CC BY
49
Статья поступила в редакцию 23.10.2015 г.
ПОЛИТРАВМА У ДЕТЕЙ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ УШИБА СЕРДЦА
POLYTRAUMA IN CHILDREN. A CASE OF SUCCESSFUL TREATMENT OF HEART CONTUSION
Васильева Н.Д. Vasilyeva N.D.
Шаталин A.B. Shatalin A.V.
Богданов A.B. Bogdanov A.V.
Власова И.В. Vlasova I.V.
Государственное автономное учреждение Regional Clinical Center
здравоохранения Кемеровской области of Miners' Health Protection,
«Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
В структуре смертности детского населения смертность от травм составляет 28,7 %. Политравма является наиболее опасным и угрожающим повреждением детского организма с высокой летальностью пострадавших. В ряде случаев закрытые травмы грудной клетки сопровождаются повреждением сердца, но большинство из них не диагностируются, что, в свою очередь, негативно сказывается на результатах лечения.
Цель - показать на клиническом примере результат лечения ребенка трех лете политравмой при своевременной диагностике у него первичного травматического повреждения сердца.
Материалы и методы. Представлен случай лечения ребенка 3 лет с первичным травматическим повреждением сердца (ушиб сердца) при политравме. Приведены результаты рентгенологических исследований, электрокардиографические и эхокардиографические критерии диагностики ушиба сердца и динамические изменения данных показателей. Показано лечение данной патологии на этапе нахождения ребенка в отделении реанимации и отделении детской хирургии.
Результаты. Ребенок А. 3 лет находился в течение 22 суток в отделении реанимации и интенсивной терапии и 15 суток в отделении детской хирургии. На фоне проводимой комплексной интенсивной терапии отмечалась нормализация электрокардиографических показателей, нивелирование нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка, нормализация сократительной способности миокарда. Пациентка выписана с выздоровлением и восстановлением утраченных функций организма на 37-е сутки. Выводы. Закрытые травмы грудной клетки у детей могут сопровождаться ушибом сердца, поэтому диагностический комплекс должен включать в себя методики, позволяющие в максимально ранние сроки исключить или подтвердить данную патологию. Ключевые слова: политравма; ушиб сердца.
Mortality after injuries is 28.7 % among all mortality rates in the pediatric population. Polytrauma is the most dangerous and threatening injury to the child's body and is characterized with high mortality. Sometimes closed chest injuries are accompanied by heart injury, most of which are not diagnosed, but it negatively influences on results of treatment.
Objective - to show the clinical case of treatment of the child (age of 3) with polytrauma with the timely identified primary traumatic heart injury.
Materials and methods. The case of treatment of the child (age of 3) with the primary traumatic heart injury (heart contusion) with polytrauma is presented. The results of X-ray examinations, electrocardiographic and echocardiographic criteria for diagnostics of heart contusion, and the dynamic changes of the values are given. Treatment of such pathology at the stage of stay in the intensive care unit and the pediatric surgery unit is described.
Results. The child A., age of 3, was in the intensive care unit during 22 days and in the pediatric surgery unit during 15 days. At the background of complex intensive care we could observe normalizing electrocardiographic values, levelling disorders of local contractility of myocardium of the left ventricle and normalizing myocardial contractility. The patient was discharged after recovery and restoration of the lost body function on 37-th day.
Conclusion. Closed chest injuries in children are accompanied by heart contusion in some cases. Therefore, the diagnostic measures should include some techniques, which allow maximally early exclusion or confirmation of such pathology. Keywords: polytrauma; heart contusion.
Закрытые травмы грудной клетки в 70 % случаев сопровождаются повреждением сердца, которое приводит к летальным исходам у 45-62 % пациентов. Поздняя диагностика травмы сердца достигает 55 % случаев и связана с тяжестью сочетанной травмы [1, 2]. Часто закрытые травмы сердца выявляются только при иатолого-анатомиче-ском исследовании [3, 4].
Ушиб сердца — это первично-травматическое повреждение миокарда,
возникающее сразу после травмы и обусловленное непосредственным механическим воздействием физической силы на грудную клетку и сердце. При ушибе возникает повреждение миокарда с одним или несколькими очагами кровоизлияния в сердечную мышцу или иод эпикард (эндокард) с последующим развитием репаративных процессов вокруг очага ушиба [1-5]. Повреждения при тупой травме сердца можно разделить на первично-травмати-
ческие, возникающие во время или в ближайший период после травмы (механическое воздействие), и вторично-травматические (метаболические посттравматические нарушения) [5]. Диагностика ушиба сердца основывается на клинических данных, динамических результатах электрокардиографии [1,5, 6], эхо-кардиографии [1] и динамики кар-диоспецифических лабораторных показателей (КФК-МВ, тропонин I и тропонин Т).
Данных по статистике ушиба сердца у детей в доступной литературе практически нет, приводятся единичные случаи диагностики посттравматического инфаркта миокарда у ребенка с тяжелой че-репно- мозговой травмой [7]. В нашей клинике с 2000 по 2012 год были пролечены 102 пациента с политравмой в возрасте от 1 года до 15 лет, из них 29 детей с торакальными повреждениями при политравме, что составило 28,4 %. Повреждения в результате дорожно-транспортного происшествия получили 26 детей (89,6 %), в результате падения с высоты — 3 ребенка (10,4 %). Из 29 детей только у 2 пациентов были диагностированы закрытые повреждения сердца [8]. Таким образом, ушиб сердца у детей встречается достаточно редко, но несвоевременная диагностика или не вовремя назначенная терапия ушиба сердца значительно ухудшают прогноз выживаемости у данной категории пострадавших.
Девочка трех лет была доставлена в детское приемное отделение ГАУЗ КО ОКЦОЗШ бригадой скорой медицинской помощи через 20 минут после падения из окна 5 этажа жилого дома. О поступлении ребенка в тяжелом состоянии станцией скорой медицинской помощи была проинформирована дежурная бригада клиники, в результате чего интенсивная терапия была начата с момента поступления, в детском приемном отделении.
При поступлении состояние тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена травматическим шоком. Уровень сознания — сопор. АД 114/70, ЧД - 28 в минуту, ЧСС - 120 в минуту. Кожные покровы бледные. В области левого плеча, правого предплечья на передне-медиальной поверхности, в области правой и левой голени кровоподтеки синюшного цвета. В области левого бедра на латеральной поверхности обширный кровоподтек. Грудная клетка правильной формы, слева по боковой поверхности от подмышечной области до 12 ребра, с переходом на боковую поверхность передней брюшной стенки до крыла подвздошной кости — обширный кровоподтек, отек мягких тканей. Перкуторно в нижних отделах при-
тупление легочного звука, при ау-скультации дыхание ослабленное слева по боковой поверхности и по передней поверхности в нижних отделах. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный. Живот слегка вздут, при пальпации напряженный, по левой боковой поверхности обширный кровоподтек. Перитонеальные симптомы определить невозможно. Моча по катетеру, желтого цвета, прозрачная.
При поступлении ребенок осмотрен нейрохирургом, детским ортопедом-травматологом, детским хирургом, детским реаниматологом. Сразу после первичного осмотра ребенок был транспортирован в экстренную операционную. Выполнено оперативное вмешательство: диагностическая лапароскопия, коагуляция разрыва капсулы селезенки, санация брюшной полости, дренирование. Детским ортопедом-травматологом наложена мягкая фиксирующая повязка эластичным бинтом по типу Смирно-ва-Вайнштейна на левую верхнюю
конечность. После неотложного оперативного вмешательства дополнительно проведены обследования:
- МСКТ головного мозга: патологических очагов в веществе головного мозга не определяется.
- МСКТ органов грудной клетки: левосторонний пневмоторакс с коллабированием левого легкого (в апикальных отделах до 4 мм, в передних отделах до 4,9 мм). Ушиб верхней доли левого легкого. Инфильтративные изменения (аспирационного характера) в нижне-задних отделах левого легкого. Снижение пневмотиза-ции верхних отделов правого легкого (рис. 1).
- Рентгенография левой плечевой кости с захватом локтевого сустава: поперечный перелом в дистальной трети левой плечевой кости, без смещения отломков.
- ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 140 ударов в минуту, отклонение электрической оси сердца влево. После проведенного дополнительного обследования был выставлен диагноз: «Политравма.
Рисунок 1
МСКТ органов грудной клетки. Ушиб левого легкого Figure 1
Chest MSCT. Left lung contusion
Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести. Закрытая торакальная травма, ушиб левого легкого, минимальный пневмоторакс слева. Ушиб сердца? Закрытый перелом левой плечевой кости на границе средней и дистальной трети без смещения. Закрытая абдоминальная травма. Разрыв капсулы селезенки, внутрибрюш-ное кровотечение. Ушиб печени, ушиб поджелудочной железы. Множественные ушибы, ссадины мягких тканей грудной клетки слева, передней брюшной стенки, верхних и нижних конечностей. Аспирация крови, желудочного содержимого в трахео-бронхиаль-ное дерево. Травматический шок 1 степени».
После выполнения оперативного вмешательства и дополнительного обследования девочка была транспортирована в детскую палату отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
При поступлении в ОРИТ состояние ребенка тяжелое, обусловленное травматическим шоком, водно-электролитными и
Рисунок 2
ЭКГ при поступлении
Figure 2
ECG at admission
метаболическими нарушениями. Была продолжена ИВЛ в режиме 1РРУ, Гг - 24, УЬ - 90.0, ГЮ2 - 0,4.
На фоне проводимой комплексной интенсивной терапии в течение первых суток состояние пациентки было стабилизировано. Через 18 часов от момента поступления в ОРИТ девочка была экстубиро-вана. Дыхание самостоятельное, адекватное.
Выполнена ЭХОКГ. По эхокар-диографии отмечалось нарушение сократительной функции левого желудочка, появились зоны нарушения локальной сократимости в виде гипокинезии верхушечных сегментов и акинезии межжелудочковой перегородки. Фракция выброса левого желудочка была снижена до 53 %. Приглашен на консультацию детский кардиолог. Подтвержден ушиб сердца. Диагностика ушиба сердца была основана на клинических данных, результатах динамических изменений электрокардиограммы, данных эхокардиографии.
В клинической картине первых 4 суток при аускультации отмечалась приглушенность тонов сердца, тахикардия до 140 ударов в минуту, лабильность артериального давления с эпизодами повыше-
ния до 120-125/70-80 мм рт. ст. с дальнейшей нормализацией АД до 100-90/60-55 мм рт. ст. и ЧСС до 100 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости перкутор-но не расширены. Печень +2,0 см из-под края реберной дуги, отеков нет.
На ЭКГ при поступлении обращает внимание отклонение электрической оси сердца влево, что не характерно для детской ЭКГ, но инфарктоподобных изменений не выявлялось (рис. 2). На вторые сутки электрическая ось на ЭКГ меняется до нормальной. В отведениях III и AVF появляется зубец Q и отмечается подъем сегмента ST на 1 мм с положительным зубцом Т. Это трактуется как инфар-ктоподобные изменения в нижней стенке левого желудочка (рис. 3). В последующем в этой группе отведений наблюдается динамика, характерная для течения инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка: сегмент ST постепенно возвращается к изолинии, формируется отрицательный зубец Т. К восьмому дню на электрокардиограмме глубокий отрицательный зубец Т в III отведении (рис. 3). Характерные изменения происходят и в грудных отведениях (рис. 4). На пятые сутки появляется подъем сегмента ST, который сохраняется в течение нескольких дней (рис. 4). Нарушения процессов реполяризации трактуются как течение ушиба сердца. Нормализация процессов реполяризации во всех отведениях происходит только на 22-е сутки.
По эхокардиографии нормализация сократительной функции левого желудочка произошла на восьмые сутки, фракция выброса увеличилась до 69 %, зоны гипокинезии исчезли.
Динамика лабораторных показателей представлена в таблице. Следует отметить, что при поступлении у ребенка отмечалось выраженное увеличение активности ферментов цитолиза вследствие травматической деструкции клеток. Кардио-специфическая MB фракция креа-тинфосфокиназы при поступлении была 63 ммоль/л (при норме до 24 ммоль/л) и в динамике сохранялась повышенной, что косвенно
Ш-il Т г т ' Г г - J— 1 ' t J F Т ГТг г Т ■ J r-*1 - ~ . .-i l-, t 1 * Г i I; (П ttt
Hfîffl . ÎUr; tU : И M
ffiffi 1 I-j—--—j— !Г 1 Ив Г___JL Igggi ItttN tk -r--1--y---1-* -i--- T^w V Ль -f - if il^A ГЯ
T к V ■ L m ■ ■ *■!■ ij-A M _ jj^k-j®^_____ :л( iiii l4— -
подтверждало повреждение миокарда.
Комплексное лечение в ОРИТ включало инфузионно-трансфузи-онную, антибактериальную, антисекреторную, гемостатическую, де-загрегантную, антикоагулянтную, ноотропную, обезболивающую терапию. Также проводилась терапия ушиба сердца, которая включала предуктал МВ ретард (триметази-дин) в 1 таблетке — 0,035 г, в дозе по х таблетки х 1 раз в день; ингибитор АПФ эналаприл с дозы 0,1 мг/кг веса в сутки, разделив на 2 приема, с постепенным увеличением до 0,2 мг/кг веса в сутки (на 2 приема); бета-адреноблокаторы: эгилок 6,25 мг х 2 раза в день, через 12 часов в течение 30 дней.
В ходе лечения на 4-е сутки после оперативного вмешательства удален один дренаж из брюшной полости (малый таз), на 5-е сутки второй дренаж (селезеночный угол). С третьих суток было назначено минимальное энтеральное питание с медленным расширением объема кормления. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика в течении ушиба левого легкого, отмечался регресс дыхательной недостаточности, улучшились рентгенологические и параклинические показатели. На фоне положительной динамики в состоянии ребенка в условиях детской палаты отделения реанимации были начаты реабилитационные мероприятия, физиотерапия. На 22-е сутки пациентка была переведена в отделение детской хирургии (рис. 5), где проводилось лечение в течение 15 койко/дней.
В день выписки (на 37-е сутки) состояние ребенка удовлетворительное, параметры гемодинамики соответствовали следующим показателям: АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 100 уд/мин, Бр02 - 99 %, границы относительной сердечной тупости в возрастной норме, тоны сердца громкие, дыхательная аритмия. При проведении суточного мониторирования ЭКГ не было выявлено нарушений ритма и проводимости. На амбулаторном этапе лечения было рекомендовано продолжить прием предуктала МВ под наблюдением детского кардиолога.
Рисунок 3
Динамика электрокардиограммы. Инфарктоподобные изменения в нижней стенке левого желудочка: а) 2-е сутки; Ь) 3-й сутки;
c) 4-е сутки; d) 8-е сутки Figure 3
Dynamic changes of the electrocardiogram. The infarct similar changes in lower wall of the left ventricle: a) 2nd day; b) 3rd day; c) 4th day;
d) 8th day
Рисунок 4
Динамика электрокардиограммы. Нарушения процессов реполяризации в грудных отведениях: а) 5-е сутки; Ь) 6-е сутки; с) 8-е сутки; d) 11-е сутки Figure 4
Dynamic changes of the electrocardiogram. The disorders of repolarization processes in thoracic derivations: a) 5th day; b) 6th day; c) 8th day; d) 11th day
& & tr ¡и ??
& i
n 1
С
1 I
: j j
1
U^- i/uiA-И_И
'_\Л_
1/1 -i,
I/:
I pf4_
Мб
^t is
,---JU ut-
fa тшы/шиа. 7 J ITfr'»!"
Л
Таблица
Динамика лабораторных показателей пациентки А. 3 лет за период лечения
Table
The dynamic changes in laboratory values of the patient A., age of 3, for the treatment period
Дата / Date При поступлении At admission 1-е сутки 1st day 2-е сутки 2nd day 3-й сутки 3rd day 5-e сутки 5th day 10-e сутки 10th day 14-e сутки 14th day 21-e сутки 21st day 30-e сутки 30th day При выписке At discharge
Показатель Value
Эритр, 1012/ RBC, 1012 3.32 3.21 3.42 4.91 4.7 4.84 4.9 4.87 4.58 4.8
Hb г/л (g/l) 87 87 92 127 125 126 128 124 123 126
Лейкоц, 109 / WBC, 109 23.7 13.16 13.16 12.54 8.91 9.37 9.48 8.8 8.71 6.8
Тромб, 109 / Platelets, 109 274 129 125 221 477 275 278 275 280 286
Белок, г/л / Protein, g/l 53.1 44.7 51.7 56.4 62.9 64.3 63.1 63 63.6 64
Амилаза, Ед/л / Amylase, U/l 469 315.7 232.3 175.3 186.9 94 98 76 68 72
K+, ммоль/л (mmol/l) 3.93 3.65 3.66 3.47 4.21 4.32 4.28 4.6 4.18 4.48
Na+, ммоль/л (mmol/l) 139 141.3 137.2 139.9 137.1 138.4 136.2 138.1 141 140
АЛТ, Ед/л / ALT, U/l 119.3 109.2 86.1 35.8 20.6 22.4 20.2 24.3 23.4 20.8
ACT, Ед/л / ACT, U/l 312.1 151.7 75.7 23.6 23.9 23.6 23.8 26.1 24.2 23.9
ЛДГ, Ед/л / LDH, U/l 1922 1818 1625 1214 760 340 216 186 190 188
КФК, Ед/л / CPC, U/l 1686 1507 850 868 640 88 72 64 60 62
КФКМВ, Ед/л / CPCMT, U/l 63 62 62 60 56 48 49 44 24 18
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Транспортировка ребенка с политравмой в многопрофильный стационар в течение «золотого» часа позволяет своевременно оказать квалифицированную специализированную помощь и значительно снизить риск возможных осложнений.
Детям с торакальными повреждениями необходимо в максимально ранние сроки проводить комплексное обследование для исключения ушиба сердца, включающее клиническую оценку, инструментальные методы исследования (электрокардиографию, эхокардиографию), лабораторную диагностику с определением динамики кардиоспец-ифических ферментов с момента поступления.
Рисунок 5
22-е сутки. Перевод из отделения реанимации в отделение детской хирургии Figure 5
The day 22. Transfer from the intensive care unit to the pediatric surgery unit
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Stazhadze LL, Spiridonova EA, Lachaeva MA. Heart contusion (etiology, clinical course, prehospital therapy). TSEMPINFORM. 2003; (4): 6-10. Russian (Стажадзе Л.Л., Спиридонова E.A., Лачаева M.A. Ушиб сердца (этиология, клиника, терапия на госпитальном этапе) //ЦЭМПИНФОРМ. 2003. № 4. С. 6-10.)
2. Abdarakhmanova AI, Amirov NB, Tsibuikin NA. Closed cardiac trauma at prehospital stage. Bulletin of Modern Clinical Medicine. 2015; 8(3): 57-64. Russian (Абдрахманова А.И., Амиров Н.Б., Ци-булькин Н.А. Закрытая травма сердца на догоспитальном этапе //Вестник современной клинической медицины. 2015. Т. 8, № 3. С. 57-64.)
3. Novoselov VP, Savchenko SV, Voronkovskaya MV, Koshlyak DA, Kri-voshapkin AL. The problems of diagnostics of heart contusion in living individuals during expert examination of closed blunt thoracic injuries. Siberian Medical Journal. 2011; 26(1, Iss. 2): 39-41. Russian (Новоселов В.П., Савченко С.В., Воронковская М.В., Кошляк Д.А., Кривошапкин А.Л. Проблемы диагностики ушиба сердца у живых лиц при экспертизе закрытой тупой травмы грудной клетки //Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26, № 1(Вып. 2). С. 39-41.)
4. Novoselov VP, Savchenko SV, Romanova EA, Tsimmerman VG. Myocardial pathologic morphology in heart contusions. Novosibirsk : Nauka Publ., 2002. 168 p. Russian (Новоселов В.П., Савченко С.В., Романова Е.А., Циммерман В.Г. Патоморфология миокарда при ушибах сердца. Новосибирск: Наука, 2002. 168 с.) Bartashevich BI, Karlova IB, Zimarin GI. Blunt heart trauma. Emergency Physician. 2010; (8): 17-23. Russian (Барташевич Б.И., Карлова И.Б., Зимарин Г.И. Тупая травма сердца //Врач скорой помощи. 2010. № 8. С. 17-23.)
Korpacheva OV, Doigikh TV. Electrocardiographic disorders in heart contusion. General Critical Care Medicine. 2006; (5-6): 29-34. Russian (Корпачева O.B., Долгих T.B. Электрокардиографические нарушения при ушибе сердца //Общая реаниматология. 2006. № 5-6. С. 29-34.)
7. Beletsky AV, Pavlenko AYu, Efimenko SG, Borzilo N1, Goncharov GV. Posttraumatic myocardial infarction in a child with severe traumat-
5.
6.
ic brain injury. Emergency Medicine. 2010; (1): 103-107. Russian (Белецкий А.В., Павленко А.Ю., Ефименко С.Г., Борзило Н.И., Гончаров Г.В. Посттравматический инфаркт миокарда у ребенка с тяжелой черепно-мозговой травмой //Медицина неотложных состояний. 2010. № 1(26). С. 103-107.)
8. Agadzhanyan VV, Agalaryan AKh, Ustyantseva IM, Gaiyatina EA, Dovgai DA, Kravtsov SA, et al. Polytrauma. Treatment of Children. Novosibirsk : Nauka Publ., 2014. 244 p. Russian (Агаджанян B.B., Агаларян A.X., Устьянцева И.М., Галятина Е.А., Довгаль Д.А., Кравцов С.А. и др. Политравма. Лечение детей. Новосибирск: Наука, 2014. 244 с.)
Сведения об авторах: Information about authors:
Васильева Н.Д., врач-детский кардиолог, детская поликлиника, Vasilyeva N.D., pediatric cardiologist, the pediatric polyclinic, Regional
ГАУЗ КО ОКЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Шаталин A.B., д.м.н., заместитель главного врача по медицин- Shatalin A.V., MD, PhD, deputy chief physician of medical issues,
ской части, ГАУЗ КО ОКЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky,
Russia.
Богданов A.B., врач-реаниматолог, отделение реанимации и ин- Bogdanov A.V., intensivist, department of resuscitation and intensive
тенсивной терапии, ГАУЗ КО ОКЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Рос- care, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-
сия. Kuznetsky, Russia.
Власова И.В., к.м.н., заведующая отделением функциональной Vlasova I.V., candidate of medical science, head of functional
диагностики, ГАУЗ КО ОКЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. diagnostics department, Regional Clinical Center of Miners' Health
Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Шаталин A.B., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кеме- Shatalin A.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region,
ровская область, Россия, 652509 Russia, 652509
Тел: +7 (384-56) 2-31-25 Tel: +7 (384-56) 2-31-25
E-mail: info@gnkc.kuzbass.net
E-mail: info@gnkc.kuzbass.net
■
