CC BY
93
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Применение лактоферрина у новорожденных. Обзор литературы
Крог-Йенсен О.А.1, 2, Магнитская Е.А.2
1 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Госпитальные инфекции представляют собой наиболее частую причину заболеваемости и летальности у недоношенных новорожденных в отделениях интенсивной терапии. Одним из направлений в области борьбы с госпитальными инфекциями является поиск безопасных и эффективных средств, адресно влияющих на лежащую в основе незрелость иммунитета недоношенных детей. Известно, что грудное молоко снижает частоту бактериемий и некротизирyющего энтероколита. Предполагается, что биомолекулы грудного молока, модифицируя кишечный микробиом, защищая слизистую кишечника и способствуя ее росту, позитивно влияют на становление местного иммунитета. Одной из таких молекул является белок лакто-феррин (ЛФ). Антимикробное действие ЛФ обусловлено несколькими свойствами: он связывает железо, необходимое для роста бактерий, и предотвращает образование бактериальных биопленок; связывается с липополисахаридами клеточной стенки грамотрицательных бактерий, способствуя ее разрешению, а также обладает иммуномодулирующими свойствами. Авторы провели анализ международной литературы в базах данных PubMed, CLinicaLKey, MedLine. Целью запросов была оценка результатов использования ЛФ у новорожденных. В настоящий обзор включили отчеты о рандомизированных слепых плацебо-контроли-руемых исследованиях. В настоящее время результаты слепых рандомизированных плацебо-контролируе-мых исследований показывают, что обогащение энтерального субстрата ЛФ (в комбинации с пробиотиками или без них) снижает частоту позднего сепсиса и некротизирующего энтероколита (>П стадии по классификации Бэлла) у недоношенных детей. Применение его безопасно и не вызывает побочных эффектов.
Ключевые слова:
лактоферрин, госпитальные инфекции, поздний неонатальный сепсис, некротизирующий энтероколит, новорожденный, недоношенный, очень низкая масса тела, экстремально низкая масса тела
Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7. № 1. С. 60-69.
Статья поступила в редакцию: 15.01.2018. Принята в печать: 20.02.2018.
Clinical use of lactoferrin in neonates. A review of literature
Krogh-Jensen O.A.12, 1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Magnitskaya E.A.2 2 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National
Medical Research Center of Ministry of Healthсаre of the Russian Federation, Moscow
Hospital-acquired infections represent the majority of diseases affecting preterm infants in NICUs. Among multiple strategies that have been designed to reduce infant mortality is the search for safe and effective drugs that target the underlying immaturity of immune system in premature infants. It is known that breast milk reduces the incidence of bacteremia and necrotizing enterocolitis. It is suggested that the breast milk biomolecules modify the intestinal microbiome, protecting the intestinal mucosa and promoting its growth, have a positive effect on the development of local immunity. One of these bioactive molecules,
partly explaining the properties of breast milk, is the protein of Lactoferrin (LF). LF protects against pathogens in multiple ways: it sequesters iron essential for bacterial growth and prevents forming bacterial biofilms; binds to lipopolysaccharide on the cell surface of Gram negative bacteria, disrupting the bacterial cell membrane; has immunomodulatory properties. We analyzed international literature in the databases PubMed, ClinicalKey, MEDLINE. The purpose of oursearch was the use of lactoferrin in neonates. In this review, we included reports on randomized, blind, placebo-controlled trials. Currently, the results of blind randomized placebo-controlled trials indicate that supplemental lactoferrin (in combination or without probiotics) reduces the incidence of late-onset sepsis and necrotizing enterocolitis (>II stage according to Bell's classification) in premature infants. Its use is safe and does not cause side effects.
Keywords:
lactoferrin, hospital-acquired infections, late-onset sepsis, necrotizing enterocoliti, newborn, preterm, infant, very low birth weight, extreme low birth weight
Neonatology: News, Opinions, Training. 2018; 7 (1): 60-9.
Received: 15.01.2018. Accepted: 20.02.2018.
ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние ДИ - доверительный интервал ЛФ - лактоферрин
НЭК - некротизирующий энтероколит ОР - относительный риск
ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных
Список сокращений
РН - ретинопатия недоношенных
ЭНМТ - экстремально низкая масса тела
ESBL - расширенный спектр р-лактамаз
МЮМБ - метициллин-резистентный коакулазонегативный
стафилококк
Тгед - регуляторные Т-клетки
Госпитальные инфекции представляют собой наиболее частую причину заболеваемости и летальности у недоношенных новорожденных в отделениях интенсивной терапии [1]. Поскольку заболеваемость госпитальными инфекциями увеличивает длительность пребывания пациентов в стационаре, повышает риск инвалидизирующих осложнений и стоимость лечения, в настоящее время стратегии инфекционного контроля и рациональной антибактериальной политики являются ключевыми в выхаживании новорожденных [2]. Одним из направлений в области борьбы с госпитальными инфекциями является поиск безопасных и эффективных средств, адресно влияющих на лежащую в основе незрелость местного и системного иммунитета недоношенных детей [3]. Известно, что грудное молоко снижает частоту бактериемий и некротизирующего энтероколита (НЭК) [4, 5]. Предполагается, что биомолекулы грудного молока, модифицируя кишечный микробиом, защищая слизистую кишечника и способствуя ее росту, позитивно влияют на становление местного иммунитета [3, 6]. Одной из таких биоактивных молекул, частично объясняющих свойства грудного молока, является белок лактоферрин (ЛФ).
ЛФ впервые был выявлен в сыворотке молока еще в 1939 г., однако масштабные исследования, посвященные этому белку, начали проводить лишь 20 лет назад, когда благодаря развитию биотехнологий было налажено производство ЛФ для терапевтических целей.
ЛФ является многофункциональным железосвязываю-щим белком (с молекулярной массой 76,8-80 кДа) и входит
в семейство трансферринов. Он играет важную роль в реализации врожденных иммунных реакций, обладает бактерицидным и бактериостатическим свойствами. ЛФ присутствует в грудном молоке, слюне, слезах, слизистой оболочке дыхательных путей и вторичных гранулах нейтрофилов. Установлено, что нейтрофилы, циркулирующие в пуповинной крови, содержат меньше ЛФ, чем зрелые нейтрофилы [7]. Самые высокие концентрации ЛФ были обнаружены в молозиве и грудном молоке [8]. По данным C.G. Turin и соавт., концентрация ЛФ различается в зависимости от стадий лактации: в молозиве его намного больше, чем в переходном и зрелом молоке. При этом концентрация ЛФ в грудном молоке преждевременно родивших матерей была повышенной в первые 2 мес после родов по сравнению с женщинами, родившими в срок. Также было выявлено, что концентрация ЛФ в молозиве была сниженной, если у матери развивались послеродовые инфекции [9].
ЛФ образован одной полипептидной цепью (673 аминокислотных остатка), которая, согласно данным рентге-ноструктурного анализа, образует 2 гомологичных домена, называемых N- и С-долями, в которых идентичны 40% остатков. Каждая доля содержит по одному железосвязывающему центру. Связывание каждого иона железа приводит к одновременной фиксации иона бикарбоната, которая тем самым компенсирует положительный (3+) заряд иона железа [10]. Белок существует в 2 формах - железонасыщенной (холо-ЛФ) и железоненасыщенной (апо-ЛФ). Сродство ЛФ к ионам железа повышается в слабокислой среде. Это объяс-
няет переход ионов железа от трансферрина к ЛФ во время воспалительных процессов, когда рН снижается вследствие появления лактата и других кислот. Показано, что степень насыщения железом ЛФ женского молока (апо-ЛФ) составляет, по оценкам разных авторов, от 10 до 30% [11, 12]. Считается, что антимикробные свойства апо-ЛФ обусловлены его способностью связывать железо из окружающей среды, тем самым лишая бактериальную микрофлору этого необходимого для ее роста и жизнедеятельности микроэлемента и препятствуя формированию бактериальных биопленок [7, 12, 13].
ЛФ усиливает нейтрофильно-эндотелиальную адгезию и нейтрофильную агрегацию, продукцию реактивных промежуточных форм кислорода, и хемотаксис [14].
Антимикробные характеристики ЛФ способствуют формированию здорового микробиома кишечника. ЛФ сигнализирует об опасности и вызывает накопление и активацию антигенпредставляющих клеток [15]. ЛФ обладает также иммуномодулирующим свойством, активируя дендритные клетки, индуцирующие пролиферацию Т-хелперов 1-го типа, которые, в свою очередь, противостоят инфекционным агентам у новорожденных [16].
В желудке под действием пепсина апо-ЛФ гидролизуется с образованием 25-аминокислотного негликозилированного катионного пептида - лактоферрицина [11, 16]. Лактофер-рицин может активировать аутолизины клеточной стенки и/или вызывать деполяризацию бактериальных цитомем-бран. Лактоферрицин воздействует на широкий спектр бактериальных, грибковых, вирусных и паразитарных болезнетворных микроорганизмов, предотвращая повреждение эпителия и слизистых оболочек [18, 19].
Необходимо отметить, что ЛФ чрезвычайно устойчив к протеолитической деградации в пищеварительном тракте по сравнению с другими молочными белками, такими как казеин [20]. Лактоферрицин, интактный ЛФ, вместе с лизо-цимом и другими пептидными антибиотиками (например, дефензинами), секретируемыми ацидофильными энтероци-тами, способен инактивировать микроорганизмы в тонкой кишке [18, 19, 21, 22].
ЛФ может не только предотвращать инвазию возбудителей или воздействие их токсинов на эпителий кишечной стенки, но и обладает противовоспалительным действием. Это действие осуществляется путем его связывания с микробными молекулами [например, эндотоксин, ДНК (CpG), пептидогликан] и с флагеллином бактерий (инакти-вирует подвижность), за счет чего происходит замедление инициации воспалительной реакции. Кроме того, ЛФ блокирует участок связывания, который патогены используют для адгезии (например, Сй-14 рецепторы, То11-подобные рецеп-торы-2, 4, 5 и 9) и тем самым ограничивает трансдукцию провоспалительного сигнала или микробную транслокацию [16, 21, 23, 24]. Все вышеперечисленные механизмы позволяют избежать чрезмерного повреждения эпителия, обусловленного жизнедеятельностью условно-патогенных микроорганизмов.
ЛФ обеспечивает начальный уровень антибактериальной защиты с помощью собственных цепей гликана, содержащих сиаловую кислоту, которые связывают белки вирусов
и бактерий с последующим выведением из организма [25]. Еще один путь устранения бактерий, вторгшихся в энтеро-цит, - это аноикоз (форма апоптоза, обусловленная отрывом клетки от клеток-соседей) [26]. Таким образом, апоптотиче-ские клетки эпителия, содержащие бактерии, отделяются от поверхности слизистой оболочки и элиминируются из организма с фекалиями.
ЛФ активирует дендритные клетки, что приводит к секреции интерлейкина-12 (ИЛ-12), который, в свою очередь, останавливает продукцию интерлейкина-4 (ИЛ-4) Т-хелперами 2-го типа и предотвращает апоптоз Т-хелперов 1-го типа. Этот процесс создает компетентную популяцию Т-хелперов 1-го типа и восстанавливает надлежащий баланс Th1/Th2. Необходимо отметить, что дисбаланс лимфоцитов и сдвиг в сторону Т-хелперов 2-го типа делает новорожденных более восприимчивыми к инфекциям [24].
ЛФ положительно действует и на становление иммунной системы кишечника. Изучение ЛФ у взрослых показало, что этот белок индуцирует дифференцировку предшественников Т-клеток через Сй4-антиген [27]. При связывании ЛФ с моно-фосфорилом липида A (компонент эндотоксина) образуется комплекс, который действует как эффективный адъювант гуморального и клеточного иммунного ответа [28] (см. рисунок).
В 2007 г. были опубликованы результаты исследования, посвященного применению ЛФ перорально у телят: было выявлено увеличение размера пейеровых бляшек в подвздошной кишке и повышение уровня IgG в крови [29]. При применении рекомбинантного человеческого ЛФ у детенышей крыс отмечалось ускоренное образование «куполообразных ворсинок» (domed villi) - предшественниц пейеровых бляшек в кишечнике [30]. Учитывая вышеизложенное, можно сделать заключение о повышении секреции IgA в полость кишечника под влиянием ЛФ [31].
Материал и методы
Проведен анализ международной литературы в базах данных PubMed, ClinicalKey, MEDLINE. Целью была оценка результатов использования ЛФ у новорожденных. Большая часть работ была опубликована с 2009 по 2017 г.
В настоящий обзор включены отчеты о рандомизированных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, которые уже опубликованы. Также сделан запрос в Реестры зарегистрированных исследований, незавершенных до настоящего момента (https://clinicaltrials.gov и https:// www.anzctr.org.au) и проведен их краткий анализ. На запрос о деталях работы и предварительных результатах ответили 2 группы ученых (NEOLACTO и ELFIN).
На текущий момент проведено 8 рандомизированных слепых исследований, 4 из них мультицентровые [32-39].
Критерии включения пациентов в исследования: недоношенные новорожденные до 72 ч жизни.
Критерии исключения: ранний сепсис, врожденные пороки развития, тяжелая асфиксия при рождении, семейный анамнез аллергии к белку коровьего молока.
Во всех исследованиях группы не различались по частоте использования антенатальной стероидной профилактики и сурфактанта.
Активация дендритных клеток Т- и В-клетки: пролиферация и дифференцировка Прирост числа иммунных клеток Иммуномодуляция -связывание И-Я-агонистов Иммуномодуляция -связывание ИЯ-рецепторов Антиэндотоксин-связывание липополисахаридов Биомаркер воспаления
Интестинальный рост и созревание Остеогенез Миелопоэз Заживление ран Противоопухолевое действие
• Пептидный антибиотик^ Антибактериальное действие Противогрибковое действие Противовирусное действие Противопаразитарное действие • Формирование кишечного микробиома Хелатирование железа • Ингибирование биопленки • Синергизм с антибиотиками
Л
• Абсорбция железа Многофункциональная ферментативная активность Противогрибковое действие • Ингибитор протеиназ • ДНК-регуляция транскрипции Регуляция связывания гликанов
_У
Свойства лактоферрина
Во всех исследованиях учитывали факторы риска развития позднего сепсиса и НЭК, такие как катетеризация вены пуповины и ее длительность, интубация и ее длительность, постановка и длительность функционирования центрального венозного катетера, длительность лечения в ОРИТН, использование Н2-блокаторов, ранняя нейтропения, общая частота/длительность использования антибиотиков, использование цефалоспоринов Ш-^ поколений.
Суммарно в 8 исследований вошли 1608 новорожденных, 80% из них были с очень низкой массой тела при рождении. Как видно из табл. 1, исследования значительно разнятся по количеству пациентов, гестационному возрасту новорожденных (23-39 нед) и применяемой дозе ЛФ (от 66 до 200 мг/кг в день).
2 группы авторов (Ма^от, Вагг1пд1ол) использовали лечение комбинацией ЛФ с пробиотиками, остальные -только ЛФ [32-34, 38].
Основными оцениваемыми показателями почти во всех исследованиях были частота развития позднего сепсиса, НЭК и связанная с ними летальность. Одно пилотное исследование в первую очередь было нацелено на доказательство хорошей переносимости ЛФ и возможность его маскировки в энтеральном субстрате [38]. Детальному изучению влияния ЛФ на грибковые инфекции посвящено только одно исследование, однако вторичным результатом этот пункт обозначен еще в двух небольших исследованиях [36, 39]. Все работы были слепыми, 5 из 8 были двойными слепыми исследованиями.
В настоящее время продолжаются (находятся в стадии подсчета результатов) 3 крупных мультицентровых исследования, обладающих наибольшей степенью маскировки из всех.
Первое исследование - NEOLACTO (руководитель проекта -Т. ОсИоа), в него вошли 414 новорожденных с массой тела 500-2000 г, пролеченных в 4 центрах Перу и США.
Второе исследование - ELFIN (руководитель - W. McGuire), включающее 2201 новорожденного гестационного возраста <32 нед. Набор пациентов проводили в 30 центрах по всей территории Великобритании. Основная цель этих двух исследований - оценка частоты позднего сепсиса и других нозоко-миальных инфекций.
Третье исследование - LIFT (Австралия, Новая Зеландия). Данных о предварительных результатах и текущей стадии работы LIFT в настоящее время нет.
Следует отметить, что исследования различались по типу используемого ЛФ и способу его получения. В работе под руководством Sherman [35] использовался человеческий рекомбинантный ЛФ, во всех остальных - ЛФ, полученный из коровьего молока, однако разных производителей. В исследовании Barrington и соавт. [38] препарат ЛФ был получен из пастеризованного коровьего молока, в то время как Man-zoni и соавт. использовали ЛФ, выделенный из молока до его пастеризации [32-34]. Нельзя исключить, что особенности производства могут играть роль и влиять на эффективность лечения. Возможно, в будущем будут проведены работы, сравнивающие между собой ЛФ разных производителей.
Первичные оцениваемые результаты
1) Частота сепсиса. Отдельно анализировали подтвержденный и подозреваемый сепсис.
Подтвержденный сепсис определялся наличием клинических симптомов и высевом возбудителя из стерильных локусов (кровь, цереброспинальная жидкость, моча, полученная путем надлобковой пункции мочевого пузыря, плевральная жидкость, перитонеальная жидкость, образцы, взятые при аутопсии).
Подозреваемый сепсис - клинические и лабораторные признаки сепсиса без микробиологического выявления возбудителя.
Таблица 1. Характеристика рандомизированных контролируемых исследований применения лактоферрина (ЛФ) у новорожденных
Авторы, годы Год публикации/ Страна Ко- Коли- Масса Геста ци- Оцениваемый пер- Применение ЛФ Маскировка
проведения исследования стадия личество пациентов чество участвовавших центров тела Пациентов, г онный возраст пациентов, нед вичный результат только ЛФ ЛФ + пробио-тики доза исследования
Manzoni, 2007-2008 2009 Италия 472 11 <1500 23-39 Поздний сепсис, НЭК - + 10*6 в сутки 100 мг/сут Двойное слепое
Manzoni*, 2007-2008 2012 Италия ■к if ■к if Грибковая колонизация и инвазивные кандидозы + 10*6 в сутки 100 мг/сут *
Manzoni**, 2007-2010 2014 Италия + Новая Зеландия 743** 8 <1500 if НЭК >11 стадии + + 100 мг/сут Двойное слепое
Sherman, 2009-2012 2016 США 120 4 750-1500 27-32 Переносимость ЛФ, наличие/отсутствие побочных эффектов +1 Нет данных 150 мг/кг 2 раза в сутки Тройное слепое
Akin, 2009-2011 2014 Турция 50 1 <1500 <32 Нозокомиальный сепсис и НЭК > II стадии + 200 мг/кг в сутки или плацебо в течение 4 нед Двойное слепое, достаточная степень маскировки
Ochoa 2015 Перу 190 3 500-2500 <35 Частота позднего сепсиса или связанной с ним летальности + 200 мг/кг в сутки или плацебо в течение 4 нед Двойное слепое, достаточная степень маскировки
Barrington, LACUNA 2016 Канада 79 1 <1500 23-31 Переносимость ЛФ и возможность его маскировки в питании + 100 мг/сут в 2 приема до 36 нед Слепое
Kaur, 2012-2013 2015 ОАЭ 132 1 < 2000 <38 Частота позднего сепсиса + 100-250 мг (в зависимости от массы при рождении) Двойное слепое, достаточная степень маскировки. Четкий дизайн
NEOLACTO NCT01525316 2012-2016 Окончено, не опубликовано США, Перу 414 4 500-2000 24-36 Частота позднего сепсиса или связанной с ним летальности + 200 мг/кг в сутки в 3 приема, в течение 8 нед Полное слепое
ELFIN ISRCTN88261002 В процессе, дата окончания -апрель 2018 г. Великобритания 2203 37 Нет ограничений <32 Частота нозокомиаль-ных инфекций (поздний сепсис, НЭК) + 150 мг/кг в сутки. Максимально 300 мг/сут Полное слепое
LIFT ACTR N12611000247976 В процессе Австралия и Новая Зеландия 1100 Нет данных <1500 Нет данных Выживаемость без внутрибольничной заболеваемости (поздний сепсис, поражение головного мозга, РН, НЭК) Нет данных Нет данных 200 мг/кг в сутки в течение 2 нед ?????
Примечание.1 - талактоферрин (лактоферрин человеческий рекомбинантный); * - вторичная оценка результатов на пациентах, указанных в предыдущем исследовании; ** - продолжение предыдущего исследования. Здесь и в табл. 2: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Критерии постановки диагноза «сепсис» были одинаковыми во всех исследованиях.
2) Частота НЭК >II стадии по калассификации Bell, 1978.
3) Летальность.
4) Частота грибковой колонизации и инвазивных канди-дозов.
5) Переносимость ЛФ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализ первичных результатов
Частота сепсиса. Подтвержденный поздний сепсис определялся как наличие признаков системного воспалительного процесса и высев возбудителя из культуры крови и/или цереброспинальной жидкости.
По данным Manzoni и соавт. [32, 33], частота позднего сепсиса была значительно ниже в группе детей, получавших ЛФ, по сравнению с группой плацебо [5,9% 9/153 против 17,3% 29/168, относительный риск (ОР) 0,34 (0,17-0,7), р=0,02]. Проведенный анализ путем мультивариабельной логистической регрессии с учетом наиболее важных факторов риска позднего сепсиса показал, что применение ЛФ и ЛФ + пробиотики достоверно снижают частоту сепсиса у детей с низким ГВ [33]. У группы Akin и соавт. снижение частоты сепсиса (при обычном подсчете числа пациентов с сепсисом) было статистически незначимым (18% 4/22 и 32% 8/25, р=0,57 в группе ЛФ и плацебо соответственно), однако в перерасчете на количество эпизодов сепсиса на 1000 пациентов этот показатель стал статистически значимым (4,4/1000 против 17,3/1000). Авторы также указывают на снижение частоты высева нозокомиальной флоры у пациентов с ЛФ по сравнению с группой контроля [MRCONS, ESBL(+) E. coli и ESBL(+) Klebsiella pneumonie] [36].
В работе Ochoa, в которую вошли новорожденные с массой тела при рождении от 500 до 2500 г, подсчитывалось общее количество эпизодов сепсиса (микробиологически подтвержденного и неподтвержденного) в группах ЛФ и контроля [12,6% 12/95 и 22,1% 21/95, р=0,085, 0Р=0,57 (0,3-1,09) соответственно], а также только микробиологически подтвержденного сепсиса [4,2% (4/95) vs 4,2% (4/95)], эти показатели статистически достоверно не различались. Однако после подсчета этих же показателей только в подгруппах детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) появилась статистическая значимость [20% 8/40 vs 37,5% 15/40, р=0,047, 0Р=0,53 (0,26-1,12) соответственно]. Принимая во внимание тот факт, что дети не получали лечение ЛФ до начала энтерального питания, авторы провели вторичный анализ - возникновение эпизодов сепсиса после старта энтерального питания; после корректировки по данному фактору показатель частоты сепсиса стал статистически значимо выше в группе плацебо. После 10-го дня от начала исследования, в группе ЛФ зафиксирован 1 случай сепсиса (n=95), в группе плацебо - 6 (n=95) (р=0,003; ОР для ЛФ после коррекции по массе пациентов при рождении составил 0,0003-0,665) [37] .
Авторам пилотной работы LACUNA (n=80), в которой применялась такая же доза ЛФ в сочетании с пребиотиками, как и у Manzoni, не удалось показать снижение частоты сепсиса
в группе детей, получавших ЛФ. При анализе микробиологических данных статистически значимых различий по возбудителям также не удалось обнаружить (коагула-зонегативный Staphylococcus - 6 в группе контроля, 4 -в группе ЛФ, Escherichia coli - 3, Klebsiella - 2, Candida - 2, Enterobacter - 1). Однако авторы сами отмечают, что, возможно, имеет влияние тот факт, что они использовали ЛФ, полученный из пастеризованного молока [38], а у Manzoni и соавт. применялся ЛФ, полученный до пастеризации молока [32-34].
Kaur и соавт. показали снижение частоты микробиологически подтвержденного сепсиса [3,2% 2/63 vs 13,4% 9/67, р=0,036, 0Р=0,211 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,044-1,019]. Частота возможного сепсиса также была статистически ниже [6,3%, 3/63, vs 20,9% (14/67) 67, р=0,016, 0Р=0,257 (95% ДИ 0,08-0,828)] [39].
В мультицентровом рандомизированном тройном слепом исследовании Sherman было показано снижение частоты грамотрицательного сепсиса в подгруппе детей с ЭНМТ (0/14 vs 3/14 в группе ЛФ и плацебо соответственно, р<0,04). Частота всех госпитальных инфекций была на 50% ниже в группе ЛФ по сравнению с контролем. Однако при общем подсчете частота сепсиса и НЭК в группах ЛФ и плацебо не различалась [35].
По данным метаанализа, проведенного неонатальной группой Кохрановской библиотеки, частота позднего сепсиса при использовании ЛФ снижается по сравнению с плацебо (0Р=0,59, 95% ДИ 0,40-0,87; число пациентов, которых необходимо лечить = 17, 95% ДИ 10-50). Уровень доказательности средний в связи с возможной необъективностью (недостаточной маскировкой при проведении исследований) и гетерогенностью групп в этих 6 исследованиях [40].
Частота некротизирующего энтероколита. Многие исследователи задавались вопросом о том, как влияет применение ЛФ на частоту развития НЭК II и более стадий. Диагноз НЭК во всех исследованиях выставлялся на основании модифицированной шкалы Белл [41]. По данным Barrington и соавт., различий в частоте развития НЭК > Пстадии в группе детей, получавших ЛФ, и в контрольной группе не выявлено (в группе детей, получавших ЛФ, - 1 случай, в контрольной - 2) [38]. По результатам исследования, проведенного Manzoni и соавт., НЭК > II стадии встречался реже в группе детей, получавших ЛФ в сочетании с LGG [0/151 (0%)], чем в контрольной группе [10/168 (6,0%)] (р=0,002). Необходимо отметить, что НЭК развивался реже и при применении только ЛФ [3/153 (1,9%)] по сравнению с контрольной группой (р=0,09) [32]. В 2014 г. Manzoni и соавт. опубликовали статью, посвященную применению бычьего ЛФ в качестве профилактики НЭК. По данным этой статьи, частота развития НЭК была значительно ниже в группах, в которых применялась монотерапия ЛФ [5/247 (2,0%)], а также сочетание ЛФ с LGG [0/238 (0%)], чем в контрольной группе [14/258 (5,4%)] (0Р=0,37; p=0,055 для ЛФ по сравнению с группой контроля; 0Р=0,00; p<0,001 для ЛФ + LGG против плацебо). Кроме того, в данном исследовании изучалась летальность, связанная с течением НЭК, она была значительно ниже в обеих группах по сравнению с контрольной (4,0 и 3,8 vs 10,1% в контрольной; 0Р=0,39; p=0,008 и 0Р=0,37;
p=0,006 соответственно) [34]. В исследовании, проведенном Akin и соавт. в 2014 г., НЭК > II стадии развился у 5 детей из 25 в группе плацебо (20%); у детей, которые получали ЛФ в дозировке 200 мг/сут, не отмечалось развития НЭК (р=0,05), летальность вследствие сепсиса или НЭК отсутствовала [36]. По данным Кохрановского исследования, применение ЛФ по сравнению с плацебо приводит к уменьшению частоты развития НЭК [0Р= 0,40, 95% ДИ от 0,18 до 0,86; число больных, которых необходимо лечить (NNTB), 25, 95% ДИ от 17 до 100; 4 исследования, 750 участников; доказательность низкого уровня]. Применение комбинации ЛФ с пробиотиками по сравнению с плацебо также уменьшало частоту развития НЭК > II стадии (0Р=0,04, 95% ДИ 0,000,62; число больных, которых необходимо лечить (NNTB), 20, 95% ДИ от 12,5 дo 33,3; 1 исследование, 496 участников; доказательность низкого уровня] [40]. 0днако, учитывая низкий уровень доказательности опубликованных исследований, вопрос эффективности применения ЛФ в качестве профилактики НЭК остается открытым. Так же как и дозировка ЛФ, и тип (бычий или человеческий).
Летальность. Применение ЛФ не влияет на общую летальность [32, 33, 35-38, 40]. Снижение летальности, связанной с сепсисом, отмечено только в исследовании Kaur и соавт. [39].
Грибковые инфекции. Влияние ЛФ на частоту инва-зивного кандидоза и грибкового сепсиса исследовали в 3 работах [33, 36, 39]. Все 3 группы авторов показали снижение частоты инвазивных кандидозов и сепсиса. В исследованиях Kaur и соавт. и Akin и соавт. случаи грибкового сепсиса зафиксированы только в группах плацебо [1/67 (1,5%)] и [4/25 (16%)] соответственно [36, 39]. Manzoni и соавт. в своем мультицентровом исследовании удалось показать статистическую значимость снижения заболеваемости инвазивным кандидозом, который случился у 2 пациентов из группы ЛФ (n=304) и у 13 пациентов из группы плацебо (n=168) (0Р=0,08, p=0,002). Также было показано, что ЛФ предотвращает распространение грибковой инфекции и переход колонизации в инвазивный канди-доз [33]. В подгруппе детей с ЭНМТ снижение частоты инва-зивного кандидоза было особенно заметно (3/107 vs 6/60), p=0,04. Частота инфекций мочевыводящих путей, вызванных грибами, была выше в группе плацебо.
Следует отметить, что изначально в работе Manzoni учитывались случаи инвазивных микозов и грибковой колонизации. Грибковый сепсис отдельно не выносился, однако в Кохранов-ском метаанализе фигурирует только грибковый сепсис.
В Кохрановском метаанализе (в который по данному показателю вошло только 2 работы) частота грибковых инвазивных инфекций снижается при лечении ЛФ по сравнению с плацебо, при лечении комбинацией ЛФ + пробиотики (1 исследование) 0Р составил 0,28 (95% ДИ 0,07-0,88). Для детей, которые вскармливались исключительно материнским молоком, 0Р составил 0,11 [95% ДИ 0,02-0,60; число пациентов, которых необходимо лечить (NNTB), составило 20, 95% ДИ 11-50]. Степень доказательности данных средняя [40].
Побочные эффекты. До настоящего времени случаев непереносимости ЛФ не описано. Barrington и соавт. отме-
чают, что ЛФ хорошо растворяется в энтеральном субстрате и его легко маскировать. Побочных эффектов не зарегистрировано. В исследовании Ochoa постоянно монитори-ровались признаки непереносимости (эпизоды диареи, аллергических реакций, срыгиваний/рвоты) - у 3 из 190 пациентов за все время исследования зафиксировано 3 эпизода срыгиваний [37].
Анализ вторичных результатов
Характеристика исследований по вторичным результатам приведена в табл. 2.
Бронхолегочная дисплазия. По данным 2 исследований, в которых анализировался этот показатель, применение ЛФ не влияло на частоту бронхолегочной дисплазии [33, 38]. В Кохрановском метаанализе доказательность этих данных низкая, так как существует риск необъективности полученных данных [40].
Ретинопатия недоношенных потребовавшая оперативного вмешательства. По данным Manzoni (2009), этот показатель был ниже в группе ЛФ по сравнению с плацебо (6/153 vs 19/168, р=0,02), однако статистически не отличался от плацебо в группе ЛФ + пробиотики [32]. Barrington и соавт. снижения частоты РН не отметили [38]. Метаана-лиз показал низкую степень доказательности, так как в него вошли данные только 2 исследований, и объективность была недостаточной [40].
Инфекция мочевыводящих путей. Manzoni и соавт. (2009) и Sherman исследовали данный показательи и не обнаружили статистически значимого снижения частоты данного показатели при использовании ЛФ [32, 35]. По данным метаанализа Кохрановской библиотеки, проведенного на этих 2 исследованиях, 0Р составил 0,31 [95% ДИ 0,110,88, число больных, которых необходимо лечить (NNTB), составило 20, 95% ДИ =11-100]. Уровень доказательности низкий, так как в него вошли данные только 2 исследований, и объективность была недостаточной [40].
Тяжелые внутрижелудочковые кровоизлияния (II и III степень по классификации Papile). Применение ЛФ не влияет на частоту внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) [32, 33]. Данный показатель не вошел в метаанализ Кохрановской библиотеки.
Уровень регуляторных Т-клеток. Активные регуляторные Т-клетки (Treg) выступают в качестве медиаторов воспалительного ответа, регулируя и/или подавляя активность других клеток в иммунной системе. Treg характеризуются экспрессией высокого уровня CD25 (рецептора интерлейкина 2а) или одновременной экспрессией CD25 и FOXP3 транскрипционного фактора. До настоящего момента их роль у новорожденных недостаточно изучена. По данным ряда авторов, Тreg-клетки играют ключевую роль в поддержании местного иммунного гомеостаза кишечника. Возможно, повышенный риск НЭК у недоношенных детей связан с относительно низким уровнем и/или дисбалансом ^eg, приводящим к нерегулируемому, чрезмерному процессу воспаления [41-43, 45]. 0днако данные исследований противоречивы. Группа авторов из США показала, что Treg-клетки у недоношенных и доношенных новорожденных не обладают таким функциональным потенциалом, какой описан у взрослых [44].
Таблица 2. Данные анализа вторичных результатов
° 1 I « I
х \ ?
(П о ш
н m о
О S ¡Z
н н (С
О о О. га а га
з- с с
га & о
а ¡с о.
<u f= с=
Е о ,-г
I к
I i
С ш
0 -е- с?
1 i «
Manzoni, 2009 Manzoni, 2012 Manzoni, 2014 Sherman, 2016 Akin, 2014
Ochoa, 2015 Barrington, 2016, LACUNA Kaur, 2015 NEOLACTO ELFIN
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Таблица 3. Влияние применения лактоферрина (ЛФ) в комбинации с пробиотиками на частоту некротизирующего энтероколита (НЭК) у недоношенных детей
Показатель ЛФ + пробиотики ЛФ Плацебо ЛФ + пробиотики vs плацебо ЛФ vs плацебо
ОР 95% ДИ Р ОР 95% ДИ Р
НЭК >II стадии 0/238 5/247(2%) 14/258 0,00 - 0,001 0,37 0,14- 0,05 (5,4%) 1,00
Летальный исход и /или НЭК >II стадии 9/238(4°%) 9/238 (3,8%) 26/258 (10,1%) 0,37 0,180,77 0,006 0,39 0,190,80 0,008
В своем исследовании Akin и соавт. показали статистически значимое повышение уровня Treg-клеток у недоношенных детей, получавших лечение ЛФ, к моменту выписки относительно их уровня при рождении (281,9+137,7 по сравнению с группой плацебо 191,4+180,1, р=0,012) [36].
Длительность антибиотикотерапии. Этот показатель анализировался в качестве фактора риска развития внутри-больничной инфекции. Общая длительность антибиотикотерапии при применении ЛФ не отличалась от таковой в группе плацебо [32, 36, 37]. Однако Ochoa и соавт. отметили, что длительность использования цефалоспоринов III и IV поколений была статистически выше в группе плацебо (0,4+1,8 vs 1,4+3,7, р=0,018) [37].
Длительность ИВЛ не различалась [32-35].
Общая частота госпитальных инфекций, по данным Sherman, была ниже в группе ЛФ (17 vs 33% в группах ЛФ и плацебо соответственно, р <0,04, однако показатель количества эпизодов на 1000 койко-дней в ОРИТН достоверно не отличался [35].
Общая длительность пребывания в ОРИТН и в стационаре среди выживших, по данным Manzoni (2009, 2012) и Sherman, не различалась [32, 33, 35]. Однако очень противоречивые данные приводятся в метаанализе, в который вошло только одно исследование: этот показатель оказался выше в 1,8 раза в группе ЛФ по сравнению с группой плацебо [32].
Частота оперативных вмешательств в группах ЛФ и плацебо не различалась. Данные получены из одного исследования [33].
Использование лактоферрина в разных энтеральных субстратах (материнское молоко или смесь)
Сравнение исходов с учетом фактора энтерального субстрата проводилось в 2 исследованиях [34, 35]. В работе Manzoni ^ижение частоты сепсиса отмечено в обеих подгруппах (молоко и смесь) по сравнению с группой плацебо/ контроля: 2/32 (6,3%) в группе ЛФ + материнское молоко против 7/37 (18,9%) в группе плацебо (0Р=0,33); и 0/26 в группе ЛФ + смесь против 4/22 (18%) в группе плацебо (0Р=0,09). Однако уровень доказательности результатов исследования низкий, так как данные предоставлены только одним исследованием. Частота гипербилирубинемий, потребовавших фототерапии, была одинаковой в группах [34]. В исследовании Sherman статистически значимого снижения частоты НЭК и сепсиса не было ни в группе материнского молока, ни в группе, вскармливаемой молочной смесью, по сравнению с плацебо [35].
Применение лактоферрина в комбинации с пробиотиками
Комбинация ЛФ с пробиотиками использовалась только в 3 исследованиях [32-34, 38], одно из них было продолже-
нием предыдущего. Отдельно группы ЛФ, ЛФ + пробиотики и плацебо сравнивались только в исследованиях Manzoni [32-34].
В результате было показано, что использование комбинации ЛФ + пробиотики LGG по сравнению с плацебо достоверно снижает частоту позднего сепсиса [0Р=0,27 (95% ДИ 0,12-0,60), р<0,01] [34]. При детальном анализе выявлено снижение частоты грамположительного сепсиса, вызванного MRSCoNS, летальности от сепсиса, а также вероятности прогрессирования грибковой колонизации в инвазивный кандидоз (Manzoni, 2014). Статистическая значимость была особенно заметна в подгруппах детей с ЭНМТ и гестационного возраста <27 нед [33]. В отношении снижения общей летальности статистической значимости не выявлено. В своем муль-тицентровом исследовании (n=743) Manzoni и соавт. показали, что комбинация ЛФ + пробиотики более достоверно, чем только ЛФ, снижает частоту НЭК (табл. 3) [34].
Проведенный анализ путем мультивариабельной логистической регрессии с учетом наиболее важных факторов риска позднего неонатального сепсиса показал, что применение ЛФ + пробиотики более достоверно по сравнению с ЛФ снижает частоту сепсиса [33]. Статистическая достоверность снижения частоты сеписа при применении ЛФ тем выше, чем ниже гестационный возраст.
Заключение
В настоящее время результаты слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показывают, что обогащение энтерального субстарта ЛФ (в комбинации с пробиотиками или без них) снижает частоту позднего сепсиса и НЭК (>II стадии по классификации Бэлла) у недоношенных детей. Применение его безопасно и не вызывает побочных эффектов. Также дотация ЛФ снижает частоту грибковых инфекций, но не влияет на частоту бронхоле-гочной дисплазии, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и стационаре. Метаанализ, проведенный неонатальной группой Кохрановской библиотеки, показал среднюю и низкую степень доказательности полученных данных с учетом имеющейся выраженной гетерогенности групп и недостаточной объективности (маскировки) некоторых вошедших исследований.
Для повышения достоверности требуется проведение полных слепых мультицентровых исследований на большем количестве пациентов с использованием одного и того же типа ЛФ с установленной единой дозой. Необходимо дальнейшее изучение влияния ЛФ на частоту развития тяжелых РН и неврологических осложнений (ВЖК II-III, ПВЛ).
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Крог-Йенсен Ольга Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры неонатологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России E-mail: [email protected]
Магнитская Елена Алексеевна - врач-неонатолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных отдела неонатологии и педиатрии, врач-ординатор кафедры неонатологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Polin R.A., Denson S., Brady M.T.; Committee on Fetus and Newborn; Committee on Infectious Diseases. Epidemiology and diagnosis of health care associated infections in the NICU. Pediatrics. 2012; 129: e1104-9.
2. Polin R.A., Denson S., Brady M.T.; Committee on Fetus and Newborn; Committee on Infectious Diseases. Epidemiology and diagnosis of health care associated infections in the NICU. Pediatrics. 2012; 129: e1085-93.
3. Collado M.C., Cernada M., Neu J., Perez-Martinez G., et al. Factors influencing gastrointestinal tract and microbiota immune interaction in preterm infants. Pediatr Res. 2015; 77: 726-31.
4. Patel A.L., Johnson T.J., Engstrom J.L., Fogg L.F., et al. Impact of early human milk on sepsis and health-care costs in very low birth weight infants. J Perinatol. 2013; 33: 514-9.
5. Sullivan S., Schanler R.J., Kim J.H., Patel A.L., et al. An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediatr. 2010; 156: 562.e1-7.e1.
6. Neu J., Mihatsch W.A., Zegarra J., Supapannachart S., et al. Intestinal mucosal defense system. Part 1. Consensus recommendations for im-munonutrients. J Pediatr. 2013; 162: S56-63.
7. Benjamin J.T., Mezu-Ndubuisi O.J., Maheshwari A. Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine. Philadelphia, PA: Elsevier, 2014; Ch. 54. Developmental Immunology: 696-733
8. Embleton N.D., Berrington J.E., McGuire W., et al. Lactoferrin: antimicrobial activity and therapeutic potential. Semin Fetal Neonatal Med. 2013; 18 (3): 143-9.
9. Turin C.G., Zea-Vera A., Rueda M.S., Mercado E., et al. Lactoferrin concentration in breast milk of mothers of low-birth-weight newborns. J Perinatol. 2017; 37 (5): 507-12.
10. Anderson B.F., Baker H.M., Norris G.E., Rice D.W., et al. Structure of human lactoferrin: crystallographic structure analysis and refinement at 2-8 A resolution. J Mol Biol. 1989; 209: 711-34.
11. Fransson G.-B., Lonnerdal B. Iron in human milk. J Pediatr. 1980; 96 (3, Pt 1): 380-4.
12. Levay P.F., Viljoen M. Lactoferrin: a general review. Haemato-logica. 1995; 80: 252-67.
13. Singh P.K., Parsek M.R., Greenberg E.P., et al. A component of innate immunity prevents bacterial biofilm development. Nature. 2002; 417: 552-5.
14. Legrand D. Lactoferrin, a key molecule in immune and inflammatory processes. Biochem Cell Biol. 2012; 90: 252-68.
15. De la Rosa G., Yang D., Tewary P., et al. Lactoferrin acts as an alarmin to promote the recruitment and activation of APCs and antigen-specific immune responses. J Immunol. 2008; 180: 6868-76.
16. Sherman M.P., Adamkin D.H., Radmacher P.G., et al. Protective proteins in mammalian milks: lactoferrin steps forward. Neoreviews. 2012; 13: e293-300.
17. Kuwata H., Yip T.T., Tomita M., et al. Direct evidence of the generation in human stomach of an antimicrobial peptide domain (lacto-ferricin) from ingested lactoferrin. Biochim Biophys Acta. 1998; 1429: 129-41.
18. Gonzalez-Chavez S.A., Arevalo-Gallegos S., Rascon-Cruz Q. Lactoferrin: structure, function and applications. Int J Antimicrob Agents. 2009; 33: 301.e1-8.
19. Vogel H.J. Lactoferrin, a bird's eye view. Biochem Cell Biol. 2012; 90: 233-44.
20. Kuwata H., Yamauchi K., Teraguchi S., et al. Functional fragments of ingested lactoferrin are resistant to proteolytic degradation in the gastrointestinal tract of adult rats. J Nutr. 2001; 131: 2121-7.
21. Sherman M.P. New concepts of microbial translocation in the neonatal intestine: mechanisms and prevention. Clin Perinatol. 2010; 37: 565-79.
22. Bevins C.L., Salzman N.H. Paneth cells, antimicrobial peptides and maintenance of intestinal homeostasis. Nat Rev Microbiol. 2011; 9: 356-68.
23. De Araujo A.N., Giugliano L.G. Lactoferrin and free secretory component of human milk inhibit the adhesion of enteropathogenic Escherichia coli to HeLa cells. BMC Microbiol. 2001; 1: 25.
24. Zaghouani H., Hoeman C.M., Adkins B. Neonatal immunity: faulty T-helpers and the shortcomings of dendritic cells. Trends Immunol. 2009; 30: 585-91.
25. Baker H.M., Baker E.N. A structural perspective on lactoferrin function. Biochem Cell Biol. 2012; 90: 320-8.
26. Sherman M.P., Petrak K. Lactoferrin-enhanced anoikis: a defense against neonatal necrotizing enterocolitis. Med Hypotheses. 2005; 65: 478-82.
27. Fischer R., Debbabi H., Dubarry M., et al. Regulation of physiological and pathological Th1 and Th2 responses by lactoferrin. Biochem Cell Biol. 2006; 84: 303-11.
28. Chodaczek G., Zimecki M., Lukasiewicz J., et al. A complex of lactoferrin with monophosphoryl lipid A is an efficient adjuvant of the humoral and cellular immune response in mice. Med Microbiol Immunol. 2006; 195: 207-16.
29. Prgomet C., Prenner M.L., Schwarz F.J., et al. Effect of lactoferrin on selected immune system parameters and the gastrointestinal morphology in growing calves. J Anim Physiol Anim Nutr (Berl). 2007; 91: 109-19.
30. Sherman M.P., Bennett S.H., Hwang F.F., et al. Neonatal small bowel epithelia: enhancing anti-bacterial defense with lactoferrin and Lactobacillus GG. Biometals. 2004; 17: 285-9.
31. De Moreno de LeBlanc A., Dogi C.A., Galdeano C.M., et al. Effect of the administration of a fermented milk containing Lactobacillus casei DN-114001 on intestinal microbiota and gut associated immune cells
of nursing mice and after weaning until immune maturity. BMC Immunol. 2008; 9: 27.
32. Manzoni P., Rinaldi M., Cattani S., et al. Bovine lactoferrin supplementation for prevention of late-onset sepsis in very low-birth-weight neonates: a randomized trial. JAMA. 2009; 302: 1421-8.
33. Manzoni P., Stolfi I., Messner H., et al. Bovine lactoferrin prevents invasive fungal infections in very low birth weight infants: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2012; 129 (1): 116-23. doi: 10.1542/ peds.2011-0279.
34. Manzoni P., Meyer M., Stolfi I., et al. Bovine lactoferrin supplementation for prevention of necrotizing enterocolitis in very-low-birth-weight neonates: a randomized clinical trial. Early Hum Dev. 2014; 90 (1): S60-5.
35. Sherman M.P., Adamkin D.H., Niklas V., Radmacher P., et al. Randomized controlled trial of talactoferrin oral solution in preterm infants. J Pediatr. 2016; 175: 68-73.e3. doi: 10.1016/j.jpeds.2016.04.084.
36. Akin I.M., Atasay B., Dogu F., Okulu E., et al. Oral lactoferrin to prevent nosocomial sepsis and necrotizing enterocolitis of premature neonates and effect on T-regulatory cells. Am J Perinatol. 2014; 31 (12): 1111-20. doi: 10.1055/s-0034-1371704.
37. Ochoa T.J., Zegarra J., Cam L., Llanos R., et al.; NEOLACTO Research Group. Randomized controlled trial of lactoferrin for prevention of sepsis in peruvian neonates less than 2500 g. Pediatr Infect Dis J. 2015; 34 (6): 571-6. doi: 10.1097/INF.0000000000000593.
38. Barrington K.J., Assaad M.A., Janvier A. The Lacuna Trial: a double-blind randomized controlled pilot trial of lactoferrin supplementation in the very preterm infant. J Perinatol. 2016; 36 (8): 666-9. doi: 10.1038/jp.2016.24.
39. Kaur G., Gathwala G. Efficacy of bovine lactoferrin supplementation in preventing late-onset sepsis in low birth weight neonates: a randomized placebo-controlled clinical trial. J Trop Pediatr. 2015; 61 (5): 370-6. doi: 10.1093/tropej/fmv044.
40. Pammi M., Suresh G. Enteral lactoferrin supplementation for prevention of sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2017: CD007137. doi: 10.1002/14651858. CD007137.pub5.
41. Bell M.J., Ternberg J.L., Feigin R.D., et al. Neonatal necrotizing enterocolitis: therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg. 1978; 187: 1-7.
42. Weitkamp J.H., Rudzinski E., Koyama T., et al. Ontogeny of FOXP3(p)regulatory T cells in the postnatal human small intestinal and large intestinal lamina propria. Pediatr Dev Pathol. 2009; 12 (6): 443-9.
43. Weitkamp J.H., Koyama T., Rock M.T., et al. Necrotising enterocolitis is characterised by disrupted immune regulation and diminished mucosal regulatory (FOXP3)/effector (CD4, CD8) T cell ratios. Gut. 2013; 62 (1): 73-82.
44. Maul J., Loddenkemper C., Mundt P., et al. Peripheral and intestinal regulatory CD4CD25(high) T cells in inflammatory bowel disease. Gastroen-terology. 2005; 128 (7): 1868-78.
45. Rueda C.M., Moreno-Fernandez M.E., Jackson C.M., Kallapur S.G., et al. Neonatal regulatory T cells have reduced capacity to suppress dendritic cell function. Eur J Immunol. 2015; 45: 2582-92.
46. Davidson T.S., Shevach E.M. Polyclonal Treg cells modulate T effector cell trafficking. Eur J Immunol. 2011; 41: 2862-70.
