CC BY
105
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 1 2008 (выпуск 1)
УДК 16.127-091.8:616.12-001.31
В.П. Новоселов, С.В. Савченко, М.В. Воронковская, М.А. Ковалева
E-mail: sme@sibsme.ru
ПРОБЛЕМЫ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ УШИБАХ СЕРДЦА В СЛУЧАЯХ ЭКСПЕРТИЗЫ ЖИВЫХ ЛИЦ
ОГУЗ «Новосибирское областное бюро судебномедицинской экспертизы»;
Новосибирский государственный медицинский университет
В судебно-медицинской практике в соответствии с нормами уголовного законодательства чаще всего приходится определять тяжесть вреда здоровью, причиненного в результате травмирующих воздействий различных факторов внешней среды. Судебномедицинская экспертиза тяжести вреда здоровью в зависимости от конкретного дела оказывает различное влияние на установление обстоятельств, подлежащих доказыванию в уголовном судопроизводстве (Альшев-ский В.В., 2005). Однако, как показывает практика, в действующих в настоящее время «Правилах» по ряду видов тупой травмы отсутствуют конкретные критерии судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью. В последнее время мы часто сталкиваемся с проблемой экспертной оценки диагностированной клиницистами тупой травмы сердца, тогда как многие легкие по клиническому течению повреждения сердца в силу несовершенства диагностики просматриваются или проходят под эгидой шоковых состояний (Малиновский Н.Н. и др., 1979).
Все закрытые повреждения сердца принято подразделять на первично-травматические, которые возникают сразу после травмы или в ближайший период после травмы, такие, как сотрясение, ушиб сердца, разрыв стенок его камер, а также травматический инфаркт миокарда. Принято рассматривать еще и вторичнотравматические поражения сердца, развивающиеся в результате тяжелых метаболических нарушений как последствия травмы. Однако именно первичнотравматические повреждения сердца, в частности его ушиб, представляют наибольший практический интерес и содержат проблему судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью, особенно у живых лиц, что обусловлено, в первую очередь, трудностями клинической диагностики данного вида травмы. Эта проблема не может быть успешно решена без последовательного и всестороннего изучения медицинской документации и сопоставления данных физикального, лабораторного и инструментального исследований в динамике посттравматического периода, так как
клинические проявления повреждений сердца в большинстве случаев развиваются в сочетании с симптомами повреждений каркаса грудной клетки и легких. Трудность объективной диагностики именно травмы сердца при этом особенно велика, поскольку симптомы повреждения перечисленных органов в известной мере совпадают, и определить характерный симптомокомплекс, характеризующий только поражение сердца, бывает чрезвычайно трудно, на что имеется указание в данных литературы (Мышкин К.И. и соавт., 1984; Стажадзе Л.Л. и др., 2003).
С учетом «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений», действующих в настоящее время, и УК РФ предусмотрены следующие наиболее используемые в практике квалифицирующие признаки вреда здоровью:
- опасность повреждений для жизни человека;
- длительность расстройства здоровья;
- стойкая утрата общей трудоспособности.
Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, при котором характер, степень и глубина расстройств функций организма не могут корригироваться путем саморегуляции и не восстанавливаются без специального комплекса медицинских мер по восстановлению его жизнедеятельности. Если мы рассмотрим пункт 7 п. действующих в настоящее время «Правил» и пояснения к нему, то обнаружим, что к повреждениям, заведомо оценивающимся как опасные для жизни, должны быть отнесены повреждения легких, бронхов, сердца в виде их разрывов, раз-мозжений, отрывов. Другие повреждения этих органов
- кровоизлияния под капсулу, в паренхиму, связочный аппарат и надрывы относятся к таковым лишь в том случае, если они сопровождаются угрожающим жизни состоянием. Морфологическим эквивалентом ушиба сердца является по своей сути повреждение в виде очаговых кровоизлияний в различные слои сердца, но чаще в сердечную мышцу, с последующим развитием репаративных процессов (Стажадзе Л.Л. и др., 2003). Ушибы сердца при закрытой тупой травме грудной клетки в большинстве случаев сопровождаются развитием сердечно-сосудистой недостаточности и различными вариантами аритмических нарушений. Таким образом, ушиб сердца может являться опасным для жизни и квалифицироваться как тяжкий вред здоровью по данному признаку только при наличии угрожающих жизни состояний. При травме сердца можно считать угрожающим жизни состоянием наличие синдрома недостаточности кровообращения, а именно его разновидности - остро развивающейся сердечной недостаточности, которая обусловлена неспособностью сердца обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей (согласно п. 6.1.2.«Пра-вил»). В данных литературы ушиб сердца относят к повреждениям, угрожающим жизни, и за счет наличия нарушений сердечного ритма. Для объективного и своевременного суждения о состоянии сердечнососудистой системы в посттравматическом периоде
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
необходимо знание направленности изменений гемо- и кардиодинамики в каждом конкретном случае, только тогда их динамическая оценка позволит определить степень тяжести патологического процесса и, следовательно, тяжесть вреда, причиненного здоровью. Кроме того, необходимо четко определить, какие параметры, характеризующие функциональное состояние миокарда при ушибах сердца, могут служить объективным критерием диагностики и оценки тяжести ушибов сердца. Электрокардиографические сдвиги при ушибах сердца зависят от тяжести повреждения миокарда при ушибах сердца и отличаются большим полиморфизмом. Проведенный нами статистический анализ вариантов нарушений деятельности сердца при его ушибе позволил определить следующие наиболее значимые аритмогенные нарушения: 1) синусовая тахикардия; 2)синусовая брадикардия;3)трепетание предсердий; 4) предсердная экстрасистолия; 5) блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса; 6) синдром ранней реполяризации желудочков; 7) полная блокада правой ножки пучка Гиса, но даже четко выраженные признаки ишемии миокарда не являются абсолютными показателями повреждения миокарда.
Под продолжительностью расстройства здоровья (кратковременной или длительной) понимают временной интервал между нарушением и восстановлением нарушенной функции организма. В патогенезе нарушений сердечной деятельности при ушибах сердца играет роль не только непосредственное повреждение мышечных волокон, но и развитие воспалительного процесса. Клинические проявления ушиба сердца развиваются сразу после травмы или в ближайшие часы после нее, причем при ушибе сердца изменения в организме протекают стадийно. Наибольшие изменения сердечной деятельности и гемодинамики проявляются непосредственно после травмы. После некоторой стабилизации или даже улучшения (на 3-и
- 10-е сутки) наступают повторные изменения, хотя и не в такой степени, как в остром периоде. В основе этих изменений лежит травматический миокардит - отек, дегенеративно-невротические изменения в миокарде, лейкоцитарная инфильтрация, что подтверждается и биохимическими изменениями крови. Возникает вопрос: «Какими объективными клиническими данными и данными дополнительных методов исследования может быть и должна быть подтверждена продолжительность расстройства здоровья?». Результаты биохимических исследований в случаях закрытой тупой травмы грудной клетки (статистически значимая гиперферментемия за счет повышения содержания в крови трансаминаз (АЛТ и АСТ) при наличии характерных ЭКГ-показателей) позволяют судить о наличии повреждений миокарда, но не отражают длительности возникающих изменений деятельности сердца. Так, в проведенном нами исследовании в первые сутки с момента травмы наблюдалось содружественное повышение ферментов выше нормативных в 1,5-20 раз (чаще в 5 раз относительно принятой
нормы). Однако при повторном контроле уровня трансаминаз, проведенном в период с 3-х до 9-х суток с момента поступления в клинику, эти показатели достигали допустимых значений в пределах верхней границы нормы. Кроме того, в данном случае крайне важны и вопросы дифференциальной диагностики (например, с травматическим инфарктом миокарда, который в большинстве случаев развивается у лиц пожилого возраста).
Следующий критерий оценки тяжести вреда, причиненного здоровью, - стойкая утрата общей трудоспособности в виде наступления «закономерных», а не «случайных» последствий при отсутствии динамики восстановления нарушенной функции. Возникает следующий вопрос: «Какие из имеющихся последствий можно считать именно последствиями ушиба сердца, а не проявлениями иных заболеваний сердечнососудистой системы?». Так, после травмы сердца может развиться травматическая миокардиодистрофия, в течении заболевания выделяют три периода: острый (3-5 дней от начала развития заболевания), подострый (7-14 дней, реже - три недели), восстановительный (от 15-30 дней до 1-2 месяцев), который может закончиться полным выздоровлением и выздоровлением с возможным возникновением в дальнейшем аритмии и стенокардии. Наличие указанных последствий приложением к Инструкции МФ СССР от 12.05.74 г. №110 «Таблицы процентов утраты трудоспособности в результате различных травм...» не предусмотрено.
Следовательно, многообразие клинической картины посттравматического периода, когда речь идет об ушибе сердца, существующими «Правилами» не регламентируется, в них отсутствуют рекомендации по квалификации тяжести вреда здоровью и при установившемся исходе, который в ряде случаев влечет за собой стойкую утрату трудоспособности. Большинство работ по ушибам сердца выполнено клиницистами, ими проведены клинические и экспериментальные исследования, позволяющие сформулировать полноценный и обоснованный диагноз, но которые не позволяют уверенно судить о тяжести причиненного вреда здоровью при ушибах сердца, исходя из судебно-медицинских критериев оценки тяжести вреда, причиненного здоровью (Соседко Ю.И., 1992). Работы по судебно-медицинской диагностике данного вида травмы немногочисленны и базируются на данных аутопсии и экспериментальном материале (Новоселов В.П. и соавт., 2002; Савченко С.В., 2002). При этом вопросы диагностики, в том числе дифференциальной и экспертной оценки ушиба сердца у живых лиц, остаются недостаточно изученными.
На основании вышеизложенного следует считать целесообразным определение принципов исследования медицинских документов с тупой травмой грудной клетки, включающие в себя проверку содержащихся в документах сведений и их оценку с позиции возможного наличия ушиба сердца, достаточных для ответа на вопросы, поставленные перед экспертизой. В ходе про-
В.П. Новоселов, С.В. Савченко и др.
ОЦЕНКА ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ УШИБАХ СЕРДЦА
ведения экспертизы необходимо сопоставить данные физикального, лабораторного и инструментального исследований между собой по дням за весь период нахождения пациента под медицинским наблюдением с описанными в специальной медицинской литературе признаками и общими закономерностями развития ушиба сердца. Кроме того, требуется подтверждение факта наличия у пострадавших описанной в медицинских документах травмы сердца с выявлением ее последствий - травматического миокардита или посттравматической миокардиодистрофии.
В ходе проведения экспертизы также необходимо выявление или исключение из дальнейшего анализа противоречивых сведений, содержащихся в медицинской документации, либо данных, имеющих предположительный характер. Оценка сведений, содержащихся в медицинских документах и полученных в ходе дополнительных исследований, с позиции достаточности необходима для формулирования категорических выводов. Проведение поискового исследования позволит разработать минимальный комплекс данных, способствующих наиболее правильному суждению о наличии ушиба сердца при закрытой тупой травме грудной клетки, с учетом жалоб, анамнеза и интерпретации ЭКГ, а также о состоянии сердечно-сосудистой системы (наличии и степени ее недостаточности). Кроме того, необходимо разработать методические принципы оценки тяжести вреда, причиненного здоровью при тупой травме грудной клетки, сопровождающейся ушибом сердца, применительно к существующим юридическим нормам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альшевский В.В. Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью в современном уголовном судопроизводстве: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Москва, 2005.
2. Малиновский Н.Н., Шотт А.В., Гришин И.Н., Спасская М.Г Закрытая травма сердца. — Минск, 1979. — 192 с.
3. Мышкин К.И., Рзянин А.Н. Ушиб сердца при закрытой травме груди // Вестник хирургии. — 1984. — Т. 133, № 4. — С. 84-86.
4. Новоселов В.П., Савченко С.В., Романова Е.А., Циммерман В.Г. Патоморфология миокарда при ушибах сердца. Новосибирск: Наука, 2002. - 182 с.
5. Савченко С.В. Патоморфология и судебно-медицинская оценка изменений эндокарда и миокарда при ушибах сердца. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Новосибирск, 2002.
6. Соседко Ю.И., Корнеев Н.В., Чернов М.Ю. Диагностика ушиба сердца у живых лип при закрытой травме грудной клетки // Судебно-медицинская экспертиза. — 1992. — № 2. - С. 10-13.
7. Стажадзе Л.Л., Спиридонова Е.А., Лачева М.А. Ушиб сердца (этиология, клиника, терапия на догоспитальном этапе) // ЦЭМПИНФОРМ, - 2003. - №4 (58). С. 6-10.
PROBLEMS OF EXPERT ESTIMATION OF HARM SEVERITY TO HEALTH IN CONTUSING THE HEART IN THE EVENT OF EXPERTISE OF ALIVE PERSONS
V.P. Novoselov, S.V. Savchenko, M.V. Voronkovskaya, M.A. Kovaleva
SUMMARY
Among damages of the heart in events of locked stupid trauma of the thorax, the most practical interest presents contusion of the heart, which leads to the problem ofjudicial-medical estimation of harm gravity of health particularly in expertise of alive persons. This is due to difficulty of clinical diagnosis of given type of trauma and absence in acting at present «Rules» of concrete criteria ofjudicial-medical estimation to gravity of the harm to health. For deciding the given problems it is necessary to reveal or exclude inconsistent information being kept in medical documentation or data having conjectural nature, to develop methodic principles of estimation of harm gravity to health in stupid trauma of thorax which is accompanied by contusion of heart with reference to existing legal norms.
Key words: harm to the health, expert appraisal, heart contusion, people alive.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ СТАТЕЙ!
Убедительная просьба соблюдать требования к рукописям, представляемым в СМЖ. Обращаем Ваше внимание, что работы, оформленные с нарушением требований к рукописям, представляемым в СМЖ, не будут приниматься к рассмотрению. Единые требования к рукописям, представляемым в «Сибирский медицинский журнал», публикуются ежегодно в первом номере журнала и могут быть запрошены авторами по e-mail: medicina@tomsk.ru
Редакционная коллегия СМЖ
