2755-2762.
20. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Туджео СолоСтар.
3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes oh the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329: 977-86.
4. Ametov A.S., Chernikova N.A., Antsiferov M.B. Basal insulin therapy: experience in clinical practice. Farmateka [Pharmateca]. 2013; (16): 37-41. (in Russian)
5. Bergenstail R., Bailey T., Rodbard D., Ziemen M., et al. Comparison of insulin glargine 300U/m1 and 100 U/ml in adults with type1 diabetes: continuous glucose monitoring profiles and variability using morning or
evening injections. Diabetes Care. URL: http:// care.diabetesjournaLs.org/ lookup/suppldoi:10.2337/dc16-0684/-/DC1.2017.
6. Wang F., Zassman S., Goldberg P. rDNA insulin glargine U300 -a critical appraisal. Diabetes Metab Syndr Obes. 2016; 9: 425-41.
7. Antsiferov M.B. Clinical characteristics and practical aspects of the use of new basal insulin glargine 300 U/ml Toujeo Solostar. Farmateca [Pharmateca]. 2016; (16). (in Russian)
8. Ametov A.S. Type 2 diabetes mellitus. Problems and solutions. Moscow: GEOTAR-Media, 2011: 31-74. (in Russian)
9. Monami M., Marchionni N., Mannucci E. Long-acting insulin analogues versus NPH human insulin in type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2008; 81 (2): 184-9.
10. Monami M., Marchionni N., Mannucci E. Long-acting insulin analogues vs. NPH human insulin in type 1 diabetes. A meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2009; 11: 372-8.
11. Owens D.R., Matfin G., Monnier L. Basal insulin analogues in the management of diabetes mellitus: what progress have we made? Diabetes Metab Res. 2014; 30 (2): 104-19.
12. Riddle M.C., Bolli G.B., Ziemen M., Muehlen-Bartmer I., et al. New insuline glargine 300 unites/ml versus insulin glargine 100 unites/ml in people with type 2 diabetes using basal and mealtime insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 1). Diabetes Care. 2014; 37 (10): 2755-62.
13. Goldman J., White J.R. New insulin glargine 300 U/ml for the treatment of typel and type2 diabetes mellitus. Ann Pharmacother. 2015; 49 (10): 1153-61.
14. Becker R.H.A., Dahmen R., Bergmann K., et al. New insulin glargine 300 Units. ml-1 provides a more even activity profile and prolonged glycemic control at steady state compared with insulin glargine 100 Unites.ml-1. Diabetes Care. 2015; 38 (4): 637-43.
15. Shiramoto M., Eto T., Irie S., el al. Single-dose new insulin glargine 300 units/ml provides prolonged, stable glycaemic control in Japanese and European people with type 1 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2015; 17 (3): 254-60.
16. Becker R.H.A., Nowothy I., Teichert L., Bergmann K., Kapitza C. Low within-and between-day variability in exposure to new insulin glargine 300 U/ml. Diabetes Obes Metab. 2015; 17 (3): 261-7.
17. Baiey T., Dahmen R., Pettus J., Roussel R., et al. Insulin glargine 300 U/ml (gla-300) provides a more stable and flat pharmacodynamic/pharmacokinetic profile of at steady state compared to insulin degludec in patients with diabetes mellitus type 1 [Abstracts WCIRDC 18A]. Endocr Pract. 2017; 23 (1).
18. Home P.D., Bergenstail R.M., Bolli G. B., et al. New insulin glargine 300 units/ml versus glargine 100 units/ml in people with type 1 diabetes: a randomized, phase 3a, open-label clinical trial (EDITION 4). Diabetes Care. 2015; 38 (12): 2755-62.
19. Instructions for the use of medicinal products for medical use Toujeo SoloStar. (in Russian)
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Синдром диабетической стопы: сравнительный анализ терапии на этапах оказания специализированной медицинской помоши
Давиденко О.П.1, Гирш Я.В.2, Гурьева И.В.3
1 МБУЗ ХМАО - Югры «Клиническая городская поликлиника № 4», Сургут
2 Медицинский институт, БУВО ХМАО - Югры «Сургутский государственный университет»
3 ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России, Москва
Ведение пациентов с сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы представляет определенные сложности, учитывая различные возможные варианты общего и местного лечения, необходимость длительного воздействия, высокую экономическую составляющую как для пациента и его семьи, так и для здравоохранения в целом. В нашей стране сохраняются многолетние традиции многокомпонентной терапии с использованием метаболических, сосудистых, витаминных препаратов, имеющих слабую доказательную базу, но значительно увеличивающих стоимость лечения, несмотря на существование международных соглашений по синдрому диабетической стопы с регламентированными подходами к терапии пациентов.
Анализ терапии в 2 сравниваемых группах пациентов, получавших лечение в кабинете диабетической стопы и на амбулаторных приемах эндокринологов, показал достоверную разницу по времени и качеству достижения эффекта. Важными компонентами лечения стали приверженность пациентов к терапии в кабинете диабетической стопы, достижение стойкой компенсации углеводного обмена, использование современных средств местной терапии. Рациональное использование современных перевязочных материалов, адекватная разгрузка зон поражения, наблюдение профильных специалистов в значительном проценте случаев определяют достижение эффекта заживления язвенных поражений. Снижение комплексных затрат в кабинете диабетической стопы возможно не только за счет ранней диагностики синдрома диабетической стопы, но и отказа от препаратов с низкой доказательной базой. Выявление факторов риска развития синдрома диабетической стопы у пациентов с диабетом определяет возможность дальнейшего ранжирования больных этой группы для выбора путей профилактики и оказания медицинской помощи.
Ключевые слова:
диабет, синдром диабетической стопы, язвенное поражение стоп
Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 64-70.
Статья поступила в редакцию: 10.07.2017. Принята в печать: 26.07.2017.
Diabetic foot syndrome: a comparative analysis of the treatment at the stages of specialized medical care
Davidenko O.P.1, Girsh Ya.V.2, 1 Municipal Polyclinic # 4, Surgut
Gurieva I.V.3 2 Medical Institute, Surgut State University
3 Federal Bureau of Mediko-Social Examination, Moscow
Давиденко О.П., Гирш Я.В., Гурьева И.В.
СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТЕРАПИИ НА ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Management of patients with diabetes meLLitus and diabetic foot syndrome represents a certain difficuLty for the doctor, considering options generaL and LocaL treatment, the need for Long exposure, high economic component, both for the patient and his famiLy, and for heaLth in generaL. Our country has seen a Long tradition of muLti-component therapy using the metaboLic, vascuLar, vitamin preparations, having a rather weak evidence base, but significantLy increases the cost of treatment, despite the existence of internationaL agreements on diabetic foot syndrome, recommending certain approaches to the treatment of patients.
AnaLysis of patients treatment in the two compared groups receiving treatment in the diabetic foot room and outpatient techniques, showed a significant difference in time and quaLity of the effect. Important components of treatment are: patient adherence to therapy in the diabetic foot room, the achievement of stabLe compensation of carbohydrate metaboLism, the use of modern means of LocaL therapy. RationaL use of modern dressings, appropriate offLoading of the affected areas, the observation of speciaLized professionaLs in a significant number of cases to determine the effect of heaLing uLcers. The decrease of comprehensive cost of diabetic foot room is possibLe due to the earLy diagnosis of diabetic foot syndrome and withdrawaL from drugs with a Low evidence base. Identification of risk factors for deveLopment of diabetic foot syndrome in patients with diabetes defines the possibiLity of further ranking the patients in this group to seLect the ways of prevention
Keywords:
diabetes, diabetic foot syndrome, foot ulceration
Endocrinology: News, Opinions, Training. 2017; (3): 64-70.
Received: 10.07.2017. Accepted: 26.07.2017.
Современные подходы в области оказания помощи пациентам с сахарным диабетом (СД) и синдромом диабетической стопы (СДС) акцентированы на проведение ранних профилактических мероприятий и скринин-говых программ. Только такая направленность позволяет избежать до 80% ампутаций нижних конечностей и сократить значительные финансовые затраты на терапию осложненных форм, ампутации и последующее длительное восстановление пациентов [1-3].
Цель исследования - сравнительный анализ терапии пациентов с СДС на различных этапах медицинской помощи.
Материал и методы
В открытое когортное биспективное исследование были включены 214 пациентов с СД типа 1 (СД1) и типа 2 (СД2) с СДС, наблюдавшихся на этапах специализированной медицинской помощи в кабинете «Диабетическая стопа» (КДС) МБУЗ «Городская поликлиника № 4 (1-я группа) и в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях города (2-я группа) (2009-2013 гг.). Оценка ведения пациентов в амбулаторно-поликлини-ческих медицинских организациях города проводилась ретроспективно (п=34), проспективно (п=40). В данной группе пациентов в 88% случаев получен отказ, несмотря на рекомендации, получать лечение в КДС, с предпочтением наблюдения в поликлинике по месту жительства. 140 человек наблюдали в КДС проспективно.
Критерий включения: наличие СД1, СД2; возраст 18 лет и старше; наличие язвы или деструкции тканей, связанных с нарушением нервной системы, снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести [2, 3].
Критерии исключения: тяжелые язвенные дефекты, сосудистые составляющие, необходимость оперативного лечения; послеоперационные раневые дефекты стопы; сопутствующая хроническая патология с длительным применением препаратов (иммунодепрессанты, кортикостеро-иды), а также протоколы химиотерапии.
Лечение пациентов с СДС в КДС проводили согласно рекомендациям Международной рабочей группы по диабетической стопе [2, 3]. На уровне амбулаторного звена терапия пациентов осуществлялась с участием специалистов разного профиля, что определило разницу терапевтического воздействия в этой группе. Оценка эффективности оказания медицинской помощи проведена согласно критериям, отражающим терапию СДС: 1 - срок от момента обращения за медицинской помощью до заживления язвы (дни), 2 - доля случаев полного заживления язв за 12 нед (число пациентов).
Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации, требованиями Good Clinical Practice. Протокол исследования одобрен комитетом по этике Медицинского института Сургутского государственного университета (протокол № 7, 05.02.2011). Перед включением в исследование пациенты подписывали информированное согласие. Результаты исследования обработаны с применением пакета программ статистического анализа Microsoft Excel 2003, статистического пакета Sтatistica, версия 7.0. Количественные признаки обозначали как среднее со стандартным отклонением M (m), Me или перцентилей [25; 75].
Результаты
Проведена оценка наблюдения и лечения пациентов с СДС с нейропатическими и нейроишемическими язвами в КДС (1-я группа, n=140) и в амбулаторных медицинских организациях города (2-я группа, n=74).
