CC BY
129
ОБЗОРЫ
ОБЗО
РЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.348-002.4-053.32-022-084
Беляева И.А.12, Бомбардирова Е.П.1, Харитонова Н.А.1, Потехина Т.В.1, Садчиков П.Е.1
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ НЕКРОТИЗИРУЮщЕМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ. ДОКАЗАТЕЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ
1 ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России; 2 «Российский национальный исследовательский медицинский
университет им. Н.И. Пирогова», г Москва
В обзоре литературы обобщены данные отечественных и зарубежных публикаций по проблеме некротизирую-щего энтероколита (НЭК) у детей, родившихся преждевременно. Представлены динамика частоты этой патологии за последние десятилетия, особенности эпидемиологии и значимость НЭК в структуре перинатальной заболеваемости и летальности. Проанализированы новые концепции этиологии и патогенеза заболевания, а также показана выявленная в последние годы ключевая роль - таких факторов риска развития НЭК как незрелость барьерных функций кишечника, местного и системного иммунитета, сниженная толерантность к энтеральному питанию (особенно в отсутствие вскармливания грудным молоком), неадекватная микробная колонизация незрелого желудочно-кишечного тракта. Современные исследовательские методы позволяют расшифровать тонкие механизмы активации каскада кишечного воспаления и срыва иммунных механизмов защиты. Благодаря им были установлены клеточные и гуморальные составляющие иммунного ответа при НЭК, выявлены наиболее типичные сдвиги в кишечной микробиоте. Исследования этиопатогенетических факторов НЭК являются основой для разработки способов профилактики и лечения этого тяжелого заболевания у недоношенных детей, в том числе с использованием препаратов-пробиотиков. Установлено, что применение про-биотиков достоверно снижает частоту развития тяжелых форм НЭК и риск летального исхода.
Ключевые слова: некротизирующий энтероколит; недоношенные дети; кишечная микробиота; пробио-тики.
Для цитирования: Беляева И.А., Бомбардирова Е.П., Харитонова Н.А., Потехина Т.В., Садчиков П.Е. Клинико-патогенетические и микробиологические параллели при некротизирующем энтероколите у недоношенных новорожденных. Доказательные возможности профилактики. Российский педиатрический журнал. 2016; 19 (3): 166-173. DOI 10.18821/1560-9561-2016-19(3)-166-173
BelyaevaI.A.1, 2, BombardirovaE.P.1, KharitonovaN.A.1, Potekhina T.V.1, SadchikovP.E.1
clinical and microbiological pathogenetic parallels with necrotizing enterocolitis in preterm
INFANTS: EVIDENcE-BASED PREVENTioN oPPoRTUNITIES
Scientific centre of children Health, 2, bld. 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian federation; 2N.I. Pirogov Russian
National Research Medical University, 1, ostrovitaynova str., Moscow, 119121, Russian federation
There are summarized data of domestic and foreign publications on the issue of necrotizing enterocolitis (NEC) in children born prematurely. There is presented the trend of the prevalence of this pathology in the last decade, especially epidemiology and significance of NEC in the structure of perinatal morbidity and mortality. There were analyzed new concepts on etiology and pathogenesis of the disease. In recent years, there was descripted the key role of some risk factors for the development of NEC — immatureness of intestinal barrier functions, local and systemic immunity, reduced tolerance to enteral nutrition (especially in the absence of breast-feeding), inadequate microbial colonization of the immature gastrointestinal tract. Modern research methods allow us to decipher subtle mechanisms of activation of the cascade of the intestinal inflammation and breakdown of the immune defense mechanisms. There are established cellular and humoral compartments of the immune response in NEC; there were revealed typical deviations in intestinal microbiota. The investigation of etiopathogenetical NEC factors is the basis for the development of targeted methods of the prevention and treatment of this severe disease in premature infants, including with the use of probiotics. There are presented data that the use of probiotics significantly reduces the incidence of severe NEC and mortality risk from NEC.
Keywords: necrotizing enterocolitis (NEC); premature infants; intestinal microbiota; probiotics.
For citation: Belyaeva I.A., Bombardirova E.P., Kharitonova N.A., Potekhina T. V., Sadchikov P.E. Clinical and microbiological pathogenetic parallels with necrotizing enterocolitis in preterm infants: evidence-based prevention opportunities. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal, Russian Journal, 2016; 19 (3): 166-173. (In Russian). DOI: 10.18821/1560-9561-2016-19(3)-166-173
Для корреспонденции: Беляева Ирина Анатольевна, доктор мед. наук, проф., зав. отд-нием для недоношенных детей НЦЗД Минздрава России.
REVIEWS
For correspondence: Irina A. Belyaeva, MD, PhD, DSci., Professor, Head of the Department for premature infants. E-mail: — [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 23.03.16 Accepted 20.04.16
Частота и эпидемиология некротизирующего энтероколита у недоношенных детей
Некротизирующий энтероколит (НЭК) относится к одной из распространенных патологий инфекционно-воспалительной этиологии в периоде новорожденно-сти. Частота НЭК составляет в среднем 1—4 случая на 1000 доношенных и недоношенных младенцев, родившихся живыми; при этом около 90% всех случаев НЭК отмечается у глубоко недоношенных детей [1—3]. Только в 7—15% случаев НЭК наблюдается у доношенных или недоношенных детей массой тела при рождении более 1500 г. У доношенных детей НЭК обычно ассоциируется с врожденными пороками сердца, такими как синдром гипоплазии левого желудочка и коарктация аорты, сопровождающимися гипоксией и/или гипоперфузией кишечника [4]. НЭК в этой группе пациентов может быть связан и с другими аномалиями, включая аганглиоз и гастрошизис [5].
В первую очередь НЭК поражает недоношенных детей. Установлена четкая взаимосвязь между степенью незрелости недоношенных младенцев и частотой развития НЭК. Так, в группе детей, родившихся массой тела менее 750 г, частота НЭК составляет 11,5%; при массе тела 751—1000 г — 9%; 1001—1250 г — 6%; и соответственно при массе 1251—1500 г — 4% [6]. В стационарах для недоношенных детей могут наблюдаться сезонные колебания частоты НЭК, различающиеся в зависимости от региона (его географических и климатических особенностей, этнического состава населения). В обзоре Я. Sharma и соавт. [7] приводятся сведения о частоте НЭК у недоношенных детей в экономически развитых странах за период с 1994 по 2009 г.; от 0,7% у детей, имевших массу тела при рождении более 1500 г, до 14,4% у детей массой тела менее 1000 г, имевших гестационный возраст менее 28 нед. В некоторых работах указывается на повышенный риск летального исхода при НЭК у аф-роамериканцев и младенцев мужского пола [8].
Возраст манифестации НЭК у недоношенных детей чаще приходится на 2-4-ю неделю жизни (в среднем 12 дней), причем этот возраст коррелирует со степенью зрелости ребенка: отмечена тенденция к более позднему развитию НЭК у менее зрелых детей, в то время как у доношенных манифестация заболевания происходит в первые дни жизни [1, 3].
Общая смертность от НЭК составляет 20—40%, но у детей с наиболее тяжелой формой заболевания приближается к 100% [9].
Некротизирующий энтероколит у недоношенных детей является одной из основных причин не только смертности, но и серьезных последствий заболевания, включающих рецидивирующий сепсис, осложнения длительного парентерального питания, необходимость хирургического вмешательства, постоперационный синдром короткой кишки и высо-
кий риск тяжелых нарушений неврологического развития, особенно у очень маловесных недоношенных детей, которым может потребоваться хирургическое лечение в связи с НЭК.
С лечением НЭК связаны значительные экономические затраты, учитывая длительное пребывание пациента в стационаре из-за многочисленных осложнений. Например, в США на лечение новорожденных с НЭК затрачивается около 1 млрд долларов в год, не считая стоимости ухода за выжившими пациентами с сформировавшими неврологическими расстройствами [10].
Практически всегда у детей, перенесших НЭК в периоде новорожденности, наблюдаются различные дисфункции пищеварения, даже если удалось обойтись без хирургического вмешательства.
Представленные эпидемиологические данные и высокая частота неблагоприятных исходов свидетельствуют, что, несмотря на успехи, достигнутые в выхаживании глубоко недоношенных детей, проблемы профилактики, диагностики и лечения НЭК сохраняют свою актуальность для неонатологов.
Некротизирующий энтероколит: от XIX к XX веку
В 1823 г. Чарльз Биллард описал первый случай некротизирующего энтероколита у слабого маленького ребенка с инфекцией, воспалением и некрозом желудочно-кишечного тракта, классифицировав его как «гангренозный энтероколит» [11]. В 1850 г. это наблюдение было дополнено серией сообщений о 25 доношенных и недоношенных детях, у которых наблюдались неспецифические быстро прогрессирующие клинические признаки, приводящие к летальному исходу, а в ходе посмертной экспертизы были обнаружены сходные патологические изменения. С появлением в Европе в первой половине ХХ века специализированного ухода за новорожденными начало формироваться клиническое представление о НЭК; во второй половине века это заболевание было признано как наиболее серьезное, требующее неотложной помощи желудочно-кишечное расстройство у новорожденных в отделениях реанимации и интенсивной терапии по всему миру.
В 1965 г. А. Mizrahi и соавт. [12] впервые использовал термин «некротизирующий энтероколит» для описания клинического синдрома, включавшего рвоту, вздутие живота, шок, кишечное кровотечение и перфорацию. Первоначальное хирургическое лечение этого заболевания было предложено R.J. Touloukian [13] и T.V. Santulli [14] в 1970-х годах. А в 1978 г. M.J. Bell и соавт. [15] предложили трехэтапную классификацию НЭК в зависимости от степени тяжести заболевания и рекомендовали лечебные стратегии.
Несмотря на значительные успехи в понимании клинической картины и патофизиологии НЭК, уни-
ОБЗОРЫ
версальная профилактика этого тяжелого и зачастую смертельного заболевания продолжает разрабатываться уже в 21-м веке.
Патогенез (патофизиология) и факторы риска развития некротизирующего энтероколита
Общепризнано, что НЭК является мультифактор-ным заболеванием, при котором главным предрасполагающим фактором является недоношенность. С недоношенностью связаны основные предикторы развития НЭК — незрелость моторной, пищеварительной, барьерной функций кишечника, местного и системного иммунитета [1, 16—18]. Эти особенности незрелых новорожденных обусловливают их сниженную толерантность к энтеральному питанию, поэтому последнее расценивается (особенно для крайне маловесных недоношенных) как один из факторов повреждения кишечника (создания гипертонической среды, мальабсорбции, продукции ионов водорода, эндотоксинов и летучих органических кислот) [19].
К значимым факторам риска НЭК у незрелых детей относят раннее начало энтерального питания [16, 20]: в 90—95% случаев манифестация НЭК совпадает с началом кормления через рот или с наращиванием его объема. Помимо прямого осмотического повреждения слизистой незрелой кишки, пища может также нарушать кровоток и увеличивать риск ишемического повреждения гипоперфузированной области, так как нарастает локальная потребность в кислороде. Дополнительно к этому незрелость моторики и пищеварения может способствовать задержке пищевых масс в просвете кишки, что приводит к росту и транслокации бактерий. Продукты бактериальной ферментации такие, как короткоцепочечные жирные кислоты, также могут повреждать незрелую слизистую кишечника [21].
При сравнении различных видов вскармливания оказалось, что риск НЭК наиболее высок у детей, получающих искусственные смеси, в отличие от детей, получающих исключительно грудное молоко [19, 22, 23], которое содержит иммунопротективные и естественные антимикробные субстанции, способствующие постнатальной адекватной колонизации кишечника. Экспериментальные исследования свидетельствуют, что вскармливание смесями может привести к индукции воспаления слизистой кишечника у незрелых животных [24]. Отдельные исследования показывают, что начало энтерального вскармливания глубоко недоношенных детей в первые 5 дней жизни со стандартной практикой ежедневного наращивания объема пищи примерно на 24 мл/кг сочетается с более низким риском развития НЭК [25]. Однако при проведении популяционного исследования [26] было установлено, что частота НЭК была выше в тех стационарах, где раньше начинали энтеральное вскармливание и быстрее наращивали его объем [27]: наиболее массивный прогрессирующий некроз кишечника и летальные исходы при НЭК коррелировали при начальных объемах энтерального питания более 20 мл/кг/сут и с назначением фортификаторов грудного молока. Однако другие рандомизированные исследования, включенные в метаанализ, не подтверждают этого и в то же время указывают на профилактиче-
ские свойства раннего энтерального вскармливания в отношении других заболеваний, ассоциированных с недоношенностью. Метаанализ рандомизированных исследований свидетельствует, что отсроченное введение энтерального питания маловесным недоношенным не уменьшает риска развития НЭК и общей смертности [28].
В последние годы обсуждается значимость первичного поражения слизистой при НЭК, генез которого остается неясным, рассматриваются аутоа-грессивные механизмы этого повреждения [29]. В развитии НЭК важная роль принадлежит системной и локальной ишемии, которой способствуют факторы плацентарной недостаточности, гипоксия, употребление беременной некоторых веществ (ин-дометацин, кокаин), неонатальная полицитемия, пороки сердца синего типа, анемия, гемотрансфузии, эпизоды артериальной гипотензии [30].
В ряде недавних исследований предполагается наследственная предрасположенность к развитию НЭК хотя не всегда очевидная [31]. Отдельные работы выполнены с использованием принятого в классической генетике «близнецового» метода, при этом достоверных различий по частоте развития НЭК у монозиготных и дизиготных близнецов не выявлено [32]. Предрасположенность к НЭК может быть связана с отдельными нуклеотидными полиморфизмами генов, кодирующих рецепторы некоторых интерлейкинов, например IL-18 (мутации в 607А связаны с нарастанием тяжести НЭК), а повышение риска тяжелого течения НЭК также может быть связано с генетическим полиморфизмом эн-дотелиального фактора роста и генами карбомилфос-фатсинтетазы 1. В противоположность болезни Крона, НЭК не ассоциирован с каким-либо определенным генетическим полиморфизмом, в том числе таких субстратов, как TNF a, IL-1, 4, 6, 8, 10; CD 14, Toll-подобные рецепторы — 4 и некоторые другие.
Одной из основных особенностей патогенеза НЭК является бурная воспалительная реакция, при которой запускается каскад активации макрофагов и про-воспалительных цитокинов (TNF а, фактор активации тромбоцитов, интерлейкины), которые способствуют повреждению слизистой. Активируется также система комплемента и каскад коагуляционных факторов, что наряду с оксидом азота увеличивает поражение слизистой [1, 33, 34]. В последние годы в экспериментальных работах делаются попытки обосновать применение антител против провоспалительных субстанций [35, 36].
Патоморфология и иммунобиология некротизирующего энтероколита
Патоморфология НЭК характеризуется развитием «мягких инфарктов» в стенке кишки по типу ише-мических некрозов, лимфоцитарных инфильтратов с повреждениями слизистой. Поэтому ишемизация внутренних органов, в том числе кишечника, на фоне системной гипоксии-ишемии (РДС, порок сердца синего типа) является важным пусковым фактором развития НЭК, на фоне которого происходит нарушение работы защитных механизмов — в первую очередь, эпителиального барьера кишечника.
Барьерная функция желудочно-кишечного тракта
REVIEWS
обеспечивается кислой реакцией желудочного сока, перистальтическими движениями кишечника и наличием слоя слизи (муцина), которая содержит секреторный IgA. Все эти факторы препятствуют бактериальной адгезии и инвазии.
Полупроницаемая плазматическая мембрана кишечного эпителия и герметизирующие парацеллю-лярные субстанции—важные компоненты естественной защиты организма. Эти структуры, состоящие из белков (окклюдины и клаудины), взаимодействуют с белками цитоскелета энтероцитов и обеспечивают необходимую плотность эпителиального барьера. Микробные патогены вызывают дезорганизацию этих тонких структур [1].
Установлено, что клетки Панета вырабатывают a-дефенсины (катионные белки), обладающие свойствами естественных антибиотиков [37]. Наряду с дефенсинами гуморальную защиту слизистой осуществляет секреторный ^A, вначале связанный с рецепторами энтероцитов, а затем выделяющийся в просвет кишки и образующий иммунные комплексы с антигенами бактерий.
Другим компонентом защиты является муцин, вырабатываемый бокаловидными клетками эпителия. Степень вязкости и кислотности муцина, выраженность его секреции зависят от индивидуальной генетической составляющей, поэтому при оценке индивидуальной предрасположенности к развитию НЭК необходимо учитывать разнообразие данных защитных факторов.
Помимо гуморальных факторов, защита кишечного эпителия осуществляется иммунными клетками лимфоидной ткани кишечника — это популяция Т-лимфоцитов, преимущественно cD 8 +, располагающаяся на базальной мембране эпителия толстого и тонкого кишечника, в то время как между матриксом lamina propria и эпителием содержатся Т-клетки фенотипа cD 4, ответственные за презентацию бактериальных антигенов [1, 38].
Для недоношенных детей характерна незрелость как общего, так и местного иммунитета, дефицит секреции ^A, дефенсинов и иммунных клеток, что сопровождается повышением проницаемости слизистой и снижением перистальтики [39]. Важной характеристикой этих пациентов является задержка становления кишечной микробиоты, во многом связанная с вынужденным искусственным вскармливанием недоношенных младенцев. Как известно, грудное молоко содержит иммуноглобулины, лизоцим, трофические факторы (эпидермальный фактор роста), противоспалительные цитокины [22]; все они способствуют становлению благоприятной микробиоты кишечника с участием пробиотических микробов и снижением уровня условно-патогенных грамотрица-тельных микроорганизмов [23].
Роль бактериальных возбудителей в этиопато-генезе некротизирующего энтероколита
Бактериальная флора играет одну из важнейших ролей в патогенезе НЭК: эта патология развивается только после постнатальной бактериальной колонизации пищеварительного тракта, причем пневматоз стенки кишки — характерная особенность патомор-
фологии НЭК связан именно с непосредственным поражением тканей ферментами бактерий [1]. Микробы могут играть при НЭК ключевую роль, активизируя провоспалительные медиаторы в слизистой [29], а такие продукты жизнедеятельности микробов, как короткоцепочечные жирные кислоты, могут непосредственно повреждать эпителиальный барьер [40, 41].
Многочисленные исследования не только куль-туральные, но и выполненные с помощью ПЦР-амплификации рибосомальной РНК бактерий [42, 43] не выявили какого-либо единственного возбудителя НЭК.
Использование культуральных методов обычно позволяло обнаруживать у детей с НЭК флору, типичную для тяжелобольных новорожденных и микрофлоры ОРИТН, что имеет большую важность для патогенеза НЭК [1, 34]. Тем не менее некоторые последние исследования свидетельствуют, что ранняя колонизация двенадцатиперстной кишки специфическими энтеробактериями и клостридиями может быть предвестником последующего развития НЭК [44, 45].
Аналогично этому, при использовании ПЦР-анализа фекальной микробиоты у недоношенных детей при НЭК [43] были выявлены заметное снижение разнообразия бактерий, а также необычный характер бактериальной колонизации, с относительным преобладанием у-протеобактерий, включая ЕМеюЬа^епасеае и Pseudomonadaceae, и с уменьшением уровня Firmicutes. Однообразие кишечной микробиоты и непропорциональное представительство грамнегативных палочек могут быть связаны с использованием антибиотиков широкого спектра действия, ограниченным вскармливанием и селекцией мультирезистентной госпитальной флоры [46]. Нарушения кишечной микробиоты при раннем и длительном приеме антибиотиков увеличивают риск НЭК. Это было показано в одной из последних работ, в ходе которой был проведен когортный анализ данных о 4039 недоношенных с ЭНМТ. Если дети получали эмпирическую антибиотикотерапию при стерильных посевах не менее 4 дней, риск развития НЭК был более высоким (относительный риск 1,34 при 95% доверительном интервале) [47]. Ассоциации видов бактерий при НЭК не вполне ясны и требуют дальнейшей оценки.
Незрелость барьерной функции кишечника способствует бактериальной транслокации и увеличивает риск развития НЭК. Слизистая недоношенного ребенка слабо продуцирует муцин, содержащий барьерные факторы — ^А, лизоцим, фосфолипазу А2, антимикробные пептиды (дефензины и кателициди-ны). Установлено, что развитию НЭК способствует незрелость клеток Панета и специализированных клеток кишечных крипт, которые продуцируют естественные антибиотики (кишечные дефензины 5 и 6) и MD2 — ключевой компонент комплекса рецепторов липополисахаридов [48—51]. Острое развитие НЭК ассоциировано со сниженным числом клеток Панета, которые демонстрируют слабую иммуноре-активность при полном отсутствии лизоцима [50].
170 DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-3-166-173
ОБзОрЫ
В период выздоровления (восстановления) пациентов с НЭК наблюдаются гиперплазия или метаплазия клеток Панета, сопровождающиеся нарастанием продукции энтеральных дефензинов [51].
В последние годы, в противовес традиционной модели НЭК, постулирующей повреждающее действие микробов и их токсинов, находящихся в просвете кишки, на незрелую слизистую, которое сопровождается активацией цитокинового каскада (поражение «сверху вниз»), предложена альтернативная гипотеза патофизиологии (патокинеза) НЭК «снизу вверх»; согласно этой гипотезе, ведущую роль в развитии НЭК играет повреждение клеток Панета в криптах: селективная деструкция этих клеток в эксперименте сопровождается выбросом TNFa и других воспалительных медиаторов, в том числе фактора активации тромбоцитов, что является пусковым моментом воспаления в подслизистом слое и нарушений коагуляции [37].
Установлено, что у глубоко недоношенных детей, вскармливаемых специализированными смесями, повышается риск контаминации госпитальной флорой, в частности различными видами Enterobacter spp., часто выделяемыми у детей с НЭК [52], среди которых особую опасность представляет Enterobacter sakazaki.
В последние годы профилактическую роль грудного молока при угрозе НЭК связывают также с его непосредственным влиянием на способность энтеро-цитов препятствовать транспорту макромолекул через кишечную стенку и с возможностью индуцирования синтеза секреторного IgA и адгезивных свойств кишечной слизи [53].
Бактериальные агенты и их токсины, в частности липополисахариды, при прорыве барьерных систем активируют медиаторы воспалительного каскада, способствующие началу и поступательному развитию НЭК: это фактор активации тромбоцитов, интерферон-g, TNFa, интерлейкины и оксид азота; была установлена избыточная продукция последнего в кишечном эпителии при НЭК [54]. Другие авторы выявили повышение уровня ИЛ-6 и ИЛ-12 в эпителии кишечника при моделировании НЭК на животных; установлено также совместное некротизирующее воздействие на эпителий кишечника липолисахари-дов бактериального происхождения и медиаторов воспаления [55].
Такой универсальный медиатор, как оксид азота, в малых концентрациях способствует вазодилятации — улучшает кровоснабжение кишечника (фактор профилактики НЭК); однако при тяжелой гипоксии значительные концентрации этого медиатора непосредственно повреждают кишечный эпителий, ускоряют процесс апоптоза энтероцитов, препятствуют его пролиферации, что способствует транслокации бактерий, развитию перфоративного НЭК и кишечного сепсиса [1].
Таким образом, в патогенезе НЭК многочисленные первичные (провоцирующие) этиологические факторы тесно переплетаются с факторами последующего каскада патогенетических процессов, возникают «порочные круги»: гипоксия, ишемизация и барьер-
ная несостоятельность незрелого кишечника приводят к бактериальной инвазии индигенных микроорганизмов, которые в свою очередь через активацию воспалительного каскада усугубляют ишемически-некротические изменения кишечника.
Массивная бактериальная колонизация незрелого кишечника расценивается большинством исследователей как основное условие (предпосылка) развития НЭК. В качестве бактериальных возбудителей, сопряженных с развитием НЭК, обычно описывают е. coli, Enterobacter, различные виды клебсиелл, реже — коагулазонегативные стафилококки. У детей, находившихся на искусственном вскармливании, возможно выделение облигатных анаэробов (энтерококка, клостридии), особенно при более позднем развитии заболевания [43—46].
Этиологическую роль отдельных видов микроорганизмов в развитии НЭК подтверждают сообщения об эпидемических вспышках НЭК в ОРИТН; в видовой структуре этих возбудителей, в частности, изучалась роль Enterobacter sakazaki [56]. Этот редкий микроорганизм ранее рассматривался как одна из разновидностей Enterobacter cloacae, сейчас же он выделен в отдельный вид. Данный микроб характеризуется высокой термоустойчивостью и устойчивостью к высушиванию (может сохраняться в детской присыпке, сухой питательной смеси). Отмечена его высокая вирулентность: даже при выделении единичных КОЕ возможно развитие заболевания. Описаны вызванные En. sakazaki спорадические случаи сепсиса и менингита у младенцев, а также эпидемические вспышки НЭК в ОРИТН, связанные с возможной контаминацией этим энтерококком сухой молочной смеси [57].
Установлено, что указанные микроорганизмы обладают адгезивными свойствами в отношении кишечного эпителия новорожденных [58], а также способностью активировать провоспалительные ци-токины, прежде всего ИЛ-6.
Значительный интерес представляет сравнительное исследование стартовой (ранней) микробной колонизации кишечника в сопоставлении с метаболическими профилями мочи у недоношенных младенцев, в последующем развивших или не развивших НЭК [42], для определения возможных микробиологических маркеров НЭК. Эти исследования стали возможны только благодаря использованию молекулярно-генетических методов (определение последовательностей в рибосомальной РНК) и оценке метаболомики мочи методом ядерно-магнитного резонанса. Так, у младенцев, которые впоследствии страдали НЭК, в первые 4—9 дней жизни отмечено меньшее бактериальное разнообразие и недостаток Propionibacterium по сравнению с контрольной группой. В целом у недоношенных детей, как установили предыдущие исследования [59], доминировали Proteobacteria, стафилококки, E. шИ, Enterococcus. В 31% образцов выделялись Pseudomonas и лишь в 19% — Lactobacillacea и Bifibacteria.
У детей, у которых впоследствии реализовался НЭК, более 90% кишечной микробиоты было представлено Proteobacteria, и лишь около 10% — Firmic-
REVIEWS
utes. Однако при систематическом анализе проб кала детей в основной и контрольной группах до 16-го дня жизни достоверных различий состава по основным участникам микробиоты не выявлено; впрочем отмечено отчетливое различие по относительной частоте выделения Propionibacterium (увеличена у детей контрольной группы) и по индексу разнообразия — более низкому у детей с последующим развитием НЭК.
Таким образом, отсутствие у ребенка в первую неделю жизни выделения Propionibacterium авторы расценивают как возможный предиктор развития НЭК; также указывается на две различные формы дисбиоза кишечника, предшествующие НЭК, с доминированием либо Firmicutes, либо Proteobacteria.
Бактериологические находки были подтверждены данными метаболомного анализа образцов мочи, собранных у недоношенных детей в первую неделю жизни, — это высокочувствительный метод оценки характера бактериальной колонизации кишечника.
Авторы исследовали три метаболита мочи (ала-нин, гистидин и пиридоксин) и выявили существенные отличия в группе детей, у которых впоследствии развился НЭК I стадии: уровень аланина в моче этих детей был более высоким, чем у детей группы контроля. Предполагают, что это связано с преобладанием в микробиоме пациентов группы риска грамполо-жительных микроорганизмов. Уровень пиридоксина в моче может отражать общую бактериальную «нагрузку» на ребенка. Соотношение аланин/гистидин в моче оказалось связано с ростом Propionibacterium и повышением риска развития НЭК.
Микроорганизмы рода Bifidobacterium у недоношенных детей с помощью самых современных методов (глубокое секвенирование генома) обнаруживались в незначительном количестве как в основной, так и в контрольной группе. В первую неделю жизни у детей группы контроля достоверно увеличивалось выделение Propionibacterium; возможно, эти коммен-сальные микроорганизмы препятствуют патологической колонизации кишечника. Таким образом, оценка стартовой микрофлоры кишечника недоношенного ребенка может быть использована в качестве неинва-зивного предиктора риска развития НЭК.
Молекулярные механизмы взаимодействия бактерий с кишечным барьером
Как установлено в последние годы, бактерии имеют поверхностные устойчивые субстанции — группы молекул, обозначаемые как РАМР (паттерн-ассоциированный молекулярный паттерн), т.е. липо-полисахаридазы,гликолипиды,нуклеиновыекислоты. Все эти субстанции взаимодействуют с рецепторами клеток кишечника, в частности с То11-подобными рецепторами, из которых наиболее известны TLR-4, связывающиеся с липолисахаридазами бактерий [17]. В экспериментальных исследованиях было установлено, что при генетических дефектах (мутация в гене, кодирующем этот рецептор) наблюдалась резистентность к воздействию липолисахаридов, т.е. мыши, лишенные «сигнальной» функции TLR-4, оказались защищенными от развития НЭК [60]. Снижению экспрессии указанного рецептора в кишечном эпителии
способствует вскармливание грудным молоком [53].
В пилотных экспериментальных исследованиях установлено, что содержащийся в амниотической жидкости эпидермальный фактор роста способен ингибировать TLR-4: в перспективе энтеральное применение этого субстрата сможет предупреждать развитие НЭК или способствовать уменьшению его выраженности.
Роль пробиотиков в профилактике и лечении НЭК
В последние десятилетия для нормализации кишечной флоры как у взрослых, так и у младенцев применяются препараты-пробиотики (бактерии-комменсалы); наиболее широко используются различные представители семейств Bifidobacterium (B. breve, B. lactis), Lactobacillus (L. acidophilius, L. ca-sei), Streptococcus [61]. Чаще всего в качестве про-биотиков используются представители семейства Bifidobacterium, так как они обеспечивают колонизационную устойчивость кишечника по отношению к патогенным бактериям [30].
Метаанализ исследований, включавших анализ течения НЭК у недоношенных детей массой тела при рождении < 1500 г, показал, что энтеральное применение пробиотиков способствует снижению частоты тяжелых форм заболевания и летальности [62, 63]; другие исследования установили снижение частоты развития НЭК при профилактическом использовании в ОРИТН пробиотиков таких, как L. acidophilus и B. infantis [64]. При анализе профилактического эффекта пробиотиков у недоношенных младенцев с очень низкой массой тела было установлено, что эти препараты достоверно снижают частоту НЭК и обусловленных им летальных исходов, хотя частота сепсиса и длительность антибиотикотерапии в опытной и контрольной группах при этом не различались [65]. Помимо снижения частоты НЭК, уменьшается частота его тяжелых форм и общая летальность [65], достоверно ускоряются сроки перевода пациентов на полное энтеральное питание [66].
В отделении для недоношенных детей ФГБУ НЦЗД было проведено исследование эффективности и безопасности пробиотика, содержащего B. lactis BB-12 и S. Thermopilus, для недоношенных детей с гестационным возрастом менее 34 нед и функциональными нарушениями пищеварения [67]. Все наблюдаемые пациенты были отнесены в группу риска по развитию НЭК. На фоне применения пробиотика у большинства пациентов к 7—9-му дню приема препарата купировались нарушения пищеварения, нормализовались данные копрологических анализов, в составе кишечной микробиоты достоверно увеличилось количество лакто- и бифидофлоры. Ни в одном случае риск НЭК не реализовался.
Одним из самых спорных вопросов в неонатоло-гии в последние нескольких лет является определение необходимости рутинного использования про-биотиков у недоношенных новорожденных для профилактики некротизирующего энтероколита.
Для решения этого вопроса был проведен анализ 20 рандомизированных контролируемых исследований, включивших более 3800 случаев НЭК у недоношен-
172 DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-3-166-173
ОБЗОРЫ
ных. Данные исследования убедительно свидетельствуют о достоверном снижении риска развития НЭК и общей летальности у недоношенных детей на фоне использования пробиотиков; при этом каких-либо существенных осложнений при приеме пробиотиков, в том числе вызванных ими инфекций, зарегистрировано не было [68]. Вклад пробиотиков в профилактику НЭК признается более значительным, чем вклад таких профилактических стратегий, как антенатальное применение кортикостероидов и борьба с охлаждением [69].
Сводные данные оценки большого числа рандомизированных исследований (объем наблюдения более 5 тыс. клинических случаев) свидетельствуют, что клинически значимые побочные явления пробио-тиков редки [69].
Превентивное назначение пробиотиков расценивается в качестве наиболее эффективного способа профилактики НЭК и в то же время наиболее экономически целесообразного (затратность менее 1 долл/день), что подтверждает опыт многих стран [70].
Заключение
Таким образом, повреждение эпителия кишечника при НЭК можно рассматривать как следствие дисбаланса между факторами травматизации и факторами репарации, недостаточно развитыми именно у незрелых недоношенных детей. У этих младенцев несовершенны барьерные системы слизистой, местный и общий иммунитет, регуляция воспаления. Воспалительные медиаторы, среди которых важную роль играет оксид азота, запускают каскад неконтролируемого апоптоза — некроза клеток хозяина и бактериальной инвазии, что приводит к некрозу кишечника и сепсису. Ввиду сохранения стабильного уровня рождаемости маловесных недоношенных детей и успешности их первичной реанимации проблема НЭК у этих младенцев сохраняет свою медико-социальную актуальность не только в связи с высокой отсроченной летальностью при этом заболевании, но и в связи с тяжелыми его последствиями у выживших детей (спаечная болезнь, синдром короткой кишки, метаболические расстройства). Развитие у недоношенного ребенка НЭК имеет и негативные эпидемиологические стороны (риск эпидемических вспышек, вызванных резистентной госпитальной флорой), эта патология существенно удлиняет среднюю длительность пребывания пациента в ОРИТН. Поэтому необходим поиск перспективных путей профилактики НЭК у глубоко недоношенных детей, среди которых важное место занимают направленная стартовая коррекция микробиоты кишечника с индивидуализацией энтеральной нагрузки, ранним введением грудного молока в условиях совместного пребывания с матерью, поиск эффективных пробио-тиков, селективная антибактериальная деконтамина-ция, а в перспективе — направленное ингибирование медиаторов воспаления.
ЛИТЕРАТУРА
1. Neu J., Walker W.A. Necrotizing Enterocolitis. п. Engl. J. Med.
2011; 364 (3): 255—64.
2. Stoll B., Hansen N., Bell E.F., Shankaran S., Laptook A., Walsh M.
Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2010; 126 (3): 443—56.
3. Horbar J.D., Carpenter J.H., Badger G.J., Kenny M.J., Soil R.F., Morrow K.A. Mortality and neonatal morbidity among infants 501 to 1500 grams from 2000 to 2009. Pediatrics. 2012; 129 (6): 1019—26.
4. De La Torre C.A., Miguel M., Martinez L. The risk of necrotizing enterocolitis in newborns with congenital heart disease, a single institution-cohort study. cir. Pediatr. 2010; 23 (2): 103—6.
5. Raboei E.H. Necrotizing enterocolitis in full-term neonates: is it aganglionosis? Eur. J. Pediatr. surg. 2009; 19 (2): 101—4.
6. Holman R.C., Stoll B.J., Clarke M.J., Glass R.I. The epidemiology of necrotizing enterocolitis infant mortality in the United States. Am. J. Publ. Hlth. 1997; 87 (12): 2026—31.
7. Sharma R., Hudak M.L. A clinical perspective of necrotizing enterocolitis: Past, present, and future. clin. Perinatol. 2013; 40 (1): 27—51.
8. Fanaroff A.A., Stoll B.J., Wright L.L. NICHD Neonatal Research Network. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birth weight infants. Am. J. Obstetr. Gynecol. 2007; 196 (2): e1—8.
9. Berrington J.E., Hearn R.I., Bythell M., Wright C., Embleton N.D. Deaths in preterm infants: changing pathology over 2 decades. J. Pediatr. 2012; 160 (1): 49—53.
10. Lemons J.A., Bauer C.R., Oh W., Korones S.B., Papile L.A., Stoll
B.J. et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2001; 107: E1.
11. Obladen M. Necrotizing Enterocolitis-150 years of fruitless search of the cause. Neonatology. 2009; 96: 203—@.
12. Mizrahi A., Barlow O., Berdon W., Blanc W.A., Silverman W.A. Necrotizing enterocolitis in premature infants. J. Pediatr. 1965; 66: 697—705.
13. Touloukian R.J. Neonatal enterocolitis: An update on etiology, diagnosis, and treatment. Surg. clin. N. Am. 1976; 55: 376—87.
14. Santulli T.V., Schullinger J.N., Heird W.C. Acute necrotizing enterocolitis in infancy: A review of 64 cases. Pediatrics. 1975; 55: 376—87.
15. Bell M.J., Ternberg J.L., Feigin R.D. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann. surg. 1978; 187 (1): 1—7.
16. Yee W.H., Soraisham A.S., Shah V.S., Aziz K., Yoon W., Lee S.K. Incidence and timing of presentation of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Pediatrics. 2012; 129 (2): e298—304.
17. Hunter C.J., Upperman J.S., Ford H.R., Camerini V. Understanding the susceptibility of the premature infant to necrotizing enterocolitis (NEC). Pediatr. Res. 2008; 63 (2): 117—23.
18. Neu J., Mihatsch W. Recent developments in necrotizing enterocolitis. J. Parenter. enter. nutr. 2012; 36(1, Suppl.): 30S—5S.
19. Ramani M., Ambalavanan N. Feeding practices and NEC. clin. Perinatol. 2013; 40 (1): 1—10.
20. Bertino E., Giuliani F., Prandi G., Coscia A., Martano C., Fabris
C. Necrotizing enterocolitis: risk factor analysis and role of gastric residuals in very low birth weight infants. J. Pediatr. Gastroenterol. mtr. 2009; 48 (4): 437—42.
21. Meinzen-Derr J., Poindexter B., Wrage L., Morrow A.L., Stoll B., Donovan E.F. Role of human milk in extremely low birth weight infants' risk of necrotizing enterocolitis or death. J. Perinatol. 2009; 29 (1): 57—62.
22. Lucas A., Cole T.J. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis. lancet. 1990; 336 (8730): 1519—23.
23. Schanler R.J., Lau C., Hurst N.M., Smith E.O. Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mother's own milk in the feeding of extremely premature infants. Pediatrics. 2005; 116 (2): 400—6.
24. Hang P., Sangild P.T., Sit W.H. Temporal proteomic analysis of intestine developing necrotizing enterocolitis following enteral formula feeding to preterm pigs. J. Proteome Res. 2009; 8 (1): 72—81.
25. Salhotra A., Ramji S. Slow versus fast enteral feed advancement in very low birth weight infants: A randomized control trial. Indian Pediatr. 2004; 41 (5): 435—41.
26. Uauy R.D., Fanaroff A.A., Korones S.B., Phillips E.A., Phillips J.B., Wright L.L. Necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants: Biodemographic and clinical correlates. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. J. Pediatr. 1991; 119 (4): 630—8.
27. Krishnamurthy S., Gupta P., Debnath S., Gomber S. Slow versus
REVIEWS
rapid enteral feeding advancement in preterm newborn infants 1000—1499 g: A randomized controlled trial. Acta Paediatr. 2010; 99 (1): 42—6.
28. Morgan J., Young L., McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; (3): CD001241.
29. Maheshwari A., Kelly D.R., Nicola T. TGF-beta (2) suppresses macrophage cytokine production and mucosal inflammatory responses in the developing intestine. Gastroenterology. 2011; 140 (1): 242—53.
30. Patel B., Shah J. Necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants: A systemic review. ISRN Gastroenterol. 2012; Article ID 562594, 7 p.
31. Maheshwari A., Corbin L., Schelonka R. Neonatal necrotizing enterocolitis. Res. Rep. Neonatol. 2011; 1: 39—53.
32. Bhandari V., Bizzarro M.J., Shetty A. Familial and genetic susceptibility to major neonatal morbidities in preterm twins. Pediatrics. 2006; 117 (6): 1901—6.
33. Caplan M.S., Simon D., Jilling T. The role of PAF, TLR, and the inflammatory response in neonatal necrotizing enterocolitis. Semin. Pediatr. Surg. 2005; 14 (3): 145—51.
34. Nanthakumar N., Meng D., Goldstein A.M. The mechanism of excessive intestinal inflammation in necrotizing enterocolitis: An immature innate immune response. PLoS One. 2011; 6 (3): e17776.
35. Benight N.M., Stoll B., Olutoye O.O., Holst J.J., Burrin D.G. GLP-2 delays but does not prevent the onset of necrotizing enterocolitis in preterm pigs. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013; 56: 623—30.
36. Siggers J., 0stergaard M., Siggers R., Skovgaard K., M0lbak L., Thymann T. et al. Postnatal amniotic fluid intake reduces gut inflammatory responses and necrotizing enterocolitis in preterm neonates. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2013. 304: G864—75.
37. McElroy S., Underwood M., Sherman M. Paneth cells and necrotizing enterocolitis: A novel hypothesis for disease pathogenesis. Neonatology. 2013; 103 (1): 10—20.
38. Markel T.A., Crisostomo P.R., Wairiuko G.M., Pitcher J., Tsai B.M., Meldrum D.R. Cytokines in necrotizing enterocolitis. Shock. 2006; 25: 329—37.
39. Sharma R., Tepas J.J. III, Hudak M.L. et al. Neonatal gut barrier and multiple organ failure: role of endotoxin and proinflammatory cytokines in sepsis and necrotizing enterocolitis. J. Pediatr. Surg. 2007; 42: 454—61.
40. Nafday S.M., Chen W., Peng L., Babyatsky M.W., Holzman I.R., Lin J. Short-chain fatty acids induce colonic mucosal injury in rats with various postnatal ages. Pediatr. Res. 2005; 57 (2): 201—4.
41. Lin J., Nafday S.M., Chauvin S.N. Variable effects of short chain fatty acids and lactic acid in inducing intestinal mucosal injury in newborn rats. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2002; 35 (4): 545—50.
42. Morrow A., Lagomarcino A., Schibler K., Taft D., Yu Z., Wang B. et al. Early microbial and metabolomic signatures predict later onset of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Microbiome. 2013; 13 (1): 2—16.
43. Wang Y., Hoenig J.D., Malin K.J., Qamar S., Petrof E.O. et al. 16S RNA genebased analysis of fecal microbiota from preterm infants with and without necrotizing enterocolitis. ISME J. 2009; 3: 944—54.
44. Mai V., Young C.M., Ukhanova M., Wang X., Sun Y. et al. Fecal microbiota in premature infants prior to necrotizing enterocolitis. PLoS One. 2011; 6: e20647.
45. de la Cochetiere M.F., Piloquet H., des Robert C., Darmaun D., Galmiche J.P., Roze J.C. Early intestinal bacterial colonization and necrotizing enterocolitis in premature infants: The putative role of Clostridium. Pediatr Res. 2004; 56 (3): 366—70.
46. Claud E.C., Walker W.A. Hypothesis: Inappropriate colonization of the premature intestine can cause neonatal necrotizing enterocolitis. FASEB J. 2001; 15 (8): 1398—403.
47. Cotten C.M., Taylor S., Stoll B. et al. Prolonged duration of initial empirical antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing enterocolitis and death for extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2009; 123 (1): 58—66.
48. Salzman N.H., Polin R.A., Harris M.C. Enteric defensing expression in necrotizing enterocolitis. Pediatr. Res. 1998; 44 (1): 20—6.
49. Wolfs T.G., Derikx J.P., Hodin C.M. Localization of the lipopoly-saccharide recognition complex in the human healthy and inflamed premature and adult gut. Inflam. BowelDis. 2010; 16 (1): 68—75.
50. Puiman P.J., Burger-Van Paassen N., Schaart M.W. Paneth cell hy-
perplasia and metaplasia in necrotizing enterocolitis. Pediatr. Res. 2011; 69 (3): 217—23.
51. Bevins c.L., Salzman N.H. Paneth cells, antimicrobial peptides and maintenance of intestinal homeostasis. Nat. Rev. Microbiol. 2011; 9 (5): 356—68.
52. chan K.L., Saing H., Yung R.W. et al. A study of pre-antibiotic bacteriology in 125 patients with necrotizing enterocolitis. Acta Paediatr. 1994; Suppl. 396: 45—8.
53. Herrmann K., Oarroll K. An exclusively human milk diet reduces necrotizing enterocolitis. Breastfeeding Med. 2014; 9 (4): 184—90.
54. chokshi N., Guner Y., Hunter c.J. et al. The role of nitric oxide in intestinal epithelial injury and restitution in neonatal necrotizing enterocolitis. Semin. Perinatol. 2008; 32: 92—9.
55. Tourneur E., chassin c. Neonatal immune adaptation of the gut and its role during infections. Clin. Dev. Immunol. 2013; 2013: 270301.
56. Hunter c.J., Petrosyan M., Ford H.R., Prasadarao N.V. Enterobacter sakazakii: An emerging pathogen in infants nd neonates. Surg. Infect. 2008; 9: 533—9.
57. van Acker J., de Smet F., Muyldearmans G. et al. outbreak of necrotizing enterocolitis associated with Enterobacter sakazakii in powdered milk formula. J. Clin. Microbiol. 2001; 39: 293—7.
58. Hunter c.J., Singamsetty V.K., chokshi N.K. et al. Enterobacter sakazakii enhances epithelial cell injury by inducing apoptosis in a rat model of necrotizing enterocolitis. J. Infect. Dis. 2008; 198: 586—93.
59. Morowitz M.J., Denef V.J., costello E.K., Thomas B.c., Poroyko V. Strain-resolved community genomic analysis of gut microbial colonization in a premature infant. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2011; 108: 1128—33.
60. Leaphart c.T., cavallo J., Gribar S.c. et al. A critical role for TLR 4 in the pathogenesis of necrotizing enterocolitis by modulating intestinal injury and repair. J. Immunol. 2007; 179: 4808—20.
61. cabana M.D., Shane A.L., cao c. Probiotics in primary care pediatrics. Clin. Pediatr. (Philad.) 2006; 45: 405—10.
62. Deshpande G., Rao S., Patole S., Bulsara M. Updated meta-analysis of probiotics for preventing necrotizing enterocolitis in preterm neonates. Pediatrics. 2010; 125: 921—30. [PubMed: 20403939].
63. Wang Q., Dong J., Zhu Y. Probiotic supplement reduces risk of ne-crotizing enterocolitis and mortality in preterm very low-birth-weight infants: an updated meta-analysis of 20 randomized, controlled trials. J. Pediatr. Surg. 2012; 47: 241—8.
64. Lin H.c., Hsu c.H., chen H.L., Lin T.W., Tsai c.H., Yeh T.F., oh W. oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight preterm infants: a multicenter, randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008; 122: 693—700.
65. Tarnow-Mordi W.o., Wilkinson D., Trived I.A. Probiotics reduce all-cause mortality in necrotizing enterocolitis: it is time to change practice. Pediatrics. 2010; 125 (5): 1068—70.
66. Rouge c., Piloquet H., Butel M.J., Berger B., Rochat F., Ferraris L. oral supplementation with probiotics in very-low-birth-weight pre-term infants: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. Am. J. Clin. Nutr. 2009; 89: 1828—35.
67. Беляева И.А., Митиш М.Д., Катосова Л.К. Эффективность использования пробиотиков у недоношенных детей. Русский медицинский журнал. 2009; 17 (15): 1000—4.
68. Shlomai N.o., Deshpande G., Rao S., Patole S. Probiotics for preterm neonates: What will it take to change clinical practice? Neonatology. 2014; 105: 64—70.
69. Aceti A., Gori D., Barone G., callegari M.L., Di Mauro А., Pia Fantini М. et al. Probiotics for prevention of necrotizingenterocolitis in preterm infants: systematic review and meta-analysis. Ital. J. Pediatr. 2015; 41: 89: 1—20.
70. Patel R.M., Denning P.W. Therapeutic use of prebiotics, probiotics, and postbiotics to prevent necrotizing enterocolitis: What is the current evidence? Clin. Perinatol. 2013; 40 (1): 11—25.
Поступила 23.03.16
Сведения об авторах:
Бомбардирова Е.П., доктор мед. наук, проф., гл. науч. сотр.
НЦЗД Минздрава России; Харитонова Наталья Александровна,
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НЦЗД Минздрава России; Потехи-
на Татьяна Владимировна, канд. мед. наун, мл. науч. сотр. НЦЗД
Минздрава России; Садчиков Павел Евгеньевич, аспирант НЦЗД
Минздрава России.
