CC BY
1111
ЛЕКЦИИ
ОСЛОЖНЕНИЯ ДИСТАНЦИОННОМ УДАРНОВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ ПО ПОВОДУ УРОЛИТИАЗА, ИХ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
БЕШЛИЕВ Д.А.
НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ
(Москва)
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) заняла ведущее место в лечении практически всех форм уролитиаза. В настоящее время общепризнано, что она считается операцией, наряду с другими альтернативными методами оперативного удаления камней из почек и мочеточников (открытая операция, лапароскопической, ретроперитонеоскопической, чрескожная и трансуретральной эндоскопической хирургией) и может сопровождаться серьезными, угрожающими жизни осложнениями.
Необходимо отметить, что благодаря внедрению ДУВЛ оперативная активность и послеоперационная летальность традиционного открытого оперативного вмешательства при мочекаменной болезни (МКБ), которое без сомнения не потеряло своей актуальности, существенно снизились. При этом улучшилось качество лечения больных, исчезли такие осложнения открытых операций по поводу уролитиаза как: мочевые затеки, послеоперационные грыжи и стриктуры, интраопера-ционные кровотечения, крайне редки тяжелые обострения сопутствующих заболеваний (тромбоэмболия, инсульт, инфаркт миокарда, пневмония и т.д.).
При анализе осложнений ДУВЛ причин их развития выявляется, что они могут быть связаны как с физическими параметрами ударно-волновых импульсов, так и с недостатками организационных мероприятий, ошибками отбора, предоперационной подготовки, методики проведения литотрипсии и послеоперационного ведения больных.
В настоящее время, согласно приказа МЗ РФ № 209 от 12.12.98 г отделения ДУВЛ являются неотъемлемой частью общей урологической службы учреждения, оснащенного современным эндоскопическим и ультразвуковым оборудованием для осуществления эндоурологических операций (уретероскопия и контактная уретеролитотрипсия) и своевременного дренирования почек под УЗ-контролем. Отбор и ведение больных должны осуществляться урологами, прошедшими обучение по литотрипсии, так как профилактика послеоперационных осложнений во многом заложена в скрупулёзном соблюдении врачом принципов отбора, подготовки больных к ДУВЛ и грамотной их реабилитации после ее проведения.
ДУВЛ камней почек, т.е. когда ударная волна непосредственно воздействует на ее ткань, как правило, должна быть плановой манипуляцией. Во всяком случае, проведение дистанционной нефролитотрипсии без предоперационного обследования больного, кото-
рое может быть проведено в относительно короткие сроки, но никак не в ущерб качеству обследования, недопустимо.
Иная ситуация возникает при уретеролитотрипсии, когда ударная волна практически не затрагивает почки, за исключением ситуаций, когда литотрипсия камней прилоханочного отдела мочеточника проводится на литотрипторах, на которых ударная волна подводится сбоку, что характерно для большинства современных литотрипторов. В этих ситуациях возможно прохождение фронта и даже фокусировка ударной волны на почку при дыхательных движениях. В связи с этим при камнях мочеточника средней и нижней трети при отсутствии признаков острого пиелонефрита возможно проведение экстренной или отсроченной ДУВЛ.
Частой ошибкой при проведении ДУВЛ является пренебрежение инфузионной терапией, которую начинают за 30 мин до ДУВЛ, в сочетании с препаратами улучшающими микроциркуляцию (эуффилин, пенток-сифиллин). Она является не только методом защиты почки от травматического воздействия энергии ударной волны за счет увеличения объема циркулирующей в ней крови, уменьшения акустического импеданса с окружающими её тканями и снижения поглощения ими энергии ударно-волновых импульсов. Кроме того, увеличение мочеотделения создает условия для более эффективного дробления камня за счет образующейся вокруг камня жидкой среды. Этому же способствует и методика внутривенного введения в ходе ДУВЛ фу-росемида (лазикса) в дозе от 10 до 40 мг.
При проведении сеанса ДУВЛ обязательно нужно учитывать дыхательную экскурсию почки и камня относительно терапевтического фокуса, приводящих к тому, что более 40 % ударно-волновых импульсов не попадёт на камень и неизбежно приведет к дополнительной травматизации почечной паренхимы. В этой связи возрастает значение анестезии при проведении литотрипсии, и наиболее оптимальным можно признать такое обезболивание, которое позволяет больному контролировать дыхание, не испытывая болевых ощущений.
Это, как ни парадоксально, особенно актуально для камней небольших (до 1 см) размеров. При проведении ДУВЛ таких камней необходима наиболее точная локация камня в терапевтическом фокусе литотрипто-ра, так как малейшее его перемещение относительно фокуса за счёт дыхания приводит не только к удлинению процедуры, но сделает ее неэффективной даже
при использовании высоких энергий ударно-волновых импульсов. В подобных ситуациях сеанс дробления камня целесобразно проводить с датчиком дыхания синхронизированного с выдохом, что позволяет максимальному количеству импульсов попадать в цель (камень). Порочна также методика проведения ДУВЛ, когда врач, стремясь к быстрому разрушению камня, рано начинает применять высокоэнергетические импульсы. Это может привести не только к крупной (некачественной) фрагментацией камня, но влечет за собой риск более тяжелой травматизации почки, особенно при больших размерах (более 1,5 см) фокальной зоны (терапевтического фокуса) литотриптора.
В связи с этим врач, проводящий литотрипсию, должен быть обязательно осведомлён и понимал значение таких параметров, как ударно-волновой импульс, его длительность, величина отрицательной фазы ударной волны и размер фокального пятна (терапевтического фокуса) и, что не менее важно, планировать и проводить сеансы ДУВЛ с учетом этих факторов у каждого конкретного больного. Естественно для каждого литотриптора эти параметры индивидуальны и зависят от его типа.
Обычно у любого литотриптора имеются параметры литотрипсии, допустимые для ее проведения при различной локализации камня (чашечка, лоханка, лоханочно-мочеточниковый сегмент (ЛМС), различные отделы мочеточника), которые в процессе его эксплуатации уточняются и в дальнейшей работе неукоснительно соблюдаются при дроблении камней различной локализаций и размеров.
С целью ускоренного восстановления функции почки и профилактики осложнений ДУВЛ в первые 2-3 суток важно назначать инфузионную терапию с использованием препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови, объем которой строго индивидуален. По показаниям, назначаются и антибактериальные, общеукрепляющие, симптоматические и стимулирующие диурез препараты в сочетании с антиоксидантами (витамин Е). Режим физической активности больных в послеоперационном периоде также индивидуален и зависит от количества фрагментов, их локализации и размеров.
Осложнения, связанные непосредственно с проведением ДУВЛ, могут возникать интраоперационно и связаны с анестезиологическим обеспечением (аллергические реакции, бронхоспазм, коллапс, чрезмерное возбуждение) или опосредованы неблагоприятным развитием сопутствующих заболеваний (гипертонический криз, серьезные нарушения сердечного ритма, в частности частые желудочковые экстрасистолы, вплоть до бигемении и др.). Эти осложнения встречаются не часто и могут явиться причиной отмены ДУВЛ. Поэтому у больных, отягощенных сердечнососудистыми заболеваниями, необходима особо тщательная подготовка их терапевтического статуса с участием кардиолога и проводить им ДУВЛ целесообразно при синхронизации ударно-волновых импульсов с ЭКГ
Послеоперационные осложнения ДУВЛ чаще возникают либо в результате воздействия энергии ударно-волновых импульсов на паренхиму почки, либо со спонтанным отхождением фрагментов разру-
шенного камня. Однако следует признать - при возникновении послеоперационных осложнений ДУВЛ в подавляющем числе наблюдений, оба этих фактора, как правило, сочетаются.
С первым фактором связаны ранние и поздние (отдаленные) травматические осложнения ДУВЛ. К ранним травматическим осложнениям ДУВЛ относят: гематурию, гематому почки, а также описанные в литературе крайне редко встречающиеся урогематома, уринома, острая почечная недостаточность, быстро прогрессирующий гломерулонефрит, паранефраль-ный абсцесс, уросепсис, травматические осложнения со стороны других близлежащих органов (печень, кишечник, селезенка и др.). К отдаленным осложнениям ДУВЛ, как результат воздействия энергии ударной волны на почку, относятся ухудшение функции почек до полной ее потери, нефрокальциноз, нефрогенная гипертония. Эти осложнения встречаются крайне редко. Единичные наблюдения описаны Baskin L.S. и. Stoller M.L., Zanetti G.R. и соавт., Collado S.A. и соавт., Xenocostas A. и соавт. и др.
В нашей практике мы не встречали большинства из этих редких осложнений ДУВЛ, которые в основном были прерогативой ДУВЛ на литотрипторах первого поколения, имеющих малую площадь (узкий пучок) вхождения ударно-волновой энергии в тело больных. Это предопределило траматичность процедуры для почечной паренхимы и, по мере усовершенствования литотрипторов, подобные осложнения стали встречаться существенно реже.
Так, исследования о влиянии ДУВЛ на повышение уровня ренина в крови, не подтвердили этого, а клинические наблюдения Liedl В. и соавт. свидетельствовали о том, что в отдаленном периоде ДУВЛ повышение уровня артериального давления (АД) возникало у больных с исходным снижением функции пораженной почки или имевших те или иные осложнения ДУВЛ в результате травматично проведенной литотрипсии.
Только тщательно собранный анамнез, комплексная оценка состояния жизненно важных органов, учет всех сопутствующих заболеваний позволят правильно оценить возможные противопоказания к проведению ДУВЛ со стороны терапевтического статуса пациента. Размер камня не является определяющим моментом в определении показаний к ДУВЛ. Только после получения данных о состоянии больного (ЭКГ, рентгеноскопия легких, коагуллограмма, общеклинические и биохимические исследования, заключение терапевта) и мочевыделительной системы (экскреторная урогра-фия, УЗИ, изотопное исследование функции почек, бактериологическое исследование мочи с антибио-тикограммой) можно уточнить показания и противопоказания к выполнению ДУВЛ и планировать саму процедуру.
Характеристика наиболее частых осложнений ДУВЛ, в зависимости от локализации камня и клинической картины болезни, представлена в таблице.
Клиническими признаками, позволяющими заподозрить травматические осложнения ДУВЛ являются: гематома (внутрикожное кровоизлияние) на теле пациента в месте входа ударной волны, а также значительная макрогематурия в первых порциях мочи после нее. Вместе с тем, отсутствие или незначительная ге-
матурия не свидетельствуют об отсутствии гематомы почки, точно так же, как наличие выраженной гематурии не является обязательным при её возникновении.
Гематомы почки после ДУВЛ обычно выявляются при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и могут встречаться как после первого сеанса, так и после повторных процедур. При этом чаще гематомы располагаются субкапсулярно, реже интрапаренхиматозно и на современных литотрипторах встречаются значительно реже (рис.1).
Выход ДЛИНА ПЛ Е ПЯ_Т ОБ Е ОБ Д Стир. фИО:Пшсннчкнна Г.H. ^Ол
Рис. 1. Ультразвуковая картина гематомы почки после ДЛТ (отмечена овалом).
Возникшие после ДУВЛ гематомы почки могут протекать без четкой клинической симптоматики, поэтому ультразвуковой мониторинг является обязательным у всех больных после ДУВЛ, особенно если планируется повторная процедура. В отдельных наблюдениях диагноз гематомы почки уточняется компьютерной томографией (рис. 2).
Рис.2. Компьютерная томограмма гематомы почки после ДЛТ (обозначена стрелкой).
Причины образования гематом после ДУВЛ:
• нарушение свертывающей системы крови, в том числе прием антикоагулянтов и ацетилсалициловой кислоты;
• выполнение ДУВЛ у женщин за 1-2 дня или в период менструации;
• неадекватная фокусировка камня по техническим причинам, в том числе дефокусировка электродов на электрогидравлических литотрипторах в первом фокусе (рефлектора);
• использование большого количества высокоэнер-гетичных импульсов (более 2-2,5 тысяч за сеанс) при литотрипсии камней прилоханочного отдела мочеточника у больных с хроническим пиелонефритом и выраженным снижением функции почки (более 30 %), а также склеротическими изменениями в ее паренхиме.
Выявленные исходно гематомы могут быть объемом от 20 мл до 100 мл, но в ходе наблюдения могут нарастать. Поэтому всем больным с гематомой почки после ДУВЛ показан ультразвуковой мониторинг, при стабилизации процесса он осуществляется ежедневно. Больным проводится консервативная терапия, как при травме почки (строгий постельный режим и гемостатическая терапия). При необходимости дренирования почки из-за обтурирующих мочеточник фрагментов камня, особенно в условиях начинающегося острого пиелонефрита, предпочтение отдается установке внутреннего антирефлюксного стента.
После стабилизации размеров гематомы и начала тенденции к ее разрешению, а также при отсутствии признаков гнойных осложнений, т.е. через 1-2 недели, больных выписывают для наблюдения и продолжения лечения в амбулаторных условиях. При необходимости проведения повторной ДУВЛ она осуществляются после полного разрешения гематомы и повторного обследования пациентов, не ранее чем через 6 недель.
Консервативная терапия, как правило, бывает эффективной практически у всех больных с гематомой почки после ДУВЛ. Однако при прогрессивном ее увеличении с разрывом капсулы почки и образованием паранефральной гематомы, снижениии гемоглобина, клинических признаках инфицирования гематомы (субфебрильная температура тела, тупые боли в пояснице и т. д.) отдельным больным показана открытая операция. При этом обычно производится удаление сгустков крови, ревизия почки и нефростомия.
Результатом травматического воздействия ударной волны на почку у большинства пациентов является умеренная или незначительная макрогематурия в первые сутки после ДУВЛ (розовая моча или моча цвета "мясных помоев"), которая при нефролитотрипсии наблюдается у большинства больных и прекращается к началу вторых суток после процедуры. После уре-теролитотрипсии аналогичная гематурия встречается гораздо реже, что свидетельствует о большей травма-тизации почки при нефролитотрипсии по сравнению с уретеролитотрипсией. Однако подобная гематурия осложнением ДУВЛ не считается, так как она является закономерным исходом травматического воздействия ударной волны на ткань почки, носит обратимый характер, не требуя дополнительного лечения.
Нельзя пренебрегать подготовкой кишечника к ДУВЛ, так как она имеет важное значение. Это связано не только со сложностью точной фокусировки
камня в условиях аэроколии, но и с опасностью попадания ударно-волновых импульсов на границу вода-воздух при прохождении кишечника (особенно при положении больного на животе), что приводит как к потере энергии ударной волны, так и может повлечь его травматические повреждения. В отдельных случаях, при аэроколии левой половины кишечника и прямой кишки, при ДУВЛ камней почки или мочеточника слева и невозможности в связи с этим провести фокусировку камня, установка газоотводной трубки, проведенная максимально глубоко в прямую кишку, может помочь выполнить планируемый сеанс литотрипсии.
К осложнениям травматического характера после ДУВЛ относится выраженная и продолжительная макрогематурия длительностью более суток, которая встречается крайне редко.
Гематурия обычно купируется назначением постельного режима и гемостатической терапией. Ультразвуковой мониторинг за больными обязателен у всех больных с целью исключения образования ин-трапаренхиматозной гематомы.
В результате воздействия ударной волны на паренхиму почки в клетках ее канальцевого аппарата развиваются структурные и функциональные изменения ишемического характера, а при повторных сеансах, проведенных до полного восстановления этих изменений, они усугубляются (рис. 3).
Рис. 3. Динамика экскреции с мочой продуктов ПОЛ и ферментурии после двух последовательных сеансов дистанционной литотрипсии.
Примечание: ДК - диеновых конъюгаты; ЩФ - щелочная фосфотаза; ЛДГ- лактатдегидрогеназа; а-ГАТ -а-глутатиоаминотрансфераза.
По оси абсцисс - концентрация в моче продуктов ПОЛ и ферментов в условных единицах. По оси ординат - дни после первого сеанса ДЛТ. Стрелкой указан день время повторного сеанса ДЛТ.
Учитывая то, что восстановление ферментурии и продуктов перекисного окисления липидов до исходного уровня после ДУВЛ происходит не ранее, чем через 7 дней, считаем ошибочным проводить повторную не-фролитотрипсию ранее этого срока и очевидно, что его в интересах больного можно продлить до 2 недель. При таком подходе практически исключается наслоение воздействия ударной волны от каждого последующего сеанса на предыдущий. Уместно отметить и то,
что ошибочно за одну госпитализацию (сессию) проводить более 3 последовательных сеансов ДУВЛ. Необходимо так строить процесс разрушения камня, чтобы после проведения 2-3 сеансов ДУВЛ было возможно без ущерба для здоровья больного выписать его на 3-4 недели. Это, естественно, несколько удлиняет общие сроки лечения больных, но при этом остается сохранной функциональное состояние почки и улучшаются отдаленные результаты применения ДУВЛ. Такой подход можно считать вполне оправданным и потому, что большинство больных сохраняют свою работоспособность и даже нередко, в перерывах между госпитализациями, возвращаются к привычному образу жизни.
Наиболее ответственным в плане ведения больных, подвергшихся ДУВЛ, является послеоперационный период, так как добиться полностью мелко-дисперстного разрушения камня в ходе литотрипсии практически невозможно. Около 10-15% образовавшихся фрагментов камня достигают размеров 3-4 мм, причем с увеличением исходных размеров камня и его плотности, количество таких фрагментов также увеличивается. Поэтому при камнях более 2 см и у больных с отягощенным терапевтическим статусом и мочевой инфекцией в анамнезе целесообразно проводить ДУВЛ на фоне установки внутреннего стента, который позволит почке лучше перенести стрессовую ситуацию от воздействия ударно-волновых импульсов.
В случаях успешно выполненной литотрипсии обычно наблюдается в той или иной степени интенсивности и длительности нарушение пассажа мочи из почки за счет фрагментов разрушенного камня, расположенных в различных отделах мочеточника. Киническим проявлением этого является почечная колика. Почечную колику у больных, когда она связана с небольшими (до 0,3 см) фрагментами или «каменными дорожками», состоящими из мелких фрагментов и песка и имеющими тенденцию к отхождению, можно расценивать как вариант послеоперационного течения ДУВЛ. В этих наблюдениях почечная колика обычно успешно купируется консервативными (медикаментозно, блокада семенного канатика по Лорин-Эпштейну и т.д.) мероприятиями и, как правило, завершается их отхождением из мочеточника.
Нередко почечная колика после ДУВЛ является следствием крупных (5 мм и более) фрагментов камня, протяженных или фиксированных «каменных дорожек» в различных отделах мочеточника, что приводит не только к острому нарушению оттока мочи из почки, но и требует дополнительных вмешательств по их ликвидации. Подобная ситуация является серьезным, наиболее частым осложнением ДУВЛ, которое квалифицируется как обструкция мочеточника. Обструкция мочеточника опасна тем, что в условиях мочевой инфекции является важным фактором в развитии более тяжелого осложнения - острого обструктивного пиелонефрита. В связи с этим, главной целью при реабилитации больных после ДУВЛ является максимальное стремление к созданию условий для отхождения фрагментов разрушенного камня в послеоперационном периоде.
Основными причинами обструкции мочеточника являются:
Особенности строения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) в виде отсутствия расширения чашечек или вертикального расположения лоханки. При такой ситуа-
ции сразу после ДУВЛ все фрагменты камня быстро мигрируют в мочеточник и их изгнание зависит от качества проведенного дробления и индивидуальных анатомо-функциональных возможностей верхних мочевыводящих путей (ВМП) больного. Подобная ситуация наблюдается у 40% больных с возникшей обструкцией мочеточника.
Функциональное сужение мочевыводящих путей ниже места расположения камня: периуретерит; перегибы мочеточника; точечное устье мочеточника; гипертрофия стенки мочевого пузыря при умеренной инфравезикальной обструкции, приводящая к функциональному сужению просвета интрамурального отдела мочеточника; систематическое назначение больших доз спазмолитиков, которое может привести к снижению камнеизгоняющей способности мочеточника, вплоть до выраженной его гипотонии - 45%.
Одномоментное (за 1 сеанс) разрушение камней, размером 1,5 см и более, в высокоэнергетичных импульсах, приводящее к их относительно крупной фрагментации и при миграции фрагментов камня в мочеточник в различных его отделах могут образоваться фиксированные "каменные дорожки" - 5%.
Дробление крупных и коралловидных камней в виде монотерапии на аппаратах с боковой подводкой ударной волны или начало их дробления с лоханочного отдела камня. Это приводит к плохому контролю за ходом разрушения камня и, как показывает практика, к образованию крупных фрагментов, которые, мигрировав в мочеточник, могут приводить к его обструкции из-за относительно больших их размеров - 2%.
Чрезмерный прием жидкости, назначение мочегонных препаратов или раннее назначение физиотерапевтических процедур для изгнания "каменных дорожек" из мочеточника при наличии в ЧЛС большого количества фрагментов разрушенного камня. Это приводит к миграции оставшихся в почке фрагментов в мочеточник и усугубляет имеющуюся его обструкцию за счет образования более протяженных "каменных дорожек" - 8%.
Сопоставление изменений ЧЛС по данным УЗИ до ДУВЛ с ее результатами показало, что значительное расширение ЧЛС перед манипуляцией является неблагоприятным фактором, предопределяющим большую частоту неэффективности ДУВЛ (обструкции мочеточника) у больных с камнями лоханки, ЛМС и верхней его трети. Сократительная же активность мочеточника имеет значение для эффективности ДУВЛ у больных с сохраненным тонусом ВМП (без существенной их дилатации). Высокая сократительная способность мочеточника при пониженном тонусе предопределяет успешное отхождение фрагментов разрушенных камней; при высоком тонусе сильные сокращения стенки мочеточника могут способствовать их забросу в почку.
Последнее особенно характерно для "каменных дорожек" мочеточника, состоящих из мелких (до 3 мм) фрагментов, даже протяженностью от 5 до 10 см. При отсутствии мочевой инфекции их отхождение наблюдается в течение ближайших 2 недель (неосложненная обструкция). В иных обстоятельствах комплексная консервативная камнеизгоняющая терапия при "каменных дорожках" мочеточника должна быть ограниченной по времени, а ликвидация фиксированной "каменной дорожки" (обструкции мочеточника) после ДУВЛ должна
предприниматься своевременно, не доводя ситуацию до острого пиелонефрита (осложненная обструкция).
Окклюзию мочеточника крупным фрагментом камня (более 0,7 см), расположенным вне мест физиологического сужения мочеточника, вероятность от-хождения которого сомнительна, практически всегда расценивается как осложнение ДУВЛ - обструкцию мочеточника. Поэтому в первые же сутки при отсутствии признаков обострения хронического пиелонефрита, в подобных ситуациях, если ударная волна не затрагивает паренхиму почку (камень не расположен в зоне почки), рекомендуется применять экстренную ДУВЛ, не дожидаясь воспалительных осложнений мочеточника (рис. 4 а-г), так как комплексная камнеиз-гоняющая терапия малоэффективна (около 5-10% в зависимости от уровня расположения обструкции).
Рис. 4. Обструкция мочеточника, вызванная фрагментами камня в его н/3, ликвидированная экстренной ДЛТ.
Рис. 4 а. Обзорный снимок больной Р., 34 лет, до ДЛТ. Камень левой почки.
Рис. 4 б. Экскреторная урограмма больной Р., 34 лет, до ДЛТ.
щ}Вм
4'
I
Рис. 4 в. Обзорный снимок больной Р., 34 лет. «Каменная дорожка» в нижней трети мочеточника слева Рис.4 г. Обзорный снимок больной Р., 34 лет. Отхождение «каменной дорожки» после повторного сеанса ДЛТ Примечание: здесь и на рис. 5 стрелки указывают на место расположения камня или «каменной дорожки».
В целом, для ликвидации обструкции мочеточника, ДУВЛ эффективна в 70% после одного сеанса, у 15% требуется 2 и более сеансов, если первый сеанс оказал-
ся успешным лишь частично. При этом ДУВЛ приводит не только к разрушению крупных фрагментов, но и рассредоточению "каменной дорожки", нередко с забросом фрагментов обратно в почку, что является благоприятной ситуацией для отхождения фрагментов камней.
В 15% наблюдений, когда ДУВЛ неэффективна, обструкция мочеточника должна ликвидироваться эндоскопическими операциями. Трансуретральная эндоскопическая хирургия должна быть широко использована для ликвидации длительно неотходящих "каменных дорожек" особенно предпузырного отдела мочеточников. Во время этой манипуляции нередко удается диагностировать точечное устье, после рассечения которого наблюдается спонтанное отхождения фрагментов. Применение же контактных литотрипто-ров позволяет не только разрушить крупные фрагменты, но и произвести удаление всех его фрагментов.
При показаниях к трансуретеральному дренированию почки после этих манипуляций обычно применяют установку мочеточникового катетера, наружного или внутреннего стента диаметром 5-6 ^ (рис. 5 а-е).
Рис. 5. Обструкция мочеточника после ДЛТ в его в/3, ликвидированная контактной уретеролитотрипсией
Рис. 5 а. Обзорный снимок больного С., 34 лет, до ДЛТ. Камень левой почки
Рис. 5 б. Экскреторная урограмма больного С., 34 лет, до ДЛТ, через 1 час после введения контрастного вещества
Рис. 5 в. Обзорный снимок больного С., 34 лет, после первого сеанса ДЛТ
Рис. 5 г. Обзорный снимок больного С., 34 лет, после контактной уретеролитотрипсии
Рис. 5 д. Обзорный снимок больного С., 34 лет, перед удалением стента
Рис. 5 е. Обзорный снимок больного С., 34 лет, после удаления стента
Для ликвидации обструкции мочеточника, вызванной "каменной дорожкой", при наметившихся признаках острого пиелонефрита и отсутствии достаточного расширения ЧЛС по данным УЗИ перед ДУВЛ необходимо прибегать к катетеризации почки торцевым мочеточнико-вым катетером. При необходимости более длительного дренирования почки его заменяют на внутренний стент.
Наиболее часто обструкция мочеточника наблюдается при дроблении камней, размером свыше 1,5 см, что соответствует камню объемом 2,25 см3 и более. Здесь уместно отметить тот факт, что под функциональным сужением мочеточника мы понимаем индивидуальное, характерное для каждого больного строение мочеточника, когда его просвет вполне адекватен для транспорта мочи, но при попадании конкремента в его просвет изгоняющие силы недостаточны для изгнания даже небольших конкрементов. Именно поэтому у разных больных размеры отходящих под воздействием консервативной терапии конкрементов нередко существенно различаются.
Проводимые различные комплексы консервативных мероприятий (лекарственная терапия, физиотерапия, ЛФК, фитотерапия, бальнеотерапия) способствуют улучшению возможностей мочеточника по изгнанию камня, но они, естественно, имеют определенный предел, который также индивидуален для каждого больного. Заранее (до ДУВЛ) оценить способность мочеточника к камнеизгнанию у каждого конкретного больного очень трудно, но крайне важно, так как этот фактор порой является решающим при установлении показаний или противопоказаний к ДУВЛ, позволяя предвидеть течение послеоперационного периода.
Критериями для прогнозирования самопроизвольного отхождения фрагментов, разрушенного в ходе ДУВЛ камня могут служить анамнестические данные об отхождении конкрементов (размеры, состав, длительность отхождения), наличие оперативных вмешательств по поводу МКБ и знание исходного функционального состояния ВМП. При этом, обычно у больных гиперстенической конституции, а также у женщин и детей, одинаковые по размерам фрагменты из мочеточника отходят чаще, чем у лиц астенической конституции и мужчин. Все эти, на первый взгляд, второстепенные факторы, которые выявляются при знакомстве
с пациентом, могут оказать существенную помощь при решении вопроса о методике применения ДУВЛ у конкретного больного.
Таким образом, частота обструкции мочеточника после ДУВЛ предопределяется правильным отбором больных, функциональной активностью ВМП, их подготовленностью к спонтанному изгнанию разрушенных фрагментов и правильным выбором методики ее проведения, а сама ДУВЛ является малоинвазивным и эффективным методом ликвидации этого осложнения. Она должна выполняться по экстренным (срочным) показаниям, не дожидаясь развития острого пиелонефрита. Однако зона мочеточника на уровне поперечного отростка L5 и на уровне тазовых костей является "неблагоприятной" для технического осуществления эффективной ДУВЛ.
Одной из мер профилактики обструкции мочеточника в послеоперационном периоде является назначение постуральной терапии (положением тела). Например, постельный режим и минимальная физическая активность могут препятствовать массовой миграции фрагментов камня в мочеточник и его обструкции "каменной дорожкой".
Применение физиотерапевтических и бальнеологических процедур в раннем послеоперационном периоде ДУВЛ активно способствует спонтанному отхожде-нию фрагментов камня, однако их применение должно быть строго индивидуальным.
Острый пиелонефрит, несмотря на относительно невысокую частоту возникновения, является наиболее тяжелым осложнением дистанционной литотрипсии, так как для его ликвидации нередко требуется применение экстракорпоральных методов детоксикации, а в некоторых случаях - открытые операции, которые иногда завершаются нефрэктомией.
По характеру уродинамики ВМП острый пиелонефрит после ДУВЛ условно разделяется на обструктивный и необструктивный. Необходимость такого разделения диктуется тем, что возникновение острого пиелонефрита после ДУВЛ на фоне обструкции мочеточника требует от врача более активных лечебных мероприятий, чем острый пиелонефрит при дренированной почке и без нарушения оттока мочи (например, при резидуаль-ных камнях с нефростомой после открытых операций). Следует отметить, что в основе большинства случаев необструктивного пиелонефрита, который диагностируется значительно реже обструктивного, может лежать кратковременная обструкция, так как в ходе ДУВЛ может использоваться пережатие нефростомического дренажа с целью создания жидкостной среды вокруг камня, что улучшает его разрушаемость. Поэтому пережатие нефростомического дренажа в ходе ДУВЛ и ее длительность должны зависеть от сохранности пассажа мочи по ВМП. При ДУВЛ окклюзирующих камней мочеточника, длительное пережатие нефростомиче-ского дренажа недопустимо, в отличие от резидуаль-ных камней почек с сохраненным оттоком мочи из почки. Возникновению острого пиелонефрита, в основном, способствует непосредственное воздействие ударной волны на паренхиму плохо санированной почки, т.е. он может носить и полностью необструктивный характер.
Острый обструктивный пиелонефрит, возникший на фоне активной мочевой инфекции при неадекватных
лечебных мероприятиях (дренирование почки - первый этап лечения) в отдельных наблюдениях может осложниться бактериотоксическим шоком.
Основными тактическими ошибками, повлекшими за собой возникновение острого пиелонефрита после ДУВЛ, являются:
Недооценка активности хронического пиелонефрита и (или) неадекватно проведенная предоперационная антибактериальная терапия у больных с мочевой инфекцией, а также травматичное (использование более 1000 высо-коэнергетичных импульсов) проведение ДУВЛ у больных с хроническим пиелонефритом, рецидивными камнями и исходно резко сниженной функцией почки - 75%.
Инфицирование почки в ходе различных инструментальных вмешательств, проведенных в предоперационном периоде - 5%.
Раннее проведение ДУВЛ при резидуальных камнях после различных операций по поводу нефролитиаза при наличии нефростомического дренажа (недостаточная санация почки) - 10%.
Неадекватное предоперационное дренирование или его отсутствие у больных в группе риска по гнойно-воспалительным осложнениям - 5%.
Раннее проведение повторной ДУВЛ при многосеансовом лечении у больных хроническим пиелонефритом - 5%.
Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что исследование мочи из мочевого пузыря не всегда адекватно отражает состояние выраженности мочевой инфекции непосредственно в почке с находящимся в ней камнем. Бесспорным является тот факт, что бактериологический анализ мочи крайне необходим для получения антибиотикограммы, на основании которой должна строиться антибактериальная терапия до и после ДУВЛ. При наличии дренажа в почке бактериологический анализ мочи перед ДУВЛ обязательно должен быть взят непосредственно из почки. Однако, при уверенности в отсутствии у больного мочевой инфекции и хронического пиелонефрита, назначение антибактериальной терапии с профилактической целью также можно считать методологической ошибкой.
Настороженность врача в отношении наличия хронического калькулезного пиелонефрита должны вызывать не только общий и бактериологический анализы мочи, но и урологический анамнез и клиническое течение заболевания (ранее перенесенные операции, манипуляции, наличие атак пиелонефрита и их частота, острый цистит и др.) В этих ситуациях врачу необходимо задуматься об оценке функционального состояния почек и выполнения динамической нефросцинтигра-фии. В условиях исходного инфицирования мочи, отсутствия предоперационной подготовки, использования высокоэнергетичных импульсов, возникновение обструкции мочеточника после ДУВЛ может в отдельных случаях привести к молниеносному развитию острого пиелонефрита.
Необструктивный острый пиелонефрит обычно купируется консервативно, в отдельных тяжелых случаях с применением эфферентных методов детоксикации: озонотерапии, электрохимического окисления крови, плазмофереза, гемосорбции и т.д.
При остром обструктивном пиелонефрите на фоне проводимой комплексной лекарственной терапии пер-
вым и основным этапом в комплексном лечении должно явиться восстановление пассажа мочи из почки путем ее дренирования тем или иным способом. Лишь у отдельных больных с начинающимся серозным пиелонефритом удается восстановить пассаж мочи и купировать атаку пиелонефрита повторным сеансом ДУВЛ по "каменной дорожке" в нижней или средней трети мочеточника. Чаще всего острый обструктивный пиелонефрит после ДУВЛ удается купировать катетеризацией лоханки почки или установкой внутреннего (наружного) стента (до 65% больных). Катетеризацию почки производят торцевым мочеточниковым катетером, который при необходимости более длительного ее дренирования заменяется на внутренний стент без повторной цистоскопии, что особенно важно у пациентов-мужчин. У 30% больных, из которых 85% лица мужского пола, с целью восстановления пассажа мочи и ликвидации острого пиелонефрита обычно производится чрескож-ная пункционная нефростомия (ЧПНС) под ультразвуковым и рентгеновским контролем. В отдельных наблюдениях (до 5%) острый обструктивный пиелонефрит не удается купировать менее инвазивными способами и больные подвергаются экстренной открытой операции, которая заключается в декапсуляции почки, при необходимости иссечении карбункулов, нефростомии и, по возможности, удалении оставшихся в почке и верхней трети мочеточника фрагментов камня. Крайне редко, когда почка признается нежизнеспособной, вынужденно производится нефрэктомия.
Возможность выжидательной тактики в отношении пациентов с острым пиелонефритом на фоне нарушенного пассажа мочи из почки крайне ограничена. Лишь у отдельных пациентов мужского пола с обструктивным пиелонефритом и мелкими (до 0,4 см) фрагментами камня нижней трети мочеточника при незначительном или умеренном (до 1,5 см) расширении ЧЛС удается добиться отхождения фрагментов и ликвидации пиелонефрита, не прибегая к инструментальным или оперативным методам дренирования почки. При этом используется весь комплекс консервативных методов лечения (дезинтоксикационная, адекватная антибактериальная и противовоспалительная терапия) при тщательном наблюдении за больным.
Несмотря на восстановленный пассаж мочи из почки, у ряда больных тяжелая клиническая картина острого пиелонефрита требует применения эфферентных методов детоксикации. В каждом конкретном случае метод эфферентной детоксикации определятся индивидуально, с учетом клинической картины заболевания, данных лабораторных исследований крови и мочи (степень лейкоцитоза, палочкоядерный сдвиг влево, уровень СОЭ, гемоглобин, мочевина, креатинин, средние молекулы, бактериологический анализ мочи и крови и т. д.).
Проведение всего одного сеанса гемосорбции у большинства больных с острым пиелонефритом после ДУВЛ способствует резкому улучшению их состояния и в дальнейшем успешному его купированию.
У больных с тяжелым течением пиелонефрита в моче, взятой в ходе операции, обычно выявляются госпитальные штаммы микроорганизмов, что свидетельствует об их инфицировании в стационаре. Поэтому применение эндоскопических манипуляций перед ДУВЛ должно выполняться с соблюдением всех правил
асептики, антисептики и по абсолютным показаниям, поскольку в противном случае мочевыводящие пути могут инфицироваться "госпитальными штаммами" микробов, которые в условиях минимального нарушения пассажа мочи вызывают тяжело протекающие формы острого пиелонефрита.
Анализ тяжело протекающих случаев острого пиелонефрита показывает, что эфферентные методы детоксикации в сочетании с комплексной консервативной терапией, при условии их своевременного применения и восстановленного пассажа мочи из почки, являются эффективными методами лечения этого наиболее грозного осложнения ДУВЛ.
В случае неэффективности интенсивной терапии, включающей экстракорпоральные методы детоксикации, восстановленном пассаже мочи из почки у больных с острым пиелонефритом после ДУВЛ необходимо думать о развитии деструктивных изменений в паренхиме почки и ставить вопрос об экстренной открытой операции. Открытая операция показана и в тех наблюдениях, когда при обструктивном пиелонефрите не удается восстановить адекватный пассаж мочи другими, менее инвазивными способами, либо если при их выполнении возникли осложнения, например, при ЧПНС возникло кровотечение.
Опыт многих авторов (Дзеранов Н.К. и соавт., Трапезникова М.Ф. и Дутов В.В. и др.) свидетельствует о том, что в условиях хронического пиелонефрита при использовании предоперационного дренирования почки снижается частота осложнений обструктивного характера, создаются лучшие условия для восстановления функции почки после ДУВЛ. По их данным предоперационное дренирование почки, проведенное у больных в группе повышенного риска по возникновению гнойно-обструктивных осложнений (единственная или единственно функционирующая почка, лица с крупными камнями, в том числе с отягощенным терапевтическом статусом и в сочетании с хроническим пиелонефритом, а также снижением функции почки более чем на 40% и т.д.) позволяет существенно улучшить результаты лечения этих тяжелых больных (рис. 6 а-в).
1 I йШ
Рис. 6. Успешная ДЛТ коралловидного камня слева на
фоне внутреннего стента. Всего проведено 4 сеанса.
Рис. 6 а. Обзорный снимок до ДЛТ.
Рис.6 б. Обзорный снимок в ходе ДЛТ.
Рис.6 в. Обзорный снимок после окончания лечения.
Дренирование почки обычно проводится мочеточниковым катетером (35%) или внутренним стентом (75%). Мочеточниковый катетер удаляется на 2-4 сутки после ДУВЛ при убежденности в том, что оставшиеся фрагменты камня способны самостоятельно отойти. В противном случае, при необходимости повторной ДУВЛ,
катетер заменяется на внутренний стент и лечение продолжается на его фоне. Внутренний стент удаляется после полной фрагментации камня и максимального освобождения ЧЛС от его фрагментов.
При этом частота острого пиелонефрита после ДУВЛ у пациентов группы риска, которым до литотрип-сии установлен внутренний стент, даже ниже, чем в группе остальных больных, которым произведена не-фролитотрипсия в виде монотерапии, составляя соответственно 3,6 и 5,8%.
Частота атак пиелонефрита после ДУВЛ возрастает с увеличением размера камня. При камне до 1,5 см частота острого пиелонефрита составляет не более 2,4%, при камне от 1,5 до 2 см - 5,8%, при монолитотрипсии крупных камней (2 см и более) - 8,1%.
Недиагностированная активность течения хронического пиелонефрита до ДУВЛ может существенно ухудшить результаты даже при хорошо разрушенном камне. Так, из больных, у которых отсутствовали анамнестические и лабораторные данные о хроническом пиелонефрите, острый пиелонефрит после ДУВЛ развился в 2,3% наблюдений. При недиагностированном до ДУВЛ хроническом пиелонефрите острый пиелонефрит после ее проведения развился в 6,7% наблюдений. При заведомо известном диагнозе хронического пиелонефрита, наличии исходной бактериурии острый пиелонефрит развился в 16,1% наблюдений.
При анализе случаев бактериотоксического шока в зависимости от локализации камня выявлено, что не менее половины из них были связаны с дроблением камней мочеточника по экстренным показаниям.
Всем больным с камнями мочеточника, у которых возник бактериотоксический шок ДУВЛ выполнена в срочном порядке и оказалась безуспешной, а, следовательно, пассаж мочи из почек не восстановился. Более того, отрицательный эффект литотрипсии, в ходе которой могли возникать волны антиперистальтики с повышением внутрилоханочного давления, резко усугубил нарушение пассажа мочи из почки еще и за счет травматического воздействия ударной волны на ткани мочеточника в месте стояния камня с усугублением их отека. Это, в свою очередь, привело к еще большему ущемлению камня в просвете мочеточника и отрицательно повлияло на пассаж мочи по ВМП. Поскольку все эти больные страдали также хроническим пиелонефритом, отсутствие фрагментации камня привело к обострению обструктивного пиелонефрита и переходу его в первые двое суток после литотрипсии в бактериотоксический шок, так как пассаж мочи своевременно не был восстановлен. Уместно отметить и то, что корреляции возникновения бактериотоксического шока с нарушениями иммунологического статуса пациентов не прослеживается.
40% больных, которым выполнена неотложная срочная или отсроченная (в течение первых двух суток) ДУВЛ были с впервые возникшей почечной коликой, обусловленной камнем мочеточника, у 45% пациентов приступы почечной колики объяснялись обструкцией мочеточника фрагментами камня, мигрировавшими в мочеточник после нефролитотрипсии и у 15% - неотложная ДУВЛ выполнена после завершившейся без эффекта (или с частичным эффектом) контактной уре-теролитотрипсии (КУЛТ).
После неудач КУЛТ при локализации резидуальных камней в верхней трети мочеточника или в почке перед проведением ДУВЛ необходимо проведение минимального обследования (общий анализ крови, УЗИ и т.д.) для исключения возможного обострения пиелонефрита после эндоскопической операции, особенно если КУЛТ протекала продолжительно (более 30 минут) и с техническими трудностями. При непродолжительной КУЛТ и отсутствии признаков мочевой инфекции проведение ДУВЛ возможно в тот же день на фоне дренированной почки (мочеточниковый катетер или внутренний стент). Выполнение неотложной ДУВЛ после неудач КУЛТ, без дренирования почки допустимо только при локализации камней в нижней и средней трети мочеточника и отсутствии признаков мочевой инфекции.
Лечебные мероприятия, направленные на дренирование почки после ДУВЛ в виде монотерапии, применяются при возникновении обструкции мочеточника как с целью профилактики острого пиелонефрита, так и с целью его ликвидации. При этом выбор способа дренирования почек при обструкции мочеточника и/или обструктивном пиелонефрите выбирается индивидуально. Катетер устанавливается при небольших по размеру фрагментах камней мочеточника. При наличии фрагментов камней, оставшихся в почке, предпочтение отдается установке внутреннего стента, как наименее травматичного способа дренирования почки с возможностью проведения всего комплекса консервативной терапии и социальной адаптации пациента.
Для купирования острого обструктивного пиелонефрита после ДУВЛ, в том числе у пациентов с единственной почкой, часто приходится использовать ЧПНС. Показанием к установке ЧПНС является невозможность или неэффективность проведения трансуретрального дренирования почки:
у больных с протяженными "каменными дорожками", расположенными в нижней и средней трети мочеточника;
у больных с крупными (более 0,7 см) или множественными фрагментами разрушенного камня, расположенными в различных отделах мочеточника;
у мужчин с сопутствующим хроническим простатитом или аденомой простаты, когда эндоуретеральное дренирование почки нежелательно или невыполнимо. В этих случаях ЧПНС является наименее травматичным способом восстановления пассажа мочи из почки.
Одним из основных условий для проведения ЧПНС является наличие дилатации ЧЛС свыше 1,5 см. При отсутствии должной дилатации ЧЛС и невозможностью проведения трансуретрального дренирования почки иногда перед ЧПНС проводится внутривенная инфузия жидкости в количестве до 1000 мл с последующим введением 20 мг лазикса. При этом дренаж типа Pigtail диаметром 9-11 Ch, является наиболее удобным и безопасным как для самой установки, так и для осуществления адекватного длительного дренирования почки. Известно, что в случаях установки обычных нефростомических дренажей из полихлорвиниловой трубки без завитка, они способны самопроизвольно отходить в ближайшие несколько суток с потерей нефростомического хода.
В ходе установки ЧПНС с целью профилактики осложнений и успешного проведения струны-проводника и установки дренажной системы пункцию
ЧЛС необходимо проводить под контролем УЗИ и рентгеноскопии. При дренировании почки необходимо учитывать то, что размер дренажа должен соответствовать поставленной задаче.
Преимуществами ЧПНС является возможность постоянного контроля за диурезом и качеством отделяемой мочи, создание адекватных условий для проведения консервативной терапии, а также для социальной адаптации пациента (возможность проведения в дальнейшем амбулаторной ДУВЛ до полного выздоровления).
Анализ осложнений экстренных ДУВЛ показал, что у 65% больных с атакой пиелонефрита после уретеро-литотрипсии, камни (фрагменты камней) локализовались в проекции верхней трети мочеточника. Возможными причинами острого пиелонефрита после ДУВЛ этой локализации являются: во-первых, возникновение в стенке мочеточника волн антиперистальтики, способствующих повышению внутрилоханочного давления, что подтверждается проведением многоканальной им-педансной уретерографии; во-вторых, при ДУВЛ камней верхней трети мочеточника на литотрипторах с боковой подводкой ударной волны в терапевтический фокус попадает нижний сегмент почки, что на фоне окклюзии и воспалительного процесса в почке может привести к обострению пиелонефрита. Поэтому при ДУВЛ верхней трети мочеточника по технологии допускается ограниченное использование высокоэнергетичных импульсов, так как чрезмерное их использование усугубляет повреждающее действие ударно-волновых импульсов в результате их попадания в ходе процедуры на паренхиму почки при дыхании.
Таким образом, максимальное число осложнений после ДУВЛ обусловлено обструкцией мочеточника фрагментами разрушенного камня и процессами инфекционно-воспалительного характера. При их возникновении необходимо своевременно восстанавливать нарушенный пассаж мочи из почки (катетеризация почки, установка внутреннего или наружного стента, ЧПНС). Уже на этом фоне возможно применение всего комплекса мер - от антибиотиков широкого спектра действия, инфузионной, дезинтоксикационной терапии до эфферентных методов детоксикации (гемосорбция, плазмоферез, непрямое электрохимическое окисление крови, озонотерапия, лазерное или ульрафиолетовое облучение крови).
Кроме того, ДУВЛ требует существенного изменения традиционных подходов к лечению больных с мочекаменной болезнью с целью уменьшения специфических для этого метода осложнений, некоторые из которых могут привести к серьезным последствиям, вплоть до потери почки, инвалидизации больных. Хотя частота и характер осложнений ДУВЛ невелики, незнание этих осложнений, причин их развития и способов ликвидации снижает качество лечения и нередко дискредитирует этот прогрессивный метод лечения МКБ. Профилактика осложнений ДУВЛ определяются правильным решением организационных подходов внедрения этого метода лечения, тщательным отбором больных, адекватным проведением предоперационной подготовки и самого сеанса ДУВЛ, а также квалифицированным ведением в послеоперационном периоде с индивидуальным подходом в каждом конкретном наблюдении.
Список литературы:
1. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Руденко В.И. Внутреннее дренирование мочевых путей у больных нефроли-тиазом. // Издательство "Mark print & publisher", Москва, 2003. - 90 с.
2. Аляев Ю.Г, Рапопорт Л.М., Руденко В.И. Профилактика и лечение осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). // Издательство "Mark print & publisher", Москва, 2003, 144 с.
3. Бешлиев Д.А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика. Дисс. на соискание ученой степени докт. мед. наук, Москва, 2003.
4. Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни. Дисс. на, Москва, 1994.
5. Зенков С.С. Клинические и физиологические аспекты внутреннего дренирования верхних мочевых путей. Диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук, Москва, 1998.
6. Ли А.А. Физические факторы в восстановительном лечении больных мочекаменной болезнью. Автореферат дисс. доктора медицинских наук. Москва, 2000, с. 35.
7. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Острый пиелонефрит после дистационной ударно-волновой литотрипсии. // Всероссийское общество урологов. Пленум: Материалы. - М., 2000. - с. 314-315.
8. Мартов А.Г Рентген-эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (суправезикальная эндоурология): Дис. ... д-ра мед. наук.- М., 1993.
9. Москаленко С.А. Дистанционная литотрипсия в лечении различных форм нефролитиаза единственной почки. Автореферат диссертации канд. мед. наук. Москва, 1998, с. 20.
10. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Мочекаменная болезнь у пожилых пациентов. В сборнике « Избранные главы гериартрической урологии». Под ред. проф. Л.М. Гориловского. - М.: Издательство «Ньюдиамед», 2000, с. 119-136.
11. Baskin L.S., Stoller M.L. Severe haemorrhage after extracorporeal shock wave lithotripsy: radiological evaluation. // Br. J. Urol. - 1992. - Vol. 69, № 2. - P. 214215.
12. Collado S.A., Huguet Perez J., Monreal Garcia de Vicuna F. et al. Renal hematoma as a complication of extracorporeal shock wave lithotripsy. // Scand. J. Urol. Nephrol. - 1999. - Vol. 33, № 3. - P. 171-175.
13. Liedl В., Kleber L., Hofstetter А. The effect of multiple ESWL on renal function and arterial blood pressure. // J. Endourology. - 1995. - Vol. 9, № 1, S 167.
14. Tiselius H.G., Ackermann D., Alken P., Buck C. et al. Guidelines on urolithiasis. // Eur. Urol. - 2001. - №40. - P. 362-371.
15. Xenocostas A., Jothy S., Collins B. и et al. Anti-glomerular basement membrane glomerulonephritis after extracorporeal shock wave lithotripsy // Am. J. Kidney Dis. - 1999. - Vol. 33, №1. - P. 128-132.
16. Zanetti G.R., Montanari E., Guarneri A. et al. Long-term followup after extracorporeal shock wave lithotripsy treatment of kidney stones in solitary kidneys. // J. Urol. -1992.- Vol. 148, № 3 (Pt 2). - P. 1011-1014.
