Применение катетер-стента перед дистанционной ударно-волновой литотрипсией при нефролитиазе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Пермский медицинский журнал

2006 том XXIII N9 4

УДК616.613-003.7-089.879

Т.Н. Назаров, В.П. Александров, А.Е. Кривеико

ПРИМЕНЕНИЕ КАТЕТЕР-СТЕНТА ПЕРВД ДИСТАНЦИОННОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИЕЙ ПРИ НЕФРОЛИТИАЗЕ

Одним из частых осложнений при проведении дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) является обструкция мочеточников осколками камня или мелким песком в виде «каменной дорожки», которые являются предрасполагающими факторами «почечной колики», обострения хронического калькулезного пиелонефрита, нередко заканчивающегося гнойными процессами почек и нефроэкто-мией[1, 3,4].

В настоящее время в некоторых клинических случаях рациональное применение того или иного способа дренирования мочевых путей является основным условием успешного лечения больных нефролитиа-зом. Имеющаяся связь с внешней средой при выполнении классического дренирования мочевых путей (нефростомия, использование мочеточникового катетера), воздействие температурного фактора, изменение рН-мочи в щелочную сторону способствуют кристаллизации мочи, что создает благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры, формированию устойчивых госпитальных штаммов, рецидиву нефроли-тиаза и хронического калькулезного пиелонефрита. Однако, если на фоне проводимого лечения мочевые пути сохраняют присущую им изолированность от внешней среды при относительно постоянных значениях рН, давления и температурного режима, то создаются наиболее приемлемые условия

восстановления нарушенной в результате заболевания функции [2, 5,6].

Цель работы - повысить эффективность лечения больных МКБ, максимально снизить риск послеоперационных осложнений после ДУВЛ методом внутреннего дренирования верхних мочевых путей.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 82 пациента с различными формами неф-рсшитиаза. Возраст больных от 22 до 62 лет; мужчин - 45 (54,9%), женщин - 37 (45,1%). В программу обследования входили в основном: клинический анализ крови и мочи, коа-гулограмма, биохимический анализ крови, УЗИ и рентгенография (обзорная и экскреторная урография) почек и мочевыводящих путей.

Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей во всех случаях начиналось с обзорного снимка. Для проведения экскреторной урографии использовались такие рентгеноконтрастные йодсодер-жащие вещества, как ом ни пак, ультравист. Их применение предпочтительнее как в отношении безопасности, так и качества контрастирования (3). Ультразвуковое исследование проводилось всем больным при поступлении в стационар, в процессе лечения и в послеоперационном периоде, что оказывалось особенно полезным при «блокированной» почке, когда рентгенологические

исследования были малоинформативны или противопоказаны [1, 3, 5, 6]. Сонография выполнялась на ультразвуковом аппарате SONOL1NE Prima «Siemens», конвексным датчиком 3,5 МГц. Оценивались размеры почек, толщина паренхимы, внешний контур, степень ее дыхательной подвижности, состояние ч а шечно-лоханочной системы.

Дистанционная ударно-волновая ли-тотрипсия проводилась на электромагнитном литотрипторе «Дорнье» (Германия) с рентгеновским и УЗ-наведением. Как в основной, так и в контрольной группах методика ДУВЛ в общем была идентичной: воздействие осуществлялось под нейролепта-нальгезией с предварительным подкожным введением 1 мл наркотического анальгетика за 30 мин до процедуры. После обработки кожи поясничной области стандартным гелем, локализация камня определялась с помощью рентгеновской или ультразвуковой установки и на нем фокусировалась ударная волна. Процедура проводилась под ЭКГ-мониторингом с обязательным контролем за дыханием пациента. Начальная мощность генератора обычно была равна 13 кВ, в дальнейшем она повышалась. В среднем за 1 сеанс больной получал от 1 ООО до 2 500 ударно-волновых импульсов, если камень находился в почке; при локализации конкремента в мочеточнике - до 3 500 импульсов [1,3].

Пациенты были разделены на две группы. Первой группе (50 пациентов) ДУВЛ проводилась без предварительного дренирования, а второй группе (32 пациента) предварительно перед ДУВЛ использовали метод внутреннего дренирования с использованием *стент->-а. Для стентирования применялся стандартный набор: катетер -

стент, толкатель и проводник с подвижным сердечником. Основные этапы ретроградного стентирования следующие: 1) обзорная рентгеноскопия (уточнение локализации камня на момент стентирования), цистоскопия - визуализация устья мочеточника; 2) проведение стента с проводником с использованием толкателя под рентгеновским контролем в чашечно-лоханочную систему; 3) удаление проводника с формированием проксимального и дистального завитков стента, и процедуру заканчиваем контрольной рентгеноскопией [2, 5,6].

результаты исследования

У 34 (41,5/6) больных приступ почечной колики случился впервые в жизни, а у \ 48 (58,5%) - повторялся неоднократно, имеющийся в анамнезе нефролитиаз - длительностью от 2 до 30 лет. В анализах мочи изменения выявлены у 76 (92,7%) чел. в виде гематурии, лейкоцитурии и протеинурии, у остальных 6 (7,3%) - без изменений. В общем анализе крови отмечен лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов - у 6 пациентов. В биохимических показателях у 12 (в 1-й и 2-й группах 7 и 5 соответственно) отмечена клиника хронической почечной недостаточности, где скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижена до б2-52мл/мин. Среди больных МКБ камни почки диагностированы у 53 (64.6%) (33 и 20 чел. соответственно) и камни мочеточника - у 2е) (35,4%) (17 и 12 чел, соответственно). Размеры конкрементов - от 0,8 до 3,0 см. У 75 (915%) больных выявлены рент-геноконтрастные конкременты почек и мо-чевыводящих путей. У 7(8,5%) больных -рентген негативные камни мочеточников. На экскреторных урограммах удовлетвори-

ло

Пермский медицинский журнал

2006 том XXIII №4

тельная функция дигностирована у 51 (62,2%) (в 1-й и 2-й группах - 31 и 20 соответственно). Снижение функции почек выявлено у 31(37,8%) больного (21 и 10 чел. соответственно). Следует отметить, что экскреторная урография выполнялась после купирования почечной колики. Большое клиническое значение придавалось УЗИ, которое выполнялось всем пациентам, особенно ему уделено внимание у 7 (8,5%) пациентов с рентгеннегативными камнями. Ультразвуковое исследование в основном подтверждало полученные данные рентгенографии почек и мочевыводящих путей. Надо отметить роль УЗИ и при конкрементах мочеточника: у 29 пациентов четко выявлены камни мочеточников.

Результаты ДУВЛ следующие: у всех пациентов удалось фрагментаровать конкременты после 2-4 сеансов. Через 1-2 недели после ДУВЛ в первой группе у 18 (36%) пациентов и во второй группе - у 12 (37,5%) фрагменты благополучно отошли, В первой группе у 20 пациентов применена контактная литотрипсия и литоэкстракция, учитывая некупирирующуюся почечную колику и расположение фрагментов камня на уровне костей таза. Контактную литотрипсию проводили пневматическим литотриптором «июкЫ» фирмы «$(0№ (Германия). Перку-танную нефростомию под контролем эхографии выполнили 12 пациентам первой группы (выявлено обострение хронического калькулезного пиелонефрита). В дальнейшем после купирования воспалительного процесса 8 пациентам проводили повторные сеансы ДУВЛ и 6 - контактную литотрипсию. Второй группе у остальных 18 человек после повторных сеансов ДУВЛ фрагменты в течение 4-5 недель полностью ото-

шли. У одного пациента второй группы после первого сеанса отмечалось обострение хронического калькулезного пиелонефрита, которое купировано после комплексной терапии. Стенты у 2 пациентов удалены через 1 мес., у остальных через 1,5 месяца после дезинтеграции фрагментов камня, нормализации анализа мочи и снижения степени бактериурии (10" -К)3} или ее исчезновении. Осложнения внутреннего дренирования в виде дизурии отмечены у 2 (6,3%) пациентов (через 4 недели) и у 1 (3,1%) - обострение хронического пиелонефрита по всей вероятности связано с пузырно-мочеточни-ковым рефлюксом на фоне стентирования. Средняя продолжительность пребывания в стационаре для пациентов первой группы составила 18,3±2,6 дня, а во второй группе -10,5 ± 2,1 дня.

Выводы

Таким образом, опыт использования внутреннего дренирования у больных неф-ролитиазом перед ДУВЛ показал его высокую эффективность, проявляющуюся в улучшении функционального состояния верхних мочевых путей, улучшении или нормализации анализа мочи, снижении степени бактериурии (102 -103) или ее исчезновении, а главное - исключает обструкцию мочеточников осколками камня - «каменной дорожки».

Библиографический список

1. Александров ВЛ. Профилактика осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии / ВЛ. Александров, ТИ. Назаров, СА. Гулямов. - СПб., 2005. - 88 с.

2. Аляев ЮТ. Внутреннее дренирование мочевых путей у больных нефролитиа-

эом / ЮТ. Апяев, ЛМ. Рапопорт, ВК Руденко. - Ярославль, 2004. - 90 с.

3. Лопаткин НА. ДУВЛ в лечении МКБ у взрослых и детей / НА.Лопаткин, ИК.Дзе-ранов. - М„ 2005.

4. Arafen WA. Ureteroscopic management of upper ureteral stones by holmium laser / WAArafen, M. Zelberman, A. Farkas// BJU international. 2004. -Vol. 94. - № 2. - P. 11.

5. Routine placement of ureteral stents is unnecessary after ureteroscopy for urinary calculi / BK. Hollenbeck, T.G. Schuster, GJ. Faerber //Urology. - 2001. - Vol.57. - P. 639.

6. Use of JJ stent in ureteroscopic lithotripsy in patients with uteteral stone: Is it necessary and cost-effective? / H. Moombem, SAHasani // BJU international. - 2004. -Vol.94. - № 2. - P. 273.

T.N. Nazarov, V.P. Alexandrov, A.E. Krivenko

APPLICATION OF CATHETER STENT

BEFORE DISTANCE SHOCK WAVE LITHOTRIPSY IN NEPHROLITHIASIS

The work is devoted to the problem of obstruction of ureters by gall-stone fragments (pieces) after distance shock-wave lithotripsy (DSWL) and the methods of prevention of postoperative complications. Two groups of patients were singled out. In the Г' group, consisting of 50 patients, DSWL was performed without preliminary drainage and in the 2"4 group, consisting of 32 patients, the method of internal drainage using catheter-sient was applied just before DSWL Use of internal drainage before DSWL for patients of the 2nd group has demonstrated high efficiency displayed by improvement of functional state of upper urinary tracts, normali2ation of urine analysis or disappearance of bacterium and, above all, exclusion of obstruction of ureters by gall-stone fragments - «stone paths».

Keywords: nephrolithiasis, catheter-*stent'>, distance shock-wave lithotripsy.

Медицинская академия последипломного образования, г. Санкт-Петербург Материал поступил в редакцию 03.07.06