CC BY
24
(ТОМЛТОПОГИЯ Д-ЕТСШО -ВОЗРАСТА
Применение имплантата для замещения дефекта зубного ряда у пациента подросткового возраста (клинический случай)
а
■ ^ /
Е. С. Бимбас, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста и ор-тодонтии Уральской государственной медицинской академии Екатеринбург
В. П. Журавлев, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии Уральской государственной медицинской академии Екатеринбург
Отсутствие постоянных зубов вследствие травмы или врожденной адентии является весьма актуальной проблемой, особенно когда это касается группы передних зубов. Человек любого возраста (а подросток- тем более) испытывает потребность в социальной значимости, уверенности в себе, и немаловажную роль играют в этом гармоничный внешний вид и красивая улыбка.
Проведенный нами анализ преимуществ и недостатков протезирования зубных рядов у детей с помощью различных конструкций (табл. 1-3) показывает, что протезирование с использованием имплантатов -более совершенный вариант, чем съемные или адгезивные протезы. Однако установка имплантатов пациентам до 18 лет ограничивается строгими индивидуальными показаниями [2].
Как следует из табл. 1, классический метод протезирования съемными пластинками имеет много недостатков, делающих его малоприемлемым для оказания ортопедической помощи пациентам детского возраста, т. е. находящимся в периоде социального и психологического становления. К тому же съемные протети-ческие конструкции мешают им заниматься спортом, общаться со сверстниками. Использование адгезивных протезов для детей также ограничено, поскольку не является окончательным решением проблемы и к тому же ведет к высокому риску развития кариеса (см. табл. 2).
В стоматологической литературе имеется большое количество данных об эффективности применения имплантатов у взрослых [5], данных же об эффективной
Таблица 1
Преимущества и недостатки съемного протезирования
Преимущества Недостатки
1. Может использоваться практически во всех клинических ситуациях. 2. Быстрота и дешевизна изготовления протеза. 3. Легкая коррекция протеза 1. Съемный протез способствует атрофии альвеолярного отростка. 2. Ношение частичного съемного протеза увеличивает количество зубного налета, способствует развитию кариеса, ухудшает состояние пародонта. 3. Ослабление со временем фиксации протеза, что приводит к неприятным ситуациям при общении. 4. Необходимость частой замены (у детей - через 6-8 месяцев). 5. Психологический дискомфорт. 6. Значительный объем протеза, ведущий к ухудшению артикуляции и звукопроизношения
Таблица 2
Преимущества и недостатки протезирования адгезивными конструкциями
Преимущества Недостатки
1. Хороший эстетический результат. 2. Минимальная инвазивность. 3. Более длительное использование по сравнению с пластиночными протезами 1. Риск кариеса, особенно у детей и подростков. 2. Необходимость препарирования опорных зубов. 3. Для фиксации таких протезов необходим слой эмали на опорных зубах. 4. Протез не способен выдерживать большое окклюзионное давление. 5. Изменение со временем цвета искусственного зуба, изготовленного из композитного материала
Таблица 1
Преимущества и недостатки протезирования на имплантатах
Преимущества Недостатки
1. Хорошая несъемная фиксация протеза. 2. Не требуется препарирования соседних зубов. 3. Полноценное восстановление функции жевания, эстетики, речи. 4. Приостановка атрофии костной ткани в зоне имплантата. 5. Долговременность конструкции. 6. Превосходная эстетика. 7. Комфорт, в том числе психологический, так как результат протезирования -максимально естественный 1. Имеется риск отторжения имплантата. 2. Высокая стоимость. 3. Существуют индивидуальные ограничения, связанные с клинической ситуацией
(ТОМЛТОПОГИЯ 4-ETOIOrO i02Pfl(Tfl
имплантации у детей и подростков не так много [1]. Успешное использование остеоинтегрированных имп-лантатов для полной или частичной опоры протезов у взрослых увеличило интерес к возможности их применения у пациентов младше 18 лет. Главное, что останавливает хирургов в проведении имплантации у этой категории пациентов, - продолжающийся рост зубоче-люстной системы (ЗЧС).
Существуют две основные проблемы при внедрении имплантатов до окончания развития и формирования челюстей:
- влияние имплантатов на дальнейший рост и развитие ЗЧС;
- влияние роста и развития ЗЧС на положение и срок службы имплантата.
Для оценки возможности протезирования на имп-лантатах пациентов подросткового возраста необходимо знать и понимать принципы развития зубов и механизмы краниофациального роста, а также динамику взаимоотношений между имплантатом и его биологическим окружением у растущего пациента.
Рост и развитие верхней и нижней челюстей значительно отличаются друг от друга, также, как и отдельные участки каждой челюсти. Верхняя челюсть растет вперед и вниз с добавлением кости позади бугра верхней челюсти и на задних и верхних швах. В ходе активного роста ее передняя поверхность, в том числе и поверхность альвеолярного отростка, имеет тенденцию к резорбции. Направление роста нижней челюсти иное: подбородок смещается вперед и вниз относительно основания черепа. Происходят рост и реконструкция ветвей нижней челюсти с минимальными изменениями тела нижней челюсти и подбородочной области, т.е. нижняя челюсть переносится вниз и вперед и растет вверх и назад. Стабилизация переднего участка нижней челюсти происходит за счет раннего закрытия срединного шва. Рост и формирование альвеолярного отростка тесно связаны с прорезыванием зубов. С окончанием прорезывания зубов завершается формирование альвеолярного отростка, а с окончанием образования корней -формирование его основания. Пик скорости роста (период, когда ребенок активно растет и развивается физически) наблюдается: у девочек - в 12 лет, у мальчиков -в 13-14 лет. В этот период в основном и заканчивается рост челюстей [3,4].
С какого же возраста можно проводить имплантацию? Об установке имплантатов у детей следует говорить после пубертатного скачка, прорезывания постоянных зубов и завершения формирования их корней [1].
Многочисленные преимущества протезирования на имплантатах и анализ клинической ситуации привели нас к решению использовать замещение дефекта зубного ряда с помощью имплантата у подростка 13 лет.
Пациентка Настя, 1992 года рождения, обратилась к нам в апреле 2003 г. Диагноз: вколоченный вывих зубов 1.2, 2.1, 2.2, вторичная адентия зуба 1.1 вледствие полученной в 1991 г. травмы; девочка пользовалась съемной пластинкой с искусственным зубом.
С апреля 2003 г. по ноябрь 2004 г. пациентке трижды изготавливались съемные протезы с искусственным
зубом, один из протезов она потеряла. В сентябре 2004 г. диагностирован множественный начальный и средний кариес постоянных зубов верхней челюсти, количество пораженных зубов - 7. Кариозный процесс был спровоцирован активизацией роста девочки и длительным использованием съемной пластинки. Было принято решение установить несъемный орто-донтический аппарат (брекет-систему) и готовить пациентку к несъемному протезированию (рис. 1).
Рис. 1. Состояние зубных рядов перед установкой брекетов
В ноябре 2004 г. проведена фиксация брекетов, а феврале 2005 г. брекеты были сняты (длительность лечения составила 4 месяца). На завершающем этапе ортодон-тической коррекции положения зубов было принято решение о возможности использования имплантата, с которым согласились родители ребенка.
Весной 2005 г. в клинике УГМА впервые была проведена операция установки имплантата у 13-летнего подростка. Под инфильтрационной анестезией 4 % раствором убистезина (1,7 мл) выполнена мукотомия в области зуба 1.1, сформировано ложе и установлен цилиндрический титановый имплантат фирмы «Конмет» размером 4 X 14 «Эстетик». Заживление прошло первичным натяжением. Через 2 месяца клинически и рентгенологически определялась хорошая остеоинтеграция имплантата, что позволило установить формирователь слизистой оболочки длиной 3 мм. Через 10 дней был начат этап протезирования: изготовлена одиночная ме-таллокерамическая коронка.
Как и любая ортопедическая конструкция, коронка на имплантате требует периодической замены и обязательного контроля состояния на профилактических осмотрах у врача-стоматолога.
Поскольку в 13-летнем возрасте после окончания основного роста челюстей отмечается, хотя и незначительный, вертикальный рост, необходимо учитывать предстоящие изменения зубочелюстной системы. Динамику взаимоотношений между имплантатом и его биологическим окружением у растущего пациента можно сравнить с «поведением» анкилозированного зуба. Альвеолярный отросток на месте анкилоза зуба прекращает рост. В результате продолжения роста на месте здоровых зубов развиваются изменения окклюзионной линии в вертикальном направлении. Имплантат, интегрированный до окончания роста челюсти, может вызвать такие же эффекты, поэтому при протезировании были предусмотрены некоторые моменты, позволяющие продлить срок использования протетической конструкции (рис. 2).
стоматология детского возраста
Рис. 2. Коронка искусственного резца 2.1. несколько длиннее естественных зубов (а); по мере роста альвеолярного отростка с зубами искусственный зуб становится короче естественных (б); показана возможность коррекции искусственного зуба композитным материалом (в)
Рис. 4. Спустя 3 года металлокерамическая коронка отвечает функциональным и эстетическим требованиям
Таким образом, применение имплантата по окончании основного роста зубочелюстной системы позволило получить завершенный результат лечения: полноценное восстановление целостности зубного ряда, функции жевания и речи, долговечную конструкцию, хорошие эстетические результаты.
Хороший отдаленный результат протезирования на имплантате свидетельствует о возможности использования имплантатов в детской практике с учетом развития зубочелюстной системы и индивидуальной клинической ситуации.
Рис. 3. Состояние зубных рядов после комплексного лечения
а
б
Решено было удлинить (практически незаметно визуально) искусственную коронку, которая по мере роста альвеолярного отростка сравнялась бы по длине с естественными зубами (рис. 3). При необходимости возможна временная коррекция керамической коронки композитным материалом. По окончании роста планируется изготовление другой супраконструкции. В настоящее время, спустя 3 года, металлокерамическая коронка отвечает функциональным и эстетическим требованиям (рис. 4). Результатом протезирования довольны и пациентка, и ее родители.
Список использованной литературы
1. Закриссон Б., Роса М. Интеграция эстетической стоматологии и ор-тодонтического закрытия промежутков у пациентов с отсутствующими латеральными резцами верхней челюсти // ОртоСоло. 2005. № 4. С. 16-23.
2. Мак-Дональд Р. Е., Эйвери Д. Р. Стоматология детей и подростков / Пер. с англ. под. ред. Т. Ф. Виноградовой. М., 2002.
3. Персин Л. С. и др. Стоматология детского возраста. М., 2003.
4. Профит У. Р. Современная ортодонтия / Пер. с англ. под ред. Л. С. Пер-сина. М., 2006.
5. Хобкек Дж. А. и др. Руководство по дентальной имплантологии: Пер. с англ. М., 2007.
