CC BY
1ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Гуламов О.М.,1 Ахмедов Г.К.,2 Муртазаев З.И.,2 Сайдуллаев З.Я.2
1 «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии имени академика В. Вахидова». 2Самаркандский Государственный медицинский университет. https://doi.org/10.5281/zenodo.14833832
Аннотaция: Статья посвящена хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и его осложнений, которое являющихся одним из основных проблемах современной медицины и хирургии. В статье представлены обзор истории хирургии пищевода, современные хирургические, эндоскопические и терапевтические методы лечения ГПОД.
Ключевые слова: ГПОД, крурорафия, эндоскопическое и лапароскопическое лечение.
PROBLEMS OF DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF HERNIAS OF THE ESOPHAGEAL HOLE OF THE DIAPHRAGM Gulamov O.M.,1 Akhmedov G.K.,2 Murtazaev Z.I.,2 Saidullaev Z.Ya.2
^'Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Surgery named after
Academician V. Vakhidov".
2Samarkand State Medical University.
Abstract: The article is devoted to the surgical treatment of hiatal hernia (HH) and its complications, which is one of the main problems of modern medicine and surgery. The article provides an overview of the history of esophageal surgery, modern surgical, endoscopic and therapeutic methods of treating hiatal hernia.
Keywords: hiatal hernia, crurorrhaphy, endoscopic and laparoscopic treatment.
ВВЕДЕНИЕ
С давних времен было известно патологии, которые характеризуют забросом желудочного содержимого в пищевод. Самые ранние сведения о заболеваниях пищевода, найденный в документе, известном как "Хирургический папирус Смита". Этот документ, раскопанный американским ученым-египтологом Эдвином Смитом в 1862 г. описывает "Зияющая рана горла, пронизывающая пищевод". В «канонах» Авиценны можно встречать некоторых симптомов ГПОД [3, 17, 26].
В 1846 г. Hunter (1786) в своих статьях впервые сообщил о тяжелом эзофагите. В 1853 году опубликовано первые статьи по ГПОД. В 1868. немецкий врач, А. Kussmaul, он сделал максимальный разгиб голову и шею пациента и направил световую трубку в пищевод для диагностики рака грудного отдела пищевода.
В 1869 другой немецкий хирург, Friedrich Trendelenburg, представлял эндотрахеальную анестезию. И два года спустя, в 1871, первая успешная резекция пищевода и реанастомоз был выполнен на собаках австрийским хирургом Theodor Billroth.
Vincenz Czerny, другой немецкий хирург, выполнил первую резекцию пищевода в человеке по поводу рака пищевода в 1877. Его пациент жил в течение одного года прежде, чем умереть от рецидива опухоли [2, 7, 12, 22].
В 1904 г. Eppinger контростно-рентгенологически подтвердил ГПОД. 1908 г. D.
Cranwell впервые через доступом левосторонней торакотомией вправил в брюшную полость большого сальника, ободочную кишку и часть желудка.
В 1913 г. американский хирург Franz Torek выполнил первое трансторакальное удаление рака средней третьи пищевода. Его пациентка была 67-летней женщиной с плоскоклеточным раком середины пищевода. Torek туннелировал шейный отдел пищевода пациента вдоль ее передней грудной стенки и сформировал кожную эзофагостомию, которая затем была присоединена резиновой трубкой к гастростомии. [4, 25].
1919 г. A. Soresi, впервые произвел метод крурорафии при ГПОД. Winkelstein в 1935 г. детально описал клинику«пептического эзофагита», и выделил его в отдельную нозологическую форму [14].
В 1956 г. Rudolph Nissen, швейцарский хирург, и позже (то есть, 1967) английские хирурги David B. Skinner и Ronald H. R. Belsey использовали фундопликацию, чтобы создать интраабдоминальный желудочный клапанный механизм, чтобы управлять гастроэзофагеальным рефлюксом. В 1962 г., в качестве дополнения к кардиомиотомии, J. Dor предложил передний способ фундопликации. Дальнейшем A. Toupet в 1963 г. он опубликовал методику задней фундопликации (270°). Позднее De Meester и Jonson при оценки pH и манометрии разных методов фундопликации пришли к выводу, что короткая свободная фундопликация обеспечивает адекватный контроль рефлюкса [3, 14].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Метод P. Donahue 1977 г. модификации операции R. Nissen. получила название «мягкой» циркулярной фундопликации ("floppy Nissen"). 1979 г. J. Angelchik разработал специальный протез [5].
Внедрение в практику лапароскопии дал блестящие перспективы данному направлению. B. Dallemagne в 1991 г. первый раз выполнил циркулярную фундопликацию лапароскопическим путём. В последствии она стала «золотым стандартом» в лечении ГПОД. [5, 9]
Современные методы лечения ГПОД
Лечение ГПОД направлено на купирование симптомов и снижение риска развития разных осложнений. По этому лечение производится по нескольким направлениям: консервативная, эндоскопическая терапия и хирургическое лечение [4, 15, 23].
I. Консервативное терапия. В 1990-х г.г. появлением в фармакотерапии препаратов ингибиторов протонной помпы (ИПП) и применением лапароскопического доступа лечение пациентов вышел на высокую степень.
Основным компонентам медикаментозного лечения входят:
Антациды (Маалокс, Алмагель и др.),
Н2-гистамин блокаторы (Ранитидин, Фамотидин, Квамател и др.),
ИПП (Омепразол, Пантопрозол и др.),
прокинетики (Мотилиум, Церукал и др.);
Недостатками консервативной терапии являются те, что она не устраняет причин недостаточности НПС, не снижает патологического воздействия желчных кислот и дуоденального содержимого на пищевод, не избавляет от риска развития осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Кроме того, лечение прокинетиками малоэффективно при наличии ГПОД. К тому же, пролонгированное лечение ИПН сопровождается гипергастринемией с пролиферацией эндокринных клеток желудка, которая у экспериментальных животных вызывает развитие карциномы желудка [1, 13, 24].
II. Эндоскопические вмешательства. В последнее десятилетие бурно развиваются новые малоинвазивные эндоскопические вмешательства, такие как аргон-плазменная коагуляция (АПК), биполярная и мультиполярная электрокоагуляция, фотодинамическая терапия и лазерная абляция метапластического эпителия.
III. Хирургическое лечение. Около 5-10% пациентам с ГПОД консервативная терапия не даёт ожидаемых результатов и, поэтому им применяются оперативные методы лечения [5, 8, 10, 21, 24].
Основные преимущества хирургического лечения ГЭРБ : в основном консервативная терапия купирует симптомы, с помощью операций можно устраняется основная причина рефлюкса;
положительные результаты встречается у более 90% пациентов; снижение необходимости в постоянной лекарственной терапии.
В Дании на 100 тыс. населения выполняется 788 антирефлюксных операций в год. Они же отмечают, что это почти в три раза меньше, чем в других Скандинавских государствах. В США выполняются около 200000 лапароскопических операций Ниссена в год по поводу ГПОД. Эти данные еще раз доказывают его высокую частоту.
Основные показания к антирефлюксным операциям (по А.Н. Огорокову) [5, 25]: стриктура пищевода;
глубокие геморрагические язвы пищевода,
кровотечение;
пищевод Барретта.
Противопоказаниями к антирефлюксным операциям являются: онкологические заболевания; разные заболевания свертывания крови; психические расстройства;
высокий операционно-анестезиологический риск (сердечная недостаточность, III-IV ст., цирроз печени, печеночная, почечная недостаточность и др.).
По мнению, T.R. De Meester et al. фундопликация по Ниссену эффективна в 91% в среднем 10 лет, тогда как ни в одном исследовании при применение ИПП не описан такой результат лечения.
Существуют более 40 вариантов операций для лечения ГПОД. Многие из этих операций представляют лишь исторический интерес. В настоящее время для лечения ГПОД и его осложнений в основном выполняются следующие вицы операций [7, 16, 20, 29]:
1. Тотальная фундопликация (360°): по Nissen-Rossetti, Collis-Nissen;
2. Частичная фундопликация (270°) (передняя фундопликация по Belsey; передняя гемифундопликация по Dor; задняя гемифундопликация по Toupet;
3. Операция Hill - фиксация малой кривизны к медиальной ножке диафрагмы;
4. Имплантация разных протезов;
5. Фиксация зоны КЭП с круглой связкой печени;
6. Экстирпация пищевода.
Выбор метода операции проводиться индивидуально. В США предпочтение отдают методике Белси ("floppy Nissen"), а в Европе - Ниссена-Розетти, Дору и Тупэ. Все эти методы хирургического лечения ГПОД имеют как положительные, так и отрицательные стороны.
По данным Chen L.Q. с соавторами (2019), гастропликация по Collis- Nissen у
больных с пищеводом Барретта препятствует ГЭР, восстанавливает градиент НПС, но не вызывает регресс изменений слизистой пищевода Барретта, несмотря на отсутствие рефлюкса.
С начала применения минимально инвазивной техники в антирефлюксной хирургии прошло много лет. Лапароскопически выполняют не только фундопликацию Ниссена, Тупе, Дора, Хила, но и операцию Коллиса-Ниссена и лапароскопическую трансхиатальную эзофагэктомию. Она все более широко используется как альтернатива к долгосрочной медикаментозной терапии. Но лапароскопическая фундопликация, как и открытая антирефлюксная операция, довольно часто приводит к специфичным постфундопликационным осложнениям.
Модификация Черноусова А.Ф. дала лучшие результаты, чем классическая фундопликация по Ниссену. При этом, после мобилизация малой кривизны и кардии желудка, абдоминального отдела пищевода формируется «фундопликационная манжетка», с сохранением основных стволов блуждающих нервов и обоих нервов Латарже [5].
Hofstetter W.L. с соавторами (2016) изучили отдаленные результаты антирефлюксных операций у 97 больных. У 50 больных из них была выполнена лапароскопическая фундопликация Ниссена, у остальных различные открытые антирефлюксные операции как, трансторакальная фундопликация Ниссена, транслапаротомная фундопликация по Ниссену и операция Коллиса-Белси. Peters J.H (2013) также отмечает, что антирефлюксные операции у больных с ПБ даёт долгосрочный хороший результат в 90% случаев и предотвращает развили аденокарциномы в метапластическом эпителии [15,18].
Осложнения хирургического лечения. Вероятность развития осложнений оперативных методов лечения зависит от вида вмешательства, качества хирургического пособия и составляет 2-10% [4, 5, 11, 18, 25]. К специфическим осложнениям относятся: синдром «gas bloat»; послеоперационная дисфагия; повреждение блуждающего нерва; «демпинг-синдром»; диарея; язва желудка;
скольжение дна пищевода в желудок при неадекватной фиксации; образование желудочных свищей;
соскальзывание манжеты - феномен «телескопа» - соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с манжетки («slipped Nissen» - «соскальзывающий Ниссен»). ВЫВОДЫ
Таким образом, на сегодняшний день одним из актуальных проблем современной эндоскопии и хирургии является совершенствование методов диагностики и лечения ГПОД. Применение разных эндоскопических вмешательств, определение показаний к использованию новых методов местного эндоскопического лечения в комплексном лечении осложненных форм ГПОД позволит уменьшению число рецидивов и осложнений ГПОД.
Использованные литературы:
1. Аллахвердян А.С. Пищевод Барретта как осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: диагностика и современные методы лечения (взгляд хирурга) // Consilium Medicum. - 2015. - Т. 17, № 8. - С. 55-61.
2. Арзуманян А.М. и соавт. Современные методы оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) // «StudNet» №1/2022. С. 701-712.
3. Ахмедов F.K., Садиков Р.А., Гуламов О.М., Мардонов Ж.Н., Нарзуллаев Ш.Ш., Турсункулов ЖД. Тажрибада кизилунгач шилли; каватида ик;-диодли лазер нурларининг таъсирини урганиш. // Журнал биомедицины и практики, том 7. №5, 2022, ISSN 2181-9300. Стр. 117-122.
4. Бобомурадов Б.М., Гуламов О.М., Ахмедов F.K., Мардонов Ж.Н. Диафрагма кизилунгач тешиги чурраларида замонавий хирургик даволаш хусусиятлари // International Scientific Journal "Research Focus", 2023, №12.
5. Бобомурадов Б.М., Гуламов О.М., Сайдуллаев З.Я., Усаров А.М., Пулатов Б.Н. Современные методы хирургического лечения диафрагмальных грыж (обзор литературы) // Вестник врача. 2024, № 1 (113). ISSN: 2181-466X. С. 123-127.
6. Воеводина А.А. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита, осложненного гастрокардиальным синдромом // Диссертация. Москва - 2022. с. 67-73.
7. Галлямов Э.А. Лапаросокпический подход в коррекции рецидивов гастроэзофагеальой рефлюксной болезни и грыж пищеводного отверстия диафрагмы / Э.А. Галлямов, М.А. Агапов, В.А. Кубышкин, В.В. Какоткин. - Текст: непосредственный // Хирургическая практика. - 2019. - Т.39, № 3. - С. 31-40.
8. Гуламов О.М., Мардонов Ж.Н., Махсудов М.Т., Ахмедов F.K., ХудайназаровУ.Р., Сайдуллаев З.Я. ГЭРК асоратларини комплекс лазерли даволаш. // Доктор ахборотномаси. №2 (110) - 2023. С. 36-39.
9. Гуламов О.М., Махсудов М.Т., Ахмедов Г.К., Сайдуллаев З.Я., Дусияров М.М. Применение эндоскопических методов при диагностике и комплексном лечении эрозивных и диспластических изменений слизистой оболочки пищевода. // Журнал биомедицины и практики. №2 (2023). С. 399-405.
10. Зубарев П.Н., Онницев И.Е. и соавт. Опыт лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. // Известия российской военно-медицинской академии. №3. 2020. С. 32-39.
11. Махсудов М.Т., Гуламов О.М., Тошкенбоев Ф.Р., Ахмедов Г.К., Хужабаев С.Т., Худайназаров У.Р. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. // Вестник врача. №3 (111) - 2023. С. 158-166.
12. Никонов Е.Л. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы и возможности новых эндоскопических процедур // Хирургия. №5, 2018. С. 96-105. https://doi .org/10.17116/hirurgi a2018596-105
13. Тимербулатов М.В. Отдаленные результаты эндохирургического лечения параэзофагеальных ГПОД // Креативная хирургия и онкология. - 2017. - №7. - С. 4-10.
14. Черкасов М.Ф., и др. Принципы диагностики и лечения пищевода Барретта. //Современные проблемы науки и образования. 2017. №4. С. 45-49.
15. Achilov M.T., Ahmedov G.K., Narzullaev S.I., Shonazarov I.Sh., Mizamov F.O. Features of diagnostics and surgical tactics for hiatal hernias. // International Journal of Health Sciences ISSN 2550-6978 E-ISSN 2550-696X ©. 2022. P.6029-6034.
16. Akhmedov G.K., Gulamov O.M., Mardonov J.N., Makhsudov M.T., Saydullaev Z.Ya., Achilov M.T., Yuldoshev F.Sh. Morphological Substantiation Of The Effect Of An Infrared Diode Laser On The Regeneration Of The Esophageal Mucosa. // Web of Medicine: Journal of Medicine, Practice and Nursing. Vol. 1 No. 2 (2023) P. 27-37.
17. Alqallaf S.M., Zaid A. A., et all. Gastroesophageal reflux disease: A review // Japanese Journal of Gastroenterology Research. Open Access, Volume 2. 2022.
18. Buckley FP, Bell RCW, Freeman K, Doggett S, Heidrick R. Favorable results from a prospective evaluation of 200 patients with large hiatal hernias undergoing LINX magnetic sphincter augmentation. Surg Endosc. 2018;32(4):1762-1768.
19. Grintcov AG., Ishchenko R.V., Sovpel I.V., Sovpel O.V., Balaban V.V. Causes of unsatisfactory results after laparoscopic hiatal hernia repair. Research and Practical Medicine Journal. 2021;8(1):40-52.
20. Gulamov O.M., Ahmedov G.K., Khudaynazarov U.R., Saydullayev Z.Ya. Diagnostic and treatment tactics in gastroesophageal reflux disease. // Texas Journal of Medical Science Date of Publication:18-03-2022. A Bi-Monthly, Peer Reviewed International Journal. Volume 6. P. 47-50.
21. Gulamov O.M., Babajanov A.S., Ahmedov G.K., Achilov M.T., Saydullaev Z.Ya., Khudaynazarov U.R., Avazov A.A. Modern methods of diagnosis and treatment of barrett esophagus. // Doctor's herald №2(94)-2020. ISSN 2181-466X. 116-120. DOI: 10.38095/2181 -466X-2020942-116-120.
22. Gutiérrez-Rojasa Luis, J.J. de la Gándara Martín, L. García Buey et al., Patients with severe mental illness and hepatitis C virus infection benefit from new pangenotypic direct-acting antivirals: Results of a literature review // Gastroenterología y Hepatología, https://doi.org/10.1016/j. gastrohep.2022.06.001.
23. Makhsudov M.T., Akhmedov G.K., Gulamov O.M., KhudaynazarovU.R, Dusiyarov MM. The Use Of A Diode Laser In The Complex Treatment Of Various Pathological Changes In The Mucous Membrane Of The Esophagus. // American Journal of Interdisciplinary Research and Development ISSN Online: 2771-8948. Volume 15, April, 2023. P. 174-179.
24. Mirzakhitovich G.O., Keldibaevich A.G., Sultanbaevich B.A., Shokirovich Y.SH. & Pardaboevich R.J. (2021). Efficiency results of the application of different endoscopic studies in diagnostics and treatment of erosive and dysplastic changes of the esophagus mucosa. SCIENTIFICJOURNAL. ISSN 2541-7851. № 5 (108). P 2. (15-20).
25. Rajkomar Kheman, Berney Christophe R. Large hiatus hernia: time for a paradigm shift? // BMC Surgery (2022) 22:264. https://doi.org/10.1186/s12893-022-01705-w.
26. Siegal SR, and others. Modern diagnosis and treatment of hiatal hernias. Langenbecks Arch Surg. 2017 Dec;402(8):1145-1151.
27. Yin Feng, Gonzalo David Hernandez, Lai Jinping, Liu Xiuli. Histopathology of Barrett's Esophagus and Early-Stage Esophageal Adenocarcinoma: An Updated Review // Gastrointest. Disord. 2019, 1, 147-163; doi:10.3390/gidisord1010011
