CC BY
1737
анестезиология
ПРЕМЕДИКАЦИЯ В АНЕСТЕЗИИ
PREMEDICATION IN ANESTHESIA
А.Н. МАЛЬЦЕВА,
врач анестезиолог-реаниматолог, руководитель отделения анестезии, реанимации и интенсивной терапии ветеринарной клиники «Белый клык», Москва
A. MALTSEVA,
Head of Department of Anesthesia and Critical Care in Veterinary Clinics «Bely klik», Moscow
УДК 619:617-089.5
ключевые СЛОВА / KEY wORDS:
Премедикация, седация, альфа2-агонисты, I premedication, sedation, alfa2-agonists, антибиотикопрофилактика, атропин | antimicrobal prophylaxis, atropine
список сокращений
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
АННОТАЦИЯ
В статье рассматриваются цели премедикации, комбинации препаратов для достижения достаточной глубины седации, правила антибиотикопрофилактики, необходимость использования холинэргических препаратов перед анестезией.
SUMMARY
In this article we discuss the goals of preanestetic premedication, which combination of drugs should we use for better quality of sedation, rules of antimicrobal prophylaxis in surgery and perioperative usage of cholinergic drugs.
Делая премедикацию, врач может преследовать несколько целей:
• седацию, уменьшение тревоги, облегчение подготовки к операции;
• уменьшение боли;
• профилактику инфекции;
• профилактику тошноты и реф-люкса-эзофагита;
• применение препаратов «для профилактики осложнений»: аллергии, остановки сердца и т.п.»: холиноблокаторы, стероиды, антигистаминные препараты, антиоксиданты.
Рассмотрим подробнее каждый
из этих пунктов.
Седация, уменьшение тревоги, облегчение подготовки к операции. Уменьшение боли.
Основное прикладное значение использования седативных средств в премедикации - это удобство работы с пациентом. При плановых операциях внутримышечная инъекция препарата, вызывающего седацию, обеспечивает сон пациента, достаточный для установки внутривенного катетера и подготовки операционного поля.
Однако, седация полезна и для самого пациента. Есть данные в гуманной медицине [1], что предоперационный стресс может усилить послеоперационную боль. Помимо этого, на фоне стресса может
произойти обострение некоторых сопутствующих заболеваний (например, развитие дыхательной недостаточности у собак с брахи-цефалическим синдромом, коллапсом трахеи).
Применение некоторых препаратов в премедикации (например, опиоидов) может уменьшать инт-раоперационную потребность в анестетиках и послеоперационную боль.
препараты, которые можно использовдть для седации и аналгезии Ацепромазин
Относится к группе производных фенотиазина. Седативный
Продолжение путешествия
Мы продолжаем наше путешествие в мир анестезиологии. Замечательно, что в декабре нам, любителям этой науки, удалось встретиться на анестезиологической конференции образовательного центра Коллегии ветеринарных специалистов, которую помогла организовать компания «Орион фарма». Мы обсудили физиологию боли и механизмы действия анальгети-ческих препаратов, особенности анестезии у кошек, пациентов с сахарным диабетом и заболеваниями сердца.
День завершился круглым столом, на котором участники смогли задать лекторам волнующие их вопросы и поделиться своим
эффект дозозависимый. В низких дозах вызывает поверхностную седацию, достаточную для сна в клетке, но часто недостаточную для проведения неприятных манипуляций. Ацепромазин не обладает обезболивающим эффектом. Помимо этого, есть данные, что ацепромазин не убирает тревогу, пациент может слышать громкие звуки [2]. В связи с этим его не рекомендуют для лечения шумовых фобий, для седаций на неприятные болезненные процедуры. Пожалуй, основное его применение - это седация пациентов в предоперационный период, когда животное слишком волнуется
Колонка научного редактора
опытом, а также тортом и шампанским. Надеюсь, что у нас будет больше подобных мероприятий, которые позволят чаще встречаться ветеринарным врачам, интересующихся анестезиологией.
В наступающем, 2017 году желаю всем врачам побольше интересных пациентов и новых знаний, -ведь это то, что делает нашу работу одной из самых приятных на свете.
В прошлом номере журнала (VetPharma, №5-2016) мы обсуждали необходимость предоперационной подготовки и интра-операционного мониторинга для обеспечения безопасной анестезии.
в клетке в ожидании операции. Также его можно использовать для седации в постоперационный период, когда пробуждение от наркоза сопровождается вокализацией, ажиотацией (обычно после диссоциативных анестетиков). Ацепромазин может сделать пробуждение более плавным. К положительным свойствам препарата относится уменьшение тошноты.
Одним из основных побочных эффектов ацепромазина является вазодилатация, которая может привести к снижению артериального давления. По этой причине его нельзя применять нестабильным пациентам, с нарушением ге-
1
Сегодня речь пойдет о премедика-ции. Под этим термином обычно понимают медикаментозную подготовку к анестезии и хирургическому вмешательству. Именно эта часть анестезиологического пособия обросла наибольшим количеством мифов. Мы обсудим основные цели, которые преследуем, делая премедикацию, и то, как их достигнуть.
модинамики или высоким риском её нарушения. Из-за высокого риска побочных эффектов его нельзя применять детенышам младше 12 недель.
Встречается информация, что ацепромазин нельзя применять боксерам. Она основана на описании случаев тяжелых побочных эффектов после применения ацеп-ромазина у этой породы собак. Более однозначных данных (например, исследований на группе боксеров) об этом нет. Возможно, нет оснований отказываться от ацепромазина у боксеров совсем, но использовать его у этих животных с большой осторожностью.
Еще одна группа пациентов, у которых применение ацепромази-на должно быть очень ограничено - животные с тяжелыми заболеваниями печени. Например, пациенту с портосистемным шунтом лучше не применять ацепромазин совсем или использовать дозы, в несколько раз ниже рекомендованных.
Было принято считать, что ацепромазин нельзя применять животным, у которых в анамнезе есть судороги. Однако, в исследовании [3] это не подтвердилось, поэтому, при необходимости, таких пациентов можно седировать ацепрома-зином. При этом не стоит забывать, что ацепромазин не относится к антиконвульсантам и не используется для купирования судорог.
Дозы ацепромазина, необходимые для седации, гораздо меньше стандартно рекомендуемых производителями: 0,005 - 0,1 мг/ кг. Препарат эффективен как при внутримышечном введении, так и при выпаивании инъекционного раствора через рот.
Альфа2-агонисты
В настоящее время отдается предпочтение более селективным альфа2-агонистам, таким как ме-детомедин и дексмедетомедин, поскольку при их применении ниже риск побочных эффектов.
Альфа2-агонисты обладают хорошим седативным эффектом, помимо этого, медетомидин и дексмедетомидин имеют также анальгетический эффект. Однако, для выраженного болевого синдрома применения их в монорежиме может быть недостаточно.
В некоторых случаях добиться седативного эффекта с помощью стандартных доз альфа2-агонис-тов не удается. Обычно это происходит у напуганных, агрессивных животных. И объясняется тем, что большое количество эндогенных
катехоламинов на фоне стресса мешает альфа2-агонистам эффективно взаимодействовать с альфа-рецепторами. В таких случаях более безопасно не повышать дозу альфа2-агониста выше рекомендованной, а применять их в сочетании с другими препаратами. Наилучшая комбинация - сочетания альфа2-агониста с опиоидами, поскольку они имеют синергети-ческий эффект [4]. Это позволяет достигнуть лучшего анальгетичес-кого и седативного эффекта при использовании меньших доз. При отсутствии возможности использовать опиоиды, альфа2-агонисты можно сочетать с диссоциативными анестетиками. Например, от стандартных доз медетомидина агрессивная кошка может не уснуть, но при сочетании с золети-лом 1 мг/кг внутримышечно, можно получить хороший седативный эффект без опасности увеличить риск побочных эффектов альфа2-агонистов. Сочетание кетамина с альфа2-агонистами встречается во многих протоколах, а комбинация тилетамина, золазепама и медетомидина или дексмедето-мидина не являются стандартной распространенной практикой в анестезиологии мелких домашних животных в США и Европе. Это связано с тем, что у всех ветеринарных врачей, проводящих анестезиологическое пособие, есть доступ к опиоидам и кетамину, поэтому тилетамин используется гораздо реже. Однако, исследований по эффективности данной комбинации (тилетамин+золазепам с медето-мидином или дексмедетомиди-ном) много как у диких животных, так и у наших обычных пациентов [5,6,7,8]. Это дает нам право тоже ее использовать.
В начале действия альфа2-аго-нистов происходит вазоконстрик-ция периферических сосудов, повышение артериального давления
и компенсаторная брадикардия. Несмотря на возможное повышение артериального давления, применение дексмедетомидина у людей с артериальной гипертензи-ей не вызвало нарушений гемодинамики [20]. В некоторых случаях, при использовании высоких доз может наблюдаться гипотензия. В связи с этим у нестабильных пациентов, пациентов с нарушениями гемодинамики стоит избегать применения альфа2-агонистов или использовать меньшие дозы.
Другой возможный побочный эффект - рвота. В связи с этим после премедикации альфа2-аго-нистами животное нельзя оставлять без присмотра. Если рвота возникнет у пациента, который уже не находится в ясном сознании,то он может аспирировать рвотные массы с последующим развитием аспирационной пневмонии и дыхательной недостаточности.
У альфа2-агонистов есть антидот - атипамезол, который позволят быстро реверсировать эффект этих препаратов. Стоит помнить, что иногда атипамезол метаболи-зируется быстрее, чем сам альфа2-агонист, поэтому после пробуждение животное может снова уснуть через какое-то время. Нужно предупреждать владельцев о подобном эффекте, если пациент идет домой. Также это надо учитывать, если произошла передозировка альфа2-агониста или возникли побочные реакции. Введение ати-памезола все это исправит. Но есть риск, что симптомы вернутся после окончания его действия. Поэтому за такими пациентами нужно наблюдать в течение нескольких часов. При необходимости, ввести повторно атипамезол. При повторном введении дозу обычно уменьшают, так как часть альфа2-агонис-та уже метаболизировалась.
Дозы альфа2-агонистов для премедикации: медетомидин -
5-15 мкг/кг; дексмедетомидин -2,5-10 мкг/кг в/м.
Необходимо обратить внимание, что дозы, рекомендованные для применения у кошек и собак часто гораздо ниже, чем те, которые рекомендуются некоторыми производителями препаратов. Использование неоправданно высоких доз опасно развитием побочных эффектов.
Хорошим седативным эффектом обладают бензодиазепины, поэтому диазепам или мидазолам также можно применять в премедика-ции. Они очень мало влияют на гемодинамику, и в этом их преимущество, однако, они не обладают анальгетическим эффектом. Стоит помнить, что комбинированные препараты тилетамин+золазепам также содержат бензодиазепины. Поэтому совместное их использование с мидазоламом или диазе-памом не всегда оправданно (так как, по сути, пациент получает два бензодиазепина одновременно). В любом случае, стоит рассмотреть снижение дозы бензодиазепина в подобных случаях.
Для седации в премедикации можно применять опиоиды. Наиболее выраженным седативным эффектом обладает буторфанол.
В некоторых случаях для се-дативного эффекта используют антигистаминные препараты. Например, прометазин (пипольфен) в дозе 1 мг/кг. Однако, седативный эффект у него выражен слабо и проявляется не у всех пациентов. Выраженных побочных эффектов при его применении не наблюдается, однако, рутинное применение в премедикации сомнительно в связи с тем, что нет данных об оценке его эффективности. Тем не менее, его можно пробовать использовать, в том числе, в комбинации с другими препаратами, когда использование других средств ограничено (например, у
гемодинамически нестабильных пациентов).
Премедикация иногда не воспринимается как серьезное воздействие на организм пациента, ведь это же еще не наркоз. Но с осложнениями можно столкнуться уже на этом этапе. В связи с этим пациент после введения седирую-щих препаратов не должен оставаться один, за ним необходимо наблюдение врача или ассистента.
В человеческой анестезиологии появляется информация об использовании габапентина (11) в премедикации для улучшения контроля послеоперационной боли. Возможно, скоро мы сможем использовать в премедикации еще один препарат.
Отдельно стоит обсудить применение НПВС перед анестезией. Это является распространенной практикой, поскольку позволяет снизить боль в послеоперационный период. Для того, чтобы аналь-гетический эффект НПВС «вступил в силу», требуется некоторое время, иногда больше 2 часов. Таким образом, при применении НПВС после короткого хирургического вмешательства есть риск, что анальгетический эффект препаратов для анестезии уже закончится, а НПВС еще не начнет действовать. В связи с этим перед плановыми непродолжительными операциями (например, овариогистерэктомия) их можно делать уже в премедикации. При этом нужно помнить, что побочные эффекты НПВС (острое повреждение почек, желудочно-кишечного тракта) более вероятны у тех пациентов, у которых уже есть нарушения перфузии этих органов. Поэтому если во время операции случится гипотензия, выраженная гипотермия, риск развития осложнения от НПВС выше, даже если препарат был введен всего один раз. В тех случаях, когда нельзя быть уверенным, что хирургичес-
кое вмешательство будет кратковременным, с низкой вероятностью гипотензии и гипотермии, применять НПВС до операции нежелательно (например, кошкам перед унилатеральной мастэктомией). Этим пациентам НПВС можно делать после пробуждения и восстановления нормальной температуры тела, а анальгезию проводить до этого другими препаратами.
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ
Для снижения риска бактериальных осложнений проводят ан-тибиотикопрофилактику. Разумеется, она не заменяет правил асептики и антисептики, так как при их нарушении ни один антибиотик не сможет предотвратить инфекционные осложнения.
Одно из важных требований к антибиотикопрофилактике - концентрация препарата в крови и тканях должна быть высокой к моменту разреза. Поэтому применять для этой цели можно только внутривенные (предпочтительнее) или внутримышечные препараты. Подкожные препараты всасываются медленно, предсказать скорость их поступления в кровь и ткани невозможно. В связи с этим они не подходят для антибиотикопрофи-лактики операционным животным.
Антибиотикопрофилактика бывает плановой - когда препарат вводится однократно перед хирургическим вмешательством. В этом случае основная цель такого антибиотика - уничтожение бактерий, которые могут попасть с кожи самого пациента. Для этой цели хорошо подходят цефалоспори-ны 1 поколения (например, це-фазолин 25 мг/кг). Использовать цефалоспорины 3 поколения (например, цефтриаксон) или фтор-хинолоны для антибиотикопрофи-лактики неоправданно и способствует развитию антибиотикорезис-тентности. Однако, при операциях
на желудочно-кишечном тракте антибиотикопрофилактика может быть более расширенной (например, цефазолин + метронидазол; амоксициллин с клавулановой кислотой или цефалоспорины 3 поколения). При плановых операциях нет необходимости продолжать применение антибиотиков в послеоперационный период. В настоящее время не рекомендуется применять антибиотики даже после операций на желудочно-кишечном тракте, если у пациента не было перфорации кишечника и септического перитонита на момент операции. При соблюдении правил асептики также не требуется назначение антибиотиков после остеосинтеза закрытых переломов, ламиноэктомий и т.д.[9]. И если с этим врачам очень сложно пока смириться, то уж такие плановые операции как гистеровариоэкто-мии, удаление кожных новообразований, мастэктомии точно не должны сопровождаться приемом антибиотиков.
В тех случаях, когда у пациента уже есть бактериальное воспаление (например, пиометра) выбор антибиотика будет зависеть от того, какой препарат необходим для лечения первичного заболевания.
Антибиотикопрофилактика нужна не всегда. На короткие вмешательства здоровым животным (например, при кастрации) использовать антибиотики нет необходимости. Соблюдения стандартных правил асептики будет достаточно, чтобы у пациента не было никаких осложнений.
Профилактика тошноты и рефлюкс-эзофагита
Рвота является одним из побочных эффектов, используемых для анестезии препаратов. Это нежелательный побочный эффект, он не только неприятен пациенту, но еще и повышает риск аспирации,
может замедлить восстановление самостоятельного аппетита.
Применение метоклопрамида в премедикации для уменьшения риска тошноты сомнительно, в стандартных протоколах обычно не рекомендуется.
В настоящее время все большую популярность у наших зарубежных коллег приобретает маропитант (серения) для борьбы с периопе-рационной тошнотой. Поскольку есть вероятность, что маропитант может обладать также анальгети-ческим эффектом и снижать инт-раоперационную потребность в анестетиках [10,12], это делает его применение еще более привлекательным. Однако, широкое применение в премедикации часто ограничивается ценой этого препарата.
Рефлюкс-эзофагит после анестезии может возникать чаще, чем принято считать [13,14]. Это происходит из-за снижения тонуса гас-троэзофагеального сфинктера во время анестезии, и заброса кислого содержимого желудка в пищевод. В некоторых случаях рефлюкс-эзо-фагит приводит к стриктуре пищевода. На данный момент нет однозначных данных о необходимости использовать гастропротекторы или прокинетики для снижения риска рефлюкс-эзофагита. Считается, что один из основных предрасполагающих факторов для его развития - длительное голодание перед анестезией. С этим связаны рекомендации прекратить доступ к пище не более чем за 8-10 часов перед анестезией, доступ к воде за 2 часа до анестезии. Анестезиологу стоит рассмотреть применение в премедикации гастропротекто-ров для снижения риска рефлюкс-эзофагита у пациентов со рвотой в анамнезе, при голодании более 12 часов. На данный момент нет данных об оптимальном выборе препарата, фамотидин кажется для этой цели наиболее удобным, так
как должен снижать секрецию желудочного сока быстрее, чем бло-каторы протонной помпы и более эффективно, чем ранитидин. Применение маропитанта не снижает риск рефлюкс-эзофагита.
Применение препаратов «для профилактики осложнений»
Холиноблокаторы
Один из самых популярных препаратов, используемых в пре-медикации - атропин. Его много лет использовали с целью уменьшить секрецию бронхиальных и слюнных желез, профилактировать брадикардию. Однако, в настоящее время он больше не входит в стандартный протокол анестезии. Это связано с тем, что по имеющимся сейчас данным, атропин не влияет на частоту осложнений, при этом может вызвать побочные эффекты (избыточная сухость слизистых оболочек и дыхательных путей, снижение перистальтики, тахикардия) [15-22]. Стандартное применение атропина в сочетании с аль-фа2-агонистами также не оправдало себя. Брадикардия на фоне применения альфа2-агонистов - нормальный физиологический ответ организма на вазоконстрикцию, повышение общего периферического сосудистого сопротивления и артериального давления. Применение атропина в премедикации в сочетании с альфа2-агонистами, вместо профилактики, может только увеличить риск аритмий [21]. В настоящее время спорно также применение атропина в челюстно-лицевой хирургии [19] и при проведении бронхоскопии [16]. Это не значит, что атропин должен быть забыт. Но ему больше не место в плановой премедикации,он должен использоваться как реанимационный препарат для коррекции синусовой брадикардии, вызывающей нарушения гемодинамики (когда на фоне брадикардии также
есть снижение артериального давления).
Стероиды и антигистаминные
Рутинное использование стероидов в премедикации в большинстве случаев не оправдано. Они не могут предотвратить нарушения гемодинамики (так как они обычно связаны либо с гиповолемией, либо с вазодилатацией на фоне препаратов для анестезии, в первом случае это исправит инфузи-онная терапия и гемотрансфузия, во втором - вазопрессоры), не профилактируют отеки и какие-либо другие осложнения. При этом, из-за своих побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт, имму-носупрессии, гипергликемии, могут ухудшить состояние животных после операции. У людей есть данные об использовании в низкой дозе дексаметазона (0,05-0,1 мг/кг) для уменьшения послеоперационной тошноты и зуда, вызванного интратекальным введением опио-идов в качестве анальгетического компонента. Однако, даже несмотря на это, стероиды не входят в настоящее время в стандартные протоколы премедикации. У животных нет данных о возможной эффективности стероидов для уменьшения интраоперационных и послеоперационных осложнений. Ни в одном современном руководстве по анестезии нет рекомендаций использовать стероиды в премедикации [26-29]. Исключением обычно являются случаи, когда у пациента есть первичное заболевание, требующее терапии стероидами.
Идея применять стероиды и антигистаминные препараты для профилактики «аллергии на наркоз» тоже очень сомнительна. У животных данных об аллергических реакциях на препараты для анестезии очень мало (частота таких реакций, наиболее частые причины). У людей этот вопрос
изучен хорошо: наиболее частыми причинами аллергических реакций становятся миорелаксанты, антибиотики и латекс. Для профилактики аллергических реакций у людей используют специальные тесты для выявления возможного аллергена, чтобы оградить от него пациента. Это единственно эффективная профилактика. Стероиды и антигистаминные препараты не являются способом предотвращения аллергических реакций во время анестезии [23-25].
Антиоксиданты
Идея найти препарат, который будет профилактировать повреждения органов и тканей из-за гипоксии и нарушения перфузии очень привлекательна. И этим очень широко пользуются фармакологические компании. К сожалению, на данный момент нет ни одного доказанного эффективного препарата, который мог бы снижать риски анестезии или облегчать восстановление после нее. Лучшие антиоксиданты - нормальное артериальное давление, окси-генация и вентиляция. В настоящее время нет ни одного антиоксидан-та, который был бы рекомендован авторитетными анестезиологическими сообществами для использования перед, во время или после анестезии.
Таким образом, стандартная премедикация будет состоять из применения препаратов, вызывающих седацию и антибиотиков. В некоторых случаях могут быть добавлены НПВС, маропитант и гаст-ропротекторы. Полипрагмазия не приветствуется нигде, в том числе, в анестезиологии. Вводя тот или иной препарат, врач должен быть уверен, что он необходим его пациенту и понимать, с какой конкретной целью он используется, так как «профилактических» препаратов, которые нужно было бы
применять для снижения абстрактных «рисков» не существует. В некоторых случаях премедикации в обычном понимании этого слова может и не быть. Например, если поступает пациент в тяжелом состоянии на экстренную операцию, ему может быть сразу проведена индукция внутривенным препаратом для анестезии, так как это будет быстрее и безопаснее, чем проведение внутримышечной се-дации. Но это уже отдельная тема, которую, надеюсь, мы ещё осветим в следующих номерах журнала.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Preoperative anxiety, postoperative pain, and behavioral recovery in young children undergoing surgery. Kain ZN1, Mayes LC, Caldwell-Andrews AA, Karas DE, McClain BC, Pediatrics. 2006 Aug;118(2):651-8.
2. Canine Anxieties and Phobias: An Update on Separation Anxiety and Noise Aversions Barbara L. Sherman, PhD, DVM, Daniel S. Mills, BVSc, PhD, CBiol, MIBiol, CCAB, MRCVS, Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, Volume 38, Issue 5, September 2008, Pages 1081-1106.
3. The Use of Acepromazine in Dogs with a History of Seizures. Jl Garner, R Kirby, E Rudloff, Jveec, September, 2004.
4. Analgesic synergy between opioid and a2 -adrenoceptors. Chabot-Doré AJ, Schuster DJ, Stone LS, Wilcox GL. Br J Pharmacol. 2015 Jan;172(2):388-402.
5. Evaluation of dexmedetomidine, tiletamine, and zolazepam for the immobilization of black bears Authors Jessica A. Coltrane, Sean Farley, David Saalfeld, David Battle, Tony Carnahan, Justin Teisberg, Wild Life Socety Bulletin, Volume 39, Issue 2, June 2015 Pages 378-382.
6. Immobilization of grizzly bears (Ursus arctos) with dexmedetomi-dine, tiletamine, and zolazepam Teisberg JE1, Farley SD, Nelson OL, Hilderbrand GV, Madel MJ, Owen PA, Erlenbach JA, Robbins CT., J Wildl Dis. 2014 Jan;50(1):74-83.
7. Effect of Dexmedetomidine Hydrochloride on Tiletamine Hydro-chloride-Zolazepam Hydrochloride Anesthesia in Alpacas R Seddighi et al. Am J Vet Res 77 (10), 1057-1063. 10 2016.
8. Comparison on the Effect of Tiletamine-Zolazepam and Tramadol Combined with Dexmedetomidine or Xylazine in Cats Undergoing Ovariohysterectomy A. Chantha-wan*, S. Durongphongtorn, Proc. 9th CU. Vet. Sci. Ann. Con., 2010.
9. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in Surgery Dale W. Bratzler, E. Patchen Dellinger, Keith M. Olsen, Trish M. Perl, Paul G. Auwaerter, Maureen K. Bolon, Douglas N. Fish, Lena M. Napolitano, Robert G. Sawyer, Douglas Slain, James P. Steinberg and Robert A. Weinstein. American Journal of Health-System Pharmacy February 2013, 70 (3) 195-283
10. Effect of maropitant, a neuroki-nin-1 receptor antagonist, on the minimum alveolar concentration of sevoflurane during stimulation of the ovarian ligament in cats. Niyom S, Boscan P, Twedt DC, Monnet E, Eickhoff JC Vet Anaesth Analg. 2013 Jul;40(4).
11. Comparative evaluation of Gabapentin and Clonidine for Premedication on postoperative analgesia
in patient undergoing modified radical mastectomy under general anesthesia. Nita Gosai , Leena Patel, Darshan Patel , Ravi Umarania, Bipin Patel6 Asian Pac. J. Health Sci., 2015.
12. Cerenia Prevents Perioperative Nausea and Vomiting and Improves Recovery in Dogs Undergoing Routine Surgery. Deborah Ramsey Tim Fleck Thomas Berg Steve Nederveld
Donald DeLong Jezaniah-Kira Tena Michelle Aleo Robert McCall; Vol. 12, No.3, 2014 Intern J Appl Res Vet Med.
13. Post-anesthetic esophageal dysfunction in a dog Epstein, A. and Swirsky, Israel Journal Of Veterinary Medicine, Volume 64 (1) 2009.
14. Postanesthetic esophageal dysfunction in 13 dogs. Wilson DV, Walshaw R. J Am Anim Hosp Assoc. 2004 Nov-Dec;40(6).
15. Myth: Atropine should be administered before succinylcholine for neonatal and pediatric intubation, Bethany Fleming, Maureen Mc-Collough and Sean O. Henderson, Canadian J Emergency Medicine, Volume 7, Issue 2 March 2005, pp. 114-117.
16. A prospective study of atropine premedication in flexible bronchoscopy. R. D. Hewer, P. M. Jones, P. S. Thomas, D. K. Mckenzie, Internal Medicine Journal, Volume 30, Issue 4 August 2000.
17. Anticholinergic premedication to prevent bradycardia in combined spinal anesthesia and dexmedetomidine sedation: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eun Jin Ahn, PhD, MD, Jun
Ha Park, Hyo Jin Kim, MD, Kyung Woo Kim, MD, Hey Ran Choi, PhD, MD Pr, Si Ra Bang, PhD, MD, Journal of Clinical Anesthesia Volume 35, December 2016, Pages 13-19.
18. An International Delphi Survey on the use of Atropine for Critical Care Intubation Peter Jones, Rym Boulkedid, Stéphane Dauger, Niran-jan Kissoon, Joe Carcillo, Corinne Alberti, Mark J. Peters, Vol 13, Issue 2, 2012.
19. A national survey of atropine use by Australian Anaesthetists. Parnis SJ, Van der Walt JH. Anaesth Intensive Care. 1994 Feb;22(1).
20. Does premedication with dexmedetomidine provide perioperative hemodynamic stability in hypertensive patients Gulbin SezenYa-
vuz Demiraran, Ilknur Suidiye Seker, Ibrahim Karagoz, Abdulkadir Iskender, Handan Ankarali, Ozlem Ersoy and Onur Ozlu BMC Anesthe-siology 2014.
21. Evaluation of the sedative and cardiovascular effects of intramuscular administration of dexmedetomidine with and without concurrent atropine administration in dogs Congdon JM, Marquez M, Niyom S, Boscan P. J Am Vet Med Assoc. 2011 Jul 1.
22. Analgesia, Anesthesia, and Chemical Restraint in the Emergent Small Animal Patient, Jane Ouandt, DACVAA, DVM, MS Vet Clin Small Anim 43 (2013) 941-953.
23. Allergic Reactions in the Perioperative Period in Children, Victor Gonzalez-Uribe1,2, Elsy Maureen Navarrete-Rodriguez, Juan José Sienra-Monge and Blanca Estela Del Rio-Navarro, J Allergy Ther 2016, 7:4.
24. Perioperative Anaphylaxis, Violeta Régnier Galvâo & Pedro Giavina-Bianchi & Mariana Castell, Curr Allergy Asthma Rep (2014) 14: 452.
25. Hypersensitivity reactions in the anesthesia setting/allergic reactions to anesthetics. Mertes PM, Demoly P, Malinovsky JM, Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012 Aug;12(4):361-8.
26. BSAVA, 2ed Manual of Canine and Feline Anesthesia and Analgesia
27. AAHA Anesthesia Guidelines for Dogs and Cats Richard Bednarski, MS, DVM, DACVA (Chair), Kurt Grimm, DVM, MS, PhD, DACVA, DACVCP, Ralph Harvey, DVM, MS, DACVA, Victoria
M. Lukasik, DVM, DACVA, W. Sean Penn, DVM, DABVP (Canine/Feline), Brett Sargent, DVM, DABVP (Canine/ Feline), Kim Spelts, CVT, VTS, CCRP (Anesthesia), (J Am Anim Hosp Assoc 2011; 47:377-385.
28. Veterinary anaesthesia, A. Dugdale, Willey-Blackwell,2010.
29. L&J Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed., Blackwell, 2007.
