CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2022, №5, с. 60-66
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202205160
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2022, No. 5, pp. 60-66 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202205160
Проблема управления нейромышечным блоком в нейроанестезиологии. Клиническое наблюдение и анализ литературы
© А.Ю. ЛУБНИН, Р.И. ЮСУПОВ, А.С. КУЛИКОВ, К.В. ШЕВЧЕНКО
ФГАУ «Национальным медицинским исследовательским центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
В статье представлено описание клинического наблюдения такого тяжелого и потенциально опасного для жизни осложнения, как незапланированное интраоперационное пробуждение пациента, повлекшее за собой изменение тактики хирургической операции, анестезиологического обеспечения операции и послеоперационного ведения. В обсуждении приведен анализ литературы и рассмотрены проблемы управления нейромышечным блоком при различных нейрохирургических вмешательствах, в том числе с использованием интраоперационного нейромониторинга, а также проблема незапланированной интраоперационной подвижности, ключевая роль в предотвращении которой отводится миорелаксантам, а точнее, их рациональному применению.
Ключевые слова: интраоперационная подвижность, миорелаксанты, нейромышечный блок, осложнения, гидроцефалия, эндоскопическая тривентрикулостомия.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Лубнин А.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-2595-5877
Юсупов Р.И. — https://orcid.org/0000-0001-5299-8317
Куликов А.С. — https://orcid.org/0000-0002-2852-6544
Шевченко К.В. — https://orcid.org/0000-0003-3732-6664
Автор, ответственный за переписку: Лубнин А.Ю. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Лубнин А.Ю., Юсупов Р.И., Куликов А.С., Шевченко К.В. Проблема управления нейромышечным блоком в нейроанестезиологии. Клиническое наблюдение и анализ литературы. Анестезиология и реаниматология. 2022;5:60-66. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202205160
Neuromuscular blockade in neuroanesthesiology. Case report and literature review
© A.YU. LUBNIN, R.I. YUSUPOV, A.S. KULIKOV, K.A. SHEVCHENKO Burdenko Neurosurgery Center, Moscow, Russia
The authors present such a serious and potentially life-threatening complication as unplanned intraoperative movement of patient that required changing surgical and anesthetic strategy. Literature review is devoted to management of neuromuscular blockade during different neurosurgical interventions, including surgery under intraoperative neurophysiological control, and also the problem of unplanned intraoperative mobility. Important role in prevention of these vents is assigned to rational use of muscle relaxants.
Keywords: intraoperative movements, muscle relaxants, neuromuscular blockade, complications, hydrocephalus, endoscopic third ventriculostomy.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Lubnin A.Yu. — https://orcid.org/0000-0003-2595-5877 Yusupov R.I. — https://orcid.org/0000-0001-5299-8317 Kulikov A.S. — https://orcid.org/0000-0002-2852-6544 Shevchenko K.V. — https://orcid.org/0000-0003-3732-6664 Corresponding author: Lubnin A.Yu. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Lubnin AYu, Yusupov RI, Kulikov AS, Shevchenko KA. Neuromuscular blockade in neuroanesthesiology. Case report and literature review. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2022;5:60-66. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202205160
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
Введение
Нейромышечный блок (НМБ) — неотъемлемый компонент общей анестезии наряду с угнетением сознания и анал-гезией. Применение миорелаксантов на этапе индукции анестезии улучшает условия масочной вентиляции и интубации трахеи, снижает риск травмы голосовых связок и послеоперационной охриплости голоса, а также облегчает механическую вентиляцию легких [1]. На этапе поддержания анестезии ми-орелаксация призвана обеспечить неподвижность пациента и поддерживать оптимальные условия для хирургических манипуляций в ране. В нейроанестезиологии данная проблема имеет свои особенности. С одной стороны, блокада нейромы-шечной проводимости устраняет риск возникновения кашля и непреднамеренных движений пациента во время операции, снижает уровень внутригрудного давления, помогая обеспечить стабильный уровень внутричерепного давления (ВЧД) и релаксацию головного мозга [1]. С другой стороны, использование миорелаксантов ограничивает возможности интрао-перационной оценки моторных вызванных потенциалов [2], определяет риск развития послеоперационного остаточного НМБ и связанных с ним дыхательных осложнений [3]. Однако оптимальная схема применения миорелаксантов и управления НМБ при различных видах нейрохирургических оперативных вмешательств на сегодняшний день отсутствует. В данной статье мы описываем клинический случай, иллюстрирующий актуальность рассматриваемой проблемы в нейрохирургии, а также представляем данные литературы, определяющие дискуссионный характер данного вопроса.
Клиническое наблюдение
Пациент С., 39 лет, поступил в одно из отделений ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России летом 2021 г. с жалобами на головную боль в лобных и теменных областях, которая наблюдалась в течение нескольких месяцев. При магнитно-резонансной томографии головного мозга у пациента выявлена выраженная тривен-трикулярная гидроцефалия (рис. 1). Неврологический статус: пациент в ясном сознании, зрачки одинаковые, фотореакция живая, движения глазных яблок в полном объеме, лицо симметричное, язык по средней линии, сила мышц верхних и нижних конечностей сохранена, сухожильные рефлексы одинаковы, живые, в позе Ромберга покачивается, пальце-носовую пробу выполняет с интенцией. Пациент госпитализирован в наш центр с диагнозом окклюзионной гидроцефалии в результате идиопатического стеноза водопровода мозга
для хирургического лечения — эндоскопической Ш-вент-рикулоцистерностомии. После стандартной предоперационной подготовки проведено оперативное вмешательство.
В конце операции на фоне обильного промывания операционного поля на этапе удаления эндоскопа у пациента внезапно развились признаки пробуждения с выраженной двигательной активностью. В нашем центре при таких операциях голова пациента не фиксируется в системе жесткой фиксации. Вместо этого мы используем пластырную фиксацию головы пациента к подголовнику. В результате движения головы пациента на фоне кашля резко изменились внутричерепные объемные взаимоотношения в полости черепа. На этапе извлечения эндоскопической техники произошло касательное ранение таламостриарной вены о край интродьюсера эндоскопа с последующим развитием кровотечения и полным прекращением видимости в операционном поле. Попытки интенсивного промывания раны и эндоскопической остановки кровотечения эффекта не дали, в связи с чем принято решение о проведении трепанации и переходе на микрохирургическое вмешательство, при котором кровотечение остановлено.
Гемодинамические параметры пациента в ходе операции оставались достаточно стабильными, за исключением эпизода интраоперационного пробуждения, который сопровождался тахикардией, артериальной гипертензией и повышением показателя биспектрального индекса глубины анестезии. Операция благополучно завершена, но учитывая факт развившегося серьезного интраоперационного осложнения, пациента решили поместить для динамического наблюдения в отделение интенсивной терапии. Компьютерные томограммы головного мозга, которые выполнены при поступлении в отделение интенсивной терапии, приведены на рис. 2. Визуализируется оставшееся значительное количество крови в задних отделах обоих боковых желудочков.
Через час после окончания операции наступило полное пробуждение пациента. «Новый» неврологический дефицит не наблюдался. Пациент полностью проснулся, эксту-бирован. Дыхание самостоятельное, адекватное, гемодинамика стабильная. Сознание ясное, инструкции выполняет. Зрачки одинаковые, фотореакция живая. Лицо симметричное, язык по средней линии. Глотание и фонация без нарушений. Сила мышц верхних и нижних конечностей достаточная. Сухожильные рефлексы одинаковы, живые. Ме-нингеальных знаков нет.
Утром первых суток после операции пациент переведен в профильное отделение в удовлетворительном состо-
Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациента С. до операции. Видны желудочки мозга, расширенные вследствие гидроцефалии.
Fig. 1. Preoperative MRI of the brain. Brain ventricle enlargement due to hydrocephalus.
Рис. 2. Послеоперационные компьютерные томограммы головного мозга пациента С. (в отделении реанимации). Fig. 2. Postoperative CT of the brain (in intensive care unit).
янии. На 11-е сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара под наблюдение профильных специалистов по месту жительства.
Обсуждение
Резюме этого наблюдения несложное. Пациент с иди-опатической обструктивной гидроцефалией в результате блока ликвороциркуляции на уровне водопровода неясного генеза, но с клинической симптоматикой госпитализирован в профильное учреждение, где ему произведено абсолютно показанное и обоснованное малоинвазивное нейрохирургическое вмешательство (эндоскопическая III-вентрикулоцистерностомия), которое, однако, осложнилось серьезной интраоперационной проблемой, обусловленной внезапной реакцией пробуждения с активным двигательным компонентом. Это привело к повреждению крупной вены и кровотечению, которое не удалось остановить эндоскопически. Как результат, малоинвазивное эндоскопическое вмешательство пришлось трансформировать в большое и более масштабное интракраниальное, которое только и позволило осуществить адекватный хирургический гемостаз в ране. Пациент поправился и выписан в удовлетворительном состоянии. Но сроки госпитализации естественно увеличились, как и расходы на лечение.
Конечно, частота тяжелых осложнений при малоинва-зивных эндоскопических нейрохирургических вмешательствах по разным причинам относительно невысока, достигает 8,5%, но описывают и повреждение основной артерии, и даже летальные исходы [4]. А ведь всего этого могло и не быть! Реакция пробуждения («arousal reaction») принципиально может развиться на любом этапе анестезии и хирургического вмешательства. Для этого нужно сочетание нескольких факторов: 1) сильный стимулирующий хирургический фактор (любой в принципе. В нашем случае это — обильное промывание желудочковой системы мозга раствором). При создании вентрикулостомы в дне III желудочка образуется прямое сообщение между желудочковой системой и цистернами основания задней черепной ямки. В ходе остановки кровотечения (чаще капиллярного) из краев вентрикулостомы производится интравентрикулярное нагнетание (орошение) раствора натрия хлорида 0,9% с различной интенсивностью. В некоторых случаях критический порог (который никому не известен) интенсивности ирригации может быть достигнут, и в цистернах задней черепной
ямки повышается уровень давления, а, следовательно, усиливается воздействие на ствол головного мозга, основную артерию, тройничный нерв. Вероятно, в результате этого и возникает реакция, в основе которое лежат тригемино-кардиальный рефлекс, раздражение тройничного нерва, которые потенцируют пробуждение пациента; 2) неглубокий уровень анестезии (угнетения центральной нервной системы). Согласно современным концепциям анестезиологии, сейчас мы пытаемся избегать излишне глубокой анестезии у всех пациентов, за определенным исключением; 3) отсутствие адекватной миорелаксации.
Последний момент и хотелось бы обсудить.
Удивительно, но в тематических поисковиках при использовании различных кодовых слов нам так и не удалось обнаружить достаточного количества публикаций на тему «Применение миорелаксантов в нейроанестезиологии». Обратившись к руководствам по нейроанестезиологии, мы также не обнаружили в них каких-либо вразумительных рекомендаций, за исключением двух. Так, в хорошем практическом руководстве под редакцией B. Matta и соавт. (2000) в разделе общих рекомендаций указано, что «глубокий уровень миорелаксации является важным моментом в достижении хороших условий для хирургии». Далее авторы рассуждают о том, что повышение уровня центрального венозного давления может вызвать повышение уровня давления в венах мозга, а кашель у не полностью релаксированного нейрохирургического пациента во время операции представляет очевидную опасность [5]. Получается, что глубокая миорелаксация все же необходима при нейрохирургических вмешательствах. Однако это достаточно старая книга, и концепция интраоперационного мониторинга в нейрохирургии тогда была иной.
В другом, более позднем, руководстве по нейроанестезиологии под редакцией P.D. Mongan и соавт. (2013) все менее понятно. Эти авторы вводят ряд положений. Первое — миорелаксанты во время нейрохирургических вмешательств могут быть использованы в виде болюсов или постоянной инфузии. Но затем следует второе положение, несколько противоречащее первому по смыслу, о том, что следует избегать применения миорелаксантов, если пациенту проводится интраоперационный нейромониторинг (в особенности регистрация моторных вызванных потенциалов (МВП) или миография). Как авторы предлагают совмещать эти две рекомендации, не вполне понятно. Но есть еще и третье положение — использование высоких доз ремифентани-ла уменьшает риск движения пациента в отсутствие мио-
релаксации! То есть авторы все же рекомендуют миорелак-санты не использовать, а возможные движения пациента предупреждать за счет углубления анестезии и аналгезии [6].
Поначалу нас удивило отсутствие информации по такому важному вопросу, но потом мы поняли в чем дело. Если обратиться к учению о компонентах анестезиологического обеспечения, — у нас в стране это работы проф. В.А. Голо-горского и проф. А.З. Маневича, легко можно видеть, что в обеих схемах компонентов анестезиологического обеспечения операции миорелаксация занимает свое прочное место [7, 8]. Это означает, что проблема применения миорелаксантов в анестезиологии и нейроанестезиологии в настоящее время как бы решена. Точнее сказать, применение миорелаксантов в ходе нейрохирургического вмешательства является постулатом и особому обсуждению не подлежит. Вот вам и возможное объяснение отсутствия публикаций на эту тему в современной периодической литературе. А вот так ли это на самом деле? Не факт. Но попробуем посмотреть на проблему внимательнее.
В нейроанестезиологии важен еще один чисто практический момент. В отличие от торакальной или абдоминальной хирургии, в интракраниальной нейрохирургии тотальная миорелаксация не так уж и необходима. Мозг в условиях стабильной анестезии и в отсутствие интракраниальной катастрофы, в отличие от легких или кишечника, в рану на фоне восстановленного НМБ «не вылезет» и оперировать не помешает. Это позволяет в целом экономить на расходе миорелаксантов и профилактировать остаточный НМБ. Однако понятно, что все же есть отдельные клинические ситуации, когда случайное интранаркозное пробуждение нейрохирургического больного с двигательной реакцией может привести к серьезным неблагоприятным последствиям. Они перечислены в таблице.
Казалось бы, в чем проблема? Сейчас мы имеем хорошие, управляемые миорелаксанты с прогнозируемым клиническим эффектом и несложные методы мониторинга глубины НМБ. Например, TOF. Надо использовать их, и все [9—11]. Однако исключительно широкое внедрение интраоперационного нейромониторинга в практику современной нейрохирургии создало нам неожиданные проблемы с НМБ. У пациентов с планируемым интраоперационным нейромониторингом мы не можем больше использовать миорелаксанты в свободном режиме. НМБ от наших миорелаксантов может свести на нет весь нейромониторинг [12].
Первая попытка решения этой проблемы в операционной в нашей стране принадлежит Е.С. Горобцу и его команде. В 2012 г. в журнале «Анестезиология и реаниматология» эти авторы опубликовали вполне конкретное и убедительное клиническое наблюдение. Использование стероидных мио-релаксантов (рокурония бромид), потом их антагонизация
специфическим антагонистом (сугаммадекс) на этапе нейро-мониторинга, затем вновь миорелаксация, но препаратами иной группы. В этом случае применен цисатракурия безилат [13]. Нормальный логичный подход, хотя видимо и недешевый. Однако вопрос, что делать, если вновь нужен нейромониторинг? Нейрохирурги бывают не всегда предсказуемыми.
Иной подход предложила доктор А.А. Ежевская, которая много лет занимается анестезией в хирургии сколиоза у детей, где интраоперационный нейромониторинг ар-хиважен. Схема основана на инфузионном введении ми-орелаксанта (рокурония бромид), затем — антагониста (сугаммадекс), а после выполнения теста с пробуждением и динамическим неврологическим контролем выполняют повторное болюсное введение рокурония бромида. И схема эта, как оказалось, тоже работает [14].
Более тщательный анализ литературы все же позволил нам обнаружить несколько интересных работ, которые имеют отношение к обсуждаемой теме.
Пожалуй, единственной публикацией, обобщающей и в какой-то степени концептуальной, является обзор, выполненный P. Hans и V. Bonhomme 2003 г. [15]. На основании анализа литературы авторы сделали несколько важных выводов: 1) из-за интенсивного развития и внедрения интраоперационного нейромониторинга в нейрохирургии абсолютные показания к применению миорелаксантов претерпели существенные изменения; 2) теперь при выборе техники миорелак-сации требуется соблюдение баланса между эффективным мониторингом и риском внезапного движения пациента; выводы 3 и 4 не имеют прямого отношения к обсуждаемой проблеме.
Другие интересные публикации носят более частный характер и имеют непосредственное отношение к интра-операционному мониторингу МВП в хирургии аневризм церебральных сосудов [16—21].
Так, L.B. Hemmer и соавт. проанализировали свой опыт лечения 220 пациентов с аневризмами церебральных сосудов, которых оперировали транскраниально в условиях нейромониторинга [22]. Нейромониторинг у этих пациентов включал в себя обязательную регистрацию МВП, которая в условиях тотальной миорелаксации невозможна, но при этом исследователей интересовали не результаты нейромониторинга, а частота движений пациентов во время операции! Результаты анализа оказались настораживающими, но не слишком: из 220 пациентов недопустимые движения (а это выраженная двигательная активность у оперируемого пациента, которая требовала прекращения хирургических манипуляций) в ходе операции отмечены у 7 больных. 7 пациентов из 220. Вроде и немного. Ну и нормально. Авторы сделали именно такое заключение. Но что значит жизнь и здоровье даже одного больного? Ведь речь идет о риске развития потенциально тяжело-
Ситуации с интраоперационным пробуждением и двигательной реакцией у нейрохирургических больных, которые необходимо избегать Undesirable situations with intraoperative awakening and motor response in neurosurgical patients
Нейрохирургическая патология Возможные проблемные ситуации
Артериальные аневризмы и АВМ, Разрыв аневризмы или АВМ. Кровотечение, вынужденное клипирование сосудов,
в особенности разрывавшиеся образование внутримозговой гематомы
Опухоли ЗЧЯ Повреждение структур ЗЧЯ
Полушарные опухоли Вспучивание и набухание мозга. Кровотечение.
Эндоскопические операции Повреждение структур мозга эндоскопической техникой с риском массивного кровотечения
Эндоваскулярные операции Разрыв сосуда, аневризмы или АВМ с внутричерепным кровотечением
Примечание. АВМ — артериовенозная мальформация; ЗЧЯ — задняя черепная ямка.
го осложнения, который для каждого пациента в подобной ситуации составляет 100%.
В обсуждении авторы рассматривают и иные, приведенные в аналогичных работах возможные альтернативы. Первая — мониторировать МВП не непрерывно, а короткими эпизодами и при этом останавливать хирургические манипуляции в ране [23]. Вторая — проводить мониторинг МВП на фоне продолжающейся инфузии миорелаксантов (!?!), используя крайнюю силу стимула и только с верхних конечностей (сохранность движений в нижних конечностях авторов почему-то не волнует) [18, 21]. Ясно, что это вряд ли является серьезным решением проблемы.
Следующая интересная работа принадлежит японским авторам, и следует отметить, что она в корне ломает наш традиционный подход к проблеме управления НМБ у нейрохирургических больных [24]. Суть работы проста и красива. Всего 5 пациентов с неразрывавшимися аневризмами внутренней сонной артерии. Транскраниальная нейрохирургия в условиях рутинного (это он у них такой рутинный) нейромониторинга, включающего соматосенсорные ВП, МВП и скальповую электроэнцефалографию. Но главное в этой работе в другом — основной этап вмешательства выполняли в условиях краниотомии в сознании! Это позволило авторам сравнить информативность нейрофизиологических методик и динамического неврологического контроля. Понятно, что даже на этой малой серии пациентов динамический неврологический контроль оказался более информативным и в самом неприятном с позиции нейрофизиологов результате — фальшь-негатив МВП при развившемся неврологическом дефиците. Важно, что пробужденные к основному этапу операции пациенты вели себя хорошо — не двигались и хирургам никак не мешали. Вот и результат, который означает простую и ясную вещь: либо мы усыпляем пациента и тогда уже должны контролировать все его движения, либо полностью его пробуждаем и не имеем никаких проблем с непроизвольными движениями. Неожиданный ход, но эффективный. Публикаций о краниотомии в сознании в хирургии аневризм больше десятка, включая и нашу [25—29], но наиболее известной является работа S.I. Abdulrauf и его коллег (2017) в Journal of Neurosurgery [25]. Однако даже глобально в мире эта методика, несмотря на все усилия ее апологетов и очевидные преимущества, пока не стала рутинной. Возможно, так и надо.
Есть, конечно, еще одна альтернатива в ситуациях необходимого интраоперационного моторного нейромониторинга — отказ от применения миорелаксантов во время операции и профилактика возможных движений пациента с помощью внутривенного болюсного введения ремифен-танила [6, 30]. Однако с таким подходом связан свой комплекс проблем, что также не позволяет признать его адекватным решением.
Нельзя не обсудить еще один момент, без которого рассмотрение проблемы НМБ было бы очевидно неполным. Это остаточный блок.
То, что миорелаксанты по своему клиническому эффекту — совсем не простые препараты, стало понятно достаточно давно. Опубликованное в Anesthesiology в 2003 г. исследование B. Debaene и соавт. показало, что после использования миорелаксантов средней продолжительности действия частота выявления значений TOF менее 0,7 (спонтанное восстановление) даже через 120 мин после окончания анестезии составила 10%, что совсем не мало [31].
Результаты этих и других аналогичных исследований свидетельствуют о тревожных вещах: 1) реальный риск оста-
точного блока существует даже после однократного введения миорелаксанта; 2) прогнозировать эту проблему невозможно (слишком много факторов), а простые клинические тесты восстановления нейромышечной проводимости оказались малоинформативными; 3) последствия остаточного НМБ могут быть опасными и тяжелыми — гипоксемия и гиперкапния, повышение уровня артериального давления, тахикардия, психомоторное возбуждение и тяжелый эмоциональный стресс [11, 32, 33].
У пациентов с церебральной патологией остаточный НМБ опасен также увеличением мозгового кровотока и повышением уровня ВЧД. Острая же артериальная гипер-тензия в ближайшем послеоперационном периоде — один из ведущих факторов развития такого грозного осложнения, как образование острой послеоперационной гематомы [34—37]. Психоэмоциональное возбуждение у пациента при пробуждении после анестезии заставляет пролонгировать седацию, что ведет к продленной искусственной вентиляции легких и респираторным проблемам.
Как нам представляется, в нашей области (нейроанестезиологии) наиболее доказательным является исследование наших коллег из НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ [38]. У 142 больных с нейрохирургической патологией авторы работы оценили частоту выявления остаточного НМБ после применения двух стероидных миорелаксантов — пипекурония бромида и рокурония бромида с помощью TOF. Результаты этого исследования являются крайне настораживающими: частота выявления остаточного НМБ после окончания операции составила 87% (!); сроки спонтанного восстановления нейромышечной проводимости у пациентов с глубоким блоком могут достигать 355 мин (т.е. почти 4 ч).
Проблема остаточного НМБ после применения мио-релаксантов является серьезной и клинически важной, достойной самостоятельного рассмотрения, и ей справедливо посвящены многочисленные публикации [9, 33, 39]. Есть и определенные достижения. Так, разработан относительно простой и клинически эффективный метод акцелеро-миометрии (TOF) [10]. Предложены эффективные подходы к антагонизации действия миорелаксантов, и прежде всего следует отметить разработку применения сугамма-декса для устранения эффекта стероидных миорелаксантов. О сравнении эффективности и безопасности сугамма-декса и другого наиболее часто используемого антагониста миорелаксантов неостигмина метилсульфата имеется достаточно много публикаций, определенную черту которым подводит кохрейновский обзор 2017 г., занимающий 180 страниц. Этот анализ показал, что сугаммадекс действует в 6 раз быстрее неостигмина в реверсии остаточного НМБ; применение сугаммадекса на 40% реже сопровождается какими-либо осложнениями (брадикардия, тошнота и рвота, послеоперационный остаточный паралич) по сравнению с неостигмином метилсульфатом, хотя частота тяжелых побочных эффектов при использовании обоих препаратов относительно низкая — менее 1% 40].
Выводы
1. Проблема оптимальной схемы поддержания ней-ромышечного блока в нейроанестезиологии все же есть, и она сводится к дилемме: с одной стороны, тотальная ми-оплегия в нейрохирургии желательна, так как при некоторых нейрохирургических вмешательствах внезапные движения пациента могут привести к тяжелым последствиям;
Необходимости в и нейромони нтраоперационном торинге нет
Тотальная миорелаксация под контролем T0F*
В конце операци (Бра) и реверсия НМБ дан)
Нейрохирургический пациент
Необходимость в интраоперационном нейромониторинге есть
Краниотомия в сознании (свой протокол)
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД!!!
Не краниотомия в сознании
НМБ не используется
НМБ не используется в началеопрерации сантагонизацией
Возврат к НМБ
Рис. 3. Схема поддержания нейромышечного блока в ходе анестезиологического обеспечения нейрохирургических оперативных вмешательств.
НМБ — нейромышечный блок; * — как минимум на основном этапе.
Fig. 3. Scheme of maintaining neuromuscular block throughout anesthetic support of neurosurgical interventions.
но с другой стороны, это делает проблематичным проведение информативного интраоперационного нейромони-торинга, в особенности моторного.
2. Сейчас мы имеем в своем распоряжении хорошо управляемые миорелаксанты, но, главное, отличные их антагонисты. Значит, надо просто грамотно использовать и то, и другое.
3. Переход на краниотомию в сознании как базовую технологию в нейроанестезиологии (технические моменты методики разработаны достаточно хорошо [41—44]) сни-
мает вопрос управляемого нейромышечного блока, потому что его нет на основном этапе операции. Но есть еще и другие этапы.
4. Для каждого пациента очевидно нужен индивидуальный подход. Вот единственное, на наш взгляд, адекватное решение этой проблемы. Мы попытались отразить его на схеме (рис. 3).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
Plaud B, Baillard C, Bourgain JL, Bouroche G, Desplanque L, Devys JM, Fletcher D, Fuchs-Buder T, Lebuffe G, Meistelman C, Motamed C, Raft J, Servin F, Sirieix D, Slim K, Velly L, Verdonk F, Debaene B. Guidelines on muscle relaxants and reversal in anaesthesia. Anaesthesia, Critical Care and Pain Medicine. 2020;39(1):125-142. https://doi.org/10.1016/j.accpm.2020.01.005
Kim WH, Lee JJ, Lee SM, Park MN, Park SK, Seo DW, Chung IS. Comparison of motor-evoked potentials monitoring in response to transcranial electrical stimulation in subjects undergoing neurosurgery with partial vs no neuromuscular block. British Journal of Anaesthesia. 2013;110(4):567-576. https://doi.org/10.1093/bja/aes395
Kirmeier E, Eriksson LI, Lewald H, Jonsson Fagerlund M, Hoeft A, Hollmann M, Meistelman C, Hunter JM, Ulm K, Blobner M; POPULAR Contributors. Post-anaesthesia pulmonary complications after use of muscle relaxants (POPULAR): a multicentre, prospective observational study. The
Lancet. Respiratory Medicine. 2019;7(2):129-140. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30294-7
Singh GP, Prabhakar H, Bithal PK, Dash HH. A retrospective analysis of perioperative complications during intracranial neuroendoscopic procedures: our institutional experience. Neurology India. 2011;59(6):874-878. https://doi.org/10.4103/0028-3886.91368
Matta BF, Menon DK, Turner JM, eds. Textbook of Neuroanaesthesia and Critical Care. London: GMM; 2000.
Mongan PD, Soriano SGIII, Sloan TB, eds. A Practical Approach to Neuroanesthesia. Wolter Kluwer/Lippincot Williams & Wilkins; 2013. Маневич А.З., Салалыкин В.И. Нейроанестезиология. М.: Медицина; 1978.
13.
Manevich AZ, Salalykin VI. Nejroanesteziologiya. M.: Medicina; 1978. (In Russ.).
Мизиков В.М. Теории и механизмы общей анестезии. Современная концепция многокомпонентности. В кн.: Анестезиология. Национальное руководство. Под ред. Бунятяна А.А., Мизикова В.М. М.: ГЭОТАР; 2017.
Mizikov VM. Teorii i mekhanizmy obshchej anestezii. Sovremennaya kon-cepciya mnogokomponentnosti. V kn.: Anesteziologiya. Nacional'noe ruko-vodstvo. Pod red. Bunyatyana A.A., Mizikova V.M. M.: GEOTAR; 2017. (In Russ.).
Fink H, Blobner M, Martyn JAJ. Neuromuscular blocking drugs. In: Anesthetic Pharmacology. Cambridge. Medicine. Eds. Evers AS. 2nd ed.; 2011. Kopman AF. Perioperative monitoring of neuromuscular function. In: Monitoring in Anesthesia and Perioperative Care. Eds. Reich DL. Cambridge University Press; 2011.
Naguib M. Drug for reversal of neuromuscular blockade. In: Anesthetic Pharmacology. Cambridge. Medicine. 2nd ed.; 2011.
Sloan T, Koht A. General anesthetic considerations in intraoperative monitoring. In: Intraoperative Neuromonitoring. Loftus C.M., Biller J., Baron E.M., eds. McGraw Hill; 2014.
Горобец Е.С., Баландин В.В., Анисимов М.А., Груздев В.Е, Бекя-шев А.Х. Тактика миорелаксации с применением сугаммадекса при операции, требовавшей нейрофизиологического мониторинга. Анестезиология и реаниматология. 2012;4:80-82. Gorobec ES, Balandin VV, Anisimov MA, Gruzdev VE, Bekyashev AKh. Tactics of muscle relaxation with the use of sugammadex during surgery that required neurophysiological monitoring. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2012;4:80-82. (In Russ.).
14.
15.
20.
21.
Ежевская А.А., Прусакова Ж.Б., Загреков В.И. Тактика декурариза-ции сугаммадексом для интра- и послеоперационного пробуждения пациентов с повторным введением рокурониума в спинальной хирургии. Анестезиология и реаниматология. 2017;3:194-198. Ezhevskaya AA, Prusakova ZhB, Zagrekov VI. Tactics of sugammadex de-curarization for intra- and postoperative awakening of patients with repeated administration of rocuronium in spinal surgery. Anesteziologiya i reanima-tologiya. 2017;3:194-198. (In Russ.).
Hans P, Bonhomme V. Muscle relaxants in neurosurgical anesthesia: a critical appraisail. European Journal of Anaesthesiology. 2003;20(8):600-605. https://doi.org/10.1017/s0265021503000966
16. Guo L, Gelb AW. The use of motor evoked potential monitoring during cerebral aneurysm surgery to predict pure motor deficits due to subcortical ischemia. Clinical Neurophysiology. 2011;122(4):648-655. https://doi.org/10.1016/j.clinph.2010.09.001
17. Guo L, Gelb AW. False negatives, muscle relaxants, and motor evoked potentials. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 2011;23(1):64. https://doi.org/10.1097/ANA.0b013e3181f57313
18. Irie Y, Yoshitami K, Sasaki Y, Shinzawa M, Miura N, Kusaka Y, Miyazaki S. The efficacy of motor evoked potentials on cerebral aneurysm surgery and new onset postoperative motor deficits. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 2010;22(3):247-251. https://doi.org/10.1097/ANA.0b013e3181de4eae
19. Motoyama Y, Kawaguchi M, Yamada S, Nakagawa I, Nishimura F, Hi-ronaka Y, Park YS, Hayashi H, Abe R, Nakase H. Evaluation of combined use of transcranial and direct cortical motor evoked potentials monitoring during unruptured aneurysms surgery. Neurologia Medico-Chirurgica. 2011;51(1):15-22.
https://doi.org/10.2176/nmc.51.15
cranial-intracranial bypass treatment. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2017;26(6):114-118.
https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.03.028
29. Luders JC, Steinmetz MP, Mayberg MR. Awake craniotomy for microsurgical obliteration of mycotic aneurysms: technical report of three cases. Neurosurgery. 2005;56(1 suppl):E201. https://doi.org/10.1227/01.neu.0000144491.14623.92
30. Maurtua MA, Deogaonkar A, Bakri MH, Masha E, Na J, Foss J, Sessler DI, Lotto M, Ebrahim Z, Schubert A. Dosing of remifentanil to prevent movement during craniotomy in the absence of neuromuscular blockade. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 2008;20(4):221-225. https://doi.org/10.1097/ANA.0b013e3181806c4a
31. Debaene B, Pland B, Dilly MP, Donati F. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dosage of nondepolarizing muscle relaxant with in-termidiate duration of action. Anesthesiology. 2003;98(5):1042-1048. https://doi.org/10.1097/00000542-200305000-00004
32. Cavallone LF, Vanucci A. Extubation of the difficult airway and extubation failure. Anesthesia and Analgesia. 2013;116(2):368-383. https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e31827ab572
33.
34.
35
Sloan TB, Janik D, Jameson L. Multimodal monitoring of the central nervous system using motor evoked potentials. Current Opinion in Anaesthesiol-ogy. 2008;21(5):560-564. https://doi.org/10.1097/AC0.0b013e32830f1fbd
Yeon JJ, Seo DW, Hong SC, Kim JS. Transcranial motor evoked potential monitoring during the surgical clipping of unruptured intracranial aneurysms. Journal of the Neurological Sciences. 2010;293(1-2):29-34. https://doi.org/10.1016/j.jns.2010.03.013
22. Hemmer LB, Zeeni C, Bebawy JF, Bendok BR, Cotton MA, Shah NB, Gupta DK, Koht A. The Incidence of Unacceptable Movement with Motor Evoked Potentials during Craniotomy for Aneurysm Clipping. World Neurosurgery. 2014;81(1):99-104. https://doi.org/10.10167j.wneu.2012.05.034
23. Quinoses-Hinojosa A, Alan M, Lion R, Yingling CD, Lawton MT. Transcranial motor evoked potentials during basilar artery aneurysm surgery: Technical applicacation for 30 consecutive patients. Neurosurgery. 2004;54(4):916-924.
https://doi.org/10.1227/01.neu.0000114511.33035.af
24. Suzuki K, Mikami T, Sugino N, Wanibuchi M, Miyamoto S, Hasimoto N, Mikuni N. Discrepancy between voluntary movement and motor-evoked potentials in evaluation of motor function during clipping of anterior circulation aneurysms. World Neurosurgery. 2014;82(6):739-745. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2013.08.034
25. Abdulrauf SI, Vuong P, Patel R, Sampath R, Ashour AM, Germany LM, Lebovitz J, Brunson C, Nijjar Y, Dryden JK, Khan MQ, Stefan MG, Wiley E, Cleary RT, Reis C, Walsh J, Buchanan P. «Awake» clipping of cerebral aneurysms: report of initial series. Journal oof Neurosurgery. 2017;127(2):311-318. https://doi.org/10.3171/2015.12.JNS152140
26. Куликов А.С., Шехтман О.Д., Горожанин В.А., Лубнин А.Ю. Краниотомия в сознании при клипировании артериальной аневризмы головного мозга. Клиническое наблюдение. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2018;3:97-100.
Kulikov AS, Shekhtman OD, Gorozhanin VA, Lubnin AYu. Craniotomy in consciousness during clipping of an arterial aneurysm of the brain. Clinical observation. Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2018;3:97-100. (In Russ.).
https://doi.org/10.21320/1818-474X-2018-3-97-100
27. Abla AA, Lawton MT. Awake motor examination during intracranial aneu-rysm surgery. World Neurosurgery. 2014;82(6):683-684. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2013.09.032
28. Cannizzaro D, Peshillo S, Mancarella C, La Pira B, Pastelli E, Passacantil-li E, Santoro A. Cliping in awake surgery as end-stage in a complex internal carotid artery aneurysm after failure of multimodal endovascular and extra-
42.
43
Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: Lesson unlearned. Part I. Definitions? Incidence and adverse physiologic effect of residual neu-romuscular block. Anesthesia and Analgesia. 2010;111(1):120-128. https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e3181da832d
Nitby HR, Maltese A, Stahl N. Early postoperative hematomas in neurosur-gery. Acta Neurochirurgica. 2016;158(5):837-846. https://doi.org/10.1007/s00701-016-2778-4
Yamada K, Abe Y, Satoh S, Yanagibashi Y, Hyakumachi T, Masuda T.
Large increase in blood pressure after extubation and high body mass index elevate the risk of spinal epidural hematoma after spinal surgery. Spine. 2015;40(13):1046-1052.
https://doi.org/10.1097/BRS.0000000000000876
36. Lillemae K, Jarvio JA, Silvasti-Lundell MK, Antinheimo JJ-P, Hernisniemi JA, Niemi TT. Incidence of postoperative hematomas requiring surgical treatment in neurosurgery: A retrospective observational study. World Neu-rosurgery. 2017;108:491-497. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2017.09.007
37. Kageji T, Nagahiro S, Mizobuchi Y, Nakaima K. Postoperative hematoma requiring recraniotomy in 1149 patients with intracranial tumors. Operative Neurosurgery. 2017;13(3):392-397. https://doi.org/10.1093/ons/opw045
38. Петриков С.С., Солодов А.А., Тимербаев В.Х., Ефременко С.В., Голубев В.А., Комардина Е.В., Крылов В.В. Остаточный нейромышеч-ный блок после применения миорелаксантов у нейрохирургических больных. Частота развития, диагностика и реверсия. Анестезиология и реаниматология. 2012;4:73-76.
Petrikov SS, Solodov AA, Timerbaev VKh, Efremenko SV, Golubev VA, Ko-mardina EV, Krylov VV. Residual neuromuscular block after the use of muscle relaxants in neurosurgical patients. Frequency of development, diagnosis and reversion. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2012;4:73-76. (In Russ.).
39. Cammu G. Residual neuromuscular blockade and postoperative pulmonary complications: Wyan does the recent evidence demonstrate? Current Anesthesiology Reports. 2020;10(2):131-136. https://doi.org/10.1007/s40140-020-00388-4
40. Hristovska AM, Duch P, Allingstrup M, Afshari A. Efficacy and safety of sugammadex versus neostigmine in reversing neuromuscular blockade in adults (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;8(8):CD012763.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD012763
41. Kulikov A, Lubnin A. Anesthesia for awake craniotomy. Current Opinion in Anaesthesiology. 2018;31(5):506-510. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000625
Meng L, Berger M, Gelb AW. The potential benefits of awake craniotomy for brain resection: An anesthesiologist's perspective. Journal of Neurosur-gical Anesthesiology. 2015;27(4):310-317. https://doi.org/10.1097/ANA.0000000000000179
Sewell D, Smith M. Awake craniotomy: anesthetic considerations based on outcome evidence. Current Opinion in Anaesthesiology. 2019;32(5):546-552. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000750 44. Sheshadri V, Venkatraghavan L, Manninen P, Bernstein M. Anesthesia for same day discharge after craniotomy: Review of a single center experience. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 2018;30(4):299-304. https://doi.org/10.1097/ANA.0000000000000483
Поступила 27.04.2022 Received 27.04.2022 Принята к печати 02.06.2022 Accepted 02.06.2022
