CC BY
159
УДК:616.8-009.24-053.2-083.98
ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ФЕБРИЛЬНЫХ СУДОРОГАХ У ДЕТЕЙ
Х.П. АЛИМОВА, Р.С. ДЖУБАТОВА, А.Д. МИРЗАЕВА, Д.П. ХАКИМОВ, А. ОЛИМОВ
PRINCIPLES OF EMERGENCY MEDICAL ASSISTANCE AT FEBRILE SEIZURE IN CHILDREN
H.P. ALIMOVA, R.S. DJUBATOVA, A.D. MIRZAEVA, D.P. HAKIMOV, A. OLIMOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи,
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Фебрильные судороги являются самым частым видом судорог у детей в возрасте до 5 лет. Дискутируются различные мнения о факторах риска их развития. Определение их прогностической ценности поможет уточнить тактику выбора помощи при этом неотложном состоянии. С целью уточнения порядка неотложной помощи при фебрильных судорогах у детей было проведено ретроспективное когортное исследование 100 историй болезней детей в возрасте от 3 месяцев до 6 лет, поступивших в приемно-диагностическое отделение Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи с фебрильными судорогами, и 100 историй болезни детей в возрасте от 3-х месяцев до 6 лет с лихорадкой без развития фебрильных судорог. Было оценено 12 факторов риска. Результаты оценки чувствительности и специфичности выявили 3 фактора с высокими показателями. По данным расчета прогностической ценности положительного результата теста (positive predictive value), рекомендуется 9 факторов для обоснования выбора мероприятий экстренной медицинской помощи. Ключевые слова: фебрильные судороги, факторы риска, относительный риск, неотложная помощь.
Febrile seizure are the most frequent type of seizure in children at the age up to 5 years. Different opinions about the risk factors of their development are discussed. Estimation of their predictive value can specify the tactics of choosing medical assistance at this emergency condition. There was carried out retrospective cohort investigation of 100 history cases of children with febrile seizure at the age from 3 months to 6 years and 100 history cases of children with fever without febrile seizure development. 12 risk factors were estimated. Estimation results of sensitivity and specificity revealed 3 factors with high rates. According to the analysis of positive predictive value 9 factors are recommended to the substantiation of emergency medicine measures. Keywords: febrile seizure, the risk factors, the relative risk, emergency medical assistance.
Одним из наиболее часто встречаемых неотложных состояний у детей является судорожный синдром. Самый распространенный тип судорог - фебрильные судороги (ФС), которые встречаются у 2-5% детей в возрасте до 5 лет с подъемом заболеваемости на втором году жизни [12]. Причем пик заболеваемости приходится на 18-месячный возраст и оценивается как наиболее высокий в возрасте от 6 месяцев до 5 лет [13].
Частое развитие судорог в детском возрасте объясняют как особенностями нервной системы ребёнка, так и многообразием причин, их вызывающих [1,5]. Наличие судорог у ребенка ставит врача перед решением большого спектра задач - определение причины возникновения судорог, возможной их взаимосвязи с каким-либо соматическим или генетически детерминированным заболеванием, определение риска повторных эпизодов судорог, трансформации их в эпилепсию, установление возможных предикторов прогноза, выбора тактики неотложной помощи, терапии и профилактики. Остается спорным и вопрос о необходимости госпитализации, оказания неотложной помощи при фебрильных судорогах у детей.
Вышеизложенное подтверждает актуальность проблемы фебрильных судорог у детей, что и обусловило необходимость настоящего исследования.
Цель. Уточнение принципов оказания неотложной помощи при фебрильных судорогах у детей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами проведено когортное ретроспективное исследование 100 историй болезни детей в возрасте от 3-х месяцев до 7 лет, поступивших в приемно-диагностическое отделение Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи с фебрильными судорогами. Кроме того, выполнено проспективное обследование 100 детей, госпитализированных в детские отделения РНЦЭМП. Среди госпитализированных мальчиков было 63, девочек 37. В группу обследования вошли дети от 2-х месяцев до 7 лет, в том числе 21 ребенок до 1-го года, 66 - от 1-го года до 3-х лет, 10 - от 3-х до 5 лет, 3 - от 5 до 7 лет. Поводом к госпитализации послужили фебрильные судороги.
В структуре заболеваемости в этой группе детей преобладали острые респираторные инфекции - 52 больных, ОРИ с интестинальным синдромом - 21, обструк-тивный бронхит - 12, острый бронхит - 10.
Критерием включения в исследование была лихорадка с аксилярной температурой выше 38°С. Критериями исключения были эпилепсия у ребенка в анамнезе, эпилепсия у родителей, судорожный статус, выражен-
Дегидратация 1 степени Сатурация кислорода менее 70 % Сатурация кислорода менее 95% Мочеиспускание до припадкане было более часа... Мочеиспускание до припадка не было в течении... Мочеиспускание до припадка в течении часа до... нарушение периферического кровообращения Скорость падения температуры тела более 5 минут Скорость падения температуры тела 5 минут Скорость падения температуры тела менее 1 минуты Скорость нарастания температуры тела более 5... Скорость нарастания температуры тела менее 5... Скорость нарастания температуры тела менее 1...
Температура тела выше 40 С Температура тела до 40 С Дефицит веса более 3 сигм Дефицит веса 2-3 сигмы Дефицит веса до 2 сигм Возраст старше 5 лет Возраст 3 - 5 лет Возраст 1-3 года Возраст 6-12 мес Возраст 3-6 мес фебрильных судороги в анамнезе Фебрильные судороги у родителей
Рис. 1. Данные расчета относительного риска.
ное отклонение в психомоторном развитии, выраженные пороки развития, значимые хронические заболевания или последствия тяжелых травм, нейроинфекция, факт отравления, дегидратация II и III степени.
При проведении анализа оценивались факторы риска: наличие фебрильных судорог в детстве у родителей, наличие фебрильных судорог в анамнезе, возраст ребенка, дефицит массы тела, температура тела, скорость нарастания температуры тела (менее 1 минуты, 5 минут), скорость падения температуры тела (менее 1 минуты, 5 минут), признаки нарушения периферического кровообращения (холодные конечности - стопы и голени или предплечья и кисти), мочеиспускание до поступления (было в течение часа, не было в течение часа, не было более часа), признаки гипоксии до припадка (сатурация кислорода менее 95%, менее 70%), дегидратация I степени.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При поступлении у 70 детей сознание было сохранено. В сопорозном состоянии поступили 25 детей, в коматозном состоянии - 5. Большинство детей поступили в состоянии средней тяжести - 63, в тяжёлом состоянии было 37 пациентов. Затрудненное дыхание отмечалось у 43 детей. Менингеальные симптомы в виде ригидности затылочных мышц отмечались у 52 детей, положительный симптом Кернига - у 3. Температурная реакция при поступлении у большинства детей (55) характеризовалась фебрилитетом. Субфебрильная температура отмечалась у 24 детей, гектическая - у 9, без лихорадки поступили 12 больных. Тонические судороги отмечались у 57 детей, атонические судороги у 16, судороги в виде подергиваний у 14, локальные судороги у 9.
Кроме того, проводилась оценка по шкале Глазго -Питтсбурга. Оценивались следующие признаки: откры-
вание глаз, двигательная реакция, речевая реакция, реакция зрачков на свет, реакция черепных нервов, судороги, спонтанное дыхание.
Данные расчета относительного риска показывают, что значимыми факторами являются (рис. 1): фебрильные судороги в анамнезе, возраст ребенка 1-3 года, дефицит массы тела более 3 сигм, температура тела до 40°С, скорость нарастания температуры тела менее 1 минуты, скорость падения температуры тела менее 1 минуты, признаки нарушения периферического кровообращения (холодные конечности), отсутствие мочеиспускания до припадка в течение часа и более до поступления, снижение сатурации кислорода крови менее 90%, значительное увеличение показателя относительного риска либо снижение этого признака менее 70%
Определение чувствительности и специфичности факторов риска развития фебрильных судорог у детей позволило выявить признаки с высокой значимостью для прогнозирования: скорость нарастания температуры тела менее 1 минуты, признаки нарушения периферического кровообращения, низкие показатели сатурации крови, являясь высокоспецифичными, имели низкую чувствительность.
По данным расчета PV (positive predictive value) -прогностической ценности положительного результата теста можно рекомендовать следующие показатели для определения высокого риска развития судорог: фе-брильные судороги у родителей, фебрильные судороги в анамнезе, дефицит массы тела более 3 сигм, температура тела до 40°С, скорость нарастания температуры тела менее 1 минуты, скорость падения температуры тела менее 1 минуты, признаки нарушения периферического кровообращения, отсутствие мочеиспускания до припадка в течение часа и более до поступления, показатели сатурации кислорода крови менее 95%
Дегидратация 1 степени Сатурация кислорода менее 70 %) Сатурация кислорода менее 95% Мочеиспускание до припадкане было более часа до ... Мочеиспускание до припадка не было в течении часа... Мочеиспускание до припадка в течении часа до... Нарушение периферического кровообращения Скорость падения температуры тела более 5 минут Скорость падения температуры тела 5 минут Скорость падения температуры тела менее 1 минуты Скорость нарастания температуры тела более 5 минут Скорость нарастания температуры тела менее 5 минут Скорость нарастания температуры тела менее 1 минуты Температура тела выше 40 С Температура тела до 40 С Дефицит веса более 3 сигм Дефицит веса 2-3 сигмы Дефицит веса до 2 сигм Возраст старше 5 лет Возраст 3-5 лет Возраст 1-3 года Возраст 6-12 мес Возраст 3-6 мес фебрильных судороги в анамнезе Фебрильные судороги у родителей
шщш
0,2 0,4 0,6
1,4 1,6
■ Чувствительность
■ Специфичность
Рис. 2. Чувствительность и специфичность факторов риска развития фебрильных судорог у детей.
Полученные нами результаты диктуют необходимость повышенного внимания к детям с заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой, при наличии следующих факторов:
- возраст ребенка 1-3 года. Выделение данного возрастного периода подтверждается анатомо-физи-ологическими особенностями развития, когда происходит процесс дифференцировки жизненно важных функциональных систем организма. Это соответствует данным литературы [14]. Некоторые данные ограничивают возраст риска до 18 месяцев [9], хотя пик заболеваемости приходится на возраст от 18 до 22 месяцев [4];
- наличие в анамнезе фебрильных судорог у родителей. По данным некоторых исследователей, в 25-40% выявлен отягощенный семейный анамнез по наличию ФС у родителей [2,6,8];
- наличие эпизодов фебрильных судорог у ребенка в анамнезе;
- дефицит массы более 3 сигм. Вероятно, это объясняется тем, что дети с малым поперечным размером диаметра мозжечка во II триместре были подвержены повышенному риску развития фебрильных судорог в возрасте 12 и 24 месяцев по сравнению с детьми с большим размером мозжечка. В III триместре беременности дети с самым низким процентилем всех общих характеристик роста (длина бедра, окружность живота, расчетная масса плода) имели повышенный риск развития фебрильных судорог. То есть задержка роста плода, а в последующем и ребенка связана с повышенным риском развития фебрильных судорог [15]. Некоторые авторы показали, что низкая масса при рождении и малый ге-стационный возраст являются важными факторами риска для фебрильных судорог [14];
- температура тела до 40°С. По данным некоторых исследователей, в этом температурном интервале ФС у
детей развиваются чаще, чем у имеющих более высокие показатели [7,11];
- скорость нарастания или падения температуры тела менее 1 минуты, это так называемая пиковая температура [9];
- признаки нарушения периферического кровообращения (холодные конечности). Вероятно, этот феномен, вызывающий нарушение теплоотдачи, объясняет механизм пиковой температуры;
- мочеиспускание до припадка не было в течение часа и более до поступления. Этот факт, обнаруженный нами, может сопровождать нарушения периферического кровообращения, а также вызывать дополнительную нейронную стимуляцию с триггером из мочевого пузыря и провоцировать судорожный припадок;
- снижение сатурации кислорода крови менее 90%, причем показатель относительного риска значительно увеличивается, если сатурация снижается менее 70%. Это подтверждает значимость гипоксии в развитии судорог у детей и свидетельствует о наличии взаимосвязи между дыхательными расстройствами и фебрильными судорогами [10].
Результаты анализа позволили выделить наиболее значимые факторы риска по прогнозу развития неврологического дефекта у детей обследуемой группы:
- время течения судорог более 5 минут, причем удлинение времени более 10 минут судорог не имеет различий с судорогами более 5 минут;
- рецидивирование судорог в течение суток;
- время восстановления сознания после судорог более 5 минут. Следует отметить, что увеличение этого периода до 15 минут значимо увеличивает риск. Однако удлинение этого периода более 15 минут не вносило доли в ухудшение прогноза;
- наличие фебрильных судорог в детстве у родителей;
Идеовентрикулярный ритм АВ блокада 3 АВ блокада 2 -1
ТП _
ЖТ -
ер и ал ьн ая гипертензия ДАД более 20 %... Дегидратация 1 степени (по шкале CDC)
Сатурация кислорода менее 95% -Мочеиспускание до припадка (не было в... Признаки нарушения периферического... — Возраст ребенка 3 - 5 лет " Возраст ребенка 6 -12 мес — Скорость падения температуры тела (более 5... — Скорость падения температуры тела (менее... Скорость нарастания температуры тела...
Температура тела выше 40 С — Дефицит веса более 3 сигм Дефицит веса до 2 сигм — Применение инфузии солевого раствора Применение кальциевой соли Применение дифенгидрамина Применение жаропонижающих (ибупруфен) Применение барбитуратов короткого действия Применение лоразепама Кислородная инсуфляция Открытие дыхательных путей (воздуховоды)
Открытие дыхательных путей (позиция... ■
Восстановление сознания после судорог 10 -... |
Быстрое восстановление сознания после... ■_
Время течения судорог более 15 минут Время течения судорог ( до 5 мин) ■
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Рис. 3. Значимость факторов риска развития фебрильных судорог у детей по данным относительного риска.
- дефицит массы тела у ребенка более 3 сигм;
- скорость падения температуры тела менее 1 минуты;
- сатурация кислорода крови менее 70%;
- отсутствие мочеиспускания до припадка в течение часа до поступления;
- артериальная гипертензия САД более 20% (после припадка менее часа);
- данные анализа ритма сердца оказались статистически не достоверными из-за малого количества случаев в обеих группах;
- не удалось оценить вклад в прогноз применение глюкозы, препаратов кальция, пиридоксина;
- существенно увеличивает риск развития неврологического дефекта применение метамизола и дифенги-драмина;
- применение ибупрофена и ацетоаминофена не влияет существенно на ухудшение прогноза;
- ухудшение прогноза при мероприятиях респираторной поддержки (открытие дыхательных путей и кислородная инсуффляция) свидетельствовало, вероятно, о несвоевременном (запоздалом) их применении, так как признаки асфиксии и аспирации рвотных масс в развитии осложнений играли значимую роль;
- применение диазепама также ухудшает прогноз (вероятно, из-за ухудшения проходимости дыхательных путей в результате миорелаксации), применение окси-бутирата натрия, по нашим данным, не влияло на прогноз
Нами проведена оценка неотложных мероприятий, проводимых для купирования фебрильных судорог у детей.
Неотложные мероприятия проводились непосредственно с первых минут поступления в шоковом зале
приемно-диагностического отделения. В соответствии со стандартом осуществлялась противосудорожная терапия, оксигенация, посиндромная терапия. Следует отметить, что у 75 детей судорожный синдром удалось купировать в течение первых 24 часов, причем 52 из них достаточно было однократного введения противо-судорожного препарата, 23 детям потребовалось двукратное введение препарата. У 20 больных судороги купированы на вторые сутки. Находившимся в коматозном состоянии 5 больным удалось купировать судороги на 3-и сутки, из них 2 больным потребовалось введение ГОМК.
Первоначальными мероприятиями, влияющими на исход судорог, является обеспечение проходимости дыхательных путей и предотвращение аспирации рвотными массами, кислородная инсуффляция. Учитывая существенное влияние расстройств дыхания и гипоксии на исход фебрильных судорог, важное значение имеет контроль за показателем сатурации кислорода. Применение метамизола, дифенгидрамина, глюкозы, кальциевой соли и пиридоксина ухудшает риск. Поэтому следует избегать их рутинного использования при фебрильных судорогах. Важное значение имеет карди-омониторинг. Введение противосудорожных средств не влияло на снижение риска неврологического дефекта при фебрильных судорогах.
На основании вышеизложенного нами уточнен порядок оказания неотложной помощи детям с фебрильны-ми судорогами. Данный порядок направлен, в первую очередь, на обеспечение проходимости дыхательных путей, во-вторых, на борьбу с гипоксией (кислородная инсуффляция), в-третьих, вводят противосудорожные средства, нормализуют гемодинамику, назначают по-синдромную терапию.
Полученные нами результаты с высокими показателями относительного риска, чувствительности и специфичности позволяют применить их в диагностическом процессе и обосновать выбор мероприятий экстренной медицинской помощи.
ВЫВОДЫ
1. В развитии осложнений фебрильных судорог имеют значения 11 факторов риска по данным относительного риска и прогностической ценности положительного результата теста.
2. Применение противосудорожных средств не влияет на снижение риска неврологического дефекта при фебрильных судорогах.
3. Среди мероприятий неотложной помощи определена значимая роль предотвращения гипоксии и респираторной поддержки в развитии осложнений фебрильных судорог, определены лекарственные средства, ухудшающие прогноз в их течении (метамизол, дифен-гидрамин, глюкоза, препараты кальция ).
4. Своевременное использование противосудорожных средств позволяет купировать фебрильные судороги в течение первых 24 часов, что подтверждает эффективность используемых стандартов оказания неотложной помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Темин П.А. Судорожные состояния у детей (факторы риска, диагностика, лечение и профилактика). Рос вестн перинатол и педиатр 1997; Прил. к журн.: 70.
2. Annegers J.F., Hauser W.A., Elveback L.R., Kurland L.T. The risk of epilepsy following febrile convulsions. Neurology 1979; 29: 297-303.
3. Berg A.T., Shinnar S., Shapiro E.D. et al. Risk factors for a first febrile seizure: a matched case-control study. Epilepsia 1995; 36 (4): 334-41.
4. Commission on Epidemiology and Prognosis. International League Against Epilepsy. Guidelines for
epidemiologic studies on epilepsy. Epilepsia 1993; 34 (4): 592-6.
5. Engel J. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001; 42 (6): 796-803.
6. Frantzen E., Lennox-Buchthal M., Nygaard A., Stene J. A genetic study of febrile convulsions. Neurology 1970; 20: 909-17.
7. Hampers L.C., Spina L.A. Evaluation and management of pediatric febrile seizures in the emergency department. Emerg Med Clin North Amer 2011; 29: 83-93.
8. Hauser W.A., Annegers J.F., Anderson V.E., Kurland L.T. The risk of seizure disorders among relatives of children with febrile convulsions. Neurology 1985; 35: 1268-73.
9. Offringa M., Bossuyt P.M.M., Lubsen J. et al. Risk factors for seizure recurrence in children with febrile seizures: a pooled analysis of individual patient data from five studies. J Pediatr 1994; 124 (4): 574-84.
10. Offringa M., Bossuyt P.M.M., Lubsen J. et al. Risk factors for seizure recurrence in children with febrile seizures: a pooled analysis of individual patient data from five studies. J Pediatr 1994; 124 (4): 574-84.
11. Schuchmann S., Hauck S., Henning S. et al. Respiratory alkalosis in children with febrile seizures. Epilepsia 2011; 52: 1949-55.
12. Sfaihi L., Maaloul I., Kmiha S. et al. Febrile seizures: an epidemiological and outcome study of 482 cases. Childs Nerv Syst 2012; 28: 1779-84.
13. Shinnar S. Febrile seizures and mesial temporal sclerosis. Epilepsy Cur 2003; 3: 115-8.
14. Shrestha D., Dhakal A.K., Shakya H. et al. Clinical characteristics of children with febrile seizure. J Nepal Health Res Counc 2014; 12 (28): 162-6.
15. Vestergaard M., Christensen J. Register-based studies on febrile seizures in Denmark. Brain Dev 2009; 31: 372-7.
БОЛАЛАРДА ФЕБРИЛ ТАЛВАСАДА КУЛЛАНИЛАДИГАН ШОШИЛИНЧ ТИББИЙ ЁРДАМ МЕЗОНЛАРИ Х.П. Алимова, Р.С. Джубатова, А.Д. Мирзаева, Д.П. Хакимов, А. Олимов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Тошкент педиатрик тиббиёт институти
Кискача шарх: Фебрил талвасалар асосан 5 ёшгача булган болаларда куп учрайди. Хрзирги вактда фебрил талва-салар хавф омиллари туррисида хар хил фикрлар мавжуд.
Хавф омилларининг ривожланиши ва прогностик ахамиятини урганиш шошилинч тиббий муолажаларни турри тан-лашга ва курсатишга ёрдам беради.
Ушбу изланишнинг максади - болаларда фебрил талвасаларда шошилинч тиббий ёрдам курсатишини ани°лаш. Ма°садни амалга ошириш учун 100 та касаллик тарихи ретроспектив тахлил килинди ^амда 100 та бемор болалар тек-ширилди. Бемор болаларнинг асосан ёши 3 ойликдан 6 ёшгача булган болаларни ташкил килди. Текшириш гурухида 12 та хавф омиллари урганиб чикилди.
Олинган натижалар бахолашнинг сезувчанлик ва узига хос омиллардан 3 таси юкорида режали курсаткичларга эга булди. Утказилган тахлиллар асосида (тестнинг мусбат натижасининг прогностик ахамияти) 9та омил шошилинч тиббий ёрдам курсатишга тавсия килинди.
Калит сузлар: фебрил тут°ано°лар, хавф омиллари, нисбий хавф, шошилинч ёрдам.
Контакты: Мирзаева Адиба Дамировна Тел.: +99890-989-06-41 e-mail: [email protected] 100115, Ташкент, ул. Кичик халка йули, 2.
