CC BY
33
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ПРИМЕНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОЗОНА И ПЛАЗМАФЕРЕЗА В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОК С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ ФАКТОРОМ БЕСПЛОДИЯ
1 119
Э.М. Бакуридзе , Т.А. Федорова , А.Ю.Данилов , Н.Н. Никишов ,
-5
Н.С. Перетягина
1ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава РФ, г. Москва Медицинский институт БФУ им. И. Канта, г. Калининград
о
ОАО «Альфа Центр Здоровья», г. Нижний Новгород Abstract
The article is devoted to the evaluation of the effectiveness of the combined use of ozone therapy and plasmapheresis in the early rehabilitation of patients with tubal-peritoneal factor of infertility (TPFI) after endoscopic reconstructive plastic surgery. The study group consisted of 240 patients with tubal-peritoneal factor infertility. On Laparoscopy 160 women produced abdominal lavage ozonized physiological solution with ozone dose of 3 mg/l for the prevention of recurrence of adhesions. In the early postoperative period 80 patients was conducted only intravenous infusion of ozonized physiological solution with ozone concentration of 2 mg/l - 5 procedures. 80 women were conducted co-therapy method for 3 procedures of plasmapheresis and intravenous infusions of ozonized physiological solution -5 procedures. 80 patients of the comparative group was conducted only antibacterial and infusion therapy after laparoscopy. At examination of patients used clinical, laboratory (hemostatic, biochemical, immunological) and special research methods (endoscopic, histological, sonographic, statistical). The results show the effectiveness of the combined application of ozone therapy and plasmapheresis in the early rehabilitation of patients with tubal-peritoneal factor infertility. Shown their positive effects on clinical, hemostatic blood counts, expressed detoxifying and anti-hypoxic effects, immunological parameters of peritoneal fluid. These methods of treatment have pathophysiological and economic feasibility and contribute to the restoration of reproductive function in 29% of women with TPFI.
Key words: tubo-peritoneal factor of infertility, laparoscopy, ozone therapy, plasmapheresis, pregnancy
Статья посвящена оценке эффективности сочетанного применения озонотерапии и плазмафереза в ранней реабилитации пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (ТПФБ) после эндоскопических
реконструктивно-пластических операций. Группу исследования составили 240 пациенток с трубно-перитонгеальным фактором бесплодия. При лапароскопии 160 женщинам произведено промывание брюшной полости озонированным физиологическим раствором с дозой озона 3 мг/л с целью профилактики рецидива спаечного процесса. В раннем послеоперационном периоде 80 пациенткам проводились только внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 2 мг/л - 5 процедур. 80 женщинам проводилась сочетанная терапия методом плазмафереза 3 процедуры и внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора - 5 процедур. 80 пациенткам сравнительной группы после лапароскопии проводилась только антибактериальная и инфузионная терапия. При обследовании больных использованы клинические, лабораторные (гемостазиологические, биохимические, иммунологические) и специальные методы исследования (эндоскопические, гистологические, эхографические, статистические). Получены данные, свидетельствующие о высокой эффективности сочетанного применения озонотерапии и плазмафереза в ранней реабилитации пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Показано их позитивное воздействие на клинические параметры, гемостазиологические показатели крови, выраженный детоксикационный и антигипоксический эффекты, иммунологические параметры перитонеальной жидкости. Данные методики имеют патофизиологическое обоснование и экономическую целесообразность, способствуют восстановлению репродуктивной функции у 29% женщин с ТПФБ.
Ключевые слова: трубно-перитонеальный фактор бесплодия, лапароскопия, озонотерапия, плазмаферез, беременность
В гинекологической практике вопросы диагностики, профилактики и терапии спаечного процесса в малом тазу как причины женского бесплодия, так называемый трубно-перитонеальный фактор (ТПФБ), активно изучаются в течение многих десятилетий [1, 2]. Тем не менее, до настоящего времени, это проблема далека от разрешения, более того, в последние годы в России прослеживается тенденция к увеличению частоты этой патологии, которая выявляется у 50-60% пациенток, обращающихся по поводу лечения бесплодия [3]. Большинство авторов считают, что основной причиной возникновения перитонеального бесплодия является воспалительный процесс маточных труб, являющийся, как правило, следствием их инфицирования восходящим путем или результатом оперативных вмешательств на органах малого таза (овариоэктомия, сальпингоэктомия при внематочной беременности, реконструктивно-пластические операции на маточных трубах) или брюшной полости [4].
Диагностика трубно-перитонеального бесплодия традиционно осуществляется на основании данных гистеросальпингографии, кимопертубации, радиоизотопного сканирования маточных труб, однако наибольшей информативностью и точностью обладает лапароскопическое вмешательство, которое совмещает диагностические и лечебные возможности [5, 6]. Данные об эффективности эндоскопических вмешательств при трубном бесплодии
достаточно противоречивы, частота наступления беременности колеблется от 6 до 60%, что в значительной степени связано с множеством факторов, влияющих на эффективность эндоскопического лечения. В связи с вышеизложенным большое внимание уделяется раннему и отсроченному восстановительному лечению после эндоскопических операций, в рамках которого могут быть использованы такие мощные лечебные факторы, как озонотерапия и плазмаферез [7-10].
Цель настоящего исследования: Оценка эффективности сочетанного применения озонотерапии и плазмафереза в ранней реабилитации пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием после эндоскопических реконструктивно-пластических операций.
Материал и методы исследования Всего было обследовано 240 пациенток репродуктивного возраста с трубно -перитонеальной формой бесплодия. Все больные имели регулярный овуляторный менструальный цикл, нормальные показатели концентраций гормонов в плазме крови, спаечный процесс в малом тазу, нарушение проходимости маточных труб по данным лапароскопии, отсутствие мужского фактора бесплодия. 21 больной произведена динамическая лапароскопия для исключения рецидива спаечного процесса в малом тазу.
После проведения эндоскопической коррекции состояния органов малого таза, больные были разделены рандомизированным методом на следующие группы: I (основная) - 160 женщин, которым проводилась эндоскопическая коррекция с санацией малого таза озонированным физиологическим раствором с концентрацией 3 мг/л. Далее в послеоперационном периоде по методу реабилитации эта группа была разделена на 2 подгруппы :
1А подгруппу - составили 80 пациенток, которым в раннем послеоперационном периоде проводился курс лечебного плазмафереза (3 сеанса) в сочетании с в/в капельным введением 400,0 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией 2 мг/л через 2 дня (всего пять процедур).
1Б подгруппу - составили 80 женщин, которым в послеоперационном периоде проводилось только внутривенное капельное введение 400,0 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 2,0 г/л, всего 5 процедур интервалом через 2 дня.
II группу (сравнительную), составили 80 женщин после эндоскопической коррекции с использованием в послеоперационном периоде общепринятых методов лечения (антибактериальная, инфузионная терапия). При обследовании больных использованы клинические, лабораторные (гемостазиологические, биохимические, иммунологические) и специальные методы исследования (эндоскопические, гистологические, эхографические, статистические).
Для характеристики системы гемостаза исследовали показатели прокоагулянтного и тромбоцитарного звена и ингибиторов фибринолитического звена системы гемостаза. Для характеристики системы детоксикации определяли уровень кислоторастворимых фракций нуклеиновых кислот (КФНК), активных продуктов, взаимодействующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-ап) и уровня средних молекул (СМ) в крови. Проведена оценка изменений уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ФНОа, ИНФу в перитонеальной жидкости.
Для определения уровней цитокинов в перитонеальной жидкости получали ее бесклеточную фракцию центрифугированием при 400g в течении 10 минут. Супернатант переносили в отдельные пробирки и хранили при -20оС.Определение цитокинов проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) по протоколам, указанным в инструкции по применению. В работе использовали наборы фирмы 1СЩСША). Регистрацию результатов проводили на фотометре «Моёе1 150» (Вю-Каё,США) при длине волны 405 нм. При лапароскопии перитонеальную жидкость собирали из позади- и переднематочного пространства непосредственно после вхождения в полость малого таза, до начала лапароскопических манипуляций для предотвращения попадания в перитонеальную жидкость крови. Исследование проводили в 1 -е послеоперационные сутки и на 10-е сутки после проведенного лечения.
Для получения озонированных растворов использовалась озонотерапевтическая автоматическая установка с деструктором озона УОТА-60-01-«Медозон» (ООО фирма «МЕДОЗОН», Россия, Москва), с помощью которой методом барботажа озонокислородная газовая смесь пропускалась через флакон ёмкостью 400 мл со стерильным 0,9% раствором натрия хлорида в течение 5-15 минут для получения необходимой концентрации озона в растворе. Первый этап озонотерапии заключался в интраоперационной санации органов малого таза и брюшной полости озонированным физиологическим раствором натрия хлорида с концентрацией озона 3мг/л, введенным внутрибрюшинно в количестве 800 мл и оставлением около 100 мл раствора в брюшной полости после операции.
Второй этап в подгруппе IA включал в себя проведение лечебного плазмафереза (3-сеанса) в сочетании с в/в капельным введением 400,0 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 2 мг/л (три процедуры в сочетании с плазмаферезом и две процедуры в последующем через 2 дня). В подгруппе I Б в послеоперационном периоде проводилась только внутривенное капельное введение 400,0 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 2,0 г/л -всего 5 процедур через 2дня. Лечебный плазмаферез проводили в аппаратном режиме на аппарате «MCS+» или «PCS2» фирмы «Haemonetics» (США). В качестве антикоагулянта использовали раствор АСД-А (кислая декстроза), подаваемый автоматически в соотношении к крови 1/12. Скорость вращения центрифуги аппарата 7500 оборотов в минуту, плазма удалялась со скоростью 15-30 мл /мин в зависимости от скорости подачи крови. Плазмозамещение производилось кристаллоидными, в том числе озонированным физиологическим раствором, и коллоидными (растворы гидроксиэтилированного крахмала 6% или 10% с молекулярным весом 130/04 или 200/04) растворами в соотношении 1,2:1,0 к объему эксфузии в автоматическом режиме аппарата. В случаях исходного низкого содержание альбумина (менее 60 г/л) в плазмозамещение включали 10% раствор альбумина (100 мл).
В работе использована математическая программа расчета объемов циркулирующей крови, плазмы и количества удаляемой плазмы, основанная на антропометрических данных пациентки и некоторых физиологических константах. Объем циркулирующей крови (ОЦК) определяли с учетом массы тела, роста, конституционального типа по методике Moore: ОЦК = М х Кк , где М-масса
тела в кг; Кк-количество крови в мл на кг массы тела в зависимости от пола и типа телосложения (от 55 до 70 мл/кг); Далее рассчитывали гематокрит, который составляет утроенный уровень гемоглобина в г%: Гт = Гн х 3, где Гт-гематокрит в %; Гн-содержание гемоглобина в г%. Затем по расчетному ОЦК и гематокриту определяли ОЦП: ОЦП = ОЦК х (100%-Гт).
Из расчетного показателя ОЦП высчитывали планируемый процент удаления плазмы (П), добавляя к этому объему 16% на дополнительно вводимый в приточную магистраль раствор антикоагулянта в большей своей части удаляемый с плазмой, и получали величину планируемого количества удаляемой плазмы (КУП): КУП = ОЦП х П х (100% + 16%) = ОЦП х П х 1,16.
Обработку данных проводили в программе Microsoft Excel, для каждого ряда рассчитывали среднее арифметическое М, стандартную ошибку среднего арифметического - m. Достоверность различий в сравниваемых рядах проверяли с использованием критерия Стьюдента и принимали при 5% уровне значимости.
Результаты и их обсуждение
Возраст всех больных колебался от 22 до 40 лет, в среднем составил 32,5 +3,4 лет. Из анамнестических данных в обеих группах женщин следует отметить высокий инфекционный индекс (частые вирусные инфекционные заболевания в детском возрасте, хронический тонзиллит, инфекционный гепатит). У обследуемых больных выявлена также довольно высокая частота оперативных вмешательств на органах малого таза, брюшной полости 55,4%, частота аппендэктомий составила 39,1%. Известна связь перенесенных аппендэктомий с возникновением спаечного процесса в малом тазу. После осложненной аппендэктомии бесплодие, обусловленное спаечным процессом в малом тазу, возникает в 62,2%, а после не осложненной - в 13,0% случаях[11]. Различные гинекологические операции отмечены в анамнезе у 89% женщин. У 35% женщин была произведена резекция яичников, удаление кист. При анализе анамнестических данных обращает внимание высокая (57,8%) заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, относящимися к абсолютным патогенам, из которых доля хламидиоза составляет 45,8%.
По современным представлениям, при поражении маточных труб с образованием выраженных анатомических изменений, ведущая роль принадлежит хламидиям. Длительно персистирующая хламидийная инфекция вызывает гибель реснитчатого эпителия, нарушение функциональной способности и проходимости маточных труб, ведет к образованию перитонеальных спаек и является одной из причин женского бесплодия. Несомненная связь прослеживается между перенесенными инфекциями и развитием хронического сальпингоофорита у женщин, как с первичным, так и с вторичным бесплодием. Хронический сальпингоофорит у 62,6% больных отмечался в анамнезе в течение длительного (в среднем 7,4+1,2 лет) времени.
Длительность бесплодия у обследуемых женщин колебалась от 1 до 13 лет и в среднем составила 5,14 + 2,53 года. Первичное бесплодие встречалось у 41% женщин, вторичное бесплодие у 59,1% пациенток. Особо необходимо отметить высокую частоту абортов 39,3% у больных с вторичным бесплодием, самопроизвольных выкидышей 8,3% и внематочных беременностей 17,1%.
Искусственные аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочные беременности рассматриваются как провоцирующие факторы для возникновения в последующем воспалительного заболевания гениталий и вторичного бесплодия.
При лапароскопическом исследовании у всех больных подтверждено наличие спаечного процесса в малом тазу различной степени выраженности, нарушение проходимости маточных труб, миома матки небольших размеров 1-3 см обнаружена у 10% женщин, у 21% больных обнаружены эндометриоидные гетеротопии брюшины позади-маточного пространства и крестцово-маточных связок (наружный генитальный эндометриоз 1-2-ст.). Фолликулярные кисты яичников диагностированы у 12,0% больных. Пациенткам произведены разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб, кистэктомия, миомэктомия, коагуляция очагов эндометриоза. При гистероскопии и гистологическом исследовании эндометрия чаще всего были выявлены: хронический эндометрит - у 20,5% пациенток, гиперплазия эндометрия - у 4%, полипы эндометрия -8% женщин. Полученные результаты указывают на необходимость исследования эндометрия у пациенток с нарушением репродуктивной функции, так как патологические изменения эндометрия следует рассматривать как один из факторов бесплодия в этой группе больных.
Известно, что важным звеном в развитии рецидива спаечного процесса в малом тазу у пациенток с ТПФБ после эндоскопических реконструктивно-пластических операций, являются изменения в системе гемостаза: этому способствуют травма оперированных тканей, поступление в кровоток клеточного тромбопластического материала[12,13].
При исследовании системы гемостаза выявлено, что 70% женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, страдающие длительными хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, имеют признаки повышенного коагуляционного потенциала крови - был выявлен несколько повышенный уровень концентрации фибриногена (на верхней границе нормативных значений), который составил 3,77±0,67 г/л, 3,83±0,62г/л и 3,71±0,64г/л в подгруппе 1А и 1Б и сравнительной группе, соответственно (р>0,05). В результате лечения с использованием озонотерапии в сочетании с плазмаферезом в подгруппе 1А произошло достоверное (р<0,05) снижение уровня фибриногена до 2,71±0,56г/л, в подгруппе 1Б до 2,72±0,45г/л, а во II группе, где проводилась превентивная антибиотикотерапия, имела место тенденция к увеличению концентрации фибриногена. Также было отмечено, что на фоне реабилитирующей терапии в подгруппе 1А отмечалось достоверное удлинение г+к до 24,1±3,3мм, в подгруппе 1Б - до 24,1±3,1мм, что отражает снижение тромботического потенциала крови. В сравнительной группе выраженной положительной динамики не отмечено, показатели г+к в среднем составили 19,3+4,1 мм.
В то же время показатели та и индекса тромбодинамического потенциала (ИТП) в группе 1А ( курс озонотерапии в сочетании с плазмаферезом) снизились достоверно: та до 44,95±0,81мм и ИТП до 10,06±1,55 усл.ед. (р<0,001), соответственно, в группе с 1Б (только озонотерапия) та снизился до 48,7±3,4мм и ИТП до 10,41±1,39усл.ед. (р<0,05). Значение показателя в сравнительной группе, напротив, имело тенденцию к увеличению, что свидетельствует о повышении
коагуляционного потенциала крови в данной группе. Сходной была динамика показателей растворимых комплексов фибрин мономеров (РКФМ) на фоне сравниваемых способов реабилитации: на 10-е сутки послеоперационного периода, данные показатели достоверно уменьшились в подгруппе 1А на 48%, в подгруппе 1Б на 34 %, а в сравнительной группе остались на том же уровне.
Резюмируя изменения показателей в системе гемостаза, следует сказать, что проведение плазмафереза в сочетании озонотерапией, и изолированно озонотерапии в послеоперационном периоде, способствует снижению коагуляционного потенциала крови, купированию процессов диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Данные обстоятельства способствуют улучшению микроциркуляции, реологических свойств крови, процессов регенерации тканей в раннем послеоперационном периоде.
Известны данные [14], подтверждающие наличие дисбаланса процессов образования токсических продуктов и механизмов их выведения у пациенток с ТПФБ, о чем свидетельствовало повышенное содержание кислоторастворимых фракций нуклеиновых кислот (КФНК), активных продуктов, взаимодействующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-ап) и уровня средних молекул (СМ). После курса озонотерапии и, особенно, ее сочетания с плазамаферезом происходило достоверное снижение уровня средних молекул (СМ) в пуле 254нм на 23,8% и в пуле 280 нм на 29,4% в подгруппе 1А, а в подгруппе 1Б - на 21,2% и на 27,7%, соответственно. В сравнительной группе больных после проведенного медикаментозного лечения достоверных изменений в показателях уровня СМ не отмечено.
После завершения лечения содержание КФНК уменьшилось в подгруппе 1А на 13,4% при длине волны 260нм и на 15,0% при длине волны 320нм, а в подгруппе 1Б уровень КФНК снизился, соответственно, на 10,4% и 6,1% что указывает на выраженный детоксикационный эффект озонотерапии, особенно в сочетании с плазмаферезом.
Параллельно было отмечено значимое снижение уровня ТБК-продуктов - на 14-15% после реабилитации с использованием медицинского озона и плазмафереза. В группе сравнения уровень ТБК продуктов снизился недостоверно.
Уменьшение образования продуктов деструкции тканей у больных с ТПФБ после проведенного лечения, очевидно, приводит к снижению уровня эндогенной интоксикации в организме женщин, что свидетельствует об уменьшении активности воспалительного процесса в послеоперационном периоде. Выраженный детоксикационный эффект эфферентных методов в сочетании с медицинским озоном у пациенток после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза обусловлен не только механическим удалением продуктов распада тканей и медиаторов воспаления, но и стимуляцией органов и систем организма, выполняющих детоксикационную функцию [15, 16].
В настоящее время не вызывает сомнения важная роль, которую играют провоспалительные цитокины -ИЛ-1-Р (интерлейкин- 1-Р) и ФНО-а (фактор некроза опухоли- а), интерферона-у (ИНФ-у) в формировании спаек перитонеальных органов. Существуют данные, свидетельствующие о
значительном возрастании содержания ИЛ-1Р и ФНО-альфа в перитонеальной жидкости и повышении уровня продукции этих цитокинов перитонеальными макрофагами у пациенток с острыми гинекологическими заболеваниями [17,18]. Учитывая высокий риск спайкообразования при данных заболеваниях, можно утверждать, что повышенная продукция ИЛ-1-Р и ФНО-а при воспалении инфекционной или травматической природы коррелируют с возрастанием количества и тяжести спаек. Однако необходимо учитывать, что воспалительный процесс является естественным механизмом заживления ран и восстановления нарушенной в процессе операции целостности органов, равно как и нормальной реакцией организма на бактериальную инвазию [19,20].
Рис. 1. Уровень цитокинов в перитонеальной жидкости у женщин основной
группы (озонотерапия, плазмаферез)
Нами была проведена оценка уровня провоспалительных цитокинов в перитонеальной жидкости до и после проведенного лечения. Выявлено, что исходно содержание цитокинов в перитонеальной жидкости у пациенток со спаечным процессом составило: ИЛ-1Р - 102+13,7 пкг/мл, ФНО-а - 160+21,0 пкг/мл, ИНФ-у пкг/мл - 0,8+0,3 в основной группе и ИЛ-1Р - 106+16,8 пкг/мл, ФНО-а - 152+19,8 пкг/мл, ИНФ-у - 1,05+0,2 пкг/мл в группе сравнения
Анализ полученных результатов показал, что у пациенток основной группы наблюдается достоверное снижение ИЛ-1Р до 45+12,8 пкг/мл, ИНФ-у до 0,2+0,1
пкг/мл (р<0,05) и недостоверное снижение ФНО-а -до 72+22,7 пкг/мл (р>0,05) (рис. 1). У пациенток, получавших в послеоперационном периоде антибактериальную терапию, также наблюдалось снижение концентрации цитокинов в перитонеальной жидкости, однако оно не было достоверным (р >0,05) (рис. 2).
1,2 /
ИНФ-д
Рис. 2. Уровень цитокинов в перитонеальной жидкости у женщин сравнительной
группы (антибактериальная терапия)
Таким образом, было установлено, у пациенток, получавших терапию с использованием медицинского озона и гемафереза, происходит достоверное снижение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р, ИНФ-у) в перитонеальной жидкости, что свидетельствует о снижении интенсивности воспалительного процесса и, вероятно, способствует профилактике рецидива
спаечного процесса в малом тазу.
Оценка клинического состояния больных с ТПБ после эндоскопического вмешательства, во время которого проводилась озонотерапия и последующая реабилитация с проведением плазмафереза и озонотерапии, свидетельствует о более благоприятном течении послеоперационного периода, купировании болевого синдрома с сокращением времени пребывания пациенток в стационаре. Так, после курса озонотерапии практически все пациентки основной группы женщин отметили улучшение самочувствия, выражающееся в повышении аппетита, уменьшении болей, улучшении настроения, сна уже на 2-е сутки послеоперационного периода. У больных группы сравнения болевой синдром сохранялся до 4-х суток. Анальгезирующее действие озона обусловлено, по всей видимости, постепенным поступлением кислорода в область воспаления и окислением медиаторов, образующихся в месте повреждения ткани и участвующих в передаче ноцицептивного сигнала в ЦНС. Для оценки отдаленных результатов с целью анализа проходимости маточных труб, помимо контрольной лапароскопии, 87,9% больным была проведена гистеросальпингография (ГСГ). Проведение ГСГ установило, что у 91,8% пациенток основной группы и у 75% пациенток контрольной группы маточные трубы были проходимы.
Отдаленные результаты были прослежены у 145 пациенток (у 98 основной группы и 47 сравнительной группы). Срок наблюдения составили 12 месяцев. За этот период в основной группе из 98 пациенток беременность наступила у 29 (29,5%): маточная беременность у 28,6% (28) пациенток - из них у 8 (28,6%) -самостоятельно, у 13 (46,4%) - на фоне стимуляции овуляции гонадотропинами, у 6 (17,9%) - на фоне ЭКО, у 2 (6,8%) наступила трубная беременность. Анализ исходов беременности показал, что самостоятельными срочными родами через естественные родовые пути беременность закончилась у 13 (46,4%) женщин, у 14 (51,8%) - родоразрешение произведено путем операции кесарева сечения. Родилось 27 живых детей. Самопроизвольное прерывание беременности произошло у 1(3,5%) пациентки. Сходные результаты были получены и другими авторами [14, 15, 16].
В группе сравнения из 47 женщин беременность наступила у 9 (19,1%) женщин: маточная беременность имела место у 8 (17,02%) пациенток, у 1 (2,1%) наступила трубная беременность. Из 9 беременностей только у 4-х она наступила самостоятельно, у 5 - на фоне ЭКО. Анализ исходов беременности у 8 пациенток показал, что беременность закончились самостоятельными срочными родами через естественные родовые пути - у 4 женщин, и у 4 пациенток родоразрешение произведено путем операции кесарева сечения в нижне-маточном сегменте. Родилось 8 живых детей.
Анализ доступной литературы показывает, что частота наступления беременности у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия колеблется в довольно значительных пределах [21, 22]. В данном исследовании наиболее ярко преимущества локального применения медицинского озона и сочетания плазмафереза с озонотерапией, характеризует тот факт, что процедуры ЭКО оказались востребованы в 3 раза реже, чем при использовании стандартного восстановительного лечения в послеоперационном периоде.
Заключение
Полученные данные позволяют считать применение медицинского озона и плазмафереза важным компонентом технологии восстановления репродуктивной функции у женщин с ТПФБ. Данные методики имеют патофизиологическое обоснование и экономическую целесообразность. Местное и системное использование медицинского озона приводит к снижению уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-lß, ИНФу) в перитонеальной жидкости, что указывает на снижение интенсивности воспалительного процесса и, очевидно, способствует профилактике рецидива спаечного процесса в малом тазу. Сочетанное применение медицинского озона и плазмафереза, в комплексной терапии бесплодия, обладающие противовоспалительным, бактерицидным, иммуномодулирующим, реокорригирующим, коагулокорригирующим, антигипоксическим эффектами [23-26], способствует восстановлению репродуктивной функции у 29% женщин.
Список литературы
1. Сухих Г.Т., Назаренко Т.А. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. М: ГЭОТАР-Медиа. 2010. С. 96-113.
2. Кулаков В.И., Корнеева И.Е. Современные подходы к диагностике и лечению женского бесплодия // Акушерство и гинекология. 2002. №2. C. 56-59.
3. Маргиани Ф. А. Женское бесплодие: медицинские и социальные аспекты // Проблемы репродукции. 2002. T. 8, №25. С. 28-32.
4. Хардиков А.В. Хронический сальпингоофорит: патогенетические механизмы формирования, диагностическая и лечебная тактика: Дисс... д.м.н. Москва, 2010. 247 с.
5. Ищенко А.И. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. C. 88-90.
6. Lavy Y., Lev-Sagie A., Holtzer H. et al. Should laparoscopy be a mandatory component of the infertility evaluation in infertile women with normal hysterosalpingogram or suspected unilateral distal tubal pathology? // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004. Vol. 114, N 1. P. 64-68.
7. Абубакирова А.М., Федорова Т.А., Фотеева Т.С. с соавт. Применение медицинского озона в клинике акушерства и гинекологии // Акушерство и гинекология. 2002. №1. С. 54-57.
8. Бакуридзе Э.М., Данилов А.Ю., Федорова Т.И с соавт. Комплексное лечение трубно-перитонеального бесплодия после реконструктивно-пластических операций // Врач. 2009. №2. С. 56-58.
9. Чандра-Д'Мелло Р., Гречканев Г.О., Перетягина Н.С. Возможности использования озонотерапии в эндохирургическом лечении больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза // Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. T. 10, №1. С. 19-22.
10. Качалина Т.С., Гречканев Г.О. Озоновые технологии в акушерстве и гинекологии. Нижний Новгород, 2007. 292с.
11. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Послеоперационные спайки. М: Медицина, 1998. 528 с.
12. Самсонов Н.Н., Самуилова Д.Ш. Взаимообусловленность изменений системы гемостаза и воспалительной реакции // Тромбоз, гемостаз и реология. 2002. №1. С. 8-11.
13. Foong L.C., Gamble J., Sutherland I.A. et al. Microvascular changes in the peripheral microcirculation of women with chronic pelvic pain due to congestion // BJOGю 2002. Vol. 109, №8. P. 867-873.
14. Серов В.Н., Ильенко Л.Н. Биологические эффекты эндотоксина и клинико-патогенетические реакции при воспалительных заболеваниях половых органов у женщин // Акушерство и гинекология. 1997. №3. С. 11-13.
15. Shehata N., Kouroukis C., Kelton J.G. A review of randomized controlled trials using therapeutic apheresis // Transfus. Med. Rev. 2002. №16. P. 200-229.
16. Larini A., Aldinucci C., Bocci V. Ozone as a modulator of the immune system // Proceeding of the 15th Ozone World Congress. London. 2001. P. 1-9.
17. Габуния Т.Г. Прогностическое значение определения уровней цитокинов для оценки эффективности лечения больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия: Aвтореф. дисс.... канд. мед. наук. М, 2002. 25 с.
18. Потапнев М.П. Цитокиновая сеть нейтрофилов при воспалении // Иммунология. 1995. №4. С. 34-40.
19. Серов В.В. Иммунологические и иммунопатологические аспекты воспаления. Воспаление: Руководство для врачей / Под ред. В.В.Серова, В.С. Паукова. - М.: Медицина, 1995. С. 219-240.
20. Pintavorn P., Ballermann B.J. TGF-beta and the endothelin during immune injury // Kidney Int. 1997. Vol. 51, №5. P. 1401-1412.
21. Nappi C., di Spiezio Sardo A., Greco E. et al. Prevention of adhesions in gynecological endoscopy // Human Reprod. Update. 2007. Vol. 13, №4. P. 379-394.
22. Алиева Х.Г., Гасанова М.А. Результаты эндоскопических операций при трубно-перитонеальном бесплодии // Проблемы репродукции. 2011. №1. С. 50-53.
23. Постников А.А. Лечебная практика очищения крови и эффективности плазмафереза. М. Практическая медицина, 2008. 223 с.
24. Хамадьянова А.Ц. Влияние плазмафереза на генерацию активных форм кислорода фагоцитирующими клетками у больных с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом // Эфферентная терапия. 2003. Т. 9, №4. С. 37-41.
25. Серов В.Н., Федорова Т.А., Чернуха Е.А. с соавт. Медицинская технология "Применение медицинского озона в акушерстве, гинекологии и неонатологии" // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2010. №3. С. 47-55.
26. Гаврилов А.О. Эффекты гравитационного плазмафереза // Гематология и трансфузиология. 1991. №9. С. 6-8.
