CC BY
541
ПСИХОЛОГИЯ
УДК 159.983
Арпентьева Мариям Равильевна
Калужский государственный университет mariam_ira@mail.ru
ПРОБЛЕМЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
В ЗАРУБЕЖНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
Статья посвящена проблемам и направлениям изучения эффективности социально-психологического консультирования и психотерапии в зарубежных исследованиях. Обсуждаются наиболее актуальные вопросы методологии исследований консультирования и эффективности. Рассматриваются функции психологической помощи в современной цивилизации. Особое внимание уделяется критике возможностей психологической помощи и обсуждению ее негативных эффектов в развитии человека и социума.
Ключевые слова: психологическое консультирование, эффективность, методы исследования.
Современные зарубежные исследования психологического консультирования и психотерапии включают несколько основных направлений. Это, прежде всего, методологическое, в рамках которого лидируют качественные исследования и качественный подход [18], включающий «эвристические исследования, феноменологический анализ и изучение «жизненного опыта» субъектов консультирования, консультативного дискурса, осуществляемые как в рамках «кейс-стади», так и других, выборочных и статистических методов [20]. К типичным объектам исследования в работах Дж. МакЛеода и К. Мустака-са относятся навыки и техники консультирования, феномены взаимодействия, а также анализ проблем эффективности и результативности консультирования. В сравнительном контексте изучаются краткосрочное, в том числе ограниченное по времени («time-limited therapy») и ургентное, а также долгосрочное консультирования, их разные направления (школы). Критикуются претензии ур-гентных направлений помощи на существование универсальных, действенных во всех типах ситуаций, способов помощи, а также проблемы неудовлетворенности клиентов эффективной и успешной помощью, не предоставляющей клиентам возможности свободы выбора, времени и пространства переживания реализации этой свободы: превращение психологической помощи в «починку психологических механизмов». Рассматривая эти проблемы, исследователи, например, Дж. МакКарти, выходят к пониманию многослойности психологической помощи как диалога, исцеляющей роли в нем не столько психотехнических, сколько ценностносмысловых аспектов, не столько «починки», сколько развития, не столько избавления от страданий, сколько их ценностное осмысление [17].
В рамках методического подхода фокусом исследований является проблема методов изучения эффективности и успешности консультирования. Наиболее широко распространен подход к изучению феноменов, процессов и эффектов, связанный с изучением консультативных бесед («conversation analysis), а также консультативного дискурса как диалогического и убеждающего. Исследования при этом осуществляются как в форме «кейс-
стади», так и в ряде других, в том числе опросных форм [23]. В работах Х. Данберри, Дж. Девиса и других исследователей отмечаются сложности методического аспекта исследования консультирования, существование различий критериев и общей эффективности в работе специалистов разных школ и личностных типов с клиентами разных половозрастных, культурно-религиозных и социально-статусных групп, с компетентными и некомпетентными в консультировании клиентами. Кроме того, важной проблемой остается и классический вопрос о различиях критериев эффективности и успешности разных форм и видов консультирования, психотерапии и супервизии [2; 6; 7]. Особенно проблематична, по мнению зарубежных исследователей, оценка эффективности в кросскультурном консультировании: кросс-культурные штудии используются как «выпуклый пример» или модель, отражающая противоречивость и неоднозначность процессов и результатов взаимных влияний общающихся, их рефлексии и преобразования субъектами консультирования, наблюдателями и исследователями [6]. Помимо оценок клиентов в изучении эффективности консультирования используются ее оценки со стороны экспертов и супервизоров, а также их оценки клиента и результатов его продвижения в ходе консультирования («dient assessment»), оценки личности и деятельности консультанта, его развития в ходе консультативной деятельности, супервизии и переобучения.
Следующий подход, социокультурный, контекстно-ориентирован: в рамках этого подхода ставится вопрос о социально-политической и социально-экономической эффективности и значении консультирования и психотерапии, ее пользе и издержках.
В рамках подхода активно критикуется медицинская парадигма помощи, эксплуатирующая «мифы о психических болезнях», «комплексах». Иногда, например, Р. Бреггин, указывается на «токсичность» психиатрии («toxic psychiatry»), ее вред для личности и общества [4], необходимость «де-медикализации» («de-medicalizing misery»).
Консультирование и психотерапия в современном мире начали выступать как формы религиозного сознания и опыта [22], будучи, как пишет
38
Вестник КГУ им. Н.А. Некрасова Ji> 2015, Том 21
© Арпентьева М.Р, 2015
Проблемы эффективности психологического консультирования в зарубежных исследованиях
Дж. Спинелли, на самом деле, обожествленными «науками лжи», переполненными ошибками, казусами и неточностями [24]. Их существование связано с осуществляемой в интересах профессионального сообщества, а также социально-политических интересах управляющих сообществом лиц, целенаправленной «мануфактурой жертв».
Психотерапевтическая и психиатрическая «индустрии» (therapy industry, manufacturing victims), по мнению другого критика, Т Диненна, эксплуатируют общество, мешая людям самостоятельно решать их проблемы и использовать внутренние силы [9]. Поэтому в последнее время, например П. Молони, активно изучаются причины «психотерапевтической эпидемии» [19], в том числе в контексте традиционных моделей «плацебо», те «доказательства успешности», которые обусловили власть психотерапии в обществе.
Д. Хили, Дж. Мессон, другие исследователи концентрируют внимание на заблуждениях и ошибках в психиатрии и психологической помощи в целом, особенно в связи с тревогой специалистов и общества по поводу злоупотребления людьми, модифицирующими психическое состояние лекарственными препаратами: своеобразного «фармагеддона» (pharmageddon) [13; 15]. Анализируются «парадоксы пациентов» (patient paradox), связанные с тем, что многочисленные заблуждения и откровенные фальсификации в психиатрии, психотерапии и консультировании, вместо пользы приносят клиенту вред, но, как отмечает М. Макар-ти, клиент может считать этот вред пользой [17].
С. МакКарти-Джоунс и другими учеными отмечается значимость проверки эффективности (создание системы методов и критериев для тестирования) процессов оказания помощи. Указывается, что специалистам, в первую очередь, необходима смена парадигм в понимании и лечении психозов: преодоление негативных последствий «фармагед-дона» и «переосмысление безумия» («rethinking madness»): исправление допущенных ошибок лежит в пространстве поиска «смыслов безумия» (search for the meanings of madness), «слушания голосов» (hearing voices) клиента, в том числе - голосов галлюцинаций [16]. Исследователи отмечают, что клиенту нужны сочувствие, понимание и любовь, а не лекарства [4]. Подчеркивают роль внимательности в психотерапии, диалога с клиентом и взаимопонимания, наличие которого положительно сказывается на оценках эффективности [20; 21]. Роль взаимопонимания как феномена «обучения и бытия» в консультировании хотя и не является осмысленной в должной мере, однако, «между строк» присутствует во всех работах. Отмечается важность психологических и системных подходов к изучению психических нарушений и их исцелению [22].
Отдельная часть критики, которая связана с педагогическим подходом к изучению консуль-
тирования, ориентирована на переосмысление сеттинга: включает исследования, фиксирующие неэффективность «лечения беседой» [19], включая эффекты плацебо и эффекты, роднящие психологическую помощь с шаманскими практиками и другими практиками более или менее откровенной манипуляции сознанием клиента. Изучая критерии и способы эффективности помощи, специалисты, на их основе, формулируют для клиентов советы как извлечь максимальную пользу из психотерапии. Изучение самого консультирования как «лечения беседой», предполагающей «знание когда и что сказать» [24], сталкивается со многими трудностями, поскольку, будучи полем совместной жизнедеятельности, взаимоотношений, консультирование не является «запрограммированным» процессом. Напротив, жесткое программирование, вне базовых, общих для различных направлений психотерапии и моделей консультирования, принципов общения, организующих сеттинг, деструктивно - прежде всего, для консультанта. Поэтому подчеркивается важность постоянного повышения квалификации, обучения, супервизии и самосупер-визии специалиста, важность заботы консультанта о самом себе (self-care) как ведущем компоненте успешной и эффективной помощи, развития его компетентности как умения «учиться и быть» («learning and being»).
Нормативно-правовой подход, помимо факторов «любви» к клиенту как человеку, выделяет проблемы осознания и соблюдения нормативноправового и этического аспектов консультирования, включая вопросы заключения и соблюдения контрактов, соблюдения и нарушения конфиденциальности и т.д. [25]. Этот подход, как отмечают
Э. Тжелвейт, Б. Картрайт и другие, внешне парадоксальным образом пересекается с подходом, ориентированным на осмысление ценностно-смысловых аспектов консультирования. С вопросом ценностных и этических аспектов психологической помощи, по мнению исследователей, пересекаются вопросы религиозно-духовного развития и осмысления консультативных отношений [5], понимания и раскрытия тайного сакрального или «теневого», их взаимодействия, соотношение глубинного и «вершинного» понимания (смыслов жизни, ценностей личности) и осознания трансперсональных аспектов преобразующих отношений в эффективном консультировании, а также осознания «теневых сторон» личности и общения. Обращение к ним даже психически больным людям дает возможность «духовного спасения» и пробуждения, путем перехода «через безумие к освобождению». Консультирование, как пишет Э. ВанДорцен, в его трансперсональном измерении рассматривается как повседневная мистерия, имеющая многочисленные и важные для понимания происходящего экзистенциальные аспекты, пласты [8], именно их
Педагогика. Психология. Социальная работа. Ювенология. Социокинетика № 3
39
ПСИХОЛОГИЯ
существование обусловливает неэффективность ургентной и унифицированной помощи: диалог с клиентом не может быть осуществлен «на скорую руку». Экзистенциальность психологической поддержки не отрицает возможности подчас «мгновенного» проникновения в жизненный мир клиента и такого же «мгновенного» исцеления. Однако, за «мгновением» - огромная предыстория, в ходе которой клиент и консультант учатся быть людьми, выживая в мире, в котором выживание подчас просто - невозможно. Важный момент этой разномасштабной по времени и охвату лиц мистерии - с ее чудесами исцеления - этика и ценности консультанта [25], во многом определяющие эффективность и успешность помощи.
Следующий подход, ориентирован на анализ процессов и результатов помощи клиентам, попавшим в экстремальные ситуации, пережившим или переживающим травмирующий опыт и/или находящихся в состоянии горевания, тяжелой «объектной» потери. В психотерапии (острого или хронического) горя (grief therapy) выделяются специальные классические и современные техники и креативные практики (например, психотерапия творчеством, библиотерапия, дебрифинг). Внимание исследователей обращено к процессам смысловой реконструкции опыта потерь в диалоге клиента и консультанта. Особенно интересно подчеркнуть «новое возвращение» в психологическую помощь психофизиологических подходов: они включаются в системы работы с клиентами и пациентами, позволяя за счет интеграции физиологических и психологических механизмов исцеления, работать с самыми сложными проблемами. «Сенсорные» и иные диалоги, обращенные к фокусированию человека на опыте телесных переживаний и их трансформации в психологически безопасной среде, - по мнению исследователей, демонстрируют высокую эффективность помощи.
В рамках исследований влияния и преодоления опыта травмы, практиками и учеными обращается особое внимание на осмысление в консультировании ее симптомов: изучения «памяти тела», неозвученных из-за травмы голосов и / или голосов «самой» травмы («unspoken voice»), а также синхронизмов и предупреждаюших об опасности знаков и «историй» в диалоге и жизни клиента и консультанта («cautionary tales»). Дж. Сиднелл и Т Стиверс, многие другие зарубежные ученые отмечают в качестве важного момента сеттинга «преобразующую силу чувствовать себя в безопасности» («feeling safe») [22]. Так, в популярной нейрофизиологической теории «блуждающих нервов» (polyvagal theory), основанной на идее о том, что выбор поведения и психологический опыт диктуются «физиологическим состоянием», отмечается, что в состоянии стресса нервная система может «саботировать» способность человека понимать
происходящее, соотносить факты, явления. Нервная система оценивает риски и безопасность в окружающей среде автоматически и все время. Ощущение безопасности является, поэтому, относительным и зависит от состояния нервной системы.
В процессе помощи нужно не столько интенсивно втягивать клиента в преобразование его смыслов и жизнедеятельности сами по себе, сколько создавать атмосферу безопасности. Деятельность «обезболивает» переживание, человек какое-то время не чувствует стресс, однако, это, по мнению Ст. Поргеса, не снимает стресс и его последствия [22]. Он полагает, что люди используют деятельность и других людей, чтобы регулировать собственные психические состояния: быть человеком означает так или иначе зависеть от другого человека. Однако в процессе развития человек создает себе безопасные условия, создавая границы своего жизненного пространства, конфиденциальность, которая дает возможность не быть сверхбдительным и принять участие в жизненных процессах, требующих, как преобразующее взаимодействие, «безопасных» сред. В ситуации травмы «ошеломляющие впечатления» оказывают интенсивное влияние на переработку информации, а также рождают потребность «вернуться к истокам», найти возможность - место и время - осмыслить необычный опыт в психологически и физически безопасной обстановке.
Особенно выраженные проблемы организации эффективного и успешного взаимодействия психолога с клиентом обнаруживаются в практике и исследованиях работы с «военным стрессом», «войной нервов», в ходе которой человек лишен ощущения безопасности. Таким образом, важнейшее условие результативной помощи - безопасность - нарушено или недостижимо изначально.
С этим связан следующий подход: «суперви-зорский». Потребность в безопасности. Как и ряд других потребностей, в настоящее время активно эксплуатируется в консультировании и обществе в целом. Ради реализации стремления к защищенности клиент может приходить к консультанту снова и снова, двигаясь, вместе с консультантом, «по кругу». Возникает так называемый конфликт интересов, осмысляемый и регулируемый в рамках доктрин биоэтики, в том числе, доказательной медицины, персонифицированной психиатрии и т.д. Однако, чтобы выйти из этого круга и отсечь эффекты типа «плацебо», исследователи и практики предлагают более радикальное решение конфликта интересов: полное или частичное разрушение практик психологической поддержки. Они отмечают необходимость обратить внимание на практики активизации. Особо пристального взгляда, на их взгляд, заслуживает разработка подходов и техник руководства самопомощью клиентов: групп самоподдержки и взаимной поддержки. Кроме
40
Вестник КГУ им. Н.А. Некрасова Ji> 2015, Том 21
Проблемы эффективности психологического консультирования в зарубежных исследованиях
того, для успешного прохождения консультативной мистерии, как практики преобразования себя и клиента, консультанту нужна супервизия: интегративная, развивающая, желательно групповая, связанная с творческим переосмыслением опыта жизни и консультирования, реализующая стремление консультанта к обучению, трансформации -супервизия как трансформация и «стремление учиться» («passionate supervision»).
П. Хенндерсоном, С. Бейджер-Чарлесон и другими учеными подчеркивается важность нравственно осмысленных психотерапевтических отношений, что связано с внедрением в консультирование и обучение ему рефлексивных практик [2; 14]. Такие отношения предполагают становление консультанта, а потом и клиента «рефлексивным исследователем» (becoming a reflexive researcher), опору на собственные смыслы (осознания и переживания) как использование ими самих себя в исследовании своей жизнедеятельности и жизнедеятельности окружающих [10]. Это также требует целенаправленного обучения начинающих консультантов, проведения систематических контекстно-интегративных супервизий и самосуперви-зий, разработки методов обучения клиентов быть клиентами, консультантов - консультантами, осознавать эффекты (процессы и результаты) психологической помощи.
В подходах, ориентированных на осмысление проблем профессиональных деформаций и психологического выгорания подчеркивается необходимость помощи консультанту, указывается, что сострадание к клиентам рождает усталость, ведет к более или менее интенсивной и обширной косвенной травматизации («vicarious trauma»). Миф о безмятежном консультанте (myth of the untroubled therapist) игнорирует вопросы подчас конфликтного соотношения частной жизни и профессиональной практики.
Вопреки сложившемуся ранее взгляду на выгорание как на «знак» окончания (продуктивной) профессиональной карьеры, снижения профессиональной эффективности консультанта, выделяется в самостоятельное направление позиция Д. Глау-берман, Д. Адамс и ряда других исследователей. С их точки зрения, «радость сгорания» (joy of burnout) может стать «новым началом» (new beginning), началом нового этапа в развитии консультанта [12; 21]. Для этого специалисту важно не переоценивать свою устойчивость (resilient practitioner) в преодолении стрессов и разочарований, но помогать себе и пользоваться помощью окружающих: близких, супервизора, проводить самосупервизию. Консультант нуждается в самопомощи и заботе [1; 12]. Он нуждается, как пишет С.Форвард, в том, чтобы быть взрослым, а не «взрослым ребенком» ^dult children), и, помогая клиентам освобождаться от «токсинов» их и своего
прошлого опыта, например, опыта общения с «токсичными родителями» (toxic parents), «токсичными наставниками», «токсичными клиентами», чтобы самому не стать «токсичным консультантом» [11]. Супервизорский подход отмечает, что супервизия и иная помощь консультанту могут быть организованы и в форме в разной мере системного или контекстного коучинга или самосупервизии, в том числе творчеством. Исследователи постулируют существование различных, в том числе по вкладу в работу с консультантом, типов и аспектов «клинической мудрости» супервизора («different wisdom»). Супервизия позволяет помогать консультанту в развитии его свободы, конгруэнтности в практике помощи («freedom to practice»). Важна также самопомощь клиента и консультанта, изучение ее возможностей и ограничений, техники, позволяющие активизировать внутреннюю силу в трудных ситуациях («inner strength»), а также на способность клиента «выжить без психотерапии», поскольку психотерапевтическая помощь в некоторых случаях оказывается, как подчеркивает Дж. Мессон, не более, чем иллюзией (illusion of psychotherapy), связанной с ошибками и неудачами [15].
Резюмируя, отметим, что практически все зарубежные исследователи, подчеркивают значимость критического мышления, рефлексии в области консультирования и психотерапии, направленных на демистификацию консультирования [24], его научно-философское осмысление. Множественность кризисных тенденций и тенденций активного развития представляют разнонаправленность развития консультирования и психотерапии за рубежом, которая свойственна и отечественной практике помощи. К позитивным моментам исследований можно отнести накопленный опыт теоретических и практических разработок в сфере психологической помощи. К негативным - чрезмерную ажитацию тех или иных сторон рассматриваемых проблем: и качественный, феноменологический, и количественный, классический, и медицинский, и психологический, и социально-правовой и социально-экономический, и социально-политический и духовно-этический, и активизационный и супер-визорский подходы - все они нацелены на решение общей, теоретико-практической задачи и не могут быть изолированы. Напротив, трансдискурсив-ность и метапарадигмальность все в большей мере становятся естественно складывающейся рамкой исследований психологической помощи, предотвращающей как ее упрощение, так и усложнение. Главный вывод, который утверждается всеми исследователями и поддерживается нами, консультирование - его процессы и результаты - поддаются исследованию и предоставляют практике консультирования ценные результаты, стимулирующие обновление практики и ее дальнейшее развитие.
Педагогика. Психология. Социальная работа. Ювенология. Социокинетика № 3
41
ПСИХОЛОГИЯ
Библиографический список
1. AdamsM. The myth of the untroubled therapist. -N.Y.: Rout., 2013. - 160 p.
2. Bager-Charleson S. Reflective practice in counseling and psychotherapy. - N.Y.: Learning Matters, 2010. - 192 p.
3. Bond T., Sandhu A. Therapists in court. - N.Y: SAGE, 2005. - 144 p.
4. Bregginp. Toxic psychiatry. - N.Y.:
HarperCollins, 1993. - 578 p.
5. Cortright B. Psychotherapy and spirit. - N.Y: State Univ., 1997. - 272 p.
6. Danbury H. Bereavement counseling effectiveness. - N.Y., 1996. - 280 p.
7. Davies J. Cracked. - N.Y.: Icon Books Ltd, 2014. - 336 p.
8. Deurzen van E. Everyday mysteries. - N.Y: Routledge, 2009. - 384 p.
9. Dineen T. Manufacturing victims. - N.Y.: Constable, 1999. - 336 p.
10. Etherington K. Becoming a reflexive researcher. - N.Y.: King., 2004. - 284 p.
11. Forward S. Toxic parents. - N.Y.: Bantam, 2002. - 320 p.
12. Glouberman D. The joy of burnout. - N.Y: Skyros Books, 2002. - 256 p.
13. Healy D. Pharmageddon. - N.Y: Univ. of California Press, 2013. - 320 p.
14. Henderson P A different wisdom. - N.Y.: Karnac Books, 2009. - 268 p.
15. Masson J. Against therapy. - N.Y., 1992. - 340 p.
16. McCarthy-Jones S. Hearing voices. - N.Y., L.: Cambr. Univ., 2013. - 470 p.
17. McCartney M. The patient paradox. - N.Y.: Pinter&Martin, 2012. - 336 p.
18. McLeod J. Qualitative research. - N.Y.: SAGE, 2011. - 352 p.
19. Moloney Р. The Therapy industry. - N.Y.: Pluto Press, 2013. - 264 p.
20. Moustakas Cl. Phenomenological research methods. - N.Y., 1994. - 208 p.
21. Norcross J.C., Guy J.D. Jr. Leaving it at the office. - N.Y., 2007. - 238 p.
22. Porges St. Clinical insights from the polyvagal theory. - N.Y.: Norton, 2014. - 288 p.
23. Sidnell J., Stivers T. The handbook of conversation analysis. - N.Y: Wiley-Blackwell, 2014. - 848 p.
24. Spinelli E. Demystifying therapy. - N.Y.: PCCS Books, 2006. - 248 p.
25. Tjeltveit A. Ethics and values in psychotherapy. -N.Y.: Routl., 1999. - 352 p.
42
Вестник КГУ им. H.A. Некрасова Ji> 2015, Том 21
