CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2024, №1, с. 81-87
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202401181
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2024, No. 1, pp. 81-87 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202401181
Применение ксенона в предоперационной подготовке при лазерной коррекции зрения: клинические наблюдения
© В.В. МЯСНИКОВА1, 2, А.В. РОМАНОВ1, О.А. КЛОКОВА1, С.В. ДЕРЕЗА1
'КФ ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Краснодар, Россия;
2ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия
Как правило, обезболивание при лазерных операциях проводится с терминальной (поверхностной) анестезией роговицы. Операции на глазах вызывают более выраженную тревожность по сравнению со стоматологическими или другими амбулаторными операциями, так как орган зрения выполняет важную функцию в виде восприятия окружающего мира. Психоэмоциональное напряжение может помешать проведению операции: пациент не способен спокойно лежать на операционном столе, выполнять рекомендации со стороны хирурга. По нашим данным, в 95% случаев для успешного проведения лазерных рефракционных операций достаточно премедикации за час до вмешательства и терминальной анестезии поверхности глаза непосредственно в операционной. На оставшиеся 5% приходятся пациенты с исходно высоким уровнем личностной и ситуативной тревожности. Ингаляции ксенона в субнаркотических дозах обладают рядом преимуществ, обусловленных обезболивающим, нейропротекторным и антистрессовым действием. Ксенон не имеет запаха, легко и быстро выводится из организма, не метаболизируется в организме, не вызывает аллергических реакций и не оказывает кардиодепрессивного действия. В статье рассмотрены два клинических случая проведения эксимерлазерной операции коррекции зрения методом ReLEx SMILE пациентам с исходно высоким уровнем тревожности. Предоперационная подготовка заключалась в проведении ингаляции субнаркотических доз ксенона. С целью оценки изменения психоэмоционального напряжения пациентов в динамике измеряли уровень глюкозы и кортизола крови, а также применяли аппаратные методы исследования вегетативной регуляции (комплекс «Варикард 2.51») и состояния миокарда (система «Кардиовизор»).
Ключевые слова: седация, лазерные рефракционные вмешательства, тревожность, ксенон. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Мясникова В.В. — https://orcid.org/0000-0003-1748-7962 Романов А.В. — https://orcid.org/0000-0002-7330-5476 Клокова О.А. — https://orcid.org/0000-0003-4394-7723 Дереза С.В. — https://orcid.org/0000-0003-1204-0432
Автор, ответственный за переписку: Романов А.В. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Мясникова В.В., Романов А.В., Клокова О.А., Дереза С.В. Применение ксенона в предоперационной подготовке при лазерной коррекции зрения: клинические наблюдения. Анестезиология и реаниматология. 2024;1:81-87. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202401181
Xenon for preoperative management in laser eye surgery: clinical cases
© V.V. MYASNIKOVA1' 2, A.V. ROMANOV1, O.A. KLOKOVA1, S.V. DEREZA1
'Fyodorov Eye Microsurgery Center, Krasnodar, Russia; 2Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia
Laser eye surgery usually implies superficial corneal anesthesia. Eye surgery causes higher anxiety compared to dental or other outpatient procedures, since eyes are essential for perception of the world. Emotional stress can interfere with surgery. The patient is not able to lie quietly on the operating table and follow the recommendations. According to our data, premedication an hour before the intervention and terminal anesthesia of the eye surface in the operating theatre are sufficient for successful laser refractive surgery in 95% of cases. Patients with baseline high personal and situational anxiety comprise other 5%. Xenon inhalation in sub-narcotic dosages has certain advantages due to analgesic, neuroprotective and anti-stress effects. Xenon has no smell. This gas is easily and quickly excreted from the body, not metabolized, does not cause allergic reactions and cardiac depressive effect. We report 2 patients with baseline high anxiety undergoing excimer laser refractive surgery. Preoperative management implied inhalation of sub-narcotic doses of xenon. To analyze psychoemotional status of patients, we measured serum glucose and cortisol, as well as autonomic regulation (Varicard) and myocardial state (Cardiovisor system).
Keywords: sedation, laser refractive interventions, anxiety, xenon.
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Myasnikova V.V. — https://orcid.org/0000-0003-1748-7962 Romanov A.V. — https://orcid.org/0000-0002-7330-5476 Kiokova O.A. — https://orcid.org/0000-0003-4394-7723 Dereza S.V. — https://orcid.org/0000-0003-1204-0432 Corresponding author: Romanov A.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Myasnikova VV, Romanov AV, Kiokova OA, Dereza SV. Xenon for preoperative management in laser eye surgery: clinical cases. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2024;1:81-87. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesioiogy202401181
Введение
В последние годы лазерные рефракционные операции приобрели популярность благодаря возможности быстро и безопасно выполнить хирургическую коррекцию близорукости, дальнозоркости и различных форм астигматизма. Современные высокотехнологичные методы позволяют получить максимальный рефракционный результат в короткие сроки. Традиционно при проведении лазерных операций используется терминальная (поверхностная) анестезия роговицы. Местные анестетики эффективно устраняют болевой синдром, но на повышенную психоэмоциональную тревожность перед операцией повлиять не могут. Операции на глазах вызывают более выраженную тревожность по сравнению со стоматологическими или другими амбулаторными операциями, так как орган зрения выполняет важную функцию в виде восприятия окружающего мира. К тому же у молодых людей ношение очков связано с заниженной самооценкой, а уровень социальной тревожности у них выше, чем у сверстников без очков [1]. В связи с психоэмоциональным напряжением пациент не способен спокойно лежать на операционном столе и выполнять рекомендации хирурга. Повышается риск неправильной аппланации интерфейса на роговицу для проведения этапа фемтодиссекции во время лазерной коррекции с фемтосопровождением, что может быть причиной отмены операции. Поэтому ведутся различные исследования по снижению состояния тревожности у пациентов офтальмологического профиля.
Так, показано, что пятиминутный массаж рук пациента перед операцией методом поглаживания снижал уровень стресса (р<0,05) [2]. Демонстрация пациентам накануне операции обучающих мультимедиа роликов об этапах предоперационной подготовки, самой операции и реабилитации статистически значимо уменьшала уровень тревожности [3]. Проведено исследование применения музыкальной терапии перед операцией методом LASIK с целью снижения тревожности. Отмечено статистически значимое снижение уровня тревожности по шкале Спилбергера — с 48 до 36 баллов [4]. В Японии в 2022 г. учеными проведено исследование эффективности снижения уровня тревожности у пациентов перед офтальмологической операцией с помощью ингаляции низкой концентрации закиси азота. Отмечено снижение уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и в целом уровня тревожности [5].
Следует отметить, что на практике для решения задачи устранения психоэмоционального напряжения пациентов во время лазерных операций в офтальмологических кли-
никах применяют препараты анксиолитического действия, внутривенную седацию и общую анестезию. Анксиолити-ки в виде пероральной премедикации оказывают седатив-ное действие, которое снижает уровень тревожности и психомоторного возбуждения. По нашим данным, в 95% случаев для успешного проведения лазерных рефракционных операций достаточно премедикации за час до вмешательства и терминальной анестезии роговицы непосредственно в операционной. На оставшиеся 5% приходятся пациенты с исходно высоким уровнем личностной и ситуативной тревожности. По данным других авторов, высокий уровень психической напряженности регистрируется у 21,5% исследуемых [6]. Личностная тревожность — это конституциональная черта, которая обусловливает склонность воспринимать угрозу в различных ситуациях. При высокой личностной тревожности каждая из этих ситуаций будет оказывать стрессовое воздействие на пациента, вызывать у него выраженную тревогу. Таким пациентам предлагается более глубокая внутривенная седация (препараты бен-зодиазепинового ряда и наркотические анальгетики) либо проведение общей анестезии. Особенности внутривенной седации — это обязательный венозный доступ, контроль физиологических параметров (в связи с риском угнетения дыхания и сердечно-сосудистой системы), индивидуальный подбор доз препаратов (риск синергизма опиатов и се-дативных препаратов), а также необходимость наблюдения за пациентом после операции специально обученным персоналом. Поэтому поиск и применение новых, более безопасных и эффективных методов седации и обезболивания является перспективным направлением в анестезиологии.
Седация ксеноном в субнаркотических дозах успешно используется при кратковременных амбулаторных операциях (в стоматологии, при эндоскопических обследованиях и перевязках ожоговых ран), а также при некоторых видах офтальмологических операций [7]. Применение ксенона при хирургических вмешательствах в офтальмологии обеспечивает более стабильное течение анестезии с быстрым комфортным пробуждением и меньшим количеством нежелательных побочных явлений [8]. Ксенон оказывает значительное обезболивающее действие, повышая безопасность и удовлетворенность пациентов анестезией [9]. Ингаляции ксенон-кислородной смеси (с низким содержанием ксенона — 25%) также способствуют снижению интенсивности послеоперационной боли и повышают болевой порог [10]. Кроме того, ксенон обладает нейропротективным и противовоспалительным действием за счет инактивации ГСК-3Р (гликоген-синтазы киназы-3 бета) [11]. Очевидные преимущества ксенона: не имеет запаха, легко и быстро выводится из организма, не метаболизируется в организме, не вызы-
вает аллергических реакций. Ксенон не оказывает угнетающего влияния на параметры сердечно-сосудистой системы, тем самым обеспечивает стабильность гемодинамики [12].
В статье рассмотрены два клинических случая проведения рефракционной эксимерлазерной операции по коррекции зрения методом ReLEx SMILE (фемтолазерной ми-кроинвазивной экстракции лентикулы через микроразрез роговицы) пациентам с исходно высоким уровнем тревожности. Предоперационная подготовка заключалась в ингаляции субнаркотических доз ксенона. Индикаторами изменения уровня психоэмоционального напряжения были уровень глюкозы и кортизола крови, а также показатели оценки вегетативной регуляции и состояния миокарда. Оценку вегетативной регуляции выполняли с помощью комплекса для обработки кардиоинтервалограмм и анализа вариабельности сердечного ритма «Варикард 2.51» (ООО «Концерн «Аксион», Россия). Оценку состояния миокарда проводили с помощью компьютерной системы скрининга сердца «Кардиовизор» (ООО «Медицинские компьютерные системы», Россия).
Уникальность представленных нами клинических случаев заключается в том, что в отечественной и зарубежной литературе мы не нашли публикаций о применении седа-ции ксеноном в качестве предоперационной подготовки перед лазерными рефракционными операциями. Публикаций о применении комплекса «Варикард» для оценки уровня стресса после ингаляций с ксеноном крайне мало, а «Кардиовизор» с той же целью нами применен впервые (в литературе данных нет).
Цель исследования — представить клинические случаи, демонстрирующие эффективность седации ксеноном для купирования психоэмоционального стрессового расстройства перед операцией рефракционной лазерной коррекции зрения.
Материал и методы
Для оценки уровня предоперационной тревожности накануне операции использовано тестирование пациентов по методике Спилбергера—Ханина [13]. В ходе исследования пациент заполнял два опросника: один — для измерения показателей ситуативной тревожности, второй — для измерения уровня личностной тревожности. Ситуативная тревожность возникает как реакция на стрессоры, чаще всего социально-психологического плана. Личностная тревожность дает представление о подверженности личности воздействию тех или иных стрессоров по причине своих индивидуальных особенностей. Степень тревожности оценивается в баллах: до 30 баллов — тревожность расценивается как низкая, 31—45 баллов — средняя, 46 баллов и более — высокая. Пациентам с высокой степенью тревожности по результатам тестирования предложена предоперационная подготовка с помощью ингаляции ксенона. Пациенты информированы об особенностях метода. От пациентов получено письменное информированное добровольное согласие на применение метода, публикацию описания клинического случая и публикацию фотоматериалов в медицинском журнале, включая его электронную версию.
Методика ингаляции: первый этап — проведение де-нитрогенизации в течение 7,5+2,3 мин. Сеансы проводятся с применением анестезиологического комплекса «КСЕНА-010» (ООО «МедПрибор-СПб», Россия), работающего по закрытому контуру. Целевая концентрация
ксенона в дыхательном контуре по отношению к кислороду составляет 40% и достигается в течение 10—12 мин. Стадия глубокой седации (пациент сонлив или спит) наступает через 17—23 мин с момента подключения ксенона. Средняя длительность сеанса 30 мин.
Методика местной анестезии: терминальную анестезию поверхности глаза проводили за 10 мин до начала операции дважды с равными интервалами местным анестетиком оксибупрокаином («Инокаин» 4 мг/1 мл).
Лабораторно измеряли уровень кортизола крови, взятого непосредственно перед операцией и сразу после операции. Исследование проводили с помощью набора реагентов для иммуноферментного определения концентрации кортизола в сыворотке крови «Кортизол-ИФА-БЕСТ» (АО «Вектор-Бест», Россия). Не учитывали суточное колебание кортизола. Важно было увидеть динамику показателя у конкретного пациента после ингаляции ксенона. Измерение уровня капиллярной глюкозы проводили одновременно с измерением уровня кортизола глюкометром DIACONT 2598 (OK Biotech Co., Ltd., Тайвань)
Для оценки уровня стресса с помощью анализа вариабельности сердечного ритма («Варикард») применяли стресс-индекс (СИ) и показатель активности регулятор-ных систем (ПАРС). Это наиболее содержательные показатели напряжения регуляторных систем, обусловленного возникающей в ответ на любое стрессорное воздействие активацией системы «гипофиз — надпочечники» и реакцией симпатоадреналовой системы. Исследование проводили за 30 мин до операции и через 30 мин после операции.
Обследование пациентов на аппарате «Кардиовизор» позволяет исследовать вегетативные реакции в состоянии стресса, которые проявляются в первую очередь в виде изменения кардиоваскулярных показателей. Это метод не-инвазивного мониторинга функционального состояния сердца, основанный на компьютерном расчете (модели) и трехмерной визуализации «портретов сердца» по низкоамплитудным колебаниям стандартной электрокардиограммы (ЭКГ), регистрирующей отведения от конечностей. «Портрет сердца» получен на экране дисплея в результате визуализации рассчитанных средних дисперсионных характеристик низкоамплитудных колебаний записанной ЭКГ. Индексы «Миокард» и «Ритм» характеризуют общую величину дисперсионных отклонений от нормы. Чем выше значение индекса, тем больше отклонение от нормы. Показатель «Ритм» = 100% соответствует наиболее выраженным изменениям регуляции сердечного ритма, характерным для выраженных аритмий или сильного стресса. Исследование проводили сразу после обследования на аппарате «Варикард».
Клинический случай №1
Пациентка 20 лет, 28.09.22 обратилась в КФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» для диагностики зрения с жалобами на низкое зрение обоих глаз вдаль. Зрение с коррекцией стабильное. Пользуется очками.
Анамнез заболевания. Зрение снижено с детства. Пациентка отрицает хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, случаи потери сознания и судороги.
Аллергологический анамнез. Со слов пациентки, аллергических реакций на какие-либо препараты и продукты не было.
Офтальмологический статус OU. Веки и слезные органы не изменены; оптические среды прозрачны, диск зрительного нерва бледно-розовый; ход и калибр сосудов не изменен; макула — рефлексы сохранены.
Соматический статус. Состояние на момент осмотра удовлетворительное; температура тела 36,5°C; масса тела 50 кг; SpO2 98%; пульс 84 уд/мин; АД 102/67 мм рт.ст. По результатам тестирования по методике Спилбергера— Ханина значения шкал ситуативной и личностной тревожности составили 59 баллов и 58 баллов соответственно, что свидетельствует о высокой степени тревожности и стрес-сонеустойчивости.
Клинический диагноз: OU: H52.1 Миопия; H52.2 Астигматизм; F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства.
Медицинские вмешательства. По результатам обследования с целью коррекции миопии средней степени запланировано проведение фемтосекундного кератомилеза методом ReLEx SMILE. В день операции, 29.09.22, за 60 мин до вмешательства проведена пероральная премедикация: гидроксизин 25 мг и лоратадин 10 мг. Непосредственно перед операцией уровень АД 125/85 мм рт.ст., ЧСС 95/мин. Выполнена терминальная анестезия роговицы. На операционном столе пациентка лежала спокойно, но постоянно водила глазами и не могла сфокусироваться на фиксационной точке, объясняя это волнением. В связи с этим неоднократные попытки провести качественную аппланацию интерфейса на роговицу пациентки не увенчались успехом.
Было решено перенести операцию на следующий день и провести предоперационную подготовку методом ингаляции ксенона в субнаркотических дозах. На следующий день перед операцией уровень АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 96/мин.
Предоперационная подготовка выполнена по описанной выше методике. Через 10 мин процедуры уровень АД 135/80 мм рт.ст., ЧСС 65/мин, на 20-й минуте ингаляции АД 110/68 мм рт.ст., ЧСС 67/мин, подача ксенона прекращена. Пациентка была расслаблена, но в сознании, сама переместилась на операционный стол, где была выполнена терминальная анестезия роговицы и хирург начал проведение лазерного рефракционного вмешательства. Операция прошла по плану. Пациентка была спокойна и контактна, проблем с аппланацией интерфейса не было, после операции — легкое расслабленное состояние, болезненных и дискомфортных ощущений не отмечала. В конце операции уровень АД 121/78 мм рт.ст., ЧСС 70/мин. Хронология развития болезни, ключевые события и прогноз у пациентки представлены на рис. 1.
Клинический случай №2
Пациент 32 лет, 21.11.22 обратился в нашу клинику для диагностики зрения с жалобами на низкое зрение обоих глаз вдаль, косоглазие. Зрение с очковой коррекцией стабильное.
Анамнез заболевания. Зрение снижено с детства. Пациент отрицает хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, потери сознания и судороги.
Аллергологический анамнез. Со слов пациента, аллергических реакций на какие-либо препараты и продукты не было.
Офтальмологический статус OU. Веки и слезные органы не изменены; оптические среды прозрачны, детали глазного дна без очаговой патологии.
Соматический статус. Состояние на момент осмотра удовлетворительное; температура тела 36,5°C; масса тела 105 кг; SpO2 98%; пульс 86 уд/мин; АД 130/97 мм рт.ст.
По результатам тестирования по методике Спилбер-гера—Ханина значения шкал ситуативной и личностной тревожности составили 50 баллов и 55 баллов, что свидетельствует о высокой степени тревожности и стрессонеу-стойчивости.
Клинический диагноз: OD: H52.1 Миопия; H52.2 Астигматизм; H53.0 Амблиопия; OS: H52.1 Миопия; H52.2 Астигматизм; H50.1 Расходящееся содружественное косоглазие; I10.0 Гипертоническая болезнь, I стадия, 1-я степень, риск 2, ХСН 0; E66.0 Ожирение I степени; F41.0 Паническое расстройство.
Медицинские вмешательства. Запланирована операция на 22.11.22: фемтосекундный кератомилез методом ReLEx SMILE. Субъективно пациент отмечал сильное волнение и настаивал на общем наркозе, объясняя это «профессиональной вредностью». Пациенту предложено проведение седации методом ингаляции ксеноном как наиболее безопасный метод анестезии.
В день операции исходно зарегистрирован уровень АД 230/101 мм рт.ст., ЧСС 105/мин, Sat 98%. Отмечался общий тремор, кожный покров влажный. С целью седа-ции начата ингаляция ксенона по описанной выше методике. На 10-й минуте уровень АД снизился до 165/80 мм рт.ст., ЧСС 65/мин. Двигательная активность уменьшилась, пациент лежал спокойно, но еще отмечал волнение. На 20-й минуте ингаляции уровень АД 130/68 мм рт.ст., ЧСС 63/мин, подача ксенона прекращена. Пациент был в сознании, но расслаблен, волнение купировано. Паци-
Диагноз 0U: миопия, астигматизм мистический; сопутствующий: соматически скомпенсирована. Запланированная операция: RELEX SMILE. Уровень ревожности 59/58
28.09.2022
29.09.2022
30.09.2022
Премедикация Гидроксизин 25 мг+Лоратадин 10 мг. Невозможность аппланации интерфейса из-за тревожности пациента. Перенос операции
Для жизни благоприятный
26.10.2022
Проведение седации ксеноном. Проблем с аппланацией не было. Обследование на «Кардиовизоре» и «Варикарде» до и после операции. Контроль клюкозы и кортизола крови
Прогноз
VIS 0D (0,75); VIS OS (0,95), без коррекции после операции
Рис. 1. Хронология проведения лазерного рефракционного вмешательства у пациентки: ключевые события и прогноз. Fig. 1. Chronology of laser refractive surgery: key events and prognosis.
Рис. 2. Хронология проведения лазерного рефракционного вмешательства у пациента: ключевые события и прогноз. Fig. 2. Chronology of laser refractive surgery: key events and prognosis.
Динамика результатов лабораторных и инструментальных исследований у пациентов Diagnostic variables in patients
Пациент №1 Пациент №2 Показатель -
до операции после операции до операции после операции
АД, мм рт.ст. 130/80 121/78 230/101 130/68
ЧСС, в мин 96 70 105 63
Глюкоза крови, ммоль/л 4,4 5,1 4,9 3,2
Кортизол крови, нмоль/л 453 221 370 130
ПАРС, ед. 6 4 7 3
Стресс-индекс, ед. 55 30 235 61
Индекс «Ритм», % 46 27 51 32
Индекс «Миокард», % 23 14 16 15
УК OD; OS 1,0; 1,0 1,0; 0,95 0,95; 0,9 1,0; 0,85
Данные сферического эквивалента OD; OS, D —3,87/—4,0 +0,38/+0,25 —5,5/—5,75 +0,5/-0,37
Примечание. VIS — острота зрения; OD — правый глаз; OS — левый глаз; VIS указана: до операции — с коррекцией, после операции — без коррекции; АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ПАРС — показатель активности регуляторных систем.
ент переместился на операционный стол, где после терминальной анестезии глаза хирург начал проведение лазерного рефракционного вмешательства. Операция прошла по плану. Хронология проведения лазерного рефракционного вмешательства, ключевые события и прогноз у пациента представлены на рис. 2.
Со слов пациента, он несколько лет находился в тревожном состоянии, связанном с работой, и после ингаляции ксенона испытал полное чувство расслабления, которого не мог добиться посредством приема антидепрессантов. Болезненных и дискомфортных ощущений пациент не отмечал.
Результаты
Клиническая картина эффективности ингаляций ксенона очевидна: пациенты во время операции были спокойны и расслаблены. Динамика лабораторных и инструментальных исследований представлена в таблице. Уровни АД и ЧСС в динамике после операции были ниже, чем в предоперационном периоде. Запланированный рефракционный результат достигнут в обоих случаях. После проведения ингаляции ксенона нами отмечено снижение ис-
следуемых величин: уровня кортизола крови, ПАРС, стресс-индекса, индексов «Миокард» и «Ритм».
На рис. 3 на цв. вклейке представлен компьютерный «портрет сердца» в динамике у пациентки в клиническом случае №1: исчезновение бордовых зон и уменьшение красных зон.
В обоих случаях отмечалось улучшение состояния за счет регрессии от значительных дисперсионных отклонений до умеренных (снижение индексов «Миокард» и «Ритм»).
При обследовании на «Варикарде» отмечалось снижение ПАРС и стресс-индекса (см. таблицу, рис. 4), что можно расценить как переход из преморбидного состояния в до-нозологическое.
Уровни глюкозы в крови у пациентов различались: в первом случае уровень глюкозы повысился, а во втором случае — снизился (см. таблицу).
Обсуждение
Такое технологическое преимущество, как отсутствие большого разреза роговицы при методе ReLEx SMILE, обеспечивает отсутствие риска смещения клапана роговицы в послеоперационном периоде, врастания эпителия
X
Ваше функциональное состояние
Физиологическая норма
Донозологические состояния Преморбидные состояния
Срыв адаптации
а/а
-1 Диапазон функциональных состояний (баллы) |-
Лестница состояний—балльные оценки функциональных состояний регуляторных систем
Ваше функциональное состояние
Физиологическая норма
Донозологические состояния Преморбидные состояния
Срыв адаптации
б/Ь
Диапазон функциональных состояний (баллы) |-
Лестница состояний—балльные оценки функциональных состояний ретуляторных систем
Рис. 4. Показатель активности регуляторных систем в клиническом случае №1.
а — до проведения ингаляции ксенона; б — после проведения ингаляции ксенона.
Fig. 4. Data of regulatory systems in the first patient.
a — before xenon inhalation; b — after xenon inhalation.
под клапан роговицы, а также значительного долговременного усиления синдрома сухого глаза [14, 15]. Терминальной (поверхностной) анестезии роговицы достаточно для полноценного обезболивания при данной операции. Оптимальный возраст для коррекции зрения составляет от 18 до 45 лет, и доля молодых пациентов с каждым годом растет. А у данной категории пациентов уровень тревожности и стрессонеустойчивости выше, чем у более пожилых пациентов [6]. Поэтому на первое место в эксимерлазерной хирургии выходит проблема предоперационной подготовки пациентов с целью снижения тревожности и психоэмоциональной напряженности, которые в отсутствие их коррекции впоследствии могут помешать проведению операции. На наш взгляд, ингаляция субнаркотических доз ксенона отвечает необходимым требованиям.
Ксенон, являясь антагонистом NMDA-рецепторов, подавляет гиперактивацию нейронов под действием глутамата и других возбуждающих аминокислот, предотвращая эксай-тотоксичность. В результате ксенон может не только проявлять анестетические свойства, но и оказывать выраженное анксиолитическое, нейропротекторное и ноотропное действие. Благодаря способности стабилизировать кровообращение головного мозга, купировать болевой синдром и снимать психоэмоциональное напряжение ксенон нашел применение при коррекции острых и хронических стрессовых расстройств [7]. Ксенон, обладая стресс-лимитирующими и обезболивающими свойствами, применяется при кратковременных операциях и манипуляциях, если требуется, чтобы пациенты находились в сознании. Восстановление когнитивных функций после ингаляции ксенона происходит быстрее по сравнению с внутривенными препаратами, что позволяет использовать его в амбулаторной хирургии [16].
Представленные клинические случаи показывают эффективность предоперационной ингаляции ксенона у пациентов с изначально высоким уровнем тревожности. В операционной можно было отметить стабильную гемодинамику на фоне проведения предоперационной подготовки, пациенты оставались контактными, лежали спокойно на операционном столе и не мешали хирургу на этапах операции. После
операции пациенты были спокойными и расслабленными. Уровень кортизола после операции в обоих случаях был значительно ниже исходного. Концентрация кортизола в крови как маркер стресса коррелировала со степенью хирургической травмы. В обоих клинических случаях при обследовании с помощью аппаратов «Варикард» и «Кардиовизор» отмечено снижение показателя активности регуляторных систем, индекса напряжения регуляторных систем, индексов «Миокард» и «Ритм» после операции, что показывает эффективную ноцицептивную и антистрессовую защиту посредством ингаляции ксенона. Кортизол участвует в регулировании углеводного обмена, и снижение секреции корти-зола уменьшает синтез глюкозы в гепатоцитах. Но в наших клинических случаях результаты гликемии не были однозначными, что, возможно, связано с разным уровнем метаболизма пациентов.
Заключение
Контроль исходного уровня тревожности и психоэмоционального напряжения у пациентов в предоперационном периоде позволяет выявить стрессонеустойчивых пациентов, определить индивидуальный план медикаментозного сопровождения накануне и во время операции, тем самым исключить риск операционных осложнений, обусловленных поведением пациентов.
Представленные клинические случаи демонстрируют, что применение ксенона в виде ингаляции субнаркотических доз в предоперационной подготовке пациентов с высоким уровнем тревожности перед высокотехнологичными лазерными операциями с фемтосопровождением оправданно и эффективно. Ингаляции ксенона позволили достичь запланированного рефракционного результата без интра-операционных осложнений, связанных с беспокойным поведением пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Yalinbas D, Bozali E, Qi^ek AU. Comparison of Self-Esteem and Social Anxiety Levels of Adolescents Who Wear Spectacles and Who Do Not. Turkish Journal of Family Medicine and Primary Care. 2021;5(4):862-871. https://doi.org/10.21763/tjfmpc.976914
2. Nazari R, Ahmadzadeh R, Mohammadi S, Rafiei Kiasari J. Effects of hand massage on anxiety in patients undergoing ophthalmology surgery using local anesthesia. .Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2012;1(3):129-134. https://doi.org/10.5681/jcs.2012.019
3. Hou H, Li X, Song Y, Ji Y, Sun M, Wang D, Jiao J, Qu J, Gu H. Effect of interactive, multimedia-based home-initiated education on preoperative anxiety inchildren and their parents: a single-center randomized controlled trial. BMC Anesthesiology. 2023;23(1):95. https://doi.org/10.1186/s12871-023-02055-7
4. Boustani H, Pakseresht S, Zamani M, Akmali M. The effect of music therapy on the anxiety level of patients undergoing LASIK eye surgery before operation. Minerva Medica. 2018;5(7):80-87. https://doi.org/10.23736/S0394-9508.17.04756-8
5. Sasajima H, Zako M, Ueta Y, Murotani K. Effects of Low-Concentration Nitrous Oxide Anesthesia on Patient Anxiety During Cataract Surgery: A Retrospective Cohort Study. Clinical Ophthalmology. 2022;16:170-175. https://doi.org/10.2147/opth.s382476
6. Дутчин И.В., Коленко О.В., Дутчина О.Б., Сорокин Е.Л., Кутузова Ю.В. Изучение психоэмоционального статуса у пациентов, планирующихся на выполнение кераторефракционных операций по методике SMILE. Офтальмохирургия. 2022;3:20-27.
Dutchin IV, Kolenko OV, Dutchina OB, Sorokin EL, Kutuzova YuV. Study psychoemotional status in patients planning keratorefractive surgery using SMILE procedure. Oftal'mokhirurgiya. 2022;3:20-27. (In Russ.). https://doi.org/10.25276/0235-4160-2022-3-20-27
7. Мясникова В.В., Сахнов С.Н., Романов А.В. Цитопротективное действие ксенона. Современные проблемы науки и образования. 2023;1:93. Myasnikova VV, Sakhnov SN, Romanov AV. Cytoprotective effect of xenon. Modern problems of science and education. Sovremennye problemy nauki iobrazovaniya. 2023;1:93. (In Russ.). https://doi.org/10.17513/spno.32446
8. Мясникова В.В., Сахнов С.Н., Дереза С.В., Кузнецов И.В., Поряди-на О.В., Черкасова И.В. Ксеноновая ларингомасочная анестезия в оф-тальмохирургии. Анестезиология и реаниматология. 2018;(4):64-68. Myasnikova VV, Sakhnov SN, Dereza SV, Kuznetsov IV, Poryadina OV, Cherkasova IV. Xenon laryngeal mask anesthesia in ophthalmosurgery. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2018;(4):64-68. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804164
9. Абузарова Г.Р., Хороненко В.Э., Сарманаева Р.Р., Кузнецов С.В. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование ингаляций ксенона в терапии хронической боли в онкологии. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;4:48-57. Abuzarova GR, Khoronenko VE, Sarmanayeva RR, Kuznetsov SV. Doubleblind, randomized, placebo-controlled study of Xenon in cancer pain therapy. Annals of Critical Care. 2020;4:48-57. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2020-4-48-57
10. Потиевская В.И., Шветский Ф.М., Сидоров Д.В., Ложкин М.В.,
Потиевский М.Б., Абузарова Г.Р., Сарманаева Р.Р., Кузнецов С.В., Алексеева Г.С. Оценка влияния ксенона на интенсивность послеоперационного болевого синдрома у онкологических пациентов: рандомизированное исследование. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2021;3:140-150.
Potievskaya VI, Shvetskiy FM, Sidorov DV, Lozhkin MV, Potievskiy MB, Abuzarova GR, Sarmanaeva RR, Kuznetsov SV, Alekseeva GS. Assessment of xenon effect on postoperative pain syndrome severity in oncological patients: a randomized study. Annals of Critical Care. 2021;3:140-150. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2021-3-140-150
11. Ершов А.В., Крюков И.А., Антонова В.В., Баева А.А. Влияние ксенона на активность гликоген-синтазы киназы-3в в перифокальной зоне ишемического инсульта (экспериментальное исследование). Общая реаниматология. 2023;19(2):60-67.
Ershov AV, Kryukov IA, Antonova VV, Baeva AA. The Effect of Xenon on the Activity of Glycogen Synthase Kinase-3P in the Perifocal Zone of Ischemic Cerebral Infarction (Experimental Study). General Reanimatology. 2023;19(2):60-67. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2023-2-2274
12. Лисиченко И.А., Гусаров В.Г. Выбор метода анестезиологического обеспечения у пациентов пожилого и старческого возраста при ортопедических вмешательствах (обзор). Общая реаниматология. 2022;18(3):45-58.
Lisichenko IA, Gusarov VG. Choice of Anesthesia for Orthopedic Surgery in Elderly and Senile Patients (Review). General Reanimatology. 2022;18(3):45-58. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2022-3-45-58
13. Герасимова Ю.Ю., Ермаков М.А. Нейропротективные эффекты субнаркотических и наркотических концентраций медицинского ксенона. Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. 2017;3(18):21-24.
Gerasimova YuYu, Ermakov MA. Neuroprotective effects subarcticus and drug concentrations medical xenon. Vestnik soveta molodykh uchenykh i spe-tsialistov Chelyabinskoj oblasti. 2017;3(18):21-24. (In Russ.). https://smus74.ru/content/vypusk-1-16-2017
14. Shah R. History and results; Indications and contraindications of SMILE compared with LASIK. Asia-Pacific Journal of Ophthalmology. 2019;8(5):371-376. https://doi.org/10.1097/01.APO.0000580132.98159.fa
15. Ganesh S, Brar S, Arra RR. Refractive lenticule extraction small incision lenticule extraction: A new refractive surgery paradigm. Indian Journal of Ophthalmology. 2018;66(1):10-19. https://doi.org/10.4103/ijo.IJO_761_17
16. Xia Y, Fang H, Xu J, Jia C, Tao G, Yu B. Clinical efficacy of xenon versus propofol. A systematic review and meta-analysis. Medicine. 2018;97(20):1-6. https://doi.org/10.1097/md.0000000000010758
Поступила 26.07.2023 Received 26.07.2023 Принята к печати 17.09.2023 Accepted 17.09.2023
