CC BY
9
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 613.2.032.33:616.34+616.37-089.87 DOI: 10.22141/2224-0586.2.97.2019.161649
Кузьменко В.0.1, Скумс А.В.1, Мазур АЛ.1, Кучинська ¡.А.2
1ДУ «Нацюнальний 1нститутх1рурп!I трансплантологи¡мен1 О.О. Шал1мова» НАМН Укра'ни, м. Кив Укра'на 2Нацюнальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив, Укра'на
п ж ■ ■ ■ ■ ■ w ■■ ■■■
^шчне значення впливу шфузмно! Tepanii за рестриктивним типом на вшновлення моторики шлунково-кишкового тракту шсля панкреатодуоденальноТ резекцй|
Резюме. Актуальтсть. Сучаст досягнення в хiрургiчнuх та анестезiологiчних технологых дозволили знизити ревень летальнот тсля панкреатодуоденально1 резекци (ПДР) до 3 %, але тсляоперацтт ускладнення при дант патологи досягають 29,5—70 %о. Тому питання пошуку йуникнення факторов, що спричиняють виникнення ускладнень тсля ПДР, е одним з найважлившиху розвитку сунасноi хiрургiчноi панкреатологи. Матерiали та методи. Для оцшки ефективнот схем перюперацшного лкування було проведено проспективно-ретроспективне дослдження результатов ПДР 78 хворих з доброятсною та злояшсною п^атолог^ею бiлюпанкреатодуоденальноi зони за период з 2003 по 2017 р. З 2015 року при виконант операци розпочато застосування програми прискореного в^д^овлення (ППВ). З метою пор^вняльного анал1зу хворих було розподшено на двi групи: у I групу (основна) включено 39 пацiентiв за период з ачня 2015 по грудень 2017р., пер^перащ^е ведення яких проводили вгдповгдно до ППВ, у II групу (група пор1вняння) ретроспективно вдбрано 39 пац^ент^в за период з ачня 2003 по жовтень 2014р., пер^перащ^е лкування яких проводилося за традицшним методом. Вивчали об'ем iнтраоперацшноi iнфузiйноi терапи, термши вдновлення моторики шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та частоту розвитку гастростазу. Результаты. Об'ем застосованихрозчитв при штраоперацшнш шфузшнш терапи був значно нижним в Iгрут (2100мл, 95% С1: [1988; 2300]проти 3300мл, 95% С1: [3100;; 3500]; р < 0,001). Пащенти I групи повернулися до звичайноi д^ети швидше, тж пащенти у II грут (1,00, 95% С1: [1,00; 1,00]проти 6,00, 95% С1:[6,00; 7,00];р < 0,001). При статистичному аналт за даними ROC-кривоiбуло виявлено взаемозв'язок мiж об'емом iнтраоперацiйноi iнфузiйноi терапи та термшом видалення назога-стрального зонда й вдновленням перорального харчування в тсляоперащйному перiодi. Высновкы. Застосування рестриктивного типу iнфузiйноi терапи в концепци ППВ вiрогiдно скорочуе термн вiдновлення моторики шлунково-кишкового тракту, зменшуючи частоту гастростазу у пац^ент^в тсля ПДР. Вия-вилося, що статистично вiрогiдним фактором впливу на можливкть проведення раннього перорального харчування е об 'ем iнтраоперацiйноi шфузи у п^ац^ент^в тсля ПДР.
Ключовi слова: мультимодальна програма прискореного вiдновлення; перюперащйна лкувальна тактика; панкреатодуоденальнарезекщя;рестриктивний тип iнфузiйноi терапи
Вступ
Сучасш досягнення в xipypri4Hrn та анестезю-лопчних технолопях дозволили знизити piBe^ летальност при панкреатодуоденальнш резекци (ПДР) до 3 %, але тсляоперацшш ускладнення досягають 29,5-70 % [1, 2].
Ысляоперацшш ускладнення, таю як пан-креатична фютула, гастростаз тощо, призводять до значного подовження тривалост перебування
пащенлв у стащонар^ що в середньому стано-вить 14—28 дшв у захвдних спeцiалiзованих центрах [5]. Тому питання пошуку й уникнення фак-тоpiв, що спричиняють виникнення ускладнень тсля панкреатодуоденально! резекци, е одним iз найважливших у розвитку сучасно! хipypriчноI панкреатологи [3].
1нщшовано широке впровадження протоколу прискореного ввдновлення (ERAS — Enhanced
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Кучинська 1нна Анатоливна, кандидат медичних наук, доцент кафедри анестезюлогп та штенсивноТ терапи, Нацюнальна медична академия шслядипломноТ освiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; факс: +38(044)440-02-48; e-mail: [email protected]; контактний тел.: +38 (067) 5495551. For correspondence: Inna Kuchynska, PhD, Associate Professor at the Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Doro-hozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; fax: +38(044)440-02-48; e-mail: [email protected]; phone: +38 (067) 5495551.
Recovery After Surgery) з метою зниження стре-сово! реакцп на xipypri4Hy травму у некардю-логiчних пащенпв i3 абдомiнальною патоло-гieю.
ERAS був розпочатий 1997 року в умовах планово! колоректально! хiрyргri [4, 5] i швид-ко отримав популяршсть через значнi переваги та безпеку [6]. Одним i3 компоненпв програми прискореного вiдновлення (ППВ) е рестриктив-ний тип шфузшно! терапп, який може вшграва-ти певну роль у зменшенш набряку анастомозiв у пiсляоперацiйномy перiодi [7].
Даш щодо оптимального об'ему перюпера-цшно! шфузшно! терапп для пацiентiв в абдомь нальнiй хiрyргi! е суперечливими [3].
Матерiали та методи
У дослiдження включили 78 пацiентiв i3 пато-логiею бшюпанкреатодуоденально! зони, яким виконали ПДР за перюд iз 2003 по 2017 р. у ДУ «Нащональний iнститyт хiрyргri i трансплантологи iменi О.О. Шалiмова».
З метою порiвняльного аналiзy ефективност застосування пiдходiв ERAS хворих було розпо-дiлено на 2 групи: у I групу (основна) включили 39 пащенлв (за перюд iз ичня 2015 по грудень 2017 р.), перюперацшне лiкyвання яким прово-дилося вiдповiдно до ППВ, у II (група порiвнян-ня) — ретроспективно послвдовно було вiдiбрано 39 пащенлв (за перiод з ичня 2003 по грудень 2014 р.), перюперацшне лжування яких здшсню-вали за традицшним методом. У вих пацiентiв була виконана стандартна ПДР, що включала пе-ретин тдшлунково! залози в дiлянцi перешийка, холецистектомш, перетин загально! печшково! протоки, резекщю дистально! частини шлунка i першо! петлi тонко! кишки та стандартну лiм-фаденектомiю. Реконструктивний етап полягав у послвдовному формyваннi панкреатико-, ге-патико- i попередуободового гастроентероанас-томозу на однш кишковiй петлi. Панкреатико-еюноанастомоз формували дворядним швом iз iзольованою iмплантацiею головно! протоки тдшлунково! залози з використанням прецизшного вузлового шва атравматичною ниткою PDS 5/0 i бiнокyлярного збiльшення. Ус операцп виконанi однiею хiрyргiчною бригадою.
У 2015 р. в Н1ХТ iменi О.О. Шалiмова НАМН Укра!ни розроблена та впроваджена в клжчну практику ППВ для передоперацiйного, штраопе-рацiйного i семидобового пiсляоперацiйного пе-рiодy. Основними вiдмiнностями дано! програми ввд запропонованих рекомендацiй стосовно перюперацшного вiдновлення при ПДР е вста-новленi термiни, склад i об'ем перюперацшно! шфузшно! терапп, раннього перорального хар-чування, термiни видалення назогастрального зонда (НГЗ).
Передоперацшне ведення хворих зпдно з ППВ передбачало таю дп: оцiнка нутритивного
^т
статусу i3 виявленням ознак мальнутрицп, ш-формування пацieнта про штра- та тсляопера-цiйний план лжування, рекомендовано вiдмову вiд голодування та очищення кишечника перед операщею, прийом вуглеводних сумiшей за 3—4 години до оперативного втручання.
Ыд час оперативних втручань використання шфузшно! терапп проводилося в режимi «близь-конульового балансу» збалансованими криста-ло!дними розчинами i3 розрахунку 4 мл/кг/год тд контролем середнього артерiального тиску, темпу дiурезу не менше 0,5 мл/кг/год при за-довiльному температурному режимi пацiента (Tcor — 36,2—36,5 °С), при необхiдностi у випад-ку гшотензп застосовувалося введення низьких доз симпатомiметикiв (норепiнефрин у дозах 0,04—0,05 мкг кг/хв); основними орiентовни-ми показниками до проведення гемотрансфузп вважали показник гемоглобшу нижче ввд 80 г/л; установка дренажiв у черевну порожнину прово-дилася залежно ввд показника ризику утворення панкреатично! фiстули за класифiкацiею ISGPF; для антибютикопрофшактики були застосованi цефалоспорини II поколшня вiдповiдно до ке-рiвництва з антибiотикопрофiлактики в абдомь нальнш хiрургi! [8] за 30—60 хвилин до операцп та повторно через 4—6 год. Протягом 24 годин бшьшють хворих, ощнених як «компенсоваш» за основними вiтальними показниками ^вень свiдомостi за шкалою коми Глазго, параметри гемодинамжи, збережена задовiльна рестра-торна функцш, достатнiй темп дiурезу тощо), були переведенi iз ввддшення штенсивно! терапп (BIT) у хiрургiчне з метою продовження ранньо! активiзацi!. Усiм пацiентам виконувався рент-генолопчний контроль пасажу iз шлунка та при його наявност видаляли НГЗ. У першу добу тс-ляоперацшного перiоду об'ем рщко! iLжi становив 200—250 мл (у бiльшостi випадюв застосовувала-ся звичайна рiдка !жа, а збалансованi сумiшi для ентерального харчування використовувалися у пащеплв, якi з певних причин не могли отриму-вати належний об'ем перорального харчування та не досягали 50 % добового калоражу при ви-користанш звичайно! iLжi або мали граничну величину шдексу маси тша (IMT) 18,5), на другу добу — до 500 мл, на третю — до 1 л (за умов вщ-сутност ознак мальнутрицп у передоперацшно-му перiодi) [9—11]. Прийом твердо! ш! пацiенти розпочинали iз 4-! доби шсляоперацшного перь оду. 1нфузшну терапiю збалансованими криста-ло!дами проводили в режимi «близьконульового балансу» та припиняли на 4-ту добу за ввдсутнос-тi додаткових патологiчних втрат та за умов нор-моволемп. Визначення концентрацп амiлази у видшеннях iз дренажу проводили на 1-шу та 3-тю добу. Дренажi видаляли на 4-6-ту добу за ввдсут-ностi видiлень та пiдвищення рiвня амiлази в три рази ввд норми в кровi та ввдсутност !! у видшен-нях з дренажу протягом перюду спостереження.
Тромбопрофiлактика полягала у 3acTocyBaHHi компресп нижнiх кiнцiвок еластичним трикотажем та призначенш препаратiв низькомолеку-лярних гепаришв. Аналоги соматостатину вико-ристовували протягом 3 дiб тiльки при високому ризику утворення панкреатично! фютули ISGPF. Для знеболювання використовували нестеро!дш протизапальнi препарати та епiдyральнy анальге-зiю шляхом безперервного введення у ранньому тсляоперацшному перiодi (48—72 год) i3 переходом на болюсне «за потребою» пацieнта.
Групи пащенлв були сформованi за анало-пчними демографiчними, антропометричними (вiк, стать, 1МТ) параметрами. За оцiнкою ризику п/о ускладнень та летальшстю за шкалою p-POSSUM та за ощнкою ризику виникнення панкреатично! фiстyли за шкалою ISGPF групи були порiвнянними. Однорщшсть груп за вказа-ними вище показниками перевiрено статистич-ним критерieм Манна — У!тш (Mann — Whitney U Test) (p > 0,001). Характеристики коморбвдно! патологи, що включали два основш захворю-вання, а саме: дiабет II типу та серцево-судинну патологш, також були подiбними для обох груп (p > 0,001) та характеризували пащенпв як ASA II—III. Групи були сформован когортою пащ-еш1в, яким виконувалися ПДР за показаннями як доброяюсного, так i злояюсного характеру: рак голiвки тдшлунково! залози — у 13 (33,3 %) пащенлв I групи та 14 (35,9 %) — II, рак великого сосочка дванадцятипало! кишки — у 10 (25,6 %) I групи та 12 (30,8 %) — II, дистальна холангюкарцинома — у 5 (12,8 %) хворих I групи та 5 (12,8 %) — II, нейроендокринна пухлина го-лiвки тдшлунково! залози — у 4 (10,3 %) хворих
I групи та 2 (5,1 %) — II, цистаденома голiвки тдшлунково! залози — у 3 (7,7 %) пащенпв I та
II групи, лiмфома дванадцятипало! кишки — у 1 (2,6 %) хворого I групи. Серед факторiв, що ви-вчались, були таю: об'ем штраоперацшно! ш-фузшно! терапп, термши ввдновлення моторики ШКТ та частота гастростазу.
Статистичний аналiз даних проводили за до-помогою спецiалiзованого програмного забез-печення Statistica 64 ver.10.0.1011.0 (StatSoft Inc) та додатково з використанням SPSS 21 (SPSS Inc., США). Для кiлькiсних показникiв у видь лених групах перевiрялася медiана непараме-тричним критерieм Манна — У!тнь Групи хворих iз ознаками виникнення шсляоперацшних ускладнень та для вивчення впливу факторiв на
Таблиця 1. Анал'з ROC-кривоУ взаемозв'язку м'ж об'емом нтраоперацйно)' нфуз'йно)' терапн
та термнами вдновлення моторики ШКТ
Показники Юльмсть Ai6 пiсля операцм (MeAiaHa CL 95%)
Iгрупа II група
Видалення НГЗ 1 [1; 1] 6 [6; 6]
Пероральне харчування 1 [1; 1] 6 [6; 7]
Рисунок 1. Об'ем нтраоперацйно)' нфуз 'йно)' терапп в пор 'внюваних групах
них, а також !х взаемозв'язок були проаналiзова-ш за допомогою тесту Кокса — Фшера та ROC-криво!.
Результати
Згщно iз запропонованими принципами ППВ об'ем штраоперацшно! шфузп збалансовани-ми кристало!дами був значно меншим в I грут (2100 мл, 95% CI: [1988; 2300] проти 3300 мл, 95% CI: [3100; 3500]; p < 0,001) при порiвняннiй тривалост оперативних втручань в групах хворих (6 год 50 хв, 95% CI: [6,25; 6,5] проти 6 год 35 хв, 95% CI: [6,1; 6,55], p = 0,8) та розрахунко-вому об'емi крововтрати (400 мл, 95% CI: [450; 500] проти 450 мл, 95% CI: [400; 600], p = 0,73) (рис. 1).
Пащенти II групи вiрогiдно довше перебували у BIT порiвняно iз I групою (1,00, 95% CI: [1,00; 1,00] проти 3,00, 95% CI: [3,00; 3,00]; p < 0,001)). Показаннями до видалення НГЗ були рентге-нолопчне шдтвердження евакуацп при пасажi контрасту по ШКТ на першу добу тсля операщ! та резидуальний об'ем iз НГЗ до 200 мл (рис. 2).
НГЗ видаляли вiрогiдно рашше в I групi, нiж в II (1,00, 95% CI: [1,00; 1,00] проти 6,00, 95% CI: [6,00; 6,00]; p < 0,001)).
Ысля видалення НГЗ патентам I групи дозволяли вживати рвдку !жу з подальшим поступовим поверненням до твердо! (у середньому через 2 дш тсля рвдко! дiети, або через 4 доби тсля оперативного втручання). НГЗ повторно встановили 2 патентам внаслвдок розвитку гастростазу. У на-шому дослвдженш пащенти I групи повернули-
т
Рисунок 2. Рентгенологчне дослдження пасажу по ШКТ у пац 'юнта на першу добу
ся до звичайно! дiети швидше, н1ж II (1,00, 95% CI: [1,00; 1,00] проти 6,00, 95% CI: [6,00; 7,00]; p < 0,001).
При статистичному аналiзi за даними ROC-криво! виявили взаемозв'язок м1ж об'емом штраоперацшно! шфузшно! терат! та термь ном видалення НГЗ i вiдновлeнням перораль-ного харчування в пiсляопepацiйномy пepiодi (р = 0,000007) (табл. 1).
Iмовipно, peстpикцiя штраоперацшно! шфу-зп, переведення з BIT та активiзацiя пацiентiв, видалення НЗГ з початком перорального харчу-вання з першо! доби суттево вплинули на вipогiд-не зменшення частоти явищ гастростазу у хворих I групи поpiвняно з II групою (14 (35,9 %) проти 6 (15,4 %) (за тестом Кокса — Фшера, p = 0,0098).
Обговорення
Зпдно з дослiджeннями D. Ruess та ствав-тоpiв, ПДР у високоспeцiалiзованих центрах за-лишаеться единим методом лiкyвання раку тд-шлунково! залози з максимальними шансами 5-piчного виживання до 30 % [12]. Анатомiчнe розташування та функщональш особливостi тдшлунково! залози у поеднанш з високими показниками пiсляопepацiйних ускладнень ро-блять панкpeатобiлiаpнy хipypгiю одшею iз най-складнiших. Проте досягнення сучасно! хipyp-гп, анестезюлогп та технологш перюперацшно! допомоги зробили ПДР набагато безпечшшою опepацiею поpiвняно з юторичним контролем. У спeцiалiзованих медичних установах смерт-нiсть становить 3—5 %, хоча зберпаеться висо-кий piвeнь ускладнень (вiд 25,9 до 70 %) [1, 2]. Виникнення шсляоперацшних ускладнень е основною причиною тривалого перебування у стащонарь Тому актуальшсть розробки та впро-
вадження перюперацшних стpатeгiй, що спря-моваш на зменшення пiсляопepацiйних ускладнень, не викликають сyмнiвiв. Впровадження протоколу ERAS — це оптимiзований шдхвд до досягнення ще! мети, оскшьки вiн направлений на зниження хipypгiчно! стресово! вiдповiдi та прискорення шсляоперацшного вiдновлeння пацiентiв [19].
Одним iз чинникiв, що впливають на ввднов-лення моторики ШКТ та можливють проведен-ня раннього харчування, е шфузшна тepапiя як компонент ППВ. Автори в дослвдженнях наго-лошують, що пацiенти при операщях на шлун-ково-кишковому тpактi традицшно отримували вeликi об'еми перюперацшно! шфузшно! терат! кристало!дами. У peзyльтатi надмipного введен-ня piдини вiдбyваеться збшьшення ваги на де-кiлька кiлогpамiв, що призводить до тканинно-го набряку [20] i, ймовipно, е одшею iз причин пiсляопepацiйного парезу та гастростазу. Коли перюперацшну шфузш зменшували до кшькос-тi, необхвдно! для пiдтpимки достатнього вну-тршньосудинного об'ему, аpтepiального тиску та темпу сечовидшення, вiдновлeння моторики ШКТ ввдбувалось pанiшe, i пацiенти швидше починали пероральне харчування з початком дефе-кащ! на кiлька днiв рашше, нiж тi, якi мали больший баланс [21, 22].
Останшм часом спостepiгаеться перегляд тд-ходiв до тpадицiйних схем шфузшно! терат! в бiк обмеження об'ему шфузп в перюперацшно-му пepiодi. Основою для цього послужили по-дальшi дослiджeння, якi пiдтвepдили, що над-лишкове введення в оpганiзм сольових розчишв викликае депонування piдини в штерстицп, що порушуе тканинну перфузш й оксигeнацiю [23]. Але взаемозв'язок штраоперацшно! шфузшно!
терапп та пiсляоперацiйних ускладнень все ще достатньо не вивчений [24, 25]. Однак автори у pi3Hm дослвдженнях прослiдкували вплив пе-рюперацшних схем шфузп на результати тсля операцш на пiдшлунковiй залозi. Результати су-перечливi: деякi данi демонструють пiдвищення частоти пiсляоперацiйних ускладнень та бшьш високу летальнiсть [25—27], iншi данi не виявили вiрогiдного взаемозв'язку [28, 29]. B. Kulemann та ствавтори у своему дослiдженнi визначи-ли кореляцiю м1ж кiлькiстю введеноï рiдини та пiсляоперацiйними ускладненнями в когорт з 550 пацiентiв тсля ПДР [3]. На противагу цьому Ganapathy van Samkar зi ствавторами не виявили впливу рестриктивного режиму iнфузiйноï тера-mï (5 мл/кг/год) порiвняно зi стандартним режимом шфузп (10 мл/кг/год) на частоту виникнення гастростазу у пащеплв тсля оперативних втручань на тдшлунковш залозi [30]. Amit Sastry зi спiвавторами продемонстрували, що рестрик-тивна шфузшна терапiя перед реконструктивним етапом ПДР зменшила частоту розвитку панкре-атичноï фiстули (23,2 проти 11,1 %, p = 0,05) та гастростазу (48,2 проти 33,3 %, p = 0,200). Наше дослвдження тдтверджуе, що штраоперацшна шфузшна тератя в об'емi 4 мл/кг/год вiрогiдно впливае на можливють проведення перорально-го харчування з першо! пiсляоперацiйноï доби, зменшуючи частоту гастростазу з 35,9 до 15,4 %.
Висновки
1. Статистично вiрогiдним фактором впливу на можливють проведення раннього перорально-го харчування виявився об'ем штраоперацшно'! шфузп у пащеплв тсля ПДР. У хворих I групи тсля ПДР застосування рестриктивного режиму iнтраоперацiйноï iнфузiйноï терапп (4 мл/кг/год) порiвняно з лiберальним режимом шфузп (6 мл/ кг/год), що проводили у хворих II групи, за дани-ми ROC-кривоï вiрогiдно скоротило термши ввд-новлення моторики шлунково-кишкового тракту з 6-ï до 1-ï пiсляоперацiйноï доби.
2. Пащенти основноï групи починали пер-оральне харчування з 1-ï п/о доби на ввдмшу ввд пацiентiв контрольноï групи, якi починали само-стiйне харчування не рашше 6-ï доби (1,00, 95% CI: [1,00; 1,00] проти 6,00, 95% CI: [6,00; 7,00]; p < 0,001).
3. Результати проведеного дослвдження демонструють вiрогiдне зменшення частоти явищ гастростазу у хворих I групи порiвняно з хворими II групи (14 (35,9 %) проти 6 (15,4 %) (за тестом Кокса — Фшера, p = 0,0098), що сввдчить про вплив рестрикцп об'ему iнтраоперацiйноï шфу-зiйноï терапп на розвиток гастростазу в ранньому тсляоперацшному перюдь
Конфлжт штереяв. Автори заявляють про вщ-сутшсть конфлiкту iнтересiв при пiдготовцi даноï статтi.
Список лiтератури
1. Rebecca L. Siegel, Kimberly D. Miller, Ahmedin Jemal Cancer Statistics, 2018 // CA Cancer J. Clin. 2018; 68: 7-30.
2. Pillai S., Palaniappan R, Pichaimuthu A. Feasibility of implementing fast-track surgery in pancreaticoduodenectomy with pancreatogastrostomy for reconstruction — a prospective cohort study with historical control //Int. J. Surg. 2014; 12(9): 1005-9.
3. Kulemann В., Fritz M., Glatz T., Marjanovic G., Sick O, et al. Complications after pancreaticoduodenectomy are associated with higher amounts of intra- and postoperative fluid therapy: A single center retrospective cohort study // Annals of Medicine and Surgery. 2017; (16): 23-29.
4. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation // Br. J. Anaesth. 1997; 78: 606-617.
5. Lassen K, Coolsen M., van Dam R.., van der Wilt A, Slim K., Dejong C. Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery after pancreatic surgery with particular emphasis on pancreaticoduodenectomies // World J. Surg. 2012; 37: 19091918.
6. Slim K. Fast-track surgery: the next revolution in surgery care following laparoscopy // Colorectal Dis. 2013: 478-480.
7. Miller T., Roche A., Mythen M. Fluid management and goal-directed therapy as an adjunct to Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) // Can. J. Anaesth. 2015 Feb; 62(2): 158-68.
8. Bratzler D.W., Dellinger E.P., Olsen K.M., et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery // Am. J. Health-Syst. Pharm. 2013; 70:195-283.
9. Дронов О., Кучинська I., Арешнжов Д., Задорож-на К. Особливостi проведення нутритивног тдтримки у nau,ieHmie i3 тяжким гострим некротичним панкреатитом // Медицина неотложных состояний. 2015; 1(64): 121-126.
10. Передоперацшний скринтг нутритивних порушень у дорослих nаuieнтiв: використання шкал MUST та MNA-SF // Гострi та невiдкладнi стани у практищ лкаря. 2018; (2): 49.
11. Weimann A. et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery //Clinical Nutrition. 2017; 36: 623-650.
12. Ruess D., Makowiec F., Chikhladze S., Sick O., Riediger H., Hopt U., Wittel U. The prognostic influence ofintrapancre-atic tumor location on survival after resection of pancreatic ductal adenocarcinoma // BMC Surg. 2015; 15:123.
13. Orr R. Outcomes in pancreatic cancer surgery // Surg. Clin. North Am. 2010; 90:219-234.
14. Kengo A., Zaydfudim V., Truty M., Lombardo K., Ken-drick M., Que F., Nagorney D., et al. Management of а delayed post-pancreatoduodenectomy haemorrhage using endovascular techniques//HPB. 2015; 17: 902-908.
15. Robertson N., Gallacher P., Peel N., Garden O., Dux-bury M., Lassen K., Parks W. Implementation of an enhanced recovery programme following pancreaticoduodenectomy // HPB. 2012; 14: 700-708.
16. Hallet J., Zih F., Deobald R., Scheer A, Law C., Co-burn N., Karanicolas P. The impact of pancreaticojejunostomy versus pancreatogastrostomy reconstruction on pancreatic fistula
after pancreaticoduodenectomy: meta-analysis of randomized controlled trials// HPB. 2015; 17:113-122.
17. Callery M, Pratt W., Kent T, Chaikof E, Vollmer C. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy // J. Am. Coll. Surg. 2013; 216:1-14.
18. Ren L., Zhu D., Wei Y., Pan X., Liang L., Xu J., et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) program attenuates stress and accelerates recovery in patients after radical resection for colorectal cancer: a prospective randomized controlled trial// World J. Surg. 2012; 36: 407-414.
19. Nisanevich V., Felsenstein I., Almogy G., et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery//Anesthesiology. 2005; 103:25-32.
20. Chowdhury A.H., Lobo D.N. Fluids and gastrointestinal function// Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2011; 14:469-476.
21. Lobo D.N, Bostock K.A, Neal K.R., Perkins A.C., Rowlands B.J., Allison S.P. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial//Lancet. 2002; 359:1812-1818.
22. Brandstrup B., Tonnesen H., Beier-Holgersen R., Hjort-so E., Ording H., Lindorff-Larsen K'., et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial//Ann. Surg. 2003; 238: 641-648.
23. McClave S.A. The physiologic response and associated clinical benefits from provision of early enteral nutrition / S.A. McClave, D.K Heyland//Nutr. Clin. Pract. 2009; 24, № 3: 305-315.
^m
24. Wright G., Koehler T., Davis A., Chung M. The drowning whipple: perioperative fluid balance and outcomes following pancreaticoduodenectomy // J. Surg. Oncol. 2014; 110: 407-411.
25. Weinberg L., Wong D., Karalapillai D., et al. The impact of fluid intervention on complications and length of hospital stay after pancreaticoduodenectomy (Whipple's procedure) // BMC Anesthesiol. 2014; 14:14-35.
26. Fischer M., Matsuo K., Gonen M., et al. Relationship between intraoperative fluid administration and perioperative outcome after pancreaticoduodenectomy: results of a prospective randomized trial of acute normovolemic hemodilution compared with standard intraoperative management // Ann. Surg. 2010; 252: 952-958.
27. Lindenblatt N., Park S., Alsfasser G., et al. Intraoperative fluid management in pancreatic resectionsda surgeon's view // Zentralbl. Chir. 2008; 133:168-175.
28. Melis M., Marcon F., Masi A., et al. Effect of intraoperative fluid volume on perioperative outcomes after pancreati-coduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma // J. Surg. Oncol. 2012; 105:81-84.
29. GrantF., Protic M., Gonen M., Allen P., Brennan M. Intraoperative fluid management and complications following pan-createctomy // J. Surg. Oncol. 2013; 107: 529-535.
30. van Samkar G., Eshuis W.J., Bennink R.J., van Gu-lik T.M., Dijkgraaf M.G.W., Preckel B., et al. Intraoperative Fluid Restriction in Pancreatic Surgery: A Double Blinded Randomised Controlled Trial//PLoS One. 2015; 10(10): e0140294.
Отрuмано 17.01.2019 ■
Кузьменко В.А.1, Скумс А.В.1, Мазур А.П.1, Кучинская И.А.2
1ГУ «Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова» НАМН Украины, г. Киев, Украина Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Клиническое значение влияния инфузионной терапии по рестриктивному типу на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта после панкреатодуоденальной резекции
Резюме. Актуальность. Современные достижения в хирургических и анестезиологических технологиях позволили снизить уровень летальности после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) до 3 %, однако послеоперационные осложнения при данной патологии достигают 29,5—70 %. Поэтому вопрос поиска и избежания факторов, вызывающих возникновение осложнений после ПДР, является одним из важнейших в развитии современной хирургической панкреатологии. Материалы и методы. Для оценки эффективности схем периоперационного лечения было проведено проспективно-ретроспективное исследование результатов ПДР 78 больных с доброкачественной и злокачественной патологией билиопанкреатодуоденаль-ной зоны за период с 2003 по 2017 г. С 2015 года при выполнении операции начато применение программы ускоренного восстановления (ПУВ). С целью сравнительного анализа больные были разделены на две группы: в I группу (основная) включено 39 пациентов за период с января 2015 по декабрь 2017 г., периоперационное ведение которых проводили в соответствии с ПУВ, во II группу (группа сравнения) ретроспективно отобраны 39 пациентов за период с января 2003 по октябрь 2014 г., периоперационное лечение которых проводилось по традиционному методу. Изучали объем интраоперационной инфузионной терапии,
сроки восстановления моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и частоту развития гастростаза. Результаты. Объем применяемых растворов при интраоперационной инфузионной терапии был значительно ниже в первой группе (2100 мл, 95% С1: [1988; 2300] против 3300 мл, 95% С1: [3100; 3500]; р < 0,001). Пациенты I группы вернулись к обычной диете быстрее, чем пациенты II группы (1,00, 95% а: [1,00; 1,00] против 6,00, 95% а: [6,00; 7,00]; р < 0,001). При статистическом анализе по данным ROC-кривой была выявлена взаимосвязь между объемом интраоперационной инфузионной терапии и сроком удаления назогастрально-го зонда и восстановлением перорального питания в послеоперационном периоде. Выводы. Применение рестриктив-ного типа инфузионной терапии в концепции ПУВ достоверно сокращает сроки восстановления моторики ЖКТ, уменьшая частоту гастростаза у пациентов после ПДР. Обнаружилось, что статистически достоверным фактором влияния на возможность проведения раннего перорально-го питания является объем интраоперационной инфузии у пациентов после ПДР.
Ключевые слова: мультимодальная программа ускоренного восстановления; периоперационное лечение; пан-креатодуоденальная резекция; рестриктивный тип инфузионной терапии
V.O. Kuzmenko1, A.V. Skums1, A.P. Mazur1, ¡.A. Kuchynska2
1State Institution "O.O. Shalimov National Institute of Surgery and Transplantology" of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, Ukraine
2Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Clinical significance of restrictive fluid therapy impact on the recovery of gastrointestinal motility after pancreaticoduodenectomy
Abstract. Background. Modem advances in surgical and anesthetic technologies have reduced mortality rates after pancreaticoduodenectomy (PDE) to 3 %; however, postoperative complications reach 29.5—70 % in this pathology. Therefore, the issue of finding and avoiding the factors that cause complications after PDE is one of the most important ones in modern surgical pancreatology. Materials and methods. To evaluate the efficacy of perioperative treatment regimens, a prospective and retrospective study of PDE outcomes was carried out in 78 patients with benign and malignant pathology of the biliary and pancreatoduodenal zone in 2003—2017. From 2015, we started the use of enhanced recovery program (ERP) in our clinic for patients undergoing PDE. For the purpose of comparative analysis, the patients were divided into two groups: group I included 39 patients who were treated from January 2015 to December 2017 according to ERP; group II consisted of 39 patients who were retrospectively selected for the period from January 2003 to October 2014, their treatment was carried out according to the traditional method. The volume of intraoperative fluid therapy, the period of recovery of gastrointestinal motility and
the rate of delayed gastric emptying were studied. Results. Intraoperative fluid therapy, in terms of the volume of solutions applied, was significantly lower in group I compared to group II — 2100 ml (95% (confidence interval) CI: 1988-2300) vs 3300 ml (95% CI: 3100-3500), p < 0.001. Patients in group I returned to normal diet faster than patients in group II — 1.00 (95% CI: 1.00-1.00) vs 6.00 (95% CI: 6.00-7.00), p < 0.001. During the statistical analysis, according to the ROC curve, the correlation was revealed between the volume of intraoperative fluid therapy, time of nasogastric tube removal and restoration of oral nutrition in the postoperative period. Conclusions. The use of the restrictive fluid therapy in the concept of ERP significantly reduces the period of gastrointestinal motility recovery, the rate of delayed gastric emptying in patients after PDE. The statistically significant factor influencing the possibility of early oral nutrition was the volume of intraoperative fluid in patients after PDE.
Keywords: multimodal enhanced recovery program; perioperative treatment; pancreaticoduodenectomy; restrictive fluid therapy
