CC BY
20
Научный обзор
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 617.55-089-089.87 ОС1: 10.22141/2224-0586.6.77.2016.82180
ПАВЛОВ О.О., МИРОНОВА Н.В., ЩУР О.1.
Харювська медична академм п'слядипломно! осв'пи, м. Харюв, Укра/на
ПРОБЛЕМИ ХАРЧУВАННЯ В РАННЬОМУ ПюЛЯОПЕРАщЙНОМУ ПЕРЮД| В абдомЫальнм х1рургп
(постановка проблеми)
Резюме. В оглядi лтератури подано сучасне уявлення про проблеми нутритивног' тдтримки в ранньо-му тсляоперацшному перiодi в абдомшальнш хiрургii. На сьогодш тсля численних до^джень, проведе-них у цш галузi, ставити питання про виправдансть застосування харчування як окремого напрямку в штенсивнш терапп в дано'1' групи пацieнтiв не варто. УнаЫдок недостатньо'i вивченостi дано'1' теми виникають закономiрнi запитання про термши початку й калоршнсть нутритивно'1'тдтримки. Пащ-енти з онкологiчними захворюваннями шлунково-кишкового тракту розрЬзняються за передоперацшним трофiчним та метаболiчним статусом. Вiдповiдно, рекомендащ щодо перюперацШноi нутритивно'1' тдтримки в таких пацieнтiв не можуть бути ушверсальними. Iндивiдуальний пiдхiд та характер нутритивно'1' тдтримки повинт визначатися з огляду на особливостi ^шчного перебщ захворювання та вихiдний стан пащента.
Ключовi слова: нутритивна тдтримка, онкологiчнi захворювання шлунково-кишкового тракту, мета-болiчний статус.
На частку злояюсних новоутворень шлунково-кишкового тракту (ШКТ) припадае понад 20 % уах злояюсних новоутворень людини. При цьому рак шлунка продовжуе посщати провщне мюце в струк-турi онколопчно! патологи в Украш, будучи причиною смерт 10,5—12 тис. оаб на рж [4].
Однак при операцiях великого обсягу, що ви-конуються при раку шлунка, неминучий високий ризик раншх шсляоперацшних ускладнень. Частота останнк, за даними рiзних авторiв, значно варше, проте, безумовно, переважають шсляоперацшний панкреатит i панкреонекроз (до 27 %), неспромож-шсть швiв анастомозу й перитошт (до 52 %), пнев-мошя (до 21 %) [2].
Вщдаючи належне хiрургiчнiй технiцi, слщ зазна-чити, що ютотну роль у знижент частоти тсляопе-рацiйних ускладнень вщграе адекватна перюпера-цiйна iнтенсивна терапiя. Основними напрямками перюперацшно! штенсивно! терапп е тдтримка адекватного транспортування кисню (дихання, системна гемодинамiка, тканинна перфузiя), корекцiя водно-електролiтного й кислотно-основного дисбалансу, антикоагулянтна, антибактерiальна й анти-протеолiтiчна профшактика, а також профшактика й лiкування пiсляоперацiйного парезу кишечника та гншно-септичних ускладнень [1]. Щ позицп вже давно сформувалися як загальновизнат стандарти пiсляоперацiйного ведення хворих в абдомiнальнiй онкохiрургп, i 1х доцiльнiсть не ставиться пщ сумнiв. Однак iснуе ще один напрям штенсивно! терапп,
який поки не знайшов широкого застосування в он-кохiрургiчнiй клшшд. Йдеться про перiоперацiйну нутритивну пщтримку.
Актуальним дотепер залишаеться застосування нутритивно! пщтримки як компонента штенсивно! терапп раннього шсляоперацшного перiоду в данш групи хворих. За даними БСОО 2003 року, частота нутритивно! недостатносп, тобто дефiциту бiлкiв, жирiв, вуглеводiв, вiтамiнiв i мiнералiв, при пухлин-ному ураженнi органiв ШКТ коливаеться вщ 70 до 83 % [3, 5]. При цьому необхвдно враховувати зрос-таючi на 60 % енергетичт потреби й вторинну (ятро-генну) нутритивну недостатнiсть, що розвиваеться гад час оперативного або комбшованого лiкування. Нутритивна недостатнiсть в онколопчних хворих пiдвищуе ризик рiзних пiсляоперацiйних ускладнень: нозокомiальних пневмонш, нагноень тсля-операцiйних ран, нориць, ерозивних ушкоджень слизово! ШКТ тощо [11]. У рандомiзованому досль дженш 2005 року було показано, що в груш хворих, яким проводили нутритивну терапго, летальшсть пiсля планових операцш з приводу пухлин ШКТ
Адреса для листування з авторами: Павлов О.О. E-mail: [email protected]
© Павлов О.О., Миронова Н.В., Щур О.1., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
140
Медицина неотложных состояний, p-ISSN 2224-0586, e-ISSN 2307-1230
№ 6(77) • 2016
була в 6 разiв нижчою, а вщсоток ускладнень — у 2,5 раза меншим порiвняно з хворими контрольно! групи, яким не проводили адекватну нутрицшну терапiю. Численнi дослщження чiтко пiдтвердили наявнiсть взаемозв'язку м!ж нутритивним статусом пацieнта й частотою шсляоперацшних ускладнень. Отже, на сьогодш ставити питання про виправда-шсть застосування харчування як окремого напрям-ку в iнтенсивнiй терапп у дано! групи пащенпв уже не варто. Однак через недостатню вивченють дано! теми в анестезiологiв виникають закономiрнi питання про термши початку i калорiйнiсть нутритив-но! пiдтримки.
Встановлено, що при голодуванш або повному парентеральному харчуваннi вщзначаеться ппопла-з1я шлунка, кишечника та шдшлунково! залози, вщ-буваеться виражене зниження рiвня секрецп шлун-ково-кишкових гормонiв. Змiни, що розвиваються пщ час оперативного втручання, — як мiсцевi (травма органiв ШКТ), так i системнi (гiповолемiя, зниження серцевого викиду, вазоконстрикц1я, iшемiя-реперфузiя кишечника) — призводять до зниження гепатоштестинально! перфузи, високого ризику мжробно-ендотоксиново! транслокаци, генеращ! септичного каскаду [5]. Разом з тим встановлено, що харчовi субстрати в тонкому кишечнику е по-тужним стимулом для репарацп та регенеращ! енте-роцитiв, а ентеральне харчування розглядаеться як засiб профшактики дистрофiчних i атрофiчних змiн у слизовiй тонко! кишки [10]. Проведення ентераль-ного харчування сприяе бiльш ранньому вщновлен-ню печiнкового та мезентерiального кровотоку (а тим самим — б!льш активному загоенню анастомо-зiв), запобнанню ерозивно-виразковим процесам, транслокацiйному синдрому, ентерогеннш бактерь ем!!, сепсису, а також сприяе раннш та ефективнiй стимуляцп моторно-евакуаторно! функц!! кишечника, процесам секрецп, екскрец!!, травлення та всмоктування [6].
Вiдзначена патогенетична близькiсть обмшних порушень, що розвиваються при критичних станах, i вихщних порушень метаболiзму в онкологiчних хво-рих, а також подiбнiсть гiперметаболiзму критичних сташв i гiперметаболiчного синдрому, що розвива-еться пiсля великих операцiй; основними ж рисами ще! методолог!! е прагнення починати нутритивну пiдтримку якомога рашше й здiйснювати вщшко-дування енергетичних i пластичних потреб у максимально можливому обсязi. Така тактика, безумовно, довела свою ефектившсть у медицин критичних станiв, але далеко не завжди виправдана у хворих пiсля онкохiрургiчних операцiй на шлунку [7].
Неможливо заперечити порушення метаболiзму в ус!х онкологiчних хворих, зумовлене системним впливом раково! пухлини, незалежно вiд !! розмiрiв, на метаболiчнi процеси в органiзмi хворого. Проте численш дослiдження, проведенi серед дано! групи пащенпв, св!дчать про те, що очевидш клiнiчнi прояви цього впливу (значне зниження маси т!ла та ш.) рееструються не бiльше н1ж у 30—35 % хворих на рак шлунка, яким передбачаеться виконання радикаль-
них операцш. Серед цих 30—35 % у багатьох хворих е порушення трофiчного статусу, близью до критичних (обумовлеш в основному повною або частковою обструкцiею пухлиною верхнiх вщдшв ШКТ i три-валою гiпоалiментацiею). Решта ж 65—70 % хворих займають пром1жне положення м1ж цими двома гру-пами [9]. Отже, група хворих з раком шлунка представлена пащентами, яю розрiзняються за перед-операцшним трофiчним та метаболiчним статусом. Рекомендац!! щодо перюперацшно! нутритивно! п!дтримки в пащенпв i3 раком шлунка не можуть бути унiверсальними в принцит. 1х характер повинен визначатися з огляду на особливостi клтчного перебiгу захворювання та вих!дний стан пащента.
Також, незважаючи на загальну патогенетичну платформу, жодною мiрою не можна ставити знак рiвностi м!ж стаб!льним тривалим гшерметабол!з-мом критичних сташв i гiперметаболiзмом нормального шсляоперацшного перiоду через вiдмiнностi в штенсивносп та тривалостi гiперметаболiчного синдрому. 1нтенсившсть «критичного» ппермета-болiзму вкрай висока — швидюсть обмiну речовин зростае в 2 рази i б!льше, а тривалiсть значно пере-вищуе таку, що розвиваеться внаслщок виконання оперативного втручання (навiть великого обсягу), i може становити к!лька тижнiв i навiть мiсяцiв [3]. Зрозум!ло, що п!дтримання життездатностi оргашз-му в таких обставинах вимагае вкрай високих рiвнiв б!лково-енергетичного забезпечення. Тривалiсть же гiперметаболiчного катаболiзму у хворих тсля оперативного лiкування раку шлунка не переви-щуе 3—7 дiб, пiсля чого органiзм природним чином вступае в анаболiчну фазу постагресивних реакцiй (у разi комбшованого лiкування — через 7—14 дiб). Слiд враховувати, що гiперметаболiчний катабо-лiзм (i це властиво як гiперметаболiзму критичних станiв, так i пiсляоперацiйному гiперметаболiзму) характеризуеться не т!льки п!двищеною потребою органiзму в енергетичних i пластичних субстратах, а й толерантшстю тканин до цих субстрапв, що ставить пiд сумнiв дощльшсть спроби повного вщ-шкодування енергетичних i пластичних дефiцитiв у ранньому шсляоперацшному перiодi [1].
Необх!дно враховувати й те, що екзогенш пожив-нi субстрати е не тшьки не единим, але нав!ть i не го-ловним джерелом енерг!! та пластичних матерiалiв. Основним джерелом матерiалу для метаболiзму (як у норм!, так i при патолог!!) е не !жа, а власш струк-турнi елементи органiзму — 6!лки, нукле!нов! кис-лоти, мембрани, клггинш органели, кл!тини тощо [8]. Сучасш фармаколог!чн! можливост! дозволяють проводити точну та шдивщуальну корекц!ю дефщи-ту нутр!ент!в. Зокрема, застосування ентерально-го харчування, наприклад препарат!в нутрикомп, стандарт файбер, енерпя нейтральний, нутрифекс лшвд спец!альний, або парентерального харчування, наприклад препарапв л!пофундин МСТ/ЛСТ або лшоплюс, дозволяють уникнути необоротних i неминучих витрат внутршньо! реутил!зац!!.
Отже, метою ранньо! шсляоперацшно! нутритивно! тдтримки у хворих з вщсутшстю клтчних
№ 6(77) • 2016
www.mif-ua.com,http://emergency.zaslavsky.com.ua
141
прояв!в нутритивно! недостатност! повинно бути не прагнення до максимально повного забезпечення пластичних i енергетичних потреб, а якнайшвид-ше вщновлення анатом!чно! цшсносп та повного спектра функщонально! активност! оргашв травного тракту [12].
Отже, стратепя раннього шсляоперацшного хар-чування не прагне до максимального б!лково-енер-гетичного забезпечення, а скорше спрямована на замщення дефщиту нущенпв та калорш, не перед-бачае перевантаження анастомозу й тонко! кишки великими обсягами поживних сумшей i забезпечуе ф!зюлопчний i комфортний перехщ до ентерально-го харчування для хворого. Природно, що можли-вють здшснення раннього перорального харчування тсля гастректом!! розглядаеться х!рургом як фактор додаткового ризику розвитку неспроможност! анастомозу. Тому визначення швидюсних та об'емних характеристик зондового харчування е актуальною проблемою й потребуе подальшого виршення.
Список л1тератури
1. Бойко В.В. Хирургическая тактика у больных при высоком риске возникновения несостоятельности швов кишечных анастомозов / В.В. Бойко, Ю.В. Иванова, И.А Криворучко, С.А. Савви, А.И. Рылов, И.С. Кравец, В.Н. Лыхман // КлШчна хiрургiя. — 2011. — № 10. — С. 5-11.
2. Бойко В.В. Особенности неотложных хирургических вмешательств у больных с осложнениями местнораспространенно-го рака желудка / В.В. Бойко, В.А. Лазирский // Международный медицинский журнал. — 2011. — № 3. — С. 9-10.
3. Петухов А.Б. Искусственное питание в современной клинической практике: современное состояние проблемы /А.Б. Пе-
тухов, И.Г. Бакулин // Вопросы питания. — 2012. — № 6. — С. 27-31.
4. Попович А.Ю. Рак желудка сегодня: профилактика, диагностика, лечение / А.Ю. Попович, В.Г. Бондарь, А.Н. Заика // Международный медицинский журнал. — 2012. — № 4. — С. 118-123.
5. Сосновская Т.Б. Применение различных программ парентерального питания в послеоперационный период у онкологических больных /Т.Б. Сосновская, А.А. Соколов // Вестник интен-стивной терапии. — 2010. — № 2. — С. 43-44.
6. Усенко Л.В. Терапевтические аспекты внутрипрос-ветного энтерального введения перфторана больным с сепсисом с гепатоспланхнитической ишемией и полиорганной недостаточностью / Л.В. Усенко, Л.А. Мальцева, Н.Ф. Мосен-цев, А.Н. Панин // Укратський медичний часопис. — 2011. — № 3(23). — С. 116-121.
7. Gianotti L. A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer/ L. Gianotti// Gastroenterology. — 2012. — V. 122. — P. 17-23.
8. Heys S.D. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials / S.D. Heys // Annual Surgery. — 2010. — V. 229. — P. 67-77.
9. Keele A.M. Two phase randomised controlled clinical trial of postoperative oral dietary supplements in surgical patients / Keele A.M. // Gut. — 2012. — V. 40. — P. 93-97.
10. Lewis S.J. Early enteral feeding versus «nil by mouth» after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials/Lewis S.J.//BMJ. — 2001. — V. 323. — P. 73-76.
11. MacFie J. Oral dietary supplements in pre- and postoperative surgical patients: a prospective and randomized clinical trial / Mac-Fie J. //Nutrition. — 2000. — V. 16. — P. 23-28.
12. Windsor J.A. Risk factors for postoperative pneumonia. The importance of protein depletion / J.A. Windsor//Annual Surgery. — 2013. — V. 208. — P. 9-14.
Отримано 25.09.16 ■
Павлов A.A., Миронова Н.В., Щур О.И.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
(постановка проблемы)
Резюме. В обзоре литературы дано современное представление о проблемах нутритивной поддержки в раннем послеоперационном периоде в абдоминальной хирургии. На сегодняшний день после многочисленных исследований, проведенных в этой области, ставить вопрос об оправданности применения питания как отдельного направления в интенсивной терапии у данной группы пациентов не стоит. Однако из-за недостаточной изученности данной темы возникают закономерные вопросы о сроках начала и калорийности нутритивной поддержки. Группа больных с онкозаболеваниями желудочно-кишечного
тракта представлена пациентами, различающимися по предоперационному трофическому и метаболическому статусу. Соответственно, рекомендации по периопера-ционной нутр итивной поддержке в этой группе не могут быть универсальными. Индивидуальный подход и характер нутритивной поддержки должны определяться с учетом особенностей клинического течения заболевания и исходного состояния пациента.
Ключевые слова: нутритивная поддержка, онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта, метаболический статус.
Pavlov A.A., Mironova N.V., Schur O.I.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Healthcare of Ukraine, Kharkiv, Ukraine
NUTRITIONAL PROBLEMS IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD IN THE ABDOMINAL SURGERY
(Problem Statement)
Summary. The literature review presents the current understanding of the problems of nutritional support in the early postoperative period in abdominal surgery. To date, after numerous studies in this area, there is no point to raise the question of justification for the use of food as a separate direction in the intensive care of this group of patients. Due to lack of knowledge of the subject, legitimate questions appear about the timing of the start and caloric value of nutritional support. Pa-
142
tients with cancer of the gastrointestinal tract differ by preop-erative trophic and metabolic status. Thereafter, recommendations for perioperative nutritional support in these patients can not be universal. Individual approach and nature of nutritional support should be based on the clinical course of the disease and the initial status of the patient.
Key words: nutritional support, cancer of the gastrointestinal tract, metabolic status.
Медицина неотложных состояний, p-ISSN 2224-0586, e-ISSN 2307-1230 № 6(77) • 2016
