CC BY
63
Анестезиология и реаниматология Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2019, №6, с. 25-38 2019, №6, pp. 25-38
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201906125 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201906125
Выбор оптимального анестезиологического пособия для нейрохирургических операций, проводимых с интраоперационным нейрофизиологическим мониторингом
Часть I. Пациенты без эпилептического синдрома в анамнезе
© Д.А. МОЩЕВ, А.А. ОГУРЦОВА, О.Б. САЗОНОВА, А.Ю. ЛУБНИН
ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Современный подход к лечению больных с различной нейрохирургической патологией предполагает внедрение в клинику методов интраоперационного контроля состояния нервной системы. В последние годы все большее число нейрохирургических операций проводится с применением нейрофизиологического мониторинга, включающего в себя спектр методик регистрации биопотенциалов мозга — как спонтанной, так и вызванной биоэлектрической активности мозга (БЭАМ) — электроэнцефалографию (ЭЭГ), вызванные потенциалы (ВП), электромиографию и прочее. Амплитуда биопотенциалов мозга и их временные показатели (латентность и частота) находятся в прямой зависимости от уровня состояния центральной нервной системы (ЦНС) в ходе операции, что в первую очередь определяется особенностями анестезиологического пособия и глубиной наркоза. В настоящее время при нейрохирургических вмешательствах на головном и спинном мозге используются современные анестетики, такие как севофлуран, десфлуран, ксенон, пропофол, кетамин. Для интраоперационного мониторинга сохранности церебральных структур широко используется регистрация ЭЭГ, транскраниальных моторных ВП (ТКМВП) и соматосенсорных ВП (ССВП), поэтому большое значение имеет действие, оказываемое на них современными анестетиками. Анестезиологическое пособие, применяемое во время операций с интраоперационным нейромониторин-гом, должно обеспечивать баланс между уровнем анестезии, требующимся для выполнения операции, и необходимостью обеспечить сохранность проведения импульсов по сенсомоторным путям, состояние которых мониторируется. Цель исследования — изучить особенности влияния современных анестетиков (десфлурана, севофлурана, ксенона, пропо-фола и кетамина) на спонтанную и вызванную БЭАМ с целью оценки безопасности их использования у больных без эпилептического синдрома в анамнезе. Оценить динамику картины ЭЭГ, ТК МВП и ССВП при проведении анестезии современными анестетиками.
Материал и методы. Проведена регистрация ЭЭГ, ТК МВП и ССВП у 100 пациентов (n=20, группа десфлурана; n=20, группа севофлурана; n=20, группа ксенона; n=20, группа пропофола; n=20, группа кетамина) с опухолями хиазмально-селляр-ной области, у которых в анамнезе не было пароксизмальных состояний. Регистрацию нейрофизиологических показателей осуществляли через 30 мин после вводной анестезии и затем с интервалом в 10 мин при анестезии: десфлураном и сево-флураном 0,5; 1; 1,5; 2 минимальной альвеолярной концентрации, ксеноном в концентрации 50 и 65% в смеси с кислородом, пропофолом в дозе 3, 6, 9 мг на 1 кг массы тела в час, кетамином в дозе 1, 2, 3 мг на 1 кг массы тела в час. Оценивали динамику картины ЭЭГ, амплитуду ТК МВП и ССВП по мере увеличения концентрации и дозы анестетиков. Результаты. В ходе исследования проанализирована динамика картины ЭЭГ в зависимости от концентрации десфлурана, севофлурана, ксенона, дозы пропофола и кетамина у пациентов без эпилептического синдрома в анамнезе с опухолями хи-азмально-селлярной области. Исследуемые в данной работе анестетики действуют с разной степенью выраженности на амплитуду ТК МВП и ССВП у пациентов с нейрохирургической патологией без эпилептического синдрома в анамнезе. Выбор анестетика должен обеспечить проведение достаточной анестезии для выполнения нейрохирургического вмешательства и адекватного нейрофизиологического мониторинга. Необходимо учитывать ограничения, при которых возможно использование сочетания нейромониторинга и применения ингаляционных анестетиков десфлурана, севофлурана и ксенона. Использование пропофола является оптимальным для проведения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга у нейрохирургических больных.
Выводы. Анализ полученных данных показал, что современные анестетики десфлуран, севофлуран, ксенон, пропофол, кетамин оказывают дозозависимое влияние на показатели как спонтанной, так и вызванной биоэлектрической активности мозга. Десфлуран, севофлуран, ксенон, пропофол и кетамин не индуцируют клинически значимых эпилептиформных проявлений на электроэнцефалограмме у больных без пароксизмальных состояний в анамнезе. Пропофол оказывает минимальное по сравнению с остальными препаратами воздействие на нейрофизиологические показатели и является предпочтительным компонентом анестезиологического пособия для операций с проведением интраоперационного нейрофизиологического мониторинга.
Ключевые слова: десфлуран, севофлуран, ксенон, пропофол, кетамин, электроэнцефалография, вызванные потенциалы. Информация об авторах:
Мощев Д.А. — https:// orcid.org/0000-0002-3818-9756 Огурцова А.А. — https:// orcid.org/0000-0003-3595-2696 Сазонова О.Б. — https:// orcid.org/0000-0002-6204-0062 Лубнин А.Ю. — https:// orcid.org/0000-0003-2595-5877
Автор, ответственный за переписку: Мощев Д.А. — Corresponding author: Moshchev D.A. — e-mail: [email protected]
e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Мощев Д.А., Огурцова А.А., Сазонова О.Б., Лубнин А.Ю. Выбор оптимального анестезиологического пособия для нейрохирургических операций, проводимых с интраоперационным нейрофизиологическим мониторингом. Часть I. Пациенты без эпилептического синдрома в анамнезе. Анестезиология и реаниматология. 2019;6:25-38. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201906125
Optimal anesthesia for neurosurgical operations with intraoperative neurophysiology monitoring Part I. Patients without previous epileptic syndrome
© D.A. MOSHCHEV, A.A. OGURTSOVA, O.B. SAZONOVA, A.YU. LUBNIN Burdenko National Research Center of Neurosurgery of the Ministry of Health of the Russia, Moscow, Russia ABSTRACT
Objective. To study the effect of modern anesthetics (desflurane, sevoflurane, xenon, propofol and ketamine) on spontaneous and induced BA for analysis of their safety in patients without previous epilepsy. To assess the dynamics of EEG, TC MEP and SSEP during anesthesia with modern anesthetics.
Material and methods. EEG, TC MEP and SSEP were recorded in 100 patients (groups of desflurane (n=20), sevoflurane (n=20), xenon (n=20), propofol (n=20), ketamine (n=20)) with chiasmal — sellar tumors and no previous paroxysmal states. Registration of neurophysiological parameters was carried out in 30 min after induction of anesthesia and then every 10 min. Concentrations of anesthetics: desflurane and sevoflurane 0.5; 1; 1.5; 2 minimum alveolar concentrations, xenon 50 and 65% in a mixture with oxygen, propofol 3, 6, 9 mg/kg/h, ketamine 1, 2, 3 mg/kg/h. We measured the dynamics of EEG pattern, amplitude of TC MEP and SSEP depending on concentration of anesthetics.
Results. EEG changes were analyzed depending on the dose of isoflurane, sevoflurane, xenon, propofol and ketamine in patients with chiasmal — sellar tumors and no previous epileptic syndrome. The anesthetics investigated in this work variously influence the amplitude of TC MEP and SSEP in patients with neurosurgical pathology and no epileptic syndrome. The choice of anesthetic agent should ensure sufficient anesthesia for neurosurgical intervention and adequate neurophysiological monitoring. It is necessary to take into account the limitations under which it is possible to use a combination of neuromonitoring and inhalation anesthetics including desflurane, sevoflurane and xenon. The use of propofol is optimal for intraoperative neurophysiological monitoring in neurosurgical patients.
Conclusion. Modern anesthetics including isoflurane, sevoflurane, xenon, propofol and ketamine have a dose-dependent effect on spontaneous and induced BA. Desflurane, sevoflurane, xenon, propofol and ketamine do not induce clinically significant epileptiform EEG manifestations in patients without previous paroxysmal conditions. Propofol has a minimal effect on neurophysiological parameters in comparison with other drugs and is preferred for operations with intraoperative neurophysiological monitoring.
Keywords: desflurane, sevoflurane, xenon, propofol, ketamine, EEC, evoked potentials. Information about authors:
Moshchev D.A. — https://orcid.org/0000-0002-3818-9756 Ogurtsova A.A. — https://orcid.org/0000-0003-3595-2696 Sazonova O.B. — https://orcid.org/0000-0002-6204-0062 Lubnin A.Yu. — https://orcid.org/0000-0003-2595-5877
TO CITE THIS ARTICLE:
Moshchev DA, Ogurtsova AA, Sazonova OB, Lubnin AYu. Optimal anesthesia for neurosurgical operations with intraoperative neurophysiological monitoring. Part I. Patients without previous epileptic syndrome. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Re-animatologiya. 2019;6:25-38. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201906125
Современный подход к лечению больных с различной нейрохирургической патологией требует внедрения в клинику методов интраоперационного контроля состояния нервной системы. В последние годы все большее число нейрохирургических операций проводится с применением нейрофизиологического мониторинга, включающего в себя спектр методик регистрации биопотенциалов мозга — как спонтанной, так и вызванной биоэлектрической активности мозга (БЭАМ) — электроэнцефалографию (ЭЭГ), вызванные потенциалы (ВП), электромиографию и прочее. Амплитуда биопотенциалов мозга и их временные показатели (латентность и частота) находятся в прямой зависимости от уровня состояния центральной нервной системы
(ЦНС) в ходе операции, что в первую очередь определяется особенностями анестезиологического пособия и глубиной наркоза.
В настоящее время при нейрохирургических вмешательствах на головном и спинном мозге используются современные анестетики, такие как севофлуран, десфлуран, ксенон, пропофол, кетамин. Поскольку для интраопера-ционного мониторинга сохранности церебральных структур широко используется регистрация ЭЭГ, транскраниальных моторных ВП (ТК МВП) и соматосенсорных ВП (ССВП), большое значение имеет действие, оказываемое на них современными анестетиками. Анестезиологическое пособие, применяемое во время операций с интраопера-
ционным нейромониторингом, должно обеспечивать баланс между уровнем анестезии, требующимся для выполнения операции, и необходимостью обеспечить сохранность проведения импульсов по сенсомоторным путям, состояние которых мониторируется.
Несмотря на то что десфлуран, севофлуран, ксенон, пропофол и кетамин широко используются в клинической практике и являются предметом научного интереса анестезиологов всего мира, при анализе литературы мы обнаружили, что данные о влиянии современных анестетиков на пароксизмальную активность по данным ЭЭГ и возможность мониторировать ССВП и ТК МВП достаточно противоречивы. Настоящее исследование мы предприняли для оценки влияния десфлурана, севофлурана, ксенона, про-пофола и кетамина на спонтанную БЭАМ, ССВП и ТК МВП у нейрохирургических больных. Клинико-фармакологиче-ские свойства десфлурана, севофлурана, ксенона, пропо-фола и кетамина позволяют эффективно их использовать при нейрохирургических вмешательствах [1— 7]. Возможность применения анестетика в нейрохирургии определяется его электрической «нейтральностью» — анестетик не должен провоцировать судорожную активность и не должен маскировать ее [1, 6], но должен обеспечивать проведение импульса по нервным путям во время выполнения операции [1].
Цель исследования — изучить особенности влияния современных анестетиков (десфлурана, севофлурана, ксенона, пропофола и кетамина) на спонтанную и вызванную БЭАМ с целью оценки безопасности их использования у больных без эпилептического синдрома в анамнезе. Оценить динамику картины ЭЭГ, ТК МВП и ССВП при проведении анестезии современными анестетиками.
Материал и методы
Дизайн исследования обсужден и одобрен на заседании локального этического комитета ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» (протокол №04-2/2018 от 27.04.2018).
Пациенты
Проведено нейрофизиологическое обследование 100 пациентов (54 женщины и 46 мужчин), проходивших стационарное лечение в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко». Возраст пациентов варьировал от 20 до 65 лет (средний возраст 39±14 лет). По физическому статусу в соответствии с классификацией ASA (Американского общества анестезиологов) пациенты распределены следующим образом: I класс — 5 пациентов, II класс — 53, III класс — 42. Случайным образом сформированы 5 групп пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области, у которых в анамнезе не было пароксизмальных состояний: группа с использованием десфлурана (n=20); группа севофлурана (n=20); группа ксенона (n=20); группа пропофола (n=20); группа кетамина (n=20).
У всех 100 пациентов верифицированы опухоли хиаз-мально-селлярной области (аденома гипофиза у 75, метастаз рака селлярной локализации у 3, хордома основания черепа у 13, менингиома бугорка турецкого седла у 9). Критерием включения являлось отсутствие эпилептических приступов в анамнезе. Для чистоты исследования с целью избежать медикаментозного влияния на спонтанную БЭАМ
из стандартного комплекса препаратов для премедикации исключены бензодиазепины.
В операционной всем больным проводили внутривенную премедикацию, в состав которой входили: димедрол (дифенгидрамин) — 0,14 мг на 1 кг массы тела, атропин 0,01 мг на 1 кг массы тела. Вводную анестезию проводили пропофолом 1—2 мг на 1 кг массы тела и фентанилом 3—5 мкг на 1 кг массы тела. Для интубации трахеи использовали деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин 2—3 мг на 1 кг массы тела. Прямую ларингоскопию и интубацию трахеи осуществляли по общепринятой методике через 1,5—2 мин после введения сукцинилхолина. Поддержание анестезии осуществляли посредством ингаляции десфлурана, севофлурана, ксенона и инфузии пропофола и кетамина.
Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) во время исследований проводили с контролем по объему в режиме нормовентиляции. При использовании десфлурана, сево-флурана, пропофола и ксенона с кислородно-воздушной смесью (соотношение кислорода и воздуха 30:70) — нар-козно-дыхательным аппаратом Primus («Dreger», Германия) по полуоткрытому (поток свежего газа 6 л/мин) и полузакрытому (поток свежего газа 2 л/мин) контуру. При использовании ксенона — смесь кислорода и ксенона с содержанием ксенона 50 и 65% во вдыхаемой смеси наркоз-но-дыхательным аппаратом Felix Dual («Taema», Франция), по закрытому контуру в режиме экономного насыщения ксеноном (экорежим) с целевой концентрацией ксенона 65% , что составляет 1 минимальную альвеолярную концентрацию (МАК) ксенона в этом режиме и является максимально достижимой концентрацией ксенона при концентрации кислорода 30%.
Проводилась ИВЛ в режимах нормовентиляции (парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) — 39±4 мм рт.ст.) и гипервентиляции (ГВ) (РаСО2 — 31±4 мм рт.ст.).
Газовый состав дыхательного контура и концентрацию анестетиков определяли с помощью встроенного многофункционального монитора в наркозно-дыхательные аппараты.
После интубации трахеи и вводного наркоза проводилась установка игольчатых электродов для регистрации ЭЭГ и ВП. Запись ЭЭГ осуществляли на многоканальном цифровом электроэнцефалографе (ООО «Нейрософт», Россия) с использованием субдермальных игольчатых электродов. Применяли регистрацию в моно- и биполярном монтажах (по международной схеме 10—20%) c затылочных, центральных, лобных, височных областей правого и левого полушарий (О, С, F, T d/s); референтные электроды располагали в области сосцевидных отростков (М2/М1). Для регистрации вызванной активности применялся нейроусреднитель Viking-select («Nicolet Biomedical», США). Проводилась регистрация ТК МВП с мышц верхних конечностей (m.m. tenar sin/dex) при стимуляции на скальпе в точках С4—С3 и ССВП при стимуляции срединных нервов справа и слева (регистрация с отведений С4/С3—Fz).
Алгоритм исследования
1. После установки электродов проводились исходная (фоновая) регистрация ЭЭГ в течение 1 мин, усреднение ССВП при стимуляции правого и левого срединных нервов, а также регистрация ТК МВП с мышц верхних конечностей [8—12]. Регистрацию ЭЭГ, ССВП и ТК МВП осуществляли через 30 мин после проведения премедикации и вводной
анестезии, когда теоретически заканчивалось действие препаратов, используемых для этих целей. Для премедикации использовали только М-холиноблокатор атропин и анти-гистаминное средство димедрол (дифенгидрамин) — препараты, действие которых на БЭАМ можно считать незначительным; вводную анестезию проводили пропофолом, фентанилом и только через 30 мин, когда действие препаратов для вводной анестезии можно было считать законченным, мы исследовали влияние анестезии десфлураном, севофлураном, ксеноном, пропофолом и кетамином. Мио-релаксант сукцинилхолин использовали только для интубации трахеи. Через 30 мин его действие заканчивалось и не влияло на исследование ТК МВП.
2. Данные ЭЭГ, ССВП и ТК МВП регистрировались с интервалом в 10 мин по мере повышения концентрации тестируемого анестетика. Оценивались динамика картины ЭЭГ, амплитуда ТК МВП и ССВП.
A. Нами выделены 4 этапа (для ксенона и пропофола) и 5 этапов (для десфлурана, севофлурана, кетамина) исследования в операционной. Для оценки влияния ингаляционных анестетиков десфлурана и севофлурана осуществляли запись ЭЭГ, ТК МВП и ССВП на следующих этапах:
1-й этап — фоновая запись через 30 мин после вводной анестезии; 2-й этап — через 10 мин анестезии ингаляционным анестетиком десфлураном или севофлураном в концентрации 0,5 МАК; 3-й этап — через 10 мин анестезии ингаляционным анестетиком десфлураном или севофлураном в концентрации 1 МАК; 4-й этап — через 10 мин анестезии ингаляционным анестетиком десфлураном или севофлураном в концентрации 1,5 МАК; 5-й этап — через 10 мин анестезии ингаляционным анестетиком десфлураном или севофлураном в концентрации 2 МАК.
Б. Для оценки влияния ингаляционного анестетика ксенона осуществляли запись ЭЭГ, ССВП и ТК МВП на следующих этапах: 1-й этап — фоновая запись через 30 мин после вводной анестезии; 2-й этап — через 10 мин анестезии ингаляционным анестетиком ксеноном в концентрации 50% на выдохе (минимальная концентрация, при которой клинически возможно проведение ксеноно-вой моноанестезии); 3-й этап — через 10 мин анестезии ингаляционным анестетиком ксеноном в концентрации 65% на выдохе (1 МАК ксенона), это максимальная клинически используемая концентрация ксенона; 4-й этап — через 10 мин анестезии ингаляционным анестетиком ксеноном в концентрации 65% на выдохе и ГВ (снижение СО2 на выдохе на 8—10 мм рт.ст. от исходных значений).
B. Для оценки влияния внутривенного анестетика пропофола осуществляли запись ЭЭГ и мониторинг ССВП и ТК МВП на следующих этапах: 1-й этап — фоновая запись через 30 мин после вводной анестезии при постоянной инфузии пропофола в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в час;
2-й этап — через 10 мин анестезии внутривенным анестетиком пропофолом в дозе 6 мг на 1 кг массы тела в час; 3-й этап — через 10 мин анестезии внутривенным анестетиком пропофолом в дозе 9 мг на 1 кг массы тела в час; 4-й этап — через 10 мин анестезии внутривенным анестетиком про-пофолом в дозе 9 мг на 1 кг массы тела в час и ГВ.
Г. Для оценки влияния внутривенного анестетика кетамина осуществляли запись ЭЭГ, ССВП и ТК МВП на следующих этапах: 1-й этап — фоновая запись через 30 мин после вводной анестезии; 2-й этап — через 10 мин анестезии внутривенным анестетиком кетамином в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в час; 3-й этап — через 10 мин анестезии внутривенным анестетиком кетамином в дозе 2 мг на 1 кг массы те-
ла в час; 4-й этап — через 10 мин анестезии внутривенным анестетиком кетамином в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в час; 5-й этап — через 10 мин анестезии внутривенным анестетиком кетамином в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в час и ГВ.
Регистрация электрофизиологических показателей проводилась на начальном этапе операции (перед хирургическим вмешательством) с одновременным контролем показателей уровня артериального давления (АД) систолического (АДсист), диастолического артериального давления (АДдиаст), среднего артериального давления (АДср), частоты сердечных сокращений, сатурации, уровня глубины анестезии (BIS), концентрации анестетиков, кислорода, углекислого газа на вдохе и выдохе в течение всего исследования (мониторная система Anesthesia-2002, «Philips», Голландия). Во всех наблюдениях уровень АДср находился в пределах ауторегуляции мозгового кровотока; у больных с артериальной гипертензией в анамнезе, адаптированных к уровню АДсист выше 150 мм рт.ст., уровень АДср поддерживали не ниже 70 мм рт.ст. С учетом зависимости ЭЭГ от глубины анестезии и для исключения интраоперационного пробуждения все исследования проводились под контролем BIS. Мониторинг BIS начинали сразу после поступления пациента в операционную до начала анестезии и продолжали до ее окончания. На всех этапах исследования поддерживали хирургическую глубину анестезии (значение BIS 40—60). Исследование проводили на фоне адекватной оксигенации под контролем пульсоксиметрии: уровень насыщения крови кислородом ^рО2) — 96—100%.
Результаты
Влияние анестетиков на спонтанную БЭАМ — ЭЭГ
При проведении анестезии на ЭЭГ происходят изменения в зависимости от концентрации десфлурана, севофлурана, ксенона и дозы пропофола и кетамина у пациентов без эпилептического синдрома в анамнезе с опухолями хиазмально-селлярной области.
Десфлуран вызывает дозозависимое угнетение ЦНС, которое отражается на ЭЭГ. Препарат в концентрации 0,5 МАК вызывает нерезкое замедление ритмики и нарастание явлений раздражения коры, увеличиваются выраженность и амплитуда колебаний бета-диапазона. При концентрации препарата 1 МАК отмечено прогрессивное снижение частоты и амплитуды биопотенциалов мозга и нарастание явлений раздражения срединных образований мозга. Степень выраженности бета-активности уменьшалась, и отмечалось появление медленных колебаний дельта- и тета-диа-пазона. В концентрации 1,5 МАК происходило угнетение корковой активности и появление феномена «вспышка— подавление», что свидетельствовало об угнетении коры. Периодически возникали вспышки синхронно-билатеральных острых волн альфа- и тета-диапазона, их длительность и амплитуда уменьшались. При концентрации анестетика 2 МАК отмечалось снижение количества и амплитуды острых потенциалов, вспышки острых потенциалов перемежались периодами подавления активности с дальнейшим развитием полного угнетения биоэлектрической активности (рис. 1).
Севофлуран. Динамика ЭЭГ при нарастании концентрации севофлурана от 0,5 до 2 МАК носила дозозависимый характер (рис. 2). Севофлуран в концентрации 0,5 МАК вызывал нерезкое нарастание явлений раздражения коры и срединных структур. При концентрации препарата 1 МАК у 10 пациентов отмечено снижение частоты био-
-^-'"^—.^^UjU-V"'1*"*- — iAn/^/Vl^f»"^-"_—JVT/V
a/a
б/b
в/с
Рис. Î. Действие десфлурана.
a — изменения электроэнцефалограммы в зависимости от концентрации десфлурана; б — влияние десфлурана на транскраниальные моторные вызванные потенциалы; в — влияние десфлурана на соматосенсорные вызванные потенциалы.
Fig. Î. Desflurane effect.
a — EEG changes depending on desflurane concentration; b — desflurane effect on TC MEP; с — desflurane effect on SSVP.
а/а
б/b
в/с
Рис. 2. Действие севофлурана.
а — изменения электроэнцефалограммы в зависимости от концентрации севофлурана; б — влияние севофлурана на транскраниальные моторные вызванные потенциалы; в — влияние севофлурана на соматосенсорные вызванные потенциалы.
Fig. 2. Sevoflurane effect.
a — EEG changes depending on concentration of sevoflurane; b — sevoflurane effect on TC MEP; c — sevoflurane effect on SSEP.
потенциалов мозга, повышение синхронизации и нарастание явлений раздражения срединных структур, у 5 пациентов отмечалось нарастание амплитуды, повышение синхронизации корковой ритмики, временами появление вспышек острых импульсов синхронно-билатерального характера по всем отведениям. Полученные изменения отражали нарастание явлений раздражения коры. Однако у 5 пациентов при концентрации севофлурана 1 МАК на ЭЭГ отмечалось лишь нерезкое нарастание амплитуды биопотенциалов мозга и колебаний альфа- и бета-диапазонов. Концентрация севофлурана 1,5 МАК приводила у 18 пациентов к еще большему нарастанию амплитуды и синхронизации биопотенциалов мозга, выявилось дальнейшее нарастание медленных колебаний тета-диапазо-на в передних областях коры синхронно-билатерального характера, как признак ирритации диэнцефальных образований, у 2 пациентов происходило угнетение корковой активности и появление феномена вспышка—подавление, что свидетельствует об угнетении коры. При повышении концентрации севофлурана до 2 МАК у 16 пациентов картина биопотенциалов мозга характеризовалась появлением периодически возникающих вспышек острых импульсов и колебаний тета-, дельта-диапазонов билатерального характера по всем отделам полушарий на фоне относительно сохранной корковой ритмики, у 2 больных наблюдалось нарастание периодов подавления и практически полное угнетение активности.
Динамика картины ЭЭГ в ходе повышения концентрации севофлурана выявила общие закономерные изменения, однако севофлуран не вызывал полного угнетения
корковой активности и доминирования активности глубинного стволово-подкоркового генеза.
По результатам нашего исследования в отношении влияния севофлурана на ЭЭГ можно заключить следующее: севофлуран вызывает дозозависимое влияние на ЭЭГ. При концентрации севофлурана 1 и 1,5 МАК на ЭЭГ происходит повышение амплитуды биопотенциалов мозга, затем депрессия альфа-активности, появление диффузной медленно-волновой активности тета-диапазона. Концентрация 2 МАК не приводит к появлению феномена вспышка—подавление.
Ксенон. При достижении концентрации ксенона 50% у всех больных наблюдались снижение амплитуды биопотенциалов и редукция альфа-ритма в затылочных областях и вместе с тем нарастание альфа-активности в лобных и центральных отведениях, проявлявшейся периодически в виде вспышек гиперсинхронных колебаний. Отмечалось замедление корковых потенциалов, особенно отчетливо выраженное при количественной обработке ЭЭГ, в спектре доминируют медленные частоты дельта- и тета-диапазо-нов. При достижении концентрации ксенона 65% характер ЭЭГ не изменялся по сравнению с предыдущим этапом. Наблюдалось дальнейшее нерезкое нарастание дезорганизации биопотенциалов мозга, замедление корковых потенциалов, сохранялось доминирование альфа-активности в передних отделах полушарий (рис. 3).
Пропофол. Мы провели оценку влияния пропофо-ла на ЭЭГ при возрастании дозы препарата от 3 до 9 мг на 1 кг массы тела в час. Изменения на ЭЭГ носили дозо-зависимый характер. При дозе 3 мг на 1 кг массы тела в час
а/а
б/b
в/c
Рис. 3. Действие ксенона.
а — изменения электроэнцефалограммы в зависимости от концентрации ксенона; б — влияние ксенона на транскраниальные моторные вызванные потенциалы; в — влияние ксенона на соматосенсорные вызванные потенциалы.
Fig. 3. Xenon effect.
а — EEG changes depending on xenon concentration; b — xenon effect on TC MEP; c — xenon effect on SSEP.
доминировали признаки активации ЭЭГ по сравнению с фоновой записью. Увеличивались число и амплитуда колебаний бета-диапазона (частота от 12—15 до 25—30 Гц). Затем при дозе 6 мг на 1 кг массы тела в час бета-активность уменьшалась и появлялись медленные дельта- и тета-вол-ны. Периодически наблюдались билатеральные диффузные острые волны и пароксизмальные генерализованные вспышки в альфа- и тета-диапазонах, их количество и амплитуда нарастали при повышении дозы пропофола. Увеличение дозы пропофола до 9 мг на 1 кг массы тела в час вызывало снижение количества и амплитуды потенциалов, вспышки острых потенциалов перемежались периодами подавления активности. При проведении ГВ мы отмечали нерезкое нарастание дезорганизации и признаков раздражения срединных структур мозга (рис. 4).
Кетамин в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в час в наших исследованиях вызывал увеличение амплитуды биопотенциалов мозга, редукцию альфа-ритма в затылочных отведениях и с преобладанием в центральных областях, где он имел синхронно-билатеральный характер, отмечалось нарастание дезорганизации биопотенциалов мозга. При увеличении дозы до 2 мг на 1 кг массы тела в час происходило нарастание явлений раздражения срединных структур,
дезорганизация альфа-ритма, появление медленноволно-вой активности тета- и дельта-диапазонов с тенденцией к синхронизации, что отражало нарастание явлений раздражения стволово-подкорковых отделов мозга. В дозе 3 мг на 1 кг массы тела в час отмечено нарастание дезорганизации и диффузных медленных колебаний, признаков раздражения стволово-подкорковых отделов мозга, увеличение амплитуды биопотенциалов, редукция альфа-ритма, увеличение медленной активности, указанные явления становились еще более выраженными при проведении ГВ (рис. 5). Описанная картина свидетельствует о постепенном угнетении корковой активности и доминирования явлений раздражения срединных образований, нарушения их взаимодействия, что описано в литературе как феномен «диссоциативной анестезии».
Влияние анестетиков на вызванную БЭАМ — проводимость по пирамидным путям — ТК МВП
Анестетики оказывают различное влияние на ТК МВП у пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области (табл. 1).
Десфлуран в концентрации 0,5 МАК вызывает снижение амплитуды ТК МВП на 10—40%. При концентрации препарата 1 МАК ТК МВП снизились на 50—70%. В концен-
фон - 3 мг\кг
6 мг\кг
9 мг\кг
|lï и Ч !■ il л M 2 Г Я 01H
tblflso »
I YY-yy-"^ v '..-'VYI---." -^ -Л Vv..Y
(^'^.VwW^^^PУлуМ^Лу^У'Цг^ /."rt VV^.Y/.-Y.*.1,.'.1,1." '. V ,VrVv-;4 ''YYA •
bl! XX ЯП ЕЕ
['Y.-y Y
ГВ
' П": (Jj; 2 4 nj
ieîsjw
.Y,-.' '".VY YÎ.Y' Y^'V/iy^ Y-Y. V
а/a
б/b
в/c
Рис. 4. Действие пропофола.
а — изменения электроэнцефалограммы в зависимости от концентрации пропофола; б — влияние пропофола на транскраниальные моторные вызванные потенциалы; в — влияние пропофола на соматосенсорные вызванные потенциалы.
Fig. 4. Propofol effect.
a — EEG changes depending on concentration of propofol; b — propofol effect on TC MEP; c — propofol effect on SSEP.
Таблица 1. Влияние современных анестетиков на транскраниальные моторные вызванные потенциалы у обследованных пациентов
Table 1. Effect of modern anesthetics on transcranial motor evoked potentials in study patients
Показатель
Препарат
Концентрация
0,5 МАК
Десфлуран
1 МАК 1,5 МАК 2 МАК
Результат
Снижение амплитуды Снижение амплитуды Снижение амплитуды на 25% на 60% на 90%
Не регистрировались
Концентрация Результат
Севофлуран
0,5 МАК
1 МАК
Снижение амплитуды Снижение амплитуды на 20% на 70%
1,5 МАК Не регистрировались
2 МАК Не регистрировались
Концентрация Результат
Ксенон
50% 65% Гипервентиляция
Снижение амплитуды Снижение амплитуды Снижение амплитуды на 40% на 80% на 80%
Пропофол
Концентрация, мг на 1 кг массы тела в час Результат
3
Амплитуда не изменялась
6
Амплитуда не изменялась
9
Амплитуда не изменялась
Гипервентиляция
Амплитуда не изменялась
Кетамин
Концентрация, мг на 1 кг массы тела в час Результат
Амплитуда не изменялась
Амплитуда не изменялась
Амплитуда не изменялась
Гипервентиляция
Амплитуда не изменялась
Примечание. МАК — минимальная альвеолярная концентрация.
1
2
3
трации 1,5 МАК отмечена редукция компонентов ТК МВП. При концентрации анестетика 2 МАК ТК МВП не регистрировались (см. рис. 1).
Севофлуран в концентрации 0,5—1 МАК вызывает снижение амплитуды ТК МВП на 20—70%. При концентрации препарата 1,5—2 МАК ТК МВП не регистрировались (см. рис. 2).
Ксенон в концентрации 50% вызывает снижение амплитуды ТК МВП на 30—50%. При концентрации препарата 65% ТК МВП снизились на 60—90%. ГВ существенно не меняла амплитуду ТК МВП (см. рис. 3).
Пропофол. При увеличении дозы пропофола до 9 мг на 1 кг массы тела в час и проведении ГВ в нашем исследовании он существенно не влиял на амплитуду ТК МВП (см. рис. 4).
Кетамин. При увеличении дозы кетамина до 3 мг на 1 кг массы тела в час он существенно менял амплитуду ТК МВП. Амплитуда могла повышаться, если вместе с нарастанием дозы рос уровень АД; ГВ незначительно повышала амплитуду ТК МВП (см. рис. 5).
Влияние анестетиков на вызванную БЭАМ — сенсорная проводимость — ССВП
Влияние анестетиков на сенсорную проводимость у исследуемых нами пациентов с опухолями хиазмально-сел-лярной области неоднозначное (табл. 2).
Десфлуран в концентрации 0,5—1 МАК вызывал снижение амплитуды ССВП на 5—30% от исходного уровня.
При повышении концентрации препарата до 1,5—2 МАК ССВП снижались на 20—40% от фоновых значений (см. рис. 1).
Севофлуран. При концентрации 0,5—1 МАК параметры ССВП оставались без существенной динамики. Повышение концентрации до 1,5—2 МАК приводило к снижению амплитуды компонентов ССВП на 50% от исходного уровня (см. рис. 2).
Ксенон в концентрации 50% вызывал снижение амплитуды ССВП на 30—50% от исходного уровня. При дальнейшем увеличении концентрации препарата и ГВ амплитуда ССВП существенно не менялась (см. рис. 3).
Пропофол при увеличении дозы до 9 мг на 1 кг массы тела в час и проведении ГВ существенно не менял амплитуду ССВП (см. рис. 4).
Кетамин при увеличении дозы до 3 мг на 1 кг массы тела в час и проведении ГВ существенно не менял амплитуду ССВП (см. рис. 5).
Обсуждение
Влияние анестетиков на спонтанную БЭАМ — ЭЭГ
Десфлуран. Полученные нами результаты совпали с данными ряда авторов. W. Hoffman и G. Edelman указали, что десфлуран при повышении концентрации от 0,5 до 2 МАК не вызывает повышения судорожной активности, приводит к прогрессивному снижению частоты и ам-
ton 1 нг^{г 2иг\кг
It Е У F I]i de IE 1Я И Н4 ЕЕ ЕЕ
»
Змг\кг
ГВ
MS VJ uur i.«ji M a шив - ww utn .им
«H fttt
а/a
б/b
в/с
Рис. 5. Действие кетамина.
а — изменения электроэнцефалограммы в зависимости от концентрации кетамина; б — влияние кетамина на транскраниальные моторные вызванные потенциалы; в — влияние кетамина на соматосенсорные вызванные потенциалы.
Fig. 5. Ketamine effect.
a — EEG changes depending on concentration of ketamine; b — ketamine effect on TC MEP; c — ketamine effect on SSEP.
плитуды волн ЭЭГ с возникновением коротких периодов электрического молчания [13]. Возможно использование ЭЭГ-мониторинга для контроля глубины анестезии дес-флураном [13, 14]. Высокоамплитудные пики служат показателем возросшего раздражения ЦНС. К подобному же эффекту приводит ГВ с развитием гипокапнии [2, 15]. При исследовании у 12 добровольцев с увеличением концентрации десфлурана до 6, 9 и 12% (0,83, 1,24 и 1,66 МАК) в потоке кислородно-воздушной смеси при нормовентиляции и ГВ (РаСО2 — 25,8±0,7 мм рт. ст.) на ЭЭГ не появились признаки судорожной активности [14].
Севофлуран, как и любой другой общий анестетик, вызывает дозозависимое угнетение ЦНС, которое отражается на ЭЭГ [4, 16—22]. У человека подавление электроэнцефалографической активности головного мозга наблюдается при подаче севофлурана в возрастающей концентрации с 2 до 8 об.% [20]. На ЭЭГ у собак не регистрировали эпи-лептиформную активность при проведении анестезии се-вофлураном в концентрации до 2,5 МАК при нормокапнии
или гиперкапнии [23]. У кроликов севофлуран в концентрации 1 МАК не вызывал увеличения частоты, амплитуды волн и появления эпилептиформной активности на ЭЭГ в условиях нормокапнии [24]. Противоположные результаты получили в своей работе М. Osawa и соавт. [25], которые изучали в эксперименте с кошками влияние на ЭЭГ 2—5 об.% севофлурана в потоке кислорода. Они обнаружили, что по мере углубления анестезии снижается частота и увеличивается амплитуда волн ЭЭГ. Однако при высокой концентрации севофлурана (5 об.%) на ЭЭГ при периферической электростимуляции появляются периоды пароксизмальной активности. Авторы сделали вывод, что нейрофизиологические свойства севофлурана подобны свойствам энфлурана.
При проведении анестезии 2—3 об.% севофлураном в течение 1 ч пациентам без эпилептического синдрома в анамнезе пароксизмальных изменений на ЭЭГ не наблюдалось [26]. А. Айги и соавт. не выявили повышения эпилептиформной активности, исследуя ЭЭГ у 8 взрослых больных нейро-
Таблица 2. Влияние современных анестетиков на соматосенсорные вызванные потенциалы у обследованных пациен-
Table 2. Effect of modern anesthetics on somatosensory evoked potentials in study patients
Показатель
Препарат
Концентрация Результат
0,5 МАК Снижение амплитуды на 5%
Десфлуран
1 МАК 1,5 МАК
Снижение амплитуды Снижение амплитуды на 20% на 30%
2 МАК
Снижение амплитуды на 40%
Концентрация Результат
0,5 МАК Амплитуда не изменялась
Севофлуран 1 МАК 1,5 МАК
Амплитуда Снижение амплитуды
не изменялась на 40%
2 МАК
Снижение амплитуды на 50%
Концентрация Результат
50%
Снижение амплитуды на 40%
Ксенон
65% Гипервентиляция
Снижение амплитуды Снижение амплитуды на 40% на 40%
Концентрация, мг на 1 кг массы тела в час Результат
Пропофол
Амплитуда не изменялась
6
Амплитуда не изменялась
Амплитуда не изменялась
Гипервентиляция
Амплитуда не изменялась
Концентрация, мг на 1 кг массы тела в час Результат
Кетамин
Амплитуда не изменялась
Амплитуда не изменялась
Амплитуда не изменялась
Гипервентиляция
Амплитуда не изменялась
Примечание. МАК — минимальная альвеолярная концентрация.
3
9
1
2
3
хирургического профиля во время анестезии севофлураном в концентрации до 3 об.% [16]. Появление на ЭЭГ эпилептических комплексов с высокоамплитудными пиками, которые служат показателем нарастающего раздражения ЦНС и повышения пароксизмальной активности, имело место у двух детей с эпилепсией во время пошаговой индукции севофлураном при концентрациях 2—3 об.% [27]. У одного ребенка, не страдающего эпилепсией, повышение эпилепто-идной активности на ЭЭГ произошло при поддержании анестезии севофлураном в концентрации 7 об.% [28]. Однако в этих случаях нельзя исключить влияние других лекарственных средств на изменения ЭЭГ.
Не отмечено повышения судорожной активности на ЭЭГ у больных во время проведения каротидной эндартерэкто-мии при концентрации севофлурана 0,6—1,2 об.% в потоке смеси закиси азота и кислорода (1:1) [29]. Наши наблюдения совпали также с результатами, полученными А. Айги и соавт. [16] при анестезии в сходных условиях. Они отметили, исследуя БЭАМ у нейрохирургических больных без эпилептических приступов в анамнезе, повышение синхронизации и амплитуды биопотенциалов мозга при анестезии с использованием 0,5 и 1 МАК севофлурана.
У 2 из 8 пациентов при анестезии с применением 1,5 МАК севофлурана и у 1 из 6 при анестезии изофлура-ном произошло угнетение корковой активности и доминирование на ЭЭГ раздражения стволово-подкорковых структур мозга с появлением феномена вспышка—подавление.
При проведении исследований мы только в двух случаях при анестезии с использованием 2 МАК севофлурана
наблюдали угнетение корковой активности и раздражение стволово-подкорковых структур мозга с появлением феномена вспышка—подавление. В проведенном исследовании мы также отметили повышение амплитуды биопотенциалов мозга при анестезии севофлураном. Наблюдались увеличение амплитуды альфа-ритма и тенденция к его синхронизации.
Ксенон. Отсутствие эпилептогенности должно быть доказано не только в обычных условиях, но и в условиях высокого риска судорожной активности [6]. Так, ГВ провоцирует пароксизмальную активность и в то же время является широко применяемым в клинике способом облегчения хирургического доступа [6]. Во время 10-минутной ГВ ни у одного из пациентов не отмечено появления типичных форм эпиактивности. В лобно-центральных областях отмечались острые импульсы альфа- и тета-диапазонов, на уровне и выше фоновой активности по амплитуде. ЭЭГ не претерпевала существенной динамики по сравнению с предыдущими этапами исследования (см. рис. 3). Это позволяет нам предположить, что анестезия ксеноном не вызывает появления эпилептиформной активности у пациентов с опухолями хи-азмально-селлярной области. Данный вывод подтверждают работы других авторов; сходные результаты получены А. Рыловой и соавт. [6] и R. Laitio и соавт. [30] при исследовании ЭЭГ с использованием анестетических концентраций ксенона. По данным этих авторов, ингаляция ксеноном вызывала повышение альфа- и бета-активности в лобных областях и не провоцировала судорожную активность.
Пропофол. Анализ литературы показал, что сходные с нашими результаты получены B. Wang и соавт., которые
исследовали влияние кумулятивных доз пропофола от 0,5 до 2,5 мг на 1 кг массы тела в час на гемодинамику и ЭЭГ у 30 больных нейрохирургического профиля с судорогами в анамнезе и без них [31]. Больным в течение 20 с вводили пропофол в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела. Те же дозы пропофола вводили 4 раза с 2-минутными интервалами до достижения общей дозы 2,5 мг на 1 кг массы тела. Вручную ретроспективно подсчитывали количество и среднюю амплитуду ЭЭГ-волн, начиная с 80—90 с после введения каждой дозы пропофола. При введении пропофола в низких дозах (0,5—1 мг на 1 кг массы тела) количество бета-волн увеличивалось, в то время как количество альфа-и тета-волн снизилось у всех больных. При увеличении общей дозы пропофола до 2—2,5 мг на 1 кг массы тела количество бета-волн снизилось и появились гамма-волны. Введение высоких доз пропофола также сопровождалось увеличением амплитуды ЭЭГ-волн. При введении пропофола в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела острые волны появились у 33% больных без эпиприступов, а при достижении дозы 1,5 мг на 1 кг массы тела — у 73%. У большинства больных при дальнейшем повышении дозы пропофола более 1,5 мг на 1 кг массы тела острые волны исчезли. Обусловленные пропофолом изменения на ЭЭГ возникали вначале в лобных и центральных отведениях и только потом в остальных.
По сравнению с данными B. Wang и соавт. наши результаты имеют особенности, связанные с тем, что отсутствие противосудорожной премедикации, как в нашем исследовании, приводит к меньшей выраженности бета-активности у всех больных, а также к большему количеству и более высокой амплитуде острых потенциалов у больных с исходной эпиактивностью.
У нас ЭЭГ-картина носила аналогичный характер, хотя разница в количестве и амплитуде острых потенциалов была несколько более выражена (не было противосудорожной премедикации). С другой стороны, сопоставление собственных результатов с данными B. Wang и соавт. позволило выявить определенное сходство. В работе B. Wang и со-авт. отмечено, что количество и амплитуда острых потенциалов, пароксизмальная активность уменьшились по мере возрастания концентрации пропофола [31]. В нашем исследовании, несмотря на отсутствие противосудорожной премедикации, выявлена аналогичная закономерность. Можно сделать вывод, что пропофол оказывает дозозависимое влияние, но при этом существенно не изменяет картину ЭЭГ. Следует подчеркнуть, что мы исследовали влияние пропофола в чистом виде, без сочетания с противосудорож-ными средствами, чтобы оценить чистый эффект моноанестезии. Мы обнаружили, что изменение биоэлектрической активности головного мозга находилось в безопасных пределах. Результаты нашего исследования совпадают с данными тех источников литературы, условия которых можно, с определенным приближением, сравнить с нашими [32— 34]. A. Hufnagel и соавт. рекомендуют использовать пропо-фол во время проведения нейрохирургических операций, особо обращая внимание на то, что пропофол снижает вероятность возникновения судорожной активности головного мозга и подавляет даже минимальные ее проявления по данным ЭЭГ [35].
Кетамин. Отмеченные в ходе исследования изменения на ЭЭГ представляются нам закономерными, что подтверждается работами ряда авторов, которые указывают, что ке-тамин провоцирует судорожную активность у пациентов с эпилепсией, но не у людей с отсутствием судорожных
приступов [1]. Кетамин подавляет альфа-ритм, затем при возрастании дозы индуцирует высокоамплитудную бета-и тета-активность на ЭЭГ [36]. Кетамин в больших дозах вызывает полиморфную дельта-активность с присутствием бета-волн [37].
Влияние анестетиков на вызванную БЭАМ — проводимость по пирамидным путям — ТКМВП
Десфлуран. Полученные нами данные нашли подтверждение в работах ряда исследователей. Так, по данным D. Morgan и соавт., десфлуран вызывает дозозависи-мое снижение нервно-мышечной проводимости, что может иметь значение для проведения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга [38]. Y. Pereon и соавт. [39] исследовали моторные вызванные потенциалы при применении десфлурана. Они проводили запись сокращения мышц во время анестезии десфлураном. Авторы изучили нервно-мышечную проводимость при стимуляции периферических нервов и на уровне спинного мозга, используя стандартные нейрофизиологические методы у 10 пациентов во время ортопедических операций. ВП в результате стимуляции на уровне спинного мозга регистрировались у 5 пациентов. Концентрация десфлурана на выдохе составляла 3,7% в 50% смеси кислорода и закиси азота и 7,4% в 100% кислороде. Ответы на стимуляцию получили через 20 мин после достижения соответствующей концентрации десфлурана на выдохе. Авторы установили, что нервно-мышечная проводимость периферических нервов при анестезии десфлураном изменилась незначительно. Однако ответы от стимуляции на уровне спинного мозга существенно снизились при проведении анестезии с использованием десфлурана (12±5 и 7±4% при концентрации десфлурана 7,4% в 100% кислороде и 3,7% в 50% смеси кислорода и закиси азота соответственно). Эта работа продемонстрировала, что десфлуран не изменяет проводимость и передачу импульсов на уровне периферических нервов и действует преимущественно на уровне мотонейронов спинного мозга [39].
Севофлуран. М. Christopher и соавт. в своей работе по изучению применения севофлурана при нейрохирургических вмешательствах рекомендуют использовать его в концентрации не выше 0,5 МАК при интраоперацион-ной регистрации ТК МВП или даже отказаться от его применения при низкой амплитуде получаемых ответов [1].
Ксенон. Следует отметить, что в современной литературе практически нет работ по влиянию данного анестетика на вызванные потенциалы мозга. В найденных нами работах А.В. Рыловой и соавт., R. Laitio и соавт. мы не обнаружили четких данных об исследовании влияния ксенона на ТК МВП [6, 30].
Пропофол. Подтверждение полученных результатов мы нашли в ряде источников, результаты которых показывают сохранность ТК МВП при использовании пропофола и возможность подбора оптимальной его дозировки для сохранения амплитуды ТК МВП при достаточной глубине анестезии во время выполнения нейрохирургических вмешательств на головном и спинном мозге [40—43].
Кетамин. Полученные нами данные по влиянию кета-мина на ТК МВП совпадают с результатами других исследователей, которые в сходных с нашими условиях убедились, что амплитуда ТК МВП не уменьшалась [41, 44—46], и даже рекомендуют использовать кетамин одновременно с пропофолом и другими анестетиками для повышения амплитуды ответов при мониторинге ТК МВП [47—49].
Влияние анестетиков на вызванную БЭАМ — сенсорная проводимость — ССВП
Десфлуран. Наши результаты подтверждает ряд работ других авторов. Так, по данным J. Bernard и соавт. [50], исследования ССВП у людей показали, что при использовании десфлурана в концентрации 1 МАК в потоке кислородно-воздушной смеси увеличивалась латентность и снижалась амплитуда. В другом исследовании при анестезии десфлураном ССВП с нижних конечностей регистрировались удовлетворительно (хотя амплитуда их была меньше по сравнению с группой изофлурана) при меняющейся концентрации десфлурана в ходе проведения операции, обеспечивающей достаточную глубину анестезии (по данным БИС 60) [51]. Важным аспектом при выборе метода анестезии у пациентов, которым необходим мониторинг ССВП, является возможность их регистрации при анестезии десфлураном. Обнаруженное во всех перечисленных исследованиях дозозависимое влияние десфлурана на вызванные потенциалы позволяет предположить, что эти потенциалы можно использовать и как нейрофизиологический индикатор глубины анестезии при данном виде обезболивания [39].
Севофлуран. По данным других исследователей, се-вофлуран при увеличении дозы ведет к удлинению времени ответа на стимуляцию срединного нерва [52—54]. При сравнении эффектов 0,5; 1,0 и 1,5 МАК изофлурана и севофлурана у пациентов без патологии нервной системы обнаружено, что эффекты севофлурана и изофлурана не отличаются [53]. В исследовании B. Rehberg и соавт. [54] выявлена нелинейность соотношения между концентрацией севофлурана и снижением амплитуды ССВП. В работе A. Ku и соавт. дана рекомендация об ограничении концентрации севофлурана до 0,5—1 МАК для возможности проведения интраоперационного мониторинга ССВП или даже об отказе от использования севофлурана в отсутствие ответов или слабой их выраженности [55].
Ксенон. Авторы других работ по применению ксенона при нейрохирургических вмешательствах влияние препарата на ССВП не изучали [1, 6, 30].
Пропофол. Результаты, сходные с нашими, получили H. Logginidou и соавт. [43] в исследовании, которое показало сохранность ССВП при анестезии пропофолом с увеличением дозы препарата.
Кетамин. Сходные данные получили A. Schubert и соавт. в исследовании, в котором при условиях, сходных с нашими, амплитуда ССВП при использовании кетамина не уменьшалась по сравнению с фоновой записью [56]. R. Agarwal и соавт. рекомендуют использовать кетамин одновременно с пропофолом и другими анестетиками для повышения амплитуды ответов при мониторинге ССВП [57].
Успешное выполнение нейромониторинга — сложная задача, требующая эффективного взаимодействия нейрофизиолога, нейрохирурга и анестезиолога. Понимание задач и возможностей мониторинга в каждом конкретном случае всеми участниками операции обеспечивает максимальную результативность интраоперационного нейромониторинга для предотвращения неврологических осложнений, увеличения радикальности операций и, соответственно, улучшения качества жизни пациентов. При выборе анестетиков во время нейрохирургических вмешательств с мониторингом важен индивидуальный подход к каждому конкретному пациенту с учетом его возраста, сопутствующей соматической патологии, планируемого объема оперативного вмешательства и конкретных задач нейромониторин-
га. Выбор анестетика должен обеспечить проведение достаточной глубины анестезии для выполнения нейрохирургического вмешательства и создать при этом возможность контроля ЭЭГ, ТК МВП и ССВП. Необходимо учитывать ограничения, при которых возможно использование ингаляционных анестетиков десфлурана, севофлурана и ксенона в ходе операций с электрофизиологическим нейромо-ниторингом. Исходя из полученных нами данных, можно заключить, что пропофол создает наилучшие условия для проведения интраоперационного мониторинга ЭЭГ, ССВП, ТК МВП. Анестезию пропофолом следует использовать для проведения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга у нейрохирургических больных. Бывают ситуации, когда и самого идеального анестетика недостаточно для проведения мониторинга. В этих ситуациях надо использовать анестетик, усиливающий воспроизводимость и амплитуду ВП (кетамин) и увеличение абсолютной силы стимула в допустимых пределах. Конечно, с появлением новых электрофизиологических методов и разработкой новых современных препаратов для проведения анестезии комплекс интраоперационного нейромо-ниторинга будет развиваться, что позволит проводить все операции на головном и спинном мозге под нейрофизиологическим контролем.
Выводы
Анализ полученных данных показал, что современные анестетики десфлуран, севофлуран, ксенон, пропофол, кетамин оказывают дозозависимое влияние на показатели как спонтанной, так и вызванной биоэлектрической активности мозга. Использование десфлурана, севофлурана, ксенона, пропофола и кетамина безопасно у больных с опухолями хиазмально-селлярной области без эписиндрома в анамнезе. Десфлуран не индуцирует клинически значимых эпилептиформных проявлений у больных без эпилепсии. Севофлуран вызывает относительное нарастание синхронизации эпилептиформной активности, не индуцирует клинически значимых эпилептиформных проявлений по данным электроэнцефалограммы у больных без эпилепсии. При использовании ксенона картина биоэлектрической активности мозга соответствует электроэнцефалограмме при стандартной анестезии пропофолом. Переход от внутривенной анестезии пропофолом к анестезии ксеноном не сопровождается существенными изменениями биоэлектрической активности мозга. Ксенон в концентрации 50 и 65% в режимах нормо- или гипервентиляции существенно не влияет на характер биоэлектрической активности мозга. Ксенон не вызывает пароксизмальную активность у пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области без эписиндрома в анамнезе. В плане влияния на биоэлектрическую активность мозга анестезия ксеноном может быть признана безопасной.
При низких концентрациях десфлурана и севофлурана — минимальная альвеолярная концентрация 0,5—1,0, ксенон — 50% возможно проведение мониторинга электроэнцефалограммы, соматосенсорных и транскраниальных моторных вызванных потенциалов. Мониторинг транскраниальных моторных вызванных потенциалов невозможно осуществлять при проведении общей анестезии десфлура-ном, севофлураном, ксеноном в высоких концентрациях. Пропофол не индуцирует клинически значимых эпилепти-формных проявлений на электроэнцефалограмме у больных без эпилепсии. Пропофол создает приемлемые условия
для интраоперационного мониторинга, электроэнцефалограммы, регистрации соматосенсорных и транскраниальных моторных вызванных потенциалов.
Ксенон можно использовать для мониторинга ответов, которые трудно записать при других видах анестезии, обязательно с учетом соматической и нейрохирургической патологии (отсутствуют нарушения ликвородинамики, так как ксенон повышает уровень внутричерепного давления).
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Loftus C, Biller J, Baron E. Intraoperative Neuromonitoring. Medical. New York. McGraw-Hill; 2016.
2. Лихванцев В.В., Печерица В.В. Современная ингаляционная анестезия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003.
Lihvancev VV, Pecheriza VV. Sovremennaya ingalyacionnaya anesteziya. M.: GEOTAR-Media; 2003. (In Russ.).
3. Мощев Д.А., Лубнин А.Ю. Применение десфлурана в анестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2014;1:71-78.
Moshchev DA, Lubnin AYu. Application of desflurane in anaesthesiology. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014;1:71-78. (In Russ.).
4. Мощев Д.А., Лубнин А.Ю. Применение севофлурана в нейроанесте-зиологии. Анестезиология и реаниматология. 2006;2:30-36. Moshchev DA, Lubnin AYu. Use sevoflurane in neuroanesthethiology. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2006;2:30-36. (In Russ.).
5. Мощев Д.А., Сазонова О.Б., Огурцова А.А., Лубнин А.Ю. Влияние севофлурана на спонтанную биоэлектрическую активность мозга у нейрохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2008;2:11-16.
Moshchev DA, Sazonova OB, Ogurtsova AA, Lubnin AYu. Effect of sevoflurane on spontaneous brain bioelectrical activity in neurosurgical patients. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2008;2:11-16. (In Russ.).
6. Рылова А.В., Сазонова О.Б., Лубнин А.Ю., Машеров Е.Л. Динамика биоэлектрической активности мозга при проведении анестезии ксеноном у нейрохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2010;1:31-33.
Rylova AV, Sazonova OB, Lubnin AYu, Masherov YeL. Changes in brain bioelectrical activity during xenon anesthesia in neurosurgical patients. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2010;1:31-33. (In Russ.).
7. Цейтлин А.В., Сазонова О.Б., Лубнин А.Ю. Применение пропофола в нейроанестезиологии. Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999;1:17-22.
Zeitlin AV, Sazonova OB, Lubnin AYu. Use of propofol anesthesia in neurosurgical patients. Rossiiskii zhurnal anesteziologii i intensivnoj terapii. 1999; 1:17-22. (In Russ.).
8. Гриндель О.М. Нейророфизиологические исследования в нейрохирургической клинике. М.: АНТИДОР; 2001.
Grindel OM. Nejrorofiziologicheskie issledovaniya v nejrohirurgicheskoj klinike. М.: ANTIDOR; 2001. (In Russ.).
9. Ефуни С.Н. Электроэнцефалография в клинической анестезиологии. M.: Медгиз; 1961.
Efuni SN. Elektroencefalografiya v klinicheskoj anesteziologii. M.: Medgiz; 1961. (In Russ.).
10. Робинер И.С. Электроэнцефалография как метод изучения наркоза. М.: Медгиз; 1961.
Robiner IS. Elektroencefalografiya kak metod izucheniya narkoza. М.: Med-giz; 1961. (In Russ.).
11. Jasper HH. The ten-twenty electrode system of the International Federation. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology. 1958;10:371-375.
12. Иванов Л.Б. Прикладная компьютерная электроэнцефалография. М.: Научно-медицинская фирма МБН; 2004.
Ivanov LB. Prikladnaya komp'yuternaya elektroencefalografiya. M.: Nauch-no-medicinskaya firma MBN; 2004. (In Russ.).
13. Hoffman WE, Edelman G. Comparison of isoflurane and desflurane anesthetic depth using burst suppression of electroencephalogram in neurosur-gical patients. Anesthesia and Analgesia. 1995;81(4):811-816.
14. Rampil IJ, Lockhart SH, Eger EI 2nd, Yasuda N, Weiskopf RB, Cahalan MK. The electroencephalographs effects of desflurane in humans. Anesthesiology. 1991;74(3):434-439.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflict of interest.
15. Novalija E, Hogan QH, Kulier AH, Turner LH, Bosnjak ZJ. Effects of desflurane, sevoflurane and halothane on postinfarction spontaneous dysrhythmias in dog. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1998;42(3):353-357.
16. Artru AA, Lam AM, Johnson JO, Sperry RJ. Intracranial pressure, middle cerebral artery flow velocity, and plasma inorganic fluoride concentration in neurosurgical patients receiving sevoflurane or isoflurane. Anesthesia and Analgesia. 1997;85(3):587-92.
17. Gugino LD, Chabot RJ, Prichep LS, John ER, Formanek V, Aglio LS. Quantitative EEG changes associated with loss and return of consciousness in healthy adult volunteers anaesthetized with propofol or sevoflurane. British Journal of Anaesthesia. 2001;87(3):421-428.
18. Iohom G, Collins I, Murphy D, Awad I, O'Connor G, McCarthy N, Shorten G. Postoperative changes in visual evoked potentials and cognitive function tests following sevoflurane anaesthesia. British Journal oof Anaesthesia. 2001;87(6):855-859.
19. Ku AS, Hu Y, Irwin MG, Chow B, Gunawardene S, Tan EE, Luk KD. Effect of sevoflurane/ nitroos oxide versus propofol anaesthesia on somatosensory evoked potential monitoring of the spinal cord during surgery to correct scoliosis. British Journal of Anaesthesia. 2002;88(4):502-507.
20. Kuizenga K, Wierda JM, Kalkman CJ. Biphasic EEG changes in relation to loss of consciousness during induction with thiopental, propofol, etomidate, midazolam or sevoflurane. British Journal of Anaesthesia. 2001;86(3):354-360.
21. Nieminen K, Westeren-Punnonen S, Kokki H, Yppärilä H, Hyvärinen A, Partanen J. Sevoflurane anaesthesia in children after induction of anaesthesia with midazolam and thiopental does not couse epileptiform EEG. British Journal of Anaesthesia. 2002;89(4):853-856.
22. Vaugha DJ, Thornton C, Wright DR, Fernandes JR, Robbins P, Doré C, Brunner MD. Effects of different concentrations of sevoflurane and desflurane on subcortical somatosensory evoked responses in anaesthetized, non-stimulated patients. British Journal of Anaesthesia. 2001;86(1):59-62.
23. Scheller MS, Nakakimura K, Fleischer JE, Zornow MH. Cerebral effects of sevoflurane in the dog: comparison with isoflurane and enflurane. British Journal of Anaesthesia. 1990;65(3):388-392.
24. Scheller MS, Tateishi A, Drummond JC, Zornow MH. The effects of sevoflurane on cerebral blood flow, cerebral metabolic rate for oxygen, intracranial pressure, and the electroencephalogram are similar to those of isoflurane in the rabbit. Anesthesiology. 1988;68(4):548-551.
25. Osawa M, Shingu K, Murakawa M, Adachi T, Kurata J, Seo N, Muraya-ma T, Nakao S, Mori K. Effects of sevoflurane on central nervous system electrical activity in cats. Anesthesia and Analgesia. 1994;79(1):52-57.
26. Holaday DA, Smith FR. Clinical characteristics and biotransformation of sevoflurane in healthy human volunteers. Anesthesiology. 1981;54(2):100-106.
27. Komatsu H, Taie S, Endo S, Fukuda K, Ueki M, Nogaya J, Ogli K. Electrical seizures during sevoflurane anesthesia in two pediatric patients with epilepsy. Anesthesiology. 1994;81(6):1535-1537.
28. Woodforth IJ, Hicks RG, Crawford MR, Stephen JP, Burke DJ. Electroen-cephalographic evidence of seizure activity under deep sevoflurane anesthesia in a nonepileptic patient. Anesthesiology. 1997;87(6):1579-1582.
29. Grady RE, Weglinski MR, Sharbrough FW, Perkins WJ. Correlation of regional cerebral blood flow with ischemic electroencephalographic changes during sevoflurane—nitrous oxide anesthesia for carotid endarterectomy. An-esthesiology. 1998;88(4):892-897.
30. Laitio RM, Kaskinoro K, Sarkela MO, Kaisti KK, Salmi E, Maksimow A, Lángsjó JW, Aantaa R, Kangas K, Jääskeläinen S, Scheinin H. Bispectral index, entropy, and quantitative electroencephalogram during single-agent xenon anesthesia. Anesthesiology. 2008;108(1):63-70.
31. Wang B, Bai Q, Jiao X, Wang E, White PF. Effect of sedative and hypnotic doses of propofol on the EEG activity of patients with or without a history of seizures disorders. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 1997;9(4):335-340.
32. De Riu PL, Petruzzi V, Testa C, Mulas M, Melis F, Caria MA, Mameli O. Propofol anticonvulsant activity in experimental epileptic status. British Journal of Anaesthesia. 1992;69(2):177-181.
33. Herrick IA, Craen RA, Gelb AW, Miller LA, Kubu CS, Girvin JP, Parrent AG, Eliasziw M, Kirkby J. Propofol sedation during awake craniotomy for seizures: patient-controlled administration versus neurolept analgesia. Anesthesia and Analgesia. 1997;84(6):1285-1291.
34. Van Hemelrijck J, Van Aken H, Merckx L, Mulier J. Anesthesia with propofol and alfentanil compared to anesthesia with thiopental sodium, isoflurane, fentanil and nitrous oxide. The Journal of Clinical Anesthesia. 1991;3(2):131-136.
35. Hufnagel A, Elger CE, Nadstawek J, Stoeckel H, Böker DK. Specific response of the epileptic focus to anesthesia with propofol. Journal of Epilepsy. 1990;3:37-45.
36. Kochs E, Scharein E, Möllenberg O, Bromm B, Schulte am Esch J. Analgesic efficacy of low-dose ketamine. Somatosensory-evoked responses in relation to subjective pain ratings. Anesthesiology. 1996;85(2):304.
37. Hirota K. Special cases: ketamine, nitrous oxide and xenon. Best Practice and Research in Clinical Anaesthesiology. 2006(1);20:69-79.
38. Морган Д.Э., Мэгид С.М., Марри М.Д. Клиническая анестезиология. М.: БИНОМ; 2011.
Morgan DA, Magid SM, Marry MD. Klinicheskaya anesteziologiya. M.: Binom; 2011. (In Russ.).
39. Pereon Y, Bernard JM, Nguyen The Tich S, Genet R, Petitfaux F, Guihe-neuc P. The effects of desflurane on the nervous system: from spinal cord to muscles. Anesthesia and Analgesia. 1999;89(2):490-495.
40. Kalkman CJ, Drummond JC, Ribberink AA, Patel PM, Sano T, Bick-ford RG. Effects of propofol, etomidate, midazolam, and fentanil on motor evoked responses to transcranial electrical or magnetic stimulation in humans. Anesthesiology. 1992;76(4):502.
41. Taniguchi M, Nadstawek J, Langenbach U, Bremer F, Schramm J. Effects of four intravenous anesthetic agents on motor evoked potentials elicited by magnetic transcranial stimulation. Neurosurgery. 1993;33(3):407.
42. Keller BP, Haghighi SS, Oro JJ, Eggers GW Jr. The effects of propofol fnes-thesia on transcortical electric evoked potentials in the rat. Neurosurgery. 1992;30(4):557.
43. Logginidou HG, Li BH, Li DP, Lohmann JS, Schuler HG, DiVittore NA, Kreiser S, Cronin AJ. Propofol suppresses the cortical somatosensory evoked potential in rats. Anesthesia and Analgesia. 2003;97(6):1784.
44. Kano T, Smoji K. The effects of ketamine and neuroleptanalgesia on the evoked electrospinogram and electromyogram in man. Anesthesiology. 1974;40(3): 241.
45. Shimoji K, Kano T. Evoked electrospinogram: Interpretation origin and effects of anesthetics. In: K. Mori (ed^, Effect of Anesthesia on the Central Nervous System. Little Brown, Boston; 1975: 171-189.
46. Glassman SD, Shields CB, Linden RD, Zhang YP, Nixon AR, Johnson JR. Anesthetic effects on motor evoked potentials in dog. Spine. 1993;18(8):1083-1089.
47. Kawaguchi M, Sakamoto T, Inoue S, Kakimoto M, Furuya H, Morimo-to T, Sakaki T. Low dose propofol as a supplement to ketamine-based anesthesia during intraoperative monitoring of motor-evoked potentials. Spine. 2000;25(8):974-979.
48. Erb TO, Ryhult SE, Duitmann E, Hasler C, Luetschg J, Frei FJ. Improvement of motor-evoked potentials by ketamine and spatial facilitation during spinal surgery in young child. Anesthesia and Analgesia. 2005;100(6):1634-1636.
49. Kawaguchi M, Furuya H. Intraoperative spinal cord monitoring of motor function with myogenic motor evoked potentials. Journal of Anesthesia. 2004;18(1):18-28.
50. Bernard JM, Pereon Y, Fayet G, Guiheneuc P. Effects of isoflurane and desflurane on neurogenic motor-and somatosensory-evoked potential monitoring for scoliosis surgery. Anesthesiology. 1996;85:1013-1019.
51. Fletcher JE, Hinn AR, Heard CM, Georges LS, Freid EB, Keifer A, Brooks SD, Bailey AG, Valley RD. The effects of isoflurane and desflurane titrated to a bispectral index of 60 on the cortical somatosensory evoked potential during pediatric scoliosis surgery. Anesthesiology. 2005;100(6):1797-1808.
52. Kameyama Y. Effect of isoflurane and sevoflurane on evoked potentials and EEG. Anesthesia and Analgesia. 1994;43(5):657-664.
53. Nashiyama Y, Ito M. Effect of isoflurane, sevoflurane and enflurane on median nerve somatosensory evoked potentials in humans. Masui. The Japanese Journal of Anesthesiology. 1993;42(3):339-343.
54. Rehberg B, Rüschner R, Fischer M, Ebeling BJ, Hoeft A. Concentration-dependend changes in latency and amplitude of somatosensory-evoked potentials by desflurane, isoflurane fnd sevoflurane. Anä sthesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie: AINS. 1998;33:425-429.
55. Ku AS, Hu Y, Irwin MG, Chow B, Gunawardene S, Tan EE, Luk KD. Effect of sevoflurane/ nitrous oxide versus propofol anaesthesia on somatosensory evoked potential monitoring of the spinal cord during surgery to correct scoliosis. British Journal of Anaesthesia. 2002;88(4):502-507.
56. Schubert A, Licina MG, Lineberry PJ. The effect of ketamine on human so-matosensory evoked potentials and its modification by nitrous oxide. Anes-thesiology. 1990;72(1):33-39.
57. Agarwal R, Roitman KJ, Stokes M. Improvement of intraoperative somatosensory evoked potentials by ketamine. Pediatric Anesthesia. 1998;8(3):263-266.
Поступила 09.09.19 Received 09.09.19 Принята к печати 16.10.19 Accepted 16.10.19
