Медикаментозное прерывание беременности в i триместре Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

в помощь ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

© г. т. Сухих1, В. н. Серов1,

В. Н. Прилепская1, Н. Е. Кан1,

В. Л. Тютюнник1, И. И. Баранов1,

О. Р. Баев1, Р. Г. Шмаков1,

Н. К. Тетруашвили1,

Н. И. Клименченко1, А. А. Куземин1,

Т. М. Астахова1, А. А. Балушкина1,

Э. К. Айламазян2, М. А. Тарасова2,

В. И. Краснопольский3,

Л. С. Логутова3, Т. Н. Мельник4

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В I ТРИМЕСТРЕ (КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ)

УДК: 618.39-085.2/.3

1 ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

2 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д. О. Отта»;

3 ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»;

4 МУЗ «Люберецкая районная больница № 3»

Клинический протокол обсужден на XIV Всероссийском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2013), VII региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Геленджик, 2014)

■ Клинический протокол «Медикаментозное прерывание беременности в I триместре» написан в соответствии с Российским законодательством по охране здоровья граждан, Порядком оказания медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности, Законе об обращении лекарственных средств. Доказательной базой для клинического протокола явились публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE, результаты российских клинических исследований по медикаментозному аборту, проводившихся с разрешения Этического комитета Министерства Здравоохранения РФ, российские и международные регуляторные документы по безопасному аборту (FDA, HAS). Цель данного клинического протокола — совершенствование качества оказания медицинской помощи в Российской Федерации при прерывании беременности ранних сроков. Комментарии обсуждались коллегиально членами рабочей группы, достигнут консенсус

по ключевым вопросам клинического протокола и выработаны практические рекомендации.

Данный протокол предназначен для врачей акушеров-гинекологов женских консультаций, акушерских стационаров и стационаров дневного пребывания.

■ Ключевые слова: клинический протокол; медикаментозный аборт в I триместре; мифепристон; мизопростол; организация медицинской помощи.

Содержание

Список сокращений...............................................................67

Введение..................................................................................67

Юридические аспекты прерывания беременности.............68

Организация медицинской помощи

при медикаментозном прерывании беременности.............68

Методы искусственного аборта

в I триместре беременности..................................................69

Показания и противопоказания

к медикаментозному прерыванию беременности...............69

Лекарственные средства, сертифицированные для медикаментозного прерывания беременности

в I триместре...........................................................................70

Последовательность выполнения протокола медикаментозного прерывания

беременности в I триместре..................................................70

Возможные осложнения при проведении медикаментозного прерывания беременности

в I триместре и способы их устранения...............................72

сравнительная оценка рисков при выполнении

прерывания беременности разными методами...................74

Дополнительные мероприятия по профилактике

побочных явлений/осложнений........................................... 75

Профилактика незапланированной беременности

и аборта...................................................................................75

Эффективность применения протокола медикаментозного

прерывания беременности в I триместре............................ 76

Приложение 1. Противопоказания к применению препаратов для медикаментозного прерывания

беременности в I триместре................................................. 78

Приложение 2. Алгоритм проведения медикаментозного аборта в I триместре...............................................................79

Приложение 3. Медикаментозное прерывание беременности.

Режим приема медикаментов...........................79

Приложение 4. Информированное согласие пациента на медикаментозное прерывание

беременности в I триместре............................80

Приложение 5. Информация для пациенток...81 Список литературы..........................................83

Список сокращений

ВОЗ — Всемирная организация

здравоохранения ВМК — внутриматочный контрацептив ИППП — инфекции, передающиеся половым путем

КОК — комбинированные оральные

контрацептивы ЛС — лекарственные средства МЗ РФ — Министерство Здравоохранения

Российской Федерации НЯ — нежелательные явления УЗИ — ультразвуковое исследование CI — confidence interval, доверительный интервал

FDA — Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Министерства здравоохранения и социальной службы США

качественная клиническая практика

Министерство здравоохранения во Франции

GCP HAS OR

— odds ratio, отношение шансов

Введение

Незапланированная беременность до сих пор является нерешенной проблемой во всем мире. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире беременность наступает у 208 миллионов женщин. У 59 % из них (или 123 миллионов) беременность является запланированной, или желательной, в то время как у 41 % женщин (или 85 миллионов) беременность является нежелательной. Часть нежелательных беременностей прерывается в результате искусственного аборта, другие завершаются рождением незапланированных детей. По данным ВОЗ, после существенного снижения абортов во всем мире в период 2003-2008 гг., далее число их остановилось на одном уровне: 28 на 1000 женщин репродуктивного возраста (15-44 года), 29-32 на 1000 женщин в развивающихся странах и 17-24 — в развитых странах мира [42, 43].

В последние годы в Российской Федерации наметилась позитивная тенденция в демогра-

фической ситуации: увеличение рождаемости и снижение числа абортов [4, 17, 18]. По данным департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации, количество медицинских абортов снижается: в 2008 году их было 1,236 миллиона, в 2012 году — 935 тысяч, или 73,1 и 49,7 на 100 родившихся живыми соответственно, в 2013 г. проведено 881 377 абортов; по данным Госкомстата за 2011 г. в РФ проведено 1 124 880 абортов, в 2012 г — 1063 982, в 2013 г. — 1 012 399 абортов [9, 17].

Несмотря на наличие термина ВОЗ «безопасный аборт», российские акушеры-гинекологи справедливо считают, что безопасных абортов не бывает. С абортами связывают риск возникновения ранних осложнений и отдаленного влияния на репродуктивное здоровье [5, 6, 25, 35, 42, 43]. Важными факторами, которые могут повлиять на риск развития осложнений, являются: вид анестезии, общее состояние здоровья женщины, метод аборта, навыки и подготовка медицинского персонала. Дилатация и кюретаж имеют высокий риск травмы матки и внутренних органов, а также повреждения эндометрия, и не рекомендованы к использованию в развитых странах с конца 60-х годов прошлого столетия. Частота ранних осложнений при кюре-таже (по данным баз Кохрейна) сопоставима с вакуумной аспирацией, однако отечественные исследователи указывают на то, что при кюре-таже их количество в 2 раза выше, чем при вакуумной аспирации [8, 13, 14, 19, 30].

для медикаментозного аборта ранних сроков частота осложнений невелика и не превышает 0,1-5,4 % при соблюдении клинического протокола [1, 2, 3, 7, 14, 15, 16, 19, 25, 31, 33, 44].

Основными принципами безопасного выполнения аборта являются: информированность, доступность и качество. Важно, чтобы женщины были информированы о необходимости раннего обращения к врачу при нежелательной беременности, имели возможность получить медицинскую помощь в медицинском учреждении с использованием современных методов прерывания беременности. Особенно это актуально для незапланированной подростковой беременности, когда вопрос о сохранении репродуктивного здоровья девочки-подростка стоит особенно остро.

Медикаментозный аборт рассматривается в настоящее время как метод безопасного аборта и существенный резерв в снижении материнской смертности и заболеваемости. В опубликованных ВОЗ рекомендациях [41, 42] говорится, что «после соответствующего консультирова-

ния женщина должна иметь право на проведение медикаментозного или хирургического искусственного аборта, и что службы здравоохранения обязаны предоставлять такие услуги, стараясь обеспечить при этом максимальную безопасность».

Актуальность разработки национального клинического протокола по медикаментозному прерыванию беременности обусловлена существованием в мире большого разнообразия рекомендаций по срокам прерывания беременности, режимам назначения ЛС, применяемым дозам препаратов, пути введения ЛС, методам обследования до процедуры и контроля ее эффективности. Различные страны имеют отличающиеся рекомендации по медикаментозному прерыванию беременности, обусловленные различным законодательством по вопросу, регуляторно-правовой базой по фармаконадзору и надзору в сфере здравоохранения, представленностью на рынке зарегистрированных препаратов мифе-пристона и простагландинов, уровнем доступности и качества медико-профилактической помощи населению, стоимостью ЛС и медицинских услуг [10, 11, 23, 25, 30, 34, 35, 38, 39, 40, 41].

Настоящий клинический протокол разработан на основании собственного более чем десятилетнего опыта клинического применения медикаментозного прерывания беременности. Мы тщательно изучили мировой опыт и рекомендации по проведению данной процедуры различными странами и профессиональными организациями. Основными ориентирами проведения процедуры являются максимальная эффективность и безопасность, что соответствует критериям качественной клинической практики GCP, приемлемость для пациенток, а также соответствие законодательству Российской Федерации, утвержденному МЗ РФ Порядку оказания медицинской помощи в акушерстве и гинекологии, зарегистрированных надлежащим образом (в соответствии с ФЗ № 61) инструкциям по медицинскому применению оригинального и отечественных препаратов [21]. Все остальные немедицинские критерии не учитывались при создании данного протокола [1, 2, 4, 5, 6, 11, 12, 13, 14, 15, 20, 24, 25, 38].

Юридические аспекты прерывания беременности

Законодательство Российской Федерации об абортах и организации медицинской помощи женщинам по вопросам непланируемой беременности, абортам и контрацепции.

Основным нормативным документом, регламентирующим вопросы прерывания беремен-

ности, является Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [20].

Основные положения данного документа в части прерывания беременности устанавливают, что каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве, а искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится в сроки до двенадцати недель беременности при наличии информированного добровольного согласия. Прерывание беременности проводится не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию при сроке беременности 4-7 недель и 1112 недель, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности, и не ранее 7 дней — при сроке беременности 8-10 недель беременности («время тишины»).

У совершеннолетней недееспособной женщины прерывание беременности возможно по решению суда, принимаемому по заявлению ее законного представителя и с ее участием.

Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации [20].

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя (при возрасте младше 15 лет, младше 16 лет у больных наркоманией или при недееспособности), оформленное надлежащим образом [20, 12].

При медикаментозном методе прерывания беременности используются лекарственные средства, зарегистрированные на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов [21].

Организация медицинской помощи при медикаментозном прерывании беременности

Организация медицинской помощи при прерывании беременности определена Приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) [11].

Искусственное прерывание беременности медикаментозным методом проводится только врачом акушером-гинекологом в медицинских учреждениях, имеющих лицензию на оказание

акушерско-гинекологической помощи. В случае необходимости, данное лечебное учреждение должно иметь возможность оказания экстренной хирургической помощи или направить для такой помощи в другое лечебное учреждение.

При первичном обращении женщины для искусственного прерывания беременности по ее желанию врач акушер-гинеколог (в случае его отсутствия — врач общей практики) направляет беременную в кабинет медико-социальной помощи (Центр медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом (специалистом по социальной работе), при отсутствии кабинета медико-социальной помощи консультирование проводит врач акушер-гинеколог на основе информированного добровольного согласия женщины [11, 20].

Необходимо помнить, что согласно 56 ст. ФЗ № 323 необходимо предоставить пациентке «время тишины» для окончательного принятия решения относительно сохранения/прерывания беременности [20].

При наличии медицинских показаний для проведения искусственного прерывания беременности консилиумом врачей выдается заключение о наличии у беременной женщины заболевания, являющегося показанием для проведения искусственного прерывания беременности, заверенное подписями членов консилиума и печатью медицинской организации.

Методы искусственного аборта в I триместре беременности

Для прерывания беременности в I триместре беременности могут быть применены следующие методы:

• ручная или электрическая вакуумная аспирация (до 12 недель беременности);

• медикаментозный аборт с применением ми-фепристона и последующим назначением мизопростола (до 6 недель беременности или 42 дней от первого дня последней нормальной менструации).

Дилатация шейки матки и кюретаж признаны устаревшими методами хирургического аборта и не рекомендованы для применения в клинической практике при прерывании беременности до 12 недель [3, 7, 14, 30, 42].

Выбор метода искусственного прерывания беременности осуществляется женщиной на основании консультирования и предоставления информации о возможностях методов в зависимости от срока беременности, показаний и противопоказаний, рисках неэффективности и/или

осложнений, и подтверждается информированным добровольным согласием на проведение процедуры.

Показания и противопоказания к медикаментозному прерыванию беременности

Показания к применению клинического протокола медикаментозного прерывания беременности в I триместре:

• желание пациентки прервать незапланированную беременность сроком до 6 недель (до 42-го дня от первого дня последней менструации) медикаментозным способом, подтвержденное письменно в информированном согласии пациента;

• при наличии медицинских показаний к прерыванию беременности медикаментозный аборт также может быть использован, если срок беременности не превышает допустимый для метода, а состояние здоровья женщины позволяет использовать препараты для медикаментозного прерывания беременности с учетом их противопоказаний.

Противопоказания к использованию клинического протокола прерывания беременности медикаментозным методом в I триместре беременности (приложение 1):

• подозрение на внематочную беременность;

• беременность сроком более 42 дней амено-реи1;

• индивидуальная непереносимость мифепри-стона и/или мизопростола;

• надпочечниковая недостаточность и/или длительная глюкокортикоидная терапия;

• острая или хроническая печеночная или почечная недостаточность;

• наследственная порфирия;

• миома матки больших размеров2;

1 Есть данные, что медикаментозный аборт в I триместре можно проводить в сроки до 9 недель беременности. Эффективность медикаментозного аборта строго коррелирует со сроком беременности и чем выше срок беременности, тем ниже эффективность метода. В РФ не проводились зарегистрированные клинические исследования по прерыванию беременности сроком более 6 недель и нет препаратов, зарегистрированных для применения в указанные сроки беременности, в связи с чем нет возможности рекомендовать применение медикаментозного аборта в сроки более 6 недель беременности до получения результатов таких исследований в РФ.

2 Наличие у пациентки миомы матки является фактором риска развития кровотечения при медикаментозном аборте. Если доминантный миоматозный узел не превышает 4 см, узлы не деформируют полость матки, то проведение медикаментозного аборта возможно.

• анемия (уровень гемоглобина менее 100 г/л)3;

• нарушения гемостаза (в том числе предшествующая терапия антикоагулянтами)4;

• острые воспалительные заболевания женских половых органов5;

• наличие тяжелого экстрагенитального заболевания;

• курение у женщин старше 35 лет без предварительной консультации терапевта6;

• кахексия;

• заболевания, связанные с простагландиновой зависимостью или противопоказания к применению простагландинов: глаукома, бронхиальная астма, артериальная гипертензия;

• эндокринопатии и заболевания эндокринной системы, в том числе сахарный диабет;

• гормональнозависимые опухоли;

• период лактации7;

• беременность, возникшая на фоне применения внутриматочных контрацептивов8;

• беременность, возникшая после применения гормональных контрацептивных средств9. Следует отметить, что не все вышеуказанные противопоказания являются абсолютными

(см. примечания).

3 Медикаментозный аборт сопровождается кровопотерей, соответствующей или немного большей, чем при менструации. В этой связи пациентки, имеющие исходно низкий уровень гемоглобина, имеют риск еще большего снижения уровня гемоглобина и увеличения степени тяжести анемии.

4 Нарушение гемостаза в виде снижения коагуляционного потенциала крови, в том числе предшествующая терапия антикоагулянтами, увеличивает риск обильного кровотечения при процедуре медикаментозного аборта.

5 Медикаментозный аборт не увеличивает риск восходящей инфекции при пероральном применении всех лекарственных препаратов для фармаборта. В случае необходимости, возможно одновременное проведение антибактериальной терапии и медикаментозного аборта.

6 Курящие женщины старше 35 лет входят в группу риска сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем необходима консультация терапевта для исключения противопоказаний к проведению медикаментозного аборта.

7 Лактация является отно сительным противопоказанием к медикаментозному аборту. Необходимо отменить кормление на 3 дня от дня приема мифепристона (период полувыведения мифепристона 18 часов). В этот период для предупреждения лактостаза необходимо проводить сцеживание молока.

8 Если нежелательная беременность возникла на фоне вну-триматочного контрацептива (ВМК), необходимо удалить ВМК, после чего проводить медикаментозный аборт.

9 Данное противопоказание обусловлено инструкцией к применению ЛС средств для прерывания беременности и является относительным. Длительный прием гормональных контрацептивов может сопровождаться увеличением риска нарушения свертывания крови — целесообразно провести исследование гемостаза.

Кроме того, инструкции к препаратам для прерывания беременности содержат относительные противопоказания к их использованию, которые следует учитывать при их назначении.

Лекарственные средства, сертифицированные для медикаментозного прерывания беременности в I триместре:

1. мнн Мифепристон, таблетки 200 мг № 3.

2. мнн Мизопростол, таблетки 200 мкг № 4.

Последовательность выполнения протокола медикаментозного прерывания беременности в I триместре

(приложения 2, 3)

Визит 1

Полное клинико-лабораторное обследование, но не менее представленного объема. 1. Диагностика беременности, определение ее

срока и подтверждение локализации плодного яйца в полости матки, лабораторный

скрининг.

В РФ прерывание беременности медикаментозным методом разрешено в сроки до 6 недель беременности (42 дня аменореи от первого дня последней менструации).

1) Сбор анамнеза, в том числе информации о дате первого дня последней нормальной менструации, характеристике менструального цикла, используемых методах контрацепции.

Необходимо помнить, что как аменорея может быть вызвана не только беременностью, так и кровяные выделения в срок предполагаемой менструации возможны во время беременности. Например, женщина в период лактации может забеременеть до наступления первой после родов менструации.

Помимо оценки срока беременности сбор анамнеза необходим для выявления противопоказаний к медикаментозному или хирургическому аборту и факторов риска осложнений процедуры.

2) Физикальное обследование. Необходимо у всех женщин определять базовые показатели: АД, пульс, ЧД, температуру тела, пальпацию живота.

3) Гинекологическое обследование, включающее бимануальное исследование матки и придатков, определение размеров матки и ранних признаков беременности.

Во время гинекологического исследования необходимо совершить забор отделяемого влагалища и цервикального канала для исследования микрофлоры.

4) Ультразвуковое исследование органов малого таза с определением размеров матки, визуализацией плодного яйца в полости матки, определением размеров плодного яйца и установление срока беременности.

В случае затруднения визуализации при УЗИ плодного яйца в полости матки необходимо провести анализ крови с измерением уровня Р-ХГЧ в сыворотке крови для подтверждения факта беременности. Если беременность подтверждена лабораторно, но плодное яйцо не визуализируется, необходима дальнейшая тактика как для пациенток с подозрением на внематочную беременность.

Подозрение на внематочную беременность является противопоказанием к проведению медикаментозного аборта.

5) Лабораторное исследование включает: анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, группу крови и резус-фактор.

Забор материала для анализа микрофлоры отделяемого из влагалища и цервикального канала проводится во время гинекологического осмотра.

Анализ крови на Р-ХГЧ необходим только в случае отсутствия визуализации плодного яйца в полости матки.

При наличии у женщины отрицательного Rh-фактора, необходимо подготовиться к проведению стандартной профилактики резус-сенсибилизации с помощью антирезус-иммуноглобулина в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата [6, 11, 13, 37].

При наличии клинических признаков заболеваний и состояний, которые могут оказать влияние на течение и исход аборта, могут быть назначены иные лабораторные исследования.

2. После подтверждения маточной беременности необходимо предоставить женщине «время тишины» для обдумывания вопроса и принятия окончательного решения относительно исхода беременности.

При выполнении медикаментозного аборта (срок до 6 недель беременности) законодательно определено «время тишины» в течение 2 суток (48 часов). Если имеется возможность, то необходимо направить женщину на консультацию в Центр медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации для консультирования психологом (специалистом по социальной работе) [11, 20].

Визит 2

1. Женщина, пришедшая на 2-й визит, должна принять решение относительно исхода беременности.

1) При принятии женщиной решения о сохранении беременности, необходимо провести комплекс клинико-лабораторного обследования для женщин, вставших на учет по поводу беременности.

2) В случае принятия окончательного решения о прерывании беременности, необходимо, чтобы пациентка на основе проведенного консультирования выбрала метод прерывания беременности и подписала информированное согласие на выполнение аборта.

2. Консультирование по выбору метода прерывания беременности проводится после того, как женщина приняла решение о прерывании беременности.

Необходимо обсудить с женщиной метод прерывания беременности, исходя из срока беременности, наличия показаний/противопоказаний к методам прерывания беременности и приемлемости метода для пациентки. Необходимо довести до сведения женщины преимущества и недостатки каждого метода, а также риски, связанные с выполнением процедуры. Так, если выбран медикаментозный метод прерывания беременности, то пациентка должна понимать, что, несмотря на высокую эффективность, в 2-5 % случаев метод может оказаться неэффективным, что, соответственно, потребует завершения аборта хирургическим путем.

Пациентке должна быть предоставлена полная, точная и понятная информация о процедуре, а также о том, что следует ожидать во время и после нее. Во время консультирования необходимо обсудить признаки осложнений, при которых женщина обязана незамедлительно обратиться к врачу. Пациентке необходимо предоставить рекомендации о режиме, гигиенических мероприятиях, а также по предупреждению нежелательной беременности (Приложение 5). Информация должна быть представлена в доступной и понятной форме.

3. Необходимым условием перед проведением медикаментозного прерывания беременности является получение информированного согласия пациентки на прерывание беременности выбранным методом (образец информированного согласия на прерывание беременности медикаментозным методом в приложении 4).

4. При медикаментозном аборте после подписания информированного согласия пациентка в присутствии врача принимает первый препарат из комбинации лекарственных средств:

Мифепристон 600 мг (3 таблетки) внутрь.

После приема мифепристона необходимо наблюдение за пациенткой в условиях лечебного

учреждения в течение 1-1,5 часов, после чего она отпускается домой до следующего визита.

Визит 3

1. Следующий визит осуществляется через 36-48 часов после приема мифепристона.

На визите у врача пациентка принимает второй препарат из комбинации лекарственных средств:

Мизопростол 400 мкг (2 таблетки) внутрь.

После приема мизопростола необходимо динамичное наблюдение за пациенткой на протяжении 2,5-3 часов. В этот период времени у пациентки начинается менструальноподобная реакция и, возможно, проявление побочных действий простагландинов. Если в течение 2,5-3 часов кровяные выделения не начались или слабо выражены, то возможно применение повторно 400 мкг мизопростола. В случае повторного приема мизопростола целесообразно оставить пациентку под наблюдением еще на 1-1,5 часа. После начала кровяных выделений из половых путей, после оценки общего состояния пациентки и интенсивности кровотечения, она может быть отпущена домой.

Если при приеме мизопростола пациентка жалуется на выраженный болевой синдром, то для обезболивания возможно применение нестероидных противовоспалительных средств.

Согласно рекомендациям ВОЗ, ACOG, RCOG и NAF ибупрофен уменьшает боль, обусловленную сокращением матки, которая может сопутствовать медикаментозному аборту [24, 31, 35, 36, 42].

Проявления медикаментозного аборта аналогичны проявлениям самопроизвольного аборта и включают схваткообразную боль, обусловленную сокращением матки, и длительное мен-струальноподобное кровотечение. Кровотечение длится в среднем 9 дней, но изредка сукровичные выделения могут продолжаться до следующей менструации [3, 6, 13, 15, 22].

Использование гормональной контрацепции может быть начато в день приема мизопростола [10, 15, 16, 27, 29].

Визит 4

Контрольный визит для оценки эффективности медикаментозного аборта необходимо проводить не ранее 14-го дня от приема мифепристона.

Более ранняя оценка эффективности метода может привести к увеличению ложной диагностики несостоявшегося аборта. На контрольном визите необходимо проведение общеклинического обследования женщины, гинекологиче-

ского осмотра и ультразвукового мониторинга состояния полости матки. Обязательным является предоставление пациентке информации о методах контрацепции и помощь в их выборе для профилактики незапланированных беременностей в будущем.

В случае выявления неэффективности медикаментозного аборта (неполный аборт или прогрессирующая беременность) на контрольном визите, женщине проводится вакуум-аспирация содержимого полости матки.

Возможные осложнения при проведении медикаментозного прерывания беременности в I триместре и способы их устранения

Возможные осложнения при проведении медикаментозного прерывания беременности в I триместре могут быть обусловлены применением препаратов или метода. Мифепристон

Индивидуальная непереносимость Способы профилактики: тщательный сбор анамнеза

Способ коррекции: антигистаминные средства, далее — в зависимости от степени тяжести аллергической реакции.

Мизопростол

Индивидуальная непереносимость Способы профилактики: тщательный сбор анамнеза

Способ коррекции: антигистаминные средства, далее — в зависимости от степени тяжести аллергической реакции. Побочные эффекты:

1. чувство дискомфорта, слабость, головная боль, обморочное состояние, головокружение (суммарно менее 25 %);

2. тошнота (36-67 %);

3. рвота (14-26 %);

4. повышение температуры тела (4-37 %);

5. диарея (8-23 %);

6. боль внизу живота (10 %).

В случае возникновения интенсивных болей внизу живота, обусловленных маточными сокращениями, проводится прием нестероидных противовоспалительных средств, спазмолитиков в разовых дозировках однократно внутрь. Интенсивность боли коррелирует с дозой простагландинов.

Как правило, побочные проявления при медикаментозном аборте бывают незначительными и быстро проходящими, что в большинстве случаев не требует врачебного вмешательства. Допустимо применение симптоматической терапии.

Осложнения, связанные с методом прерывания беременности в I триместре

Повышенная кровопотеря и кровотечение

При интенсивной кровопотере (частота 0,3-2,6 %) более физиологической нормы (100150 мл) проводится медикаментозная кровоостанавливающая терапия, включающая утерото-ники, гемостатические средства — ингибиторы фибринолиза, ангиопротекторы в терапевтических дозировках, продолжительность терапии в течение 1-5 дней.

При констатации кровотечения требуется проведение хирургического гемостаза (вакуумная аспирация) с последующей медикаментозной терапией, интенсивность которой зависит от состояния пациентки. Необходимость в хирургической ревизии полости матки для остановки кровотечения возникает примерно в 1 % случаев. Потребность в переливании крови — 0,1-0,25 % [42].

Необходимо, чтобы пациентка до начала процедуры была ознакомлена с критериями интенсивного кровотечения, требующего хирургического вмешательства. Согласно рекомендациям ВОЗ, обильным кровотечение считается в том случае, если в течение часа полностью пропитываются кровью две гигиенические прокладки максимального размера, и это продолжается два часа подряд и более («тест с прокладками»).

Неполный аборт

Задержка отслоившегося плодного яйца в матке наблюдается в 1,4-2,9 % случаев. При этом осложнении возможно повторное использование мизопростола 400 мкг перорально и динамическое наблюдение (при отсутствии выраженного кровотечения или признаков инфицирования). При отсутствии эффекта проводится вакуум-аспирация (реже — инструментальная ревизия полости матки малой кюреткой) с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Прогрессирующая беременность

Прогрессирующая беременность встречается менее чем в 1 % при рекомендованном режиме дозирования препаратов. В тех случаях, когда женщина меняет свое решение относительно аборта при продолжающейся беременности, или, в редких случаях, когда врач не диагностировал прогрессирующую беременность во время контрольного посещения, беременность может развиваться до полного созревания плода. Ни мифепристон, ни мизопростол в эксперименте не проявили тератогенного действия. Имеется сообщение о 14 случаях развития пороков плода после меди-

каментозного аборта. Определить, связаны ли пороки развития с проведением медикаментозного аборта или нет, невозможно, поскольку частота их в популяции составляет примерно 2 случая на 100 родов. В то время как относительный риск развития врожденных пороков представляется реальным, абсолютный риск, по данным эпидемиологических исследований, достаточно низок (менее 10 случаев врожденных пороков развития на 1000 живорожденных детей, подвергшихся воздействию мизопростола внутриутробно). Поскольку имеющиеся данные ограничены и не позволяют сделать окончательные выводы по вопросу безопасности препаратов мифепристо-на/мизопростола в I триместре для плода, по заключению международных экспертов рекомендуется прерывание беременности, развивающейся после медикаментозного аборта [35, 42].

В случае настойчивого желания пациентки сохранить беременность после неудавшегося медикаментозного аборта необходимо повторно провести беседу о рисках для плода после приема препаратов для аборта и подписать у пациентки информированное согласие, где указано, что она предупреждена о возможном тератогенном влиянии препаратов.

Гематометра

Гематометра развивается в 2-4 % наблюдений. Данное осложнение развивается в 1,8 раза реже, чем при хирургических способах выполнения аборта, и несколько чаще у первобере-менных по сравнению с повторнобеременны-ми и рожавшими женщинами, что, вероятно, обусловлено особенностями сокращения внутреннего маточного зева у нерожавших пациенток. Лечебные мероприятия заключаются в назначении спазмолитиков и утеротоников, например, повторная доза мизопростола 400 мкг (2 таблетки).

Передозировка

Независимые исследования показали, что прием мифепристона в дозе до 2 г не вызывает нежелательных реакций. В случае приема препарата в большей дозе может наблюдаться острая надпочечниковая недостаточность. При появлении симптомов недостаточности надпочечников необходимо предусмотреть применение дексаметазона.

Аллергические реакции

В редких случаях (до 0,2 %) отмечается кожная сыпь. Применяются антигистаминные средства в стандартных разовых и курсовых дозировках.

Инфекционные осложнения

Так как медикаментозный аборт процедура неинвазивная, то риск развития инфекционно-воспалительных осложнений крайне низок (менее 1 %). Антибиотикопрофилактика при проведении медикаментозного аборта проводится только в случае высокого риска возникновения воспалительных заболеваний [23, 31].

Сравнительная оценка рисков при выполнении прерывания беременности разными методами

Риски, связанные непосредственно с процедурой прерывания беременности медикаментозным методом, такие как кровотечение, субинволюция матки, обострение хронических воспалительных процессов, инфекция, встречаются с небольшой частотой и отличаются в большую сторону по сравнению с хирургическими методами только по параметру «кровотечение», с точки зрения его длительности. Так, на основании данных доказательной медицины, известно, что продолжительность влагалищного кровотечения выше в медикаментозной группе по сравнению с вакуумной аспирацией (OR 2,9 дней; И 1,85-3,95 для срока гестации до 9 недель, и OR 3,0 дней; И 1,60-4,40 для срока гестации в пределах 10-13 недель). Объем кровопотери (рассчитанный в баллах) также выше в группе медикаментозного метода для срока гестации до девяти недель (OR 1,90; И 0,05-3,75). Однако выраженная кровопотеря, потребовавшая переливания крови встречается с частотой 0,09-0,25 % и не отличается от хирургических методов (0,2-0,3 % — при кю-ретаже и 0,1-0,25 % — при вакуумной аспирации). Субинволюция матки и/или гематометра встречаются с одинаковой частотой, а обострение хронических воспалительных процессов и инфекция наблюдаются в 10 раз реже по сравнению с кюретажем (0,09-0,5 % против 0,1-5 % соответственно) и в 2 раза реже по сравнению с вакуумной аспирацией (0,09-0,5 % против 0,10,9 % соответственно) [32, 33].

В отношении побочных эффектов выявлено, что у женщин со сроком гестации до 10-13 недель боль, связанная с манипуляцией ДО 4,75; а 1,56-14,39), рвота ДО 10,54; а 5,77-19,23) и диарея ДО 15,87; а 7,38-34,15) чаще встречались в медикаментозной группе по сравнению с группой, в которой выполнялась вакуум-аспирация [32]. Аналогичных сравнительных данных по РФ нет, так как метод медикаментозного прерывания беременности в России регламентирован для проведения при сроке до 6 недель беременности.

Данные о 4 случаях смертельного исхода от инфекционно-токсического шока после медикаментозного аборта зарегистрированы Американской организацией по надзору за продуктами питания и лекарственными средствами. Также зарегистрирован 1 смертельный исход в Канаде (Clostridia sordellii). Изучение представленных отчетов показало, что погибшим пациенткам не проводилось клинико-лабораторное обследование до процедуры, назначение препаратов осуществлялось не в соответствии с зарегистрированным FDA режимом назначения ЛС, не в соответствии с инструкцией по медицинскому применению. Мизопростол в высокой дозе (800 мкг) вводился вагинально. В мире не было сходных трагических случаев при приеме мизо-простола внутрь. Заключение FDA — «нет оснований для пересмотра схемы назначения мифе-пристона/мизопростола, отличной от 600/400», в связи с этим не рекомендуется отклоняться от общепринятого протокола [26, 28, 34, 39].

Метаанализ сравнения двух доз мифепристо-на в протоколе медикаментозного аборта 200 и 600 мг показал, что уменьшение дозы мифепри-стона достоверно коррелирует с увеличением частоты прогрессирующей беременности после медикаментозного аборта (2,6 % против менее чем 1 %), а в случае пропуска пациенткой контрольного визита и несвоевременной диагностикой данного осложнения приводит к необходимости прерывания беременности уже в поздние сроки и по медицинским показаниям [34].

Учитывая уровень абортов в РФ, частота прогрессирующих беременностей после медикаментозного аборта может достигать 27 тыс. пациенток в год.

Страны, для которых рекомендуются альтернативные схемы применения мифепристо-на/мизопростола имеют крайне высокий уровень абортов, материнской смертности от них и низкую доступность медицинской помощи. С целью увеличения доступности аборта третьим странам ВОЗ предлагает проводить медикаментозный аборт без доабортного обследования, ультразвукового мониторинга, без участия гинеколога (врачу общей практики или обученной медицинской сестре). Для таких стран рекомендованный ВОЗ редуцированный протокол медикаментозного аборта является оптимальным с точки зрения эффективности/доступности и направлен на спасение жизней от последствий немедицинских абортов.

В РФ нет ограничений по доступности услуг по прерыванию нежелательной беременности врачом акушером-гинекологом, более актуальным является сохранение репродуктивного

здоровья женщины, обратившейся для проведения аборта. Частота операций по прерыванию беременности, уровень распространения ИППП, а также хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин все еще остается на высоком уровне. В этой связи мы считаем неприемлемым уменьшение уровня доабортного обследования, изменение соотношения доз мифепристона/мизопростола, а также пути введения простагландина, что ассоциируется со снижением соотношения показателей эффективность/безопасность метода, с риском гнойно-септических осложнений и острым инфекционно-токсическим шоком.

Дополнительные мероприятия по профилактике побочных явлений/осложнений

В период 1-1,5-часового наблюдения после приема мифепристона/мизопростола обращают внимание на наличие аллергических реакций (при их возникновении оказывают медицинскую помощь) и на возникновение рвоты (если рвота произошла в течение 1-го часа после приема таблеток, то необходимо дать препарат повторно в той же дозе, предварительно за 20 мин предложив принять метаклопрамид для профилактики повторной рвоты).

Если в течение 24 часов после приема ми-зопростола у пациентки не начались кровяные выделения, необходимо принять мизопростол повторно в дозе 400 мкг под язык, для чего она должна явиться на дополнительный визит.

Контроль выраженности симптомов прерывания беременности (боль и кровотечение) осуществляется пациенткой самостоятельно. При необходимости она может принять препараты: при выраженных болевых ощущениях — ибупрофен в дозе 0,2-0,4 г однократно; при обильном кровотечении, по объему несколько превосходящем менструальную кровопо-терю, — транексам 1 г 3 раза в день в течение 3-4 дней; при диарее более 3 эпизодов — имо-диум 2 г однократно. О необходимом объеме самопомощи пациентка информируется на 1-м визите. В случае выраженности симптомов пациентка должна иметь возможность посоветоваться с врачом по телефону.

При возникновении симптомов, требующих срочного обращения к врачу, пациентка должна немедленно связаться с врачом по телефону, проинформировать его о возникновении таких симптомов и прибыть в лечебное учреждение или вызвать машину «скорой помощи» на дом. К симптомам, требующим экстренного обращения, относятся: обильное кровотечение; кровоте-

чение в объеме менструальной кровопотери или превосходящее его без тенденции к уменьшению на протяжении 6-7 дней; признаки анемии (головокружение, бледность кожных покровов); гипертермия. Перечень симптомов предоставляется пациентке на 1-м визите в письменном виде (памятка пациентки).

Если подъем температуры до 38 °С и выше наблюдается через 8 часов после приема мизо-простола, или если спустя 24 часа после приема мизопростола у пациентки имеет место слабость, тошнота, рвота, диарея с наличием или без боли в животе, при наличии гипертермии или без нее, другие клинические данные, указывающие на инфекцию, за исключением тахикардии, то она должна быть госпитализирована в гинекологический стационар.

При повышенной кровопотере, требующей инструментальной ревизии полости матки с ге-мостатической целью, выполняется вакуумная аспирация в амбулаторных условиях и контроль общего анализа крови. При необходимости назначается антианемическая терапия.

Восстановление менструального цикла

Менструальная и репродуктивная функции женщины под влиянием мифепристона и мизо-простола не изменяются, так как блокада рецепторов прогестерона носит временный и обратимый характер. У 87 % женщин менструальный цикл восстанавливается в течение 35 дней, у 13 % — в течение 65 дней [1, 2, 3, 4, 13, 15, 25, 35].

Профилактика незапланированной беременности и аборта

Профилактика нежелательной беременности и снижение числа абортов — одно из основных направлений в решении задач улучшения репродуктивного здоровья.

В этой связи консультирование пациентки при проведении медикаментозного аборта должно быть в том числе направлено на профилактику нежеланных беременностей в будущем. Цель консультирования по вопросам контрацепции в рамках медицинской помощи при прерывании беременности заключается в том, чтобы выбранный метод контрацепции начал использоваться женщиной сразу после искусственного прерывания беременности.

Для информированного выбора женщине необходимо предоставить полную информацию о существующих способах контрацепции, отметив те из них, которые предпочтительны для применения после аборта. Каждая женщина должна быть проинформирована, что следующая овуляция может произойти уже че-

рез 2 недели после аборта, и, что в отсутствии эффективного метода контрацепции, это сопряжено с риском наступления следующей беременности. Окончательный выбор метода контрацепции должна сделать сама женщина.

Необходимо удостовериться, что выбранный метод контрацепции наилучшим образом подходит женщине и приемлем для нее. Это повышает вероятность того, что женщина будет использовать его постоянно и правильно.

Все методы нужно рассматривать с определенным акцентом на клиническую ситуацию конкретной женщины. КОК могут применяться сразу после аборта. В ситуациях, когда применение эстрогенов для женщины нежелательно или противопоказано, ей может быть рекомендована прогестиновая контрацепция или пролонгированные прогестиновые контрацептивы [13, 15, 24, 27, 29, 42].

Введение внутриматочного контрацептива рекомендуется при условии полного завершения аборта в начале очередной менструации после прерывания беременности, при абсолютной уверенности, что следующая беременность не наступила.

Эффективность применения протокола медикаментозного прерывания беременности в I триместре

Применение описанного протокола в клинических отделениях ФГБУ «НЦАГиП им. В. И. Кулакова» Минздрава России, ГБУЗ МО МОНИИАГ, ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта» доказало его высокую эффективность, безопасность и приемлемость для пациенток.

В ФГБУ «НЦАГиП им. В. И. Кулакова» МЗ России для оценки эффективности клинического протокола был проведен анализ исходов 215 прерываний беременности медикаментозным методом в сроке до 6 недель у женщин в возрасте от 16 до 42 лет. Всем пациенткам проведено полное клинико-лабораторное обследование и прерывание беременности медикаментозным методом, согласно описанному алгоритму. Полный эффект процедуры с помощью выбранного режима назначения лекарственных препаратов для медикаментозного аборта достигнут у 212 пациенток (98,6 %). В целом при применении протокола у 188 (87,4 %) пациенток аборт произошел после приема мифепристона и 1-й дозы мизопростола (400 мкг), назначение 2 доз мизопростола (повторно 400 мкг) потребовалось в 27 (12,5 %) наблюдениях, что позволяет рассматривать данный алгоритм проведения медикаментозного аборта в I триместре беременности как успешный.

Неудача метода наблюдалась у 3 пациенток (1,4 %): в одном наблюдении (0,5 %) — прогрессирующая беременность, в двух случаях (0,9 %) — остатки плодного яйца, что потребовало проведения вакуум-аспирации. Других осложнений процедуры и/или нежелательных явлений от приема препаратов мы не наблюдали. Побочные симптомы были слабо выражены и не потребовали назначения дополнительных лекарственных средств.

ВГБУ МОНИИАГ дляоценкиэффективности клинического протокола был проведен анализ исходов 285 случаев прерываний беременности медикаментозным методом в сроке до 6 недель у женщин в возрасте от 18 до 48 лет. Всем пациенткам, как и в других клинических центрах, проведено полное клинико-лабораторное обследование. После проведенного обследования и получения информированного согласия проведено прерывание беременности медикаментозным методом согласно описанной технологии. Эффективность процедуры по данным МОНИИАГ составила 98,2 % (280 пациенток). При применении утвержденного протокола у 256 (89,8 %) пациенток аборт произошел после приема мифепристона и 1-й дозы мизопростола (400 мкг), назначение 2 доз мизопростола (повторно 400 мкг) потребовалось в 24 (8,4 %) наблюдениях, что также подтверждает успешность предложенного алгоритма проведения медикаментозного аборта в I триместре беременности.

Отрицательный результат при применении протокола имел место у 5 пациенток (1,75 %): в двух наблюдениях (0,7 %) — беременность прогрессировала, в трех случаях (1,05 %) — остатки плодного яйца, что потребовало проведения вакуум-аспирации. Других осложнений процедуры и/или нежелательных явлений от приема препаратов мы не наблюдали. Побочных симптомов практически не было, в связи с чем дополнительные лекарственные средства не применялись.

В ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта» эффективность и безопасность описываемого клинического протокола оценена у 324 пациенток, обратившихся по поводу прерывания нежелательной беременности сроком до 6 недель. После приема препаратов для медикаментозного аборта побочные явления — тошнота, рвота, слабость, головокружение — наблюдались у 42 (13 %) пациенток. В большинстве случаев побочные явления были выражены незначительно или умеренно и не требовали медикаментозной коррекции. Эффективность метода составила 97,5 % (316 пациенток). Неудача метода в виде

Таблица 1

Сравнительный анализ проведенных клинических исследований

Включенные в анализ исследования Аменорея (дни) Мифепристон (мг) Про стагландин Пациенты (кол-во) Успех, число (%) Сохранение беременности, число (%)

ВОЗ [1993] 35-56 200 Гемепрост 1 мг вагинально 388 364 (93,8) 2 (0,5)

35-56 600 389 367 (94,3) 1 (0,3)

ВОЗ [2000] <63 200 Мизопростол 600 мкг перорально 792 707 (89,3) 22 (2,8)

<63 600 797 702 (88,1) 15 (1,9)

Россия [2014] <42 600 Мизопростол 400 мкг перорально (возможно повторное назначение ч/з 3 часа) 824 808 (98,1) 3 (0,4)

остатков плодного яйца, потребовавших проведение вакуум-аспирации наблюдалась у 8 пациенток (2,5 %). Кровотечения, прогрессирующая беременность после применения данного метода прерывания беременности не наблюдались ни в одном случае.

Проведен анализ результатов исследований в клинических центрах РФ и данных клинических исследований с различными дозами мифе-пристона (600 и 200 мг), опубликованных ВОЗ [44, 45]. В общей сложности были оценены результаты медикаментозного прерывания беременности ранних сроков у 3 190 пациенток: у 824 пациенток, описанных российскими исследователями, был применен клинический протокол мифепристон-мизопростол перорально 600 мг/400 мкг; в исследованиях ВОЗ у 1 186 пациенток применялся мифепристон 600 мг, в качестве простагландина использовался ми-зопростол 600 мкг перорально в 797 случаев и в 389 случаев использовался гемепрост 1 мг вагинально; у 1 180 пациенток использовался мифепристон в дозе 200 мг в сочетании с ми-зопростолом 600 мкг перорально в 792 случаях или гемепрост 1 мг вагинально в 389 случаях. Во всех исследованиях оценка эффективности метода фармаборта оценивалась как доля «успеха», т. е. число полных абортов, не требующих хирургического вмешательства. В качестве «неуспеха» оценивалась только частота пролонгированных беременностей после медикаментозного аборта, как наиболее достоверный признак неэффективности метода. Описательные данные для анализа подгрупп представлены в таблице 1. Тип, доза и способ введения про-стагландинов различаются в российских исследованиях и исследованиях ВОЗ. Более высокая доза простагландинов в зарубежных исследованиях может компенсировать возможную сниженную эффективность дозы мифепристона 200 мг. В РФ не зарегистрирован препарат ге-мепрост 1 мг для вагинального применения, в связи с чем исследования с данным простаглан-

дином не проводились. Тем не менее поскольку большое количество зарубежных исследований использует именно гемепрост для медикаментозного аборта, было решено сравнить эффективность предлагаемого нами клинического протокола с клиническим протоколом, в который в качестве простагландинового компонента включен гемепрост.

Статистическая обработка данных многоцентрового исследования, проведенного в клинических центрах РФ, по описанному единому клиническому протоколу показала следующие результаты: из 824 наблюдений медикаментозного аборта в 808 (98 %) случаях произошел полный аборт. Неэффективным метод оказался в 16 наблюдениях (1,94 %), из них прогрессирующая беременность у 3 пациенток (0,36 %), остатки плодного яйца у 13 пациенток (1,58 %). Полученный результат коррелирует с данными зарубежных авторов, применяющих оригинальную методику проведения медикаментозного аборта, и еще раз доказывает преимущества перед модифицированными протоколами прерывания нежелательной беременности [25, 33, 43, 44].

Из-за того что в разных клинических исследованиях нежелательные явления фиксируются различно, анализ данных провести невозможно. Однако мы провели сопоставление информации о зафиксированных НЯ (табл. 2). Обращает на себя внимание большее число жалоб пациенток при увеличении дозы простагландинов. Особое внимание необходимо обратить на выраженный болевой синдром у пациенток, использовавших гемепрост 1 мг вагинально, что требовало назначения обезболивающих лекарственных препаратов, в том числе опиоидных анальгетиков. В российских исследованиях, в которых в большинстве случаев доза мизопростола составляла 400 мкг, назначение обезболивающих препаратов пациенткам не требовалось. Существенных отличий по таким НЯ, как тошнота и рвота, не наблюдалось в группах пациенток, принимавших 200 и 600 мг мифепристона в исследова-

Таблица 2

Зафиксированные побочные явления

Клинические исследования Мифепристон (мг) Про стагландин Тошнота, % Рвота, % Опиоидные анальгетики ил др. лекарства для снятия боли, %

ВОЗ [21] 200 Гемепрост, 1 мг 24,4 14,5

600 22,9 12,8

ВОЗ [24] 200 Мизопростол 600 мг 67,2 22,7 10,4

600 66,4 28,2 8,7

Россия 600 Мизопростол 400 мкг 13 5

ниях ВОЗ. Частота тошноты и рвоты в отечественных исследованиях встречалась в 2-5 раз реже, что указывает на зависимость этих НЯ от применяемых простагландинов, т. к. именно по этому параметру отечественные и зарубежные исследования имели отличия.

Таким образом, предлагаемый нами клинический протокол может быть рекомендован для широкого внедрения в клиническую практику для оказания медицинской помощи женщинам при прерывании нежелательной беременности ранних сроков женщинам, в том числе в рамках обязательного медицинского страхования, особенно если речь идет о прерывании незапланированной беременности у подростков и первобеременных.

Приложение 1

При проведении медикаментозного прерывания беременности необходимо учитывать различные факторы, включая возраст пациентки, паритет, механизм действия препаратов, необходимое количество времени для достижения эффекта. Применение клинического протокола медикаментозного прерывания беременности позволяет систематизировать и усовершенствовать работу амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы. Кроме того, проведение процедуры амбулаторно и отсутствие потребности в госпитализации позволяют рассматривать медикаментозное прерывание беременности как одну из резервных возможностей высвобождения хирургических коек гинекологических отделений.

Система органов Мифепристон (антигестаген) Мизопростол (простагландин Е1)

1. Сердечно-сосудистая система С осторожностью при артериальной гипер-тензии, нарушениях ритма сердца, сердечной недо статочно сти Сердечно-сосудистые заболевания. Артериальная гипертензия

2. Дыхательная система Бронхиальная астма тяжелой формы. С осторожностью при бронхиальной астме Бронхиальная астма

3. Кровь Нарушения гемостаза, в том числе предшествующее лечение антикоагулянтами. Анемия (уровень гемоглобина менее 100 г/л) Анемия

4. Эндокринная система Надпочечниковая недостаточность; длительная терапия глюкокортикоидами; порфирия; кахексия Заболевания, связанные с простагланди-новой зависимостью. Эндокринопатии и заболевания эндокринной системы, в том числе сахарный диабет, дисфункция надпочечников. Гормонально-зависимые опухоли

5. ЖКТ Печеночная недостаточность Заболевания печени

6. Нервная система - -

7. Мочевыделительная система Почечная недостаточность Заболевания почек

8. Органы зрения - Глаукома

9. Акушерские противопоказания Подозрение на внематочную беременность. Миома матки больших размеров. Острые воспалительные заболевания женских половых органов Подозрение на внематочную беременность. Период лактации (грудное вскармливание прекратить на 5 дней)

Противопоказания к применению препаратов для медикаментозного прерывания беременности в I триместре

Приложение 2

Алгоритм проведения медикаментозного аборта в I триместре

Приложение 3

Медикаментозное прерывание беременности Режим приема медикаментов

• Мифепристон в таблетках 600 мг per os.

• Через 24-36 часов — мизопростол в таблетках 400 мкгper os.

• После 1-й дозы мизопростола возможно назначение повторно 400 мкг мизопростола per os, если клиническая эффективность недостаточна.

• Оценка эффективности прерывания беременности через 14 дней.

Приложение 4

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

на медикаментозное прерывание беременности в I триместре

Я, _

(фамилия, имя, отчество полностью) подтверждаю, что приняла решение о прерывании беременности (аборт).

Я предупреждена, что не должна прибегать к аборту, если не уверена, что хочу прервать беременность. Я знаю, что прерывание беременности может осуществляться как медикаментозным, так и хирургическим методом. Я согласна прервать беременность медикаментозным методом с помощью препаратов мифепристон и мизопростол.

Я проинформирована врачом о нижеследующем:

• о сроке моей беременности, об отсутствии у меня противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;

• о сути метода медикаментозного прерывания беременности;

• о том, что в процессе медикаментозного аборта могут отмечаться побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, боли внизу живота, но все эти эффекты временные.

• медикаментозный аборт сопровождается кровяными выделения из половых путей, которые могут быть более сильными, чем во время обычной менструации.

• о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья в течение времени, пока аборт не завершится, в соответствии с назначением лечащего врача;

• метод медикаментозного способа прерывания беременности включает:

прием 3 таблеток мифепристона по 200 мг и, спустя 36-48 часов, прием 2 таблеток сокращающего матку препарата — мизопростола. Прием препаратов осуществляется в лечебном учреждении в присутствии врача.

Мне даны разъяснения:

• о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил в 2-5 % случаев медикаментозное прерывание беременности может быть неэффективным (остатки плодного яйца, прогрессирующая беременность, кровотечение), и в этой ситуации необходимо завершить аборт хирургическим путем.

• о том, что если я приму решение сохранить беременность в случае ее продолжающегося развития после медикаментозного аборта, то существует риск для здоровья будущего ребенка.

• о возможной необходимости приема дополнительных лекарственных препаратов в соответствии с предписанием моего лечащего врача;

• о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеабортном периоде и возможных последствиях при его нарушении.

• о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности.

Я,_____________________________________________(Ф. И.О. печатными буквами), хочу

прервать беременность медикаментозным способом. Я прочитала и понимаю все, о чем говорится в данном информационном согласии. На все свои вопросы я получила ответы. Я знаю, куда я могу обратиться в случае, если мне понадобится неотложная медицинская помощь.

Пациент _

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения медикаментозного аборта, дал ответы на все вопросы.

Врач ____________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Дата __________________________________

Приложение 5

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОК,

обратившихся к врачу для искусственного прерывания беременности

медикаментозным методом

Несмотря на широкую доступность контрацепции на сегодняшний день, к сожалению, не все пары используют ее. Незапланированная беременность, возникшая в результате сексуальных отношений без использования контрацепции, не всегда является желанной, и женщина прибегает к прерыванию беременности (аборту). Влияние аборта на общее здоровье женщины и способность к последующему деторождению крайне неблагоприятно.

Прежде чем выполнить аборт, подумайте, не является ли Ваше решение поспешным.

Для принятия окончательного решения относительно сохранения беременности Вам будет предоставлено 2 дня при сроке беременности до 7 недель и 11-12 недель, 7 дней при сроке беременности 8-10 недель.

Юридическая консультация.

Согласно ст. 56 Федерального закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан»: каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при сроке беременности до двенадцати недель. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия.

Если Вы приняли окончательное решение о прерывании нежелательной беременности и выбрали, обсудив с врачом, медикаментозный метод, то Вам перед выполнением процедуры необходимо знать следующую информацию.

1. Медикаментозный аборт — метод прерывания нежелательной беременности с помощью применения комбинации лекарственных средств (мифепристон и мизопростол) по определенной схеме.

Медикаментозный аборт в РФ применяется до 6 недель беременности.

Эффективность медикаментозного аборта составляет 95-98 % при соблюдении утвержденного в РФ клинического протокола. Под эффективностью медикаментозного аборта понимают полное прерывание беремен-

ности без необходимости хирургического вмешательства.

Неудача метода возможна в 2-5 % случаев. Неудачей метода считается: продолжающаяся беременность, неполное изгнание плодного яйца, кровотечение. В случае неэффективности медикаментозного аборта прибегают к хирургическому аборту. Вы должны быть готовы к этому. Необходимо помнить, что альтернативой, в любом случае, является только хирургическое вмешательство. Но у Вас есть шанс избежать внутриматочных медицинских манипуляций, прибегнув к методу медикаментозного прерывания беременности.

Необходимо знать при проведении процедуры медикаментозного аборта

• Внематочная беременность. Медикаментозный аборт не наносит вреда здоровью женщины, но и не прерывает внематочной беременности. Обнаружение плодного яйца в полости матки до проведения медикаментозного аборта является обязательным условием (для этого выполняется УЗИ). Женщина с внематочной беременностью нуждается в соответствующем лечении.

• Тератогенный эффект. Очень низкий процент беременностей (1-2 %) может продолжаться после приема лекарств, вызывающих медикаментозный аборт. В том случае, если беременность продолжается, а женщина изменила свое решение относительно проведения аборта, она должна быть предупреждена, что есть риск врожденной патологии плода. В этой связи необходимо обязательно завершить аборт хирургическим путем в случае неудачного исхода медикаментозного аборта.

• После искусственного прерывания первой беременности (любым методом) женщинам с резус-отрицательной кровью проводят иммунизацию антирезус-иммуноглобулином человека с целью профилактики в будущем резус-конфликта.

Процедура медикаментозного аборта предусматривает три визита к врачу, при условии, что Вам уже было предоставлено «время тишины» для принятия окончательного решения относительно исхода беременности.

Визит 1

В день обращения врач беседует, осматривает пациентку, проводит ультразвуковое исследование, проводит лабораторное обследование (мазок на флору, анализ крови на сифилис, СПИД, гепатиты, группу крови и резус-фактор).

Вы должны подписать информированное согласие на выполнение процедуры медикаментозного аборта.

После подробного обсуждения процедуры и Ваших действий при ее проведении, Вы выпиваете в присутствии врача три таблетки мифепристона.

У некоторых женщин в первый день после приема мифепристона появляются кровяные выделения, и у 5 % женщин может произойти полный аборт.

Визит 2

(через 36-48 часов после первого визита)

Под действием мифепристона плодное яйцо отслаивается от стенок полости матки. Следующим этапом необходимо его изгнание из полости матки. С этой целью в клинике Вам дадут препарат, сокращающий матку (мизопростол), после приема которого у большинства женщин начинаются кровяные выделения из половых путей. Прием мизо-простола может сопровождаться некоторыми симптомами, которые прогнозируемы и устранимы.

• Боль. Жалобы на боль сильно варьируют у различных женщин в зависимости от эмоционального типа личности и порога болевой чувствительности. При выраженных болях можно использовать анальгетики (парацетамол, анальгин и т. п.).

• Повышение температуры и озноб. Проста-гландины иногда являются причиной повышения температуры. Такое повышение температуры не превышает 38 °С и держится не более 2 часов. Применение парацетамола устраняет эти симптомы.

• Тошнота и рвота. У пациентки, пришедшей на аборт, тошнота может быть связана с самой беременностью. Однако абортивные препараты также могут вызывать тошноту, редко рвоту. Обычно эти симптомы самостоятельно

проходят; можно использовать препараты, подавляющие тошноту и рвоту.

• Диарея (жидкий стул). Возникновение диареи связано с приемом сокращающих матку препаратов, которые стимулируют также моторику кишечника. Симптом носит кратковременный характер, самостоятельно проходит. Необходимости в лечении нет.

• Кровотечение. Прерывание беременности сопровождается кровяными выделениями, подобными менструальным или более обильными. Такие кровяные выделения редко приводят к снижению гемоглобина и/или требуют какого-либо лечения. Это нормальное течение фармакологического аборта.

Необходимо знать, что обильным кровотечение считается в том случае, если в течение часа полностью пропитываются кровью две гигиенические прокладки максимального размера, и это продолжается два часа подряд и более. В таком случае Вам необходимо срочно связаться с Вашим доктором.

Визит 3

(на 14-й день после первого визита)

Третий визит в клинику необходим для оценки эффективности медикаментозного прерывания беременности: полный аборт, неполный аборт, сохраняющаяся беременность.

Как уже было сказано, эффективность метода составляет 95-98 %. В случае неэффективности метода, оцененной на 14-й день после приема мифепристона, женщина завершает аборт хирургическим путем.

В случае возникновения любых осложнений в процессе медикаментозного аборта Вам необходимо связаться с Вашим лечащим доктором, который подскажет, какие меры нужно предпринять.

Уже в первом цикле после медикаментозного аборта восстанавливается способность к новому зачатию, т. е. женщина снова может забеременеть. Поэтому Вам обязательно необходимо обсудить с доктором вопрос плановой контрацепции.

Беременность должна быть только желанной. Используйте контрацепцию для профилактики незапланированной беременности.

Список литературы:

1. Абрамченко В. В., Гусева Е. Н. Медикаментозный аборт. СПб.: ЭЛБИ-СПБ; 2005.

2. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Савельева Г. М. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

3. Городничева Ж. А., Савельева И. С. Медикаментозный аборт. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии. 2005; 2 (4): 1-4.

4. Дикке Г. Б., Яроцкая Е. А., Ерофеева А. В. Стратегическая оценка политики, программ и услуг в сфере непланируе-мой беременности, абортов и контрацепции в Российской Федерации (Совместное исследование Министерства здравоохранения и социального развития РФ и ВОЗ). Проблемы репродукции. 2010; 3: 92-97.

5. Доступность и безопасность аборта и контрацепции: проблемы общественного здравоохранения. Материалы международного семинара Fiapac. М.; 2005.

6. Краснопольский В. И. Мельник Т. Н. Серова О. Ф. Безопасн ый аборт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

7. Кулаков В. И. Аборт в России: изменения последних 20 лет. Доступность безопасного аборта и контрацепции: проблемы общественного здравоохранения: междунар. семинар. М.; 2005: 8 -11.

8. Мальцева Л. И., Лобова Л. А., Ириятуллина Э. Р. Сравнительная характеристика частоты осложнений, возникающих при прерывании беременности ранних сроков методом вакуум-аспирации и медикаментозным методом с помощью препарата мифепристон. Практическая медицина. 2007; 16 (1): 7-9.

9. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации. М.; 2013 с.

10. Назаренко Т. А., Астахова Т. М., Баранов И. И. и др. Медикаментозный аборт на ранних сроках беременности. Медицинская технология. Разрешение (серия АА № 0000437) федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение новой медицинской технологии ФС № 2009/339 от 16.10.2009 г.

11. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572 н. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

12. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2007 г. N 335 «О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель».

13. Прилепская В. Н. и Куземина А. А. Аборт в I триместре беременности. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 210 с.

14. Радзинский В. Е. Медикаментозный аборт: настоящее и будущее. Фарматека. 2008; 14: 12-14.

15. Савельева И. С. Медикаментозный аборт: практические вопросы. Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2010; 3: 22-28.

16. Серова О. Ф., Мельник Т. Н., Липовенко Л. Н. Современные технологии прерывания беременности в ранние сроки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003; 2 (1): 87-90.

17. Сведения о прерывании беременности в РФ. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ main/rosstat/ru/statistics/population/healthcare/#

18. Суханова Л. П. Статистика родовспоможения как фактор обеспечения качества акушерской и перинатальной помощи в России. URL: http://vestnik.mednet.ru/.

19. Трубникова Л. И., Трубников В. С., Егорова О. А. Сравнительная характеристика современных методов прерывания беременности ранних сроков. Материалы первого регионального форума «Мать и Дитя». Казань; 2007: 346-7.

20. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

21. Федеральный закон Российской Федерации от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».

22. Aubeny E., Chatellier G. A randomized comparison of mifepristone and selfadministered oral or vaginal misoprostol for early abortion. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2000; 5: 171-176.

23. Achilles S. L., Reeves M. F., Society of Family Planning. Prevention of infection after induced abortion. Contraception. 2011; 83: 295-309.

24. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 143: medical management of first-trimester abortion. Obstet. Gynecol. 2014; 123 (3): 676-92.

25. Charles V. E., Polis C. B., Sridhara S. K., Blum R. W. Abortion and long-term mental health outcomes: a systematic review of the evidence. Contraception. 2008; 78: 436-50.

26. FDA. Drug Safety and availability. Mifeprex information. URL: http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrug-safetyinformationforpatientsandproviders/ucm111323.htm

27. Ferreira A. L., Lemos A., Figueiroa J. N., de Souza A. I. Effectiveness of contraceptive counselling of women following an abortion: a systematic review and meta-analysis. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2009; 14:1-9.

28. Fischer M., Bhatnagar J., Guarner J. Fatal toxic shock syndrome associated with clostridium sordellii after medical abortion. New England Journal of Medicine. 2005; 353: 2352-60.

29. Gaffield M. E., Kapp N., Ravi A. Use of combined oral contraceptives post abortion. Contraception. 2009; 80: 355-62.

30. Gan C., Zou Y., Wu S. et al. The influence of medical abortion compared with surgical abortion on subsequent pregnancy outcome. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2008; 101: 231-38.

31. HAS [Haute Autorité de Santé], 2010 URL: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_271973/en/induced-abortion-up-to-14-weeks?xtmc=&xtcr

32. Jackson E., Kapp N. Pain control in first-trimester and second-trimester medical termination of pregnancy: a systematic review. Contraception. 2011; 83:116-26.

33. Kulier R. et al. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011; 1: CD002855.

34. Lievre M., Sitruk-Ware R. Meta-analysis of 200 or 600 mg mifepristone in association with two prostaglandins for termination of early pregnancy. Contraception. 2009; 80: 95-100.

35. National Abortion Federation. NAF Protocol for mifepristone/misoprostol in early abortion in U. S. Washington; 2013.

36. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Evidence-based Clinical Guideline No 7, 2011. The Care of Women Requesting Induced Abortion.

37. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Use of Anti-D Immunoglobulin for Rhesus D Prophylaxis. London: RCOG; 2011.

38. Schaff E. Evidence for shortening the time interval of prosta-glandin after mifepristone for medical abortion. Contraception. 2006; 74: 42-4.

39. SPC [summary product characteristics] Mifegyne. URL: http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/617.

40. Wedisinghe L., Elsandabesee D. Flexible mifepristone and misoprostol administration interval for first-trimester medical termination. Contraception. 2010; 81: 269-74.

41. Winikoff B., Dzuba I. G., Creinin M. D. et al. Two distinct oral routes of misoprostol in mifepristone medical abortion: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 2008; 112: 1303-10.

42. World Health Organization. Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems. Second edition. Geneva: WHO; 2012.

43. World Health Organization. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008. Sixth edition. Geneva: WHO; 2011.

44. WHO Task Force on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation. Termination of pregnancy with reduced doses of mifepristone. Br. Med. J. 1993; 307: 532 -7.

45. WHO Task Force on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation. Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomised trial. BJOG. 2000; 107: 524 -30.

FIRST-TRIMESTER MEDICAL ABORTION (CLINICAL PROTOCOL)

Sukhikh G., Serov V., Prilepskaya V., Khan N., Tutunnik V., Baranov I., Baev O., Shmakov R., Tetruashvili N., Klimenchenko N., Kuzemin A., Astakhova T., Balushkina A., Ailamazyan E., Tarasova M., Krasnopolskiy V., Logutova L., Melnik T.

■ Summary: The Clinical Protocol "First-Trimester Medical Abortion" is written in accordance with the Russian laws on health protection, Procedure on medical care provision to women seeking for artificial termination of pregnancy, Law on drug circulation. The evidential base for the clinical protocol was constituted by the publications included in the Co-chrane Library, PUBMED and MEDLINE databases, by the results of the Russian clinical studies on the medical abortion carried out with the permission of the Ethical Committee of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, by the Russian and international regulatory documents on safe abor-

tion (FDA, HAS). The objective of these clinical protocol is to improve the quality of medical aid in the Russian Federation provided during early pregnancy termination. The comments were discussed jointly by the work group members; a consensus was reached on the key questions of the clinical protocol and practical recommendations were developed. This protocol is intended to be used by obstetricians and gynecologists of maternity welfare centers, inpatient obstetric hospitals and other inpatient centers.

■ Key words: clinical protocol; first-trimester medical abortion; mifepristone; misoprostol; medical aid organization.

Referenses

1. Abramchenko V. V., Guseva E. N. Medikamentoznyy abort. [Medical abortion]. SPb.: ELBI-SPB; 2005.

2. Aylamazyan E. K., Kulakov V. I., Savel'eva G. M. Akusherstvo. Natsional'noe rukovodstvo. [Obstetrics. National leadership]. M.: GEOTAR-Media; 2009.

3. Gorodnicheva Zh. A., Savel'eva I. S. Medikamentoznyy abort. [Medical abortion]. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatology 2005; 2 (4): 1-4.

4. Dikke G. B., Yarotskaya E. A., Erofeeva A. V. Strategicheskaya otsenka politiki, programm i uslug v sfere neplaniruemoy be-remennosti, abortov i kontratseptsii v Rossiyskoy Federatsii (Sovmestnoe issledovanie Ministerstva zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya RF i VOZ). [A strategic assessment of policies, programs and services in the field of unplanned pregnancy, abortion and contraception in the Russian Federation (Joint study by the Ministry of health and social development of the Russian Federation and the who)]. Problemy reproduk-tsii. 2010; 3: 92-97.

5. Dostupnost' i bezopasnost' aborta i kontratseptsii: problemy obshchestvennogo zdravookhraneniya. [The availability and safety of abortion and contraception: a public health problem]. Materialy mezhdunarodnogo seminara Fiapac. M.; 2005.

6. Krasnopol'skiy V. I. Mel'nik T. N. Serova O. F. Bezopasnyy abort. [Safe abortion]. M.: GEOTAR-Media, 2009.

7. Kulakov V. I. Abort v Rossii: izmeneniya poslednikh 20 let. Dostupnost' bezopasnogo aborta i kontratseptsii: problemy obshchestvennogo zdravookhraneniya: mezhdunar. seminar. [Abortion in Russia: changes in the last 20 years. The availability of safe abortion and contraception: a public health problem: proc. a seminar]. M.; 2005: 8 -11.

8. Mal'tseva L. I., Lobova L. A., Iriyatullina E. R. Sravnitel'naya kharakteristika chastoty oslozhneniy, voznikayushchikh pri preryvanii beremennosti rannikh srokov metodom vakuum-aspiratsii i medikamentoznym metodom s pomoshch'yu pre-parata mifepriston. [Comparative characteristic frequency of complications arising from the termination of early pregnancy by vacuum aspiration and medical method using the drug mifepristone]. Prakticheskaya meditsina. 2007; 16 (1): 7-9.

9. Ministerstvo zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii. Osnovnye pokazateli deyatel'nosti sluzhby okhrany zdorov'ya materi i rebenka v Rossiyskoy Federatsii. [The Ministry of

health of the Russian Federation. Key performance indicators of health services maternal and child health in the Russian Federation]. M.; 2013 s.

10. Nazarenko T. A., Astakhova T. M., Baranov I. I. i dr. Medikamentoznyy abort na rannikh srokakh beremen-nosti. Meditsinskaya tekhnologiya. Razreshenie (seriya AA № 0000437) federal'noy sluzhby po nadzoru v sfere zdra-vookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya na primenenie novoy meditsinskoy tekhnologii FS № 2009/339 ot 16.10.2009 g. [Medical abortion in early pregnancy. Medical technology. Resolution (series AA № 0000437) of the Federal service on surveillance in healthcare and social development on the use of new medical technologies FS No. 2009/339 from 16.10.2009].

11. Prikaz Minzdrava Rossii ot 12 noyabrya 2012 g. № 572 n. Poryadok okazaniya meditsinskoy pomoshchi po profilyu «akusherstvo i ginekologiya (za isklyucheniem ispol'zovaniya vspomogatel'nykh reproduktivnykh tekhnologiy)». [The order of the Ministry of health of Russia on November 12, 2012 No. 572 N. a Procedure for the provision of medical care in the field of obstetrics and gynecology (with the exception of the use of assisted reproductive technologies)"].

12. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya RF ot 17 maya 2007 g. N 335 «0 rekomenduemom obraztse informirovannogo dobrovol'nogo soglasiya na provedenie iskusstvennogo preryvaniya beremennosti pri sroke do 12 ne-del'». [Order of the Ministry of health and social development of the Russian Federation dated 17 may 2007 N 335 on the recommended sample informed consent to the carrying out of an artificial termination of pregnancy for up to 12 weeks"].

13. Prilepskaya V. N. i Kuzemina A. A. Abort v I trimestre bere-mennosti. [Abortion in the first trimester of pregnancy]. M.: GEOTAR-Media; 2010. 210 s.

14. Radzinskiy V. E. Medikamentoznyy abort: nastoyashchee i budushchee. [Medical abortion: the present and the future]. Farmateka. 2008; 14: 12-14.

15. Savel'eva I. S. Medikamentoznyy abort: prakticheskie voprosy. [Medical abortion: practical issues]. Effektivnaya farmakoter-apiya v akusherstve i ginekologii. 2010; 3: 22-28.

16. Serova O. F., Mel'nik T. N., Lipovenko L. N. Sovremennye tekhnologii preryvaniya beremennosti v rannie sroki. [Modern technologies of abortion in the early stages]. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2003; 2 (1): 87-90.

17. Svedeniya o preryvanii beremennosti v RF. [Information about abortion in the Russian Federation]. URL: http://www.gks. ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/ population/healthcare/#

18. Sukhanova L. P. Statistika rodovspomozheniya kak faktor obe-specheniya kachestva akusherskoy i perinatal'noy pomoshchi v Rossii. [Statistics obstetrics as a factor of the quality of obstetric and perinatal care in Russia]. URL: http://vestnik.mednet.ru/.

19. Trubnikova L. I., Trubnikov V. S., Egorova O. A. Sravnitel'naya kharakteristika sovremennykh metodov preryvaniya beremen-nosti rannikh srokov. [Comparative characteristics of modern methods of termination of early pregnancy]. Materialy pervo-go regional'nogo foruma «Mat' i Ditya». Kazan'; 2007: 346-7.

20. Federal'nyy zakon Rossiyskoy Federatsii ot 21 noyabrya 2011 g.

N 323-FZ «Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii». [Federal law of the Russian Federation of 21 November 2011 No. 323-FZ "About the fundamentals of health protection of citizens in the Russian Federation"].

21. Federal'nyy zakon Rossiyskoy Federatsii ot 12 aprelya 2010 g. N 61-FZ «Ob obrashchenii lekarstvennykh sredstv». [Федеральный закон Российской Федерации от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»].

22. Aubeny E., Chatellier G. A randomized comparison of mife-pristone and selfadministered oral or vaginal misoprostol for early abortion. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2000; 5: 171-176.

23. Achilles S. L., Reeves M. F., Society of Family Planning. Prevention of infection after induced abortion. Contraception. 2011; 83: 295-309.

24. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 143: medical management of first-trimester abortion. Obstet. Gynecol. 2014; 123 (3): 676-92.

25. Charles V. E., Polis C. B., Sridhara S. K., Blum R. W. Abortion and long-term mental health outcomes: a systematic review of the evidence. Contraception. 2008; 78: 436-50.

26. FDA. Drug Safety and availability. Mifeprex information. URL: http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrug-safetyinformationforpatientsandproviders/ucm111323.htm

27. Ferreira A. L., Lemos A., Figueiroa J. N., de Souza A. I. Effectiveness of contraceptive counselling of women following an abortion: a systematic review and meta-analysis. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2009; 14:1-9.

28. Fischer M., Bhatnagar J., Guarner J. Fatal toxic shock syndrome associated with clostridium sordellii after medical abortion. New England Journal of Medicine. 2005; 353: 2352-60.

29. Gaffield M. E., Kapp N., Ravi A. Use of combined oral contraceptives post abortion. Contraception. 2009; 80: 355-62.

30. Gan C., Zou Y., Wu S. et al. The influence of medical abortion compared with surgical abortion on subsequent pregnancy outcome. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2008; 101: 231-38.

31. HAS [Haute Autorité de Santé], 2010 URL: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_271973/en/induced-abortion-up-to-14-weeks?xtmc=&xtcr

32. Jackson E., Kapp N. Pain control in first-trimester and second-trimester medical termination of pregnancy: a systematic review. Contraception. 2011; 83:116-26.

33. Kulier R. et al. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011; 1: CD002855.

34. Lievre M., Sitruk-Ware R. Meta-analysis of 200 or 600 mg mifepristone in association with two prostaglandins for termination of early pregnancy. Contraception. 2009; 80: 95-100.

35. National Abortion Federation. NAF Protocol for mifepristone/misoprostol in early abortion in U. S. Washington; 2013.

36. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Evidence-based Clinical Guideline No 7, 2011. The Care of Women Requesting Induced Abortion.

37. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Use of Anti-D Immunoglobulin for Rhesus D Prophylaxis. London: RCOG; 2011.

38. Schaff E. Evidence for shortening the time interval of prosta-glandin after mifepristone for medical abortion. Contraception. 2006; 74: 42-4.

39. SPC [summary product characteristics] Mifegyne. URL: http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/617.

40. Wedisinghe L., Elsandabesee D. Flexible mifepristone and misoprostol administration interval for first-trimester medical termination. Contraception. 2010; 81: 269-74.

41. Winikoff B., Dzuba I. G., Creinin M. D. et al. Two distinct oral routes of misoprostol in mifepristone medical abortion: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 2008; 112: 1303-10.

42. World Health Organization. Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems. Second edition. Geneva: WHO; 2012.

43. World Health Organization. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008. Sixth edition. Geneva: WHO; 2011.

44. WHO Task Force on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation. Termination of pregnancy with reduced doses of mifepristone. Br. Med. J. 1993; 307: 532 -7.

45. WHO Task Force on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation. Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomised trial. BJOG. 2000; 107: 524 -30.

■ Адреса авторов для переписки-

Сухих Геннадий Тихонович — академик, профессор, д. м. н., директор.

Серов Владимир Николаевич — академик, профессор, д. м. н.

Прилепская Вера Николаевна — профессор, д. м. н.

Кан Наталья Енкыновна — д. м. н.

Тютюнник Виктор Леонидович — д. м. н.

Баранов Игорь Иванович — профессор, д. м. н.

Баев Олег Радомирович — профессор, д. м. н.

Шмаков Роман Георгиевич — д. м. н.

Тетруашвили Нана Картлосовна — д. м. н.

Клименченко Наталья Ивановна — к. м. н.

Куземин Андрей Александрович — к. м. н.

Астахова Татьяна Михайловна — к. м. н.

Балушкина Анна Андреевна — врач акушер-гинеколог.

ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии

имени академика В. И. Кулакова» Министерства здравоохранения

Российской Федерации. 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина,

д. 4. E-mail: [email protected]

Sukhikh Gennadiy Tikhonovich — academician, professor, the chief. Serov Vladimir Nikolaevich — academician, professor. Prilepskaya Vera Nikolaeva — professor, doctor of Medical Sciences. Khan Natal'ya Eknikovna — doctor of Medical Sciences. Tutunnik Viktor Leonidovich — doctor of Medical Sciences. Baranov Igor Ivanovich — professor, doctor of Medical Sciences. Baev Oleg Radomirovich — professor, doctor of Medical Sciences. Shmakov Roman Georgievich — doctor of Medical Sciences. Tetruashvili Nana Kertlosovna — doctor of Medical Sciences. Klimenchenko Natal'ya Ivanovna — candidate of Medical Sciences. Kuzemin Andrey Alexandrovich — candidate of Medical Sciences. Astakhova Tat'yana Mikhailovna — candidate of Medical Sciences. A.Balushkina — MD.

Fsbi "Scientific Center for obstetrics, gynecology and Perinatology named after academician C. I. Kulakov the Ministry of health of the Russian Federation. 117997, Moscow, str. Academician Oparin, 4. E-mail: [email protected]

Айламазян Эдуард Карпович — академик, профессор, д. м. н., директор. Тарасова Марина Анатольевна — профессор, д. м. н.

ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта». 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: [email protected].

Aylamazyan Edvard Karpovich — the chief, academician, professor. Tarasova Marina Anatolievna — professor, doctor of Medical Sciences.

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: [email protected].

Краснопольский Владислав Иванович — академик, профессор, д. м. н., директор.

Логутова Лидия Сергеевна — профессор, д. м. н.

ГБУЗ Московской области «Московской областной научно исследовательский институт акушерства и гинекологии». 101000 г. Москва, ул. Покровка, д. 22а.

Krasnopolskiy Vladislav Ivanovich — the chief, academician, professor. Logutova Lidiya Sergeevna — professor, doctor of Medical Sciences.

The establishment of health care, Moscow region "Moscow regional scientific research Institute of obstetrics and gynecology." 101000, Moscow, Pokrovka str., 22A.

Мельник Татьяна Николаевна — к. м. н., главный врач. МУЗ «Люберецкая районная больница». 140014, Россия, Московская обл., г. Люберцы, ул. Мира, д. 6.

Мельник Татьяна Николаевна — candidate of Medical Sciences, chief physician. MUZ "Lyubertsy district hospital". 140014, Russia, Moscow region, Lyubertsy, Mira str., 6.