CC BY
253
УДК 618.39-085.2/.3
Л.Д. ЭГАМБЕРДИЕВА12, И.Р. ГАЛИМОВА12, А.Ю. ПОЛУШКИНА1
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Прерывание беременности во II триместре. Трудности и пути решения
Эгамбердиева Люция Дамухтасибовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии 1, врач акушер-гинеколог, тел. +7-904-765-22-62, e-mail: [email protected]
Галимова Ильмира Раисовна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, тел. (843) 231-20-75, e-mail: [email protected]
Полушкина Анна Юрьевна - врач-интерн кафедры акушерства и гинекологии 1, тел. +7-986-715-46-66, e-mail: [email protected]
В данной статье представлен разбор основных методов прерывания беременности во II триместре, возможные осложнения. Приведены схемы и данные собственного опыта в прерывании беременности. Современные методы прерывания беременности на поздних сроках предполагают возможность минимизировать пагубное влияние аборта на репродуктивную функцию женщин.
Ключевые слова: прерывание беременности, медикаментозный аборт, дилатация и эвакуация.
L.D. EGAMBERDIEVA12, I.R. GALIMOVA12, A.Yu. POLUSHKINA1
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Abortion in the 2nd trimester. Difficulties and the ways of solution
Egamberdieva L.D. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology 1, obstetrician-gynecologist, tel. +7-904-765-22-62, e-mail: [email protected]
Galimova I.R. - Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on Obstetrics and Gynecology, tel. (843) 231-20-75, e-mail: [email protected] Polushkina A.Yu. - intern doctor of the Department of Obstetrics and Gynecology 1, tel.+7-986-715-46-66, e-mail: [email protected]
This article presents an analysis of the main methods of abortion in the II trimester, and possible complications. The schemes and data of our own experience in abortion are presented. Modern methods of abortion at later stages suggest the possibility to minimize the detrimental effects of abortion on women's reproductive function. Key words: abortion, medical abortion, dilatation and evacuation.
В свете современной демографической ситуации одной из актуальных проблем акушерско-гинекологической практики является обеспечение благоприятного исхода прерывания беременности. При низком уровне рождаемости особое место занимает значительное число абортов, приводящих к нарушению репродуктивной функции. По данным ВОЗ, ежегодно производится 46 миллионов искусственных абортов, что составляет около 22% от числа всех беременностей. Несмотря на то, что основная часть прерываний беременности выполняется в I триместре (до 95,8%), тем не менее, имеется потребность в этой процедуре и во II триместре.
В России ежегодно выполняется до 3 000 000 абортов, более 20% из них приходится на преры-
вание беременности во II триместре. При этом риск для здоровья женщины возрастает в несколько раз [1].
Структура абортов в России изменилась в связи с переходом на международные критерии определения живорождения (Приказ МЗ РФ от 27.12.2011 №1687н). Отмечается значительное снижение числа прерываний беременности в России в целом, однако максимальный прирост числа абортов в сроке 13-21 недели произошел в отношении абортов по медицинским показаниям — на 39,5% (большая часть связана с ВПР плода).
За последние годы снизилось число абортов по социальным показаниям (на 58,7%), что связано с уменьшением показаний по Постановлению Прави-
тельства РФ от 6 февраля 2012 г. «О социальном показании для искусственного прерывания беременности», криминальных (на 21,5%), неуточнен-ных внебольничных (на 6,0%) [2, 3].
На сегодняшний день известно 6 основных методов прерывания беременности на поздних сроках, которые условно можно подразделить на консервативные (амниоинфузии гипертонических растворов или простагландинов, применение ламинарий, ок-ситоцина, антипрогестинов) и хирургические (малое кесарево сечение, дилатация шейки матки с последующим удалением плода и инструментальным выскабливанием полости матки). Большинство из перечисленных методов оказывают крайне неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье женщины и постепенно отходят в категорию истории вопроса о методах прерывания беременности. Интраамниональное введение гипертонического раствора, интра- и экстраамниональное введение простагландинов или инъекции больших доз окси-тоцина с последующим кюретажем полости матки в настоящее время не рекомендуются [4-6]. Сегодня для прерывания беременности сроком более 12 недель Минздрав России, ВОЗ, RCOG рекомендуют как хирургический (дилатация и эвакуация), так и медикаментозные методы [7, 8].
В 1980 г. в лаборатории фирмы Roussel Uclaf был разработан и лицензирован первый антигестаген — мифепристон (Ru 486). В результате многолетних исследований были разработаны оптимальные схемы применения препарата. С 1988 г. мифепристон применяется в качестве средства для медикаментозного прерывания беременности в I триместре. Мифепри-стон обладает высоким сродством к рецепторам прогестерона, что определяет рецепторный механизм его действия, он связывается с рецептором прогестерона, что ведет к его конформационной перестройке, и дальнейшие транскрипционные эффекты становятся невозможными. Таким образом, мифепристон блокирует эффекты прогестерона за счет конкурентного ингибирования его рецептора [9].
При пероральном приеме 100-800 мг мифепри-стона препарат быстро абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, и через 0,7-1,5 ч. его концентрация в плазме крови составляет в среднем 2,5 мг/л [10]. Важно отметить, что концентрация мифепри-стона в крови через 72 ч. после приема 100, 200, 400, 600 или 800 мг препарата не отличается [11]. Мифепристон значительно увеличивает чувствительность миометрия к простагландинам, в связи с этим в настоящее время ЛС применяют в комбинации с простагландинами. После назначения 600 мг мифепристона с последующим введением небольшой дозы простагландина беременность прерывается в 95%. Проведенные клинические испытания показали, что максимальный абортивный эффект достигается при введении простагландина через 36-48 ч. после приема мифепристона [12]. С 80-х годов, когда была доказана эффективность и безопасность мифепристона для прерывания беременности на ранних сроках, множество исследований было посвящено поиску оптимального режима комбинированного приема антигестагена и простагландина [13]. Широкое распространение получила схема использования мифепристона 600 мг с последующим введением через 48 ч. 400 мкг мизопросто-ла [14]. E. Aubeny предложена модификация схемы, заключающаяся в приеме второй оральной дозы 400 мкг мизопростола через 3 ч. после первой, если к этому времени еще не произошел аборт [15].
Как было обнаружено ранее, концентрация мифепристона в крови через 72 ч. после введения практически не зависит от его дозы. Данные многоцентровых исследований, проведенных по протоколам ВОЗ, свидетельствуют, что эффективность мифепристона в дозе 125 мг, разделенной на пять введений по 25 мг, не уступает однократной 600 мг. В настоящее время показано, что применение мифепристона в дозе более 200 мг не обеспечивает дополнительных преимуществ при выполнении аборта. Ряд исследований, посвященных разработке схем использования мифепристона в дозе меньшей, чем 600 мг, основан на увеличении дозы используемого простагландина. Так, при применении 200 мг мифепристона через два дня мизопростол вводили вагинально по 200 мкг 4 раза или однократно 800 мкг [16].
Простагландины, применяемые с мифепристоном, могут вводиться сублингвально, вагинальным путем или в виде инъекций. Эффективность прерывания беременности практически не зависит от метода их введения. Однако при системном введении отмечается более высокая частота побочных эффектов, таких как лихорадка, озноб, тошнота, рвота, диарея. При вагинальном пути введения чаще (до 77%) отмечается головная боль [17, 18].
Эффективность применения мифепристона в последние годы составляет, по данным разных авторов, 92-98,9% [19]. Основными осложнениями, возникающими после приема мифепристона, являются следующие: отсутствие абортивного эффекта, неполный аборт, развитие эндометрита, длительное продолжение кровянистых выделений, что определяет необходимость выскабливания матки, иногда встречаются аллергические реакции. Частота неудачных исходов колеблется от 2 до 13%; отсутствие эффекта от применения ЛС связывают с возможным исходным нарушением состояния рецепторного аппарата эндометрия и миометрия [20]. В 2005 году ВОЗ включила мифепристон и в 2009 году мизопростол в перечень основных лекарственных средств.
С 2013 года в России рассмотрен и утвержден клинический протокол «Ведение больных при искусственном прерывании беременности медикаментозным методом по медицинским или социальным показаниям во II триместре беременности до 22 недель гестации», согласно которому пациентка принимает 1 таблетку Мифепристона (200 мг), запивая водой, в присутствии обученного медицинского персонала и находится под наблюдением, при этом соблюдение постельного режима не обязательно [21]. Через 3648 часов после приема Мифепристона, если аборт не наступил, проводится ряд клинических исследований и назначается прием Мизопростола. Пациентка принимает Мизопростол 400 мкг (2 таблетки) внутрь или в дозе 800 мкг (4 таблетки по 200 мкг) однократно во влагалище и далее в дозе 400 мкг вагинально или сублингвально через каждые 3 часа до изгнания плода, но не более 4 доз. Для тех женщин, у которых аборт не наступает на 2-е или 3-и сутки, более целесообразным подходом следует считать выполнение дилатации шейки матки и эвакуации плода.
В данном протоколе значительно ограничен список противопоказаний для медикаментозного прерывания Мифепристоном, который включает всего 4 пункта, что намного меньше перечня противопоказаний представленных в аннотации к препарату. Данный факт позволяет применять данный высокоэффективный и безопасный метод прерывания беременности у пациенток с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями и при наличии состоятельного рубца на матке [21].
Накопленный опыт прерывания беременности во втором триместре в течении нескольких лет позволил сравнить и оптимизировать существующие методики.
Целью исследования было снижение частоты нарушений репродуктивного здоровья женщин после прерывания беременности в поздние строки путем оптимизации и внедрения медикаментозного аборта.
На базе отделения гинекологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ за 2011-2013 гг. проведено прерывание беременности 304 пациенткам во II триместре беременности (1322 нед.). Они были разделены на две группы:
1 группа — 154 женщины, которым проводилась амниоинфузия гипертоническим раствором.
2 группа — 150 женщин, с целью прерывания которым использовали Мифепристон и Мизопростол.
У всех пациенток основными показаниями к прерыванию беременности были ВПР плода несовместимые с жизнью, внутриутробная гибель плода и тяжелые экстрагенитальные потологии со стороны матери. Наиболее частым пороком плода был порок развития ЦНС — 24%, ЖКТ — 17%, сердечно-легочной системы — 13%. Больше половины ВПР плода сопровождались нарушением образования амниотической жидкости (маловодием или много-водием — 50,6%). Беременные обеих групп были сопоставлены по возрасту, особенностям менструальной функции, паритету, наличию экстрагени-тальной и гинекологической патологиии. Первобе-ременные составили 72 человека.
Второй группе пациентов до утверждения клинического протокола 2013 года мы использовали собственную схему применения препарата, выработанную и апробированную на базе РКБ. Пациентка принимала 1 таблетку Мифепристона (200 мг), через 36-48 часов после приема Мифепристона принимала Мизопростол 50 мкг (1/4 таблетки) внутрь, каждые 2 часа до изгнания плода (не более 200 мкг). При отсутствии эффекта на следующие сутки проводилась дальнейшая стимуляция Мизопростолом по той же схеме. На 3-и сутки при необходимости проводилась дилатация и эвакуация.
Побочные явления отмечались у пациенток 1-й группы в виде тошноты, рвоты, диареи. В группе пациенток, прервавших беременность по разработанной схеме медикаментозным способом, побочных явлений не отмечалось. В этой же группе прерывание проходило по типу спонтанного аборта, значительно менее болезненно, применение наркотических анальгетиков требовалось значительно меньше, чем при применении амниоинфузии.
Кровопотеря, превышающая 0,5% массы тела, в первой группе составила 18%, а во второй группе при применении дробно малых доз мизопросто-ла патологическая кровопотеря была лишь у одной пациентки. У пациенток прервавших беременность путем амниоинфузии впоследствии диагностирован эндометрит в 4,8% случаев.
Основным критерием оценки эффективности и безопасности разных методов прерывания было продолжительность прерывания беременности (общим временем от начала применения метода до начала сократительной деятельности матки и продолжительностью выкидыша). Несомненно, продолжительность медикаментозного прерывания была в 3,5-4 раза меньше, чем при амниоинфузии гипертоническим раствором. Эффективность при медика-
ментозном прерывании была также выше, составила 98%. Если эффекта от применяемого метода не было более 72 часов, либо беременность завершена оперативно (кесаревым сечением) по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты — метод считался неэффективным.
Метод амниоинфузии гипертоническим раствором проводили на фоне предварительной подготовки шейки матки, иногда длительно, дорогостоящими простагладин содержащими гелями. После медикаментозного прерывания у 2-х пациенток диагностирована гематометра.
Длительность пребывания пациенток в стационаре в 2 раза превышала таковое у больных 1-й группы, т.е. экономически предпочтительнее медикаментозное прерывание беременности. Основными этапами реабилитации женщин являлись профилактика воспалительных осложнений и нарушений менструального цикла, нормализация психологического состояния путем консультирования большинства пациенток клиническим психотерапевтом.
По результатам морфологического исследования выявлено, что при амниоинфузии гипертоническим раствором наблюдались выраженные структурные повреждения, некроз хориального эпителия с выраженной воспалительной реакцией, связанной с химическим ожогом. Напротив, при патоморфологи-ческом исследовании плаценты при медикаментозном прерывании отмечалась сохранность эпителия, полнокровие сосудов плаценты. При этом воспалительные изменения были незначительными.
Восстановление менструальной функции ближе к физиологической наступало при медикаментозном прерывании через 32±3,5 дня, а при амниоинфузии — через 52±5,2 дня, что указывает на глубокую травму эндометрия при применении последнего.
При мониторировании овуляции на амбулаторном этапе отмечено более раннее восстановление овуляции и полноценной лютеиновой фазы у пациенток после медикаментозного прерывания.
Таким образом, было выявлено, что наиболее эффективным и менее продолжительным методом прерывания беременности в поздние сроки является медикаментозный, данный метод дает уменьшение общей частоты осложнений по сравнению с интраамниальными инфузиями или одномоментным опорожнением матки. Прерывание беременности методом амниоинфузий сопровождается глубокими структурными повреждениями репродуктивных органов, нарушением гормональной функции яичников в виде недостаточности лютеиновой фазы, применение мифепристона — резким снижением рецепции к прогестерону при сохранной рецеп-тивности к эстрогенам и пролиферативной активности. Для сохранения репродуктивного здоровья женщин после прерывания беременности в поздние сроки необходимо проведение реабилитационных мероприятий. Прерывание беременности в поздние сроки должно проводиться в специализированном центре.
После выкидыша, индуцированного мифепристо-ном, инструментальное выскабливание стенок полости матки целесообразно проводить лишь при наличии дефектов плацентарной ткани. Профилактику нарушений гормональной функции яичников путем назначения низко- или микродозированных КОК последнего поколения не менее 3 месяцев. Диспансерное наблюдение должно проводиться не менее 6 месяцев после прерывания беременности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мельник Т.Н. Медицинские и организационные аспекты медикаментозного прерывания беременности в поздние сроки. — 2009.
2. Дикке Г.Б., Яроцкая Е.Л., Ерофеева Л.В. Стратегическая оценка политики, программ и услуг в сфере непланируемой беременности, абортов и контрацепции в Российской Федерации. Совместное исследование МЗ и СР РФ и ВОЗ // Проблемы репродукции. — 2010. — 3. — С. 92-108.
3. Сухих Г.Т., Яроцкая Е.Л. Стратегический подход к решению проблемы непланированной беременности в России // Современные медицинские технологии. — 2010. — 5. — С. 96-9.
4. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. №572н Об утверждении Порядка оказания медицинской^ помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The care of women requesting induced abortion. London (England): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2011. Nov. — 130 p. (Evidencebased Clinical Guideline; no. 7). http://www.rcog.org.uk
6. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. 2nd ed. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. — 2012.
7. Lohr P.A., Hayes J.L., Gemzell-Danielsson K. Surgical versus medical methods for second trimester induced abortion // Cochrane Database Syst. Rev. — 2008. — 1. — CD006714.pub2.
8. Kapp N., Lohr P.A., Ngo T.D., Hayes J.L. Cervical preparation for first trimester surgical abortion. — 2010. — Available: http://www. cochrane.org/ cochrane-reviews.
9. Brogden R.N., Goa K.L., Faulds D. Mifepristone: a review of its pharmacody-namic and pharmacokinetics properties and therapeutic potencial // Drugs. — 1993. — 45. — P. 384-409.
10. De Hart R.M., Morehead M.S. Mifepristone // Ann. Pharmacother. — 2001. — 35. — P. 707-19.
11. Heikinheimo 0., Lahteenmaki P., Koivunen E., et al. Metabolism and serum binding of RU486 in women after various single doses // Hum. Reprod. - 1987. - 2. - P. 379-85.
12. Sitruk-Ware R. Approval of mifepristone (RU 486) in Europe // Zentralbl Gynakol. - 2000. - 122 (5). - P. 241-7.
13. Basu R., Gundlach Т., Tasker M. Mifepristone and misoprostol for medical termination of pregnancy: the effectiveness of a flexible regimen // J. Fam. Plann. Reprod. Health Care. - 2003. - 29 (3). - P. 139-41.
14. Peyron R., Aubeny E., Tarzus V., et al. Early termination of pregnancy with mifepristone (RU486) and orally active prostaglandin misoprostol // N. Engl. J. Med. - 1993. - 328. - P. 1509-13.
15. Aubeny E. A two-stage increase in the dose of misoprostol improves the efficacy of medical abortion wuth mifepristone and prostaglandins // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. — 2001. — 6. — P. 54-7.
16. Anjim Z.K. Termination of early pregnancy with a reduced oral dose of mifepris-tone and vaginal misoprostol // S. Afr. Med. J. — 2000. — 90. — P. 889-91.
17. Chan С.С., Lao ТТ, Но P.O., et al. A prospective, randomized, placebo-controlled trial on the use of mifepristone with sublingual or vaginal misoprostol for medical abortions of less than 9 weeks gestation // Hum. Reprod. — 2003. — 18 (11). — P. 2315-8.
18. Hamoda H., Ashok P.W., et al. Medical abortion at 64 to 91 days of gestation: a review of 483 consecutive cases // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. — 188 (5). — P. 1315-9.
19. Абашин В.Г., Кузнецова Т.В., Петросян А.С. и др. Прерывание беременности в I триместре препаратом «Мифегин» // Акушерство и гинекология. — 2000. — 6. — C. 40-2.
20. Allen R.H., Westhoff С., De Nonno L, et al. Curettage after mifepristone-mduced abortion: frequency, timing, and indications // Obstet. Gynecol. — 2001. — 98. — P. 101-6.
21. Клинический протокол «Ведение больных при искусственном прерывании беременности медикаментозным методом по медицинским или социальным показаниям во II триместре беременности до 22 недель гестации». — Кемерово, 2013.
