CC BY
209
—----------------------—
Уважаемые коллеги!
Редакция журнала «Земский врач» рада сообщить, что в журнале открывается и будет поддерживаться постоянная рубрика «Медицинское право», куратором которой является доцент кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ Надежда Евгеньевна Добровольская. Цель рубрики - повысить уровень юридической осведомленности врачей, предоставить информационный инструмент для предупреждения и преодоления конфликтных ситуаций во врачебной практике. Мы приветствуем отклики наших читателей на вновь открывшуюся рубрику, готовы ответить на правовые вопросы, которые возникают в результате взаимодействия с пациентами. Наиболее интересные вопросы с комментариями Н.Е. Добровольской будут опубликованы в следующих номерах журнала.
Редакция журнала «Земский врач» Вопросы и пожелания направляйте по адресу [email protected]
—----------------------—
Правовая грамотность медицинского работника -механизм реализации прав пациента в стоматологической практике
Н.Е. Добровольская
Кафедра судебной медицины и медицинского права МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
Проблема этико-правовой осведомленности медицинских работников привлекает серьезное внимание исследователей из различных научных отраслей, таких как правоведение, социология, психология. В современных условиях оказания стоматологической помощи и услуг врачи должны включать в круг своих профессиональных обязанностей медико-правовую составляющую, соотносить своё поведение с основными правовыми нормами и на основании их соблюдения владеть способами профилактики конфликтных ситуаций и, несомненно, уметь конструктивно их разрешать.
Ключевые слова: медицинское право, правовые нормы, стоматологическая практика
В настоящее время наблюдается устойчивая тенденция роста конфликтов в стоматологической практике, основным способом разрешения которых подчас становится судебное разбирательство. Это обусловлено рядом причин, основными из которых являются: происходящие в современной России процессы обновления и совершенствования законодательства, регулирующего сферу здравоохранения; укрепление и развитие принципов законности; возрастание роли субъективного фактора в процессе оказания медицинской услуги, с которым связано все более широкое участие населения; наличие значительного объема прав у людей, обратившихся за медицинской помощью (права гражданина РФ, пациента, потребителя, застрахованного лица); изменением самой правовой природы отношений; быстрое развитие медицинской науки и техники и внедрение в практику новых технологий и способов лечения и др.
Проведенные ранее аналитические исследования дефектов оказания медицинской помощи, имевшие огромное значение для всех субъектов, включенных в данный процесс: пациента, врача, лечебного учреждения, общества и государства в целом, показали, что одной из основополагающей причин конфликтных ситуаций, а в дальнейшем и конфликтов, является недостаточный уровень этико-правовых знаний основополагающих концепций соблюдения прав пациента, как личности, так и гражданина. [1, 6, 13, 15, 17, 18].
Проблема этико-правовой осведомленности медицинских работников привлекает серьезное внимание исследователей из различных научных отраслей, таких как правоведение, социология, психология и др. [3, 5, 9].
Сознательное осуществление гарантированных государством прав и выполнение правовых обязан-
—----
МЕЛИиИНСКОЕ ПРАВО
ностей в рамках отдельного общества связано с наличием определенного правового сознания.
Несомненно, всем необходимо знать законы своего государства - это является неотъемлемой частью правовой культуры общества. Русский философ И.А. Ильин ещё в дореволюционное время писал в своей работе «О сущности правосознания», что «Народ, не знающий «законов» своей страны ведёт вне-правовую жизнь или довольствуется самодельными и неустойчивыми зачатками права. Люди, не ведающие своих обязанностей, не в состоянии и блюсти их не знают их пределов...; люди, не знающие своих полномочий, произвольно превышают их или трусливо уступают силе» [7] и ещё «.если человек хочет видеть свои личные права ограждёнными и защищёнными, то он должен вложиться своим правосознанием в эту общественную правовую жизнь и верно участвовать в её устроении» [8].
Правосознание есть осознание права, совокупность представлений и чувств, выражающих отношение людей как к действующему, так и к желаемому праву. Оно имеет общую природу с правом и в силу этого вторично по отношению к существующим экономическим отношениям. Оно формируется под непосредственным воздействием объективно обусловленных потребностей и интересов общества, различных социальных групп; динамично развивается под влиянием меняющихся объективных условий и процессов; является частью общественного сознания и поэтому испытывает на себе влияние философских, идеологических и политических воззрений.
Таким образом, правосознание - это интегральный феномен, включающий в себя познавательный, оценочный и регулятивный компоненты, которым соответствуют и аналогичные функции его, находящиеся в тесном единстве друг с другом. Правовое сознание, несомненно, находится в тесном взаимодействии с другими видами и формами осознания реальности и действительности. Так, достаточно часто правосознание переплетается с моральными воззрениями. Люди оценивают право и правовые явления с точки зрения моральных категорий добра и зла, справедливости и несправедливости, совести, чести и др.
Отличие правосознания от других форм общественного сознания обусловлено наличием специфического признака, заключающегося в том, что в процессе регулирования индивидуального поведения в обществе правовое сознание выступает в качестве механизма срабатывания нормативного предписания в сознании человека и находит свое выражение в поступках и действиях. Развитое правосознание и правовая активность граждан являются основой верховенства права в цивилизованном обществе, фундаментом правового государства.
Под влиянием ценностного анализа правовой деятельности возникает предрасположенность личности к определенному образу действий. Следователь-
но, правосознание не только отражает юридическую действительность, поведение людей в сфере права, но и участвует в регулировании их поведения, как в повседневной жизни, так и в профессиональной сфере, особенно если последнее связано напрямую с общественными отношениями, объективно нуждающиеся в правовой регламентации, такими как оказание медицинской, и в частности стоматологической помощи.
В современной литературе подчеркивается, что на данном этапе развития медицины ситуация в сфере здравоохранения требует более глубокого и поли-вариантного регулирования в правовых вопросах. Это обуславливает актуальность такой сложной проблемы как приложение принципов и норм права и биоэтики в практической медицине [6].
Привычное представление о деятельности вра-ча-стоматолога как исполнителя строго определенных медицинских манипуляций явно устарело. Социологические исследования последних лет убедительно показали, что в результате социально-рыночных изменений в современной России конфигурация профессиональных ролей врача стоматолога изменилась. В настоящее время можно с уверенностью говорить о формировании нового социального «портрета», являющегося образом совокупности профессиональных ролей [10].
Реализация практической деятельности врача стоматолога осуществляется в тяжелых психологических условиях, которые требуют от него выхода за рамки своей профессии и необходимость использовать знания и навыки из других областей науки, таких как менеджмент, психология и, конечно, право. Неисполнение какой-либо составляющей «профессиональной роли», например, в правовом поле оказания стоматологической услуги, приводит всегда к негативным последствиям, выполнение же роли, которая также может привести к несоответствию ожиданиям, в то же время будет свидетельствовать об объективной необходимости расширения границ данной роли, но без соответствующих знаний реализация ее также будет невозможна [4].
Таким образом, в современных условиях оказания стоматологической помощи и услуг врачи должны включать в круг своих профессиональных обязанностей медико-правовую составляющую, соотносить своё поведение с основными правовыми нормами и на основании их соблюдения владеть способами профилактики конфликтных ситуаций и, несомненно, уметь конструктивно их разрешать.
Стойкая тенденция нарастания конфликтных ситуаций в сфере оказания стоматологических услуг, наблюдаемая в последнее время, требует более детальную и жесткую правовую регламентацию, чем раньше. Особенно это актуально для такой современной и бурно развивающейся отрасли стоматологической практики как дентальная имплантология
—------- —
журнал «Земский Врач» № 6(10)-2011 9
и протезирование на имплантатах, наиболее ярко выражающая коммерческий подход в медицине. Экономические факторы обусловлены высокой стоимостью данных видов услуг, а в отношении дентальной имплантологии - всегда возмездным ее характером. Кроме того, это услуга включает в себя группу последовательных этапов лечения и осуществляется различными специалистами (хирургом-имплантоло-гом, ортопедом, зубным техником, а в ряде случаев терапевтом, парадонтологом и др.), что требует более четкой согласованности и последовательности действий, от которых и зависит благоприятный исход. Значительный уровень медицинских профессиональных рисков предполагает высокую вероятность возникновения конфликтной ситуации в правовом поле [19], что и наблюдается в настоящее время в стоматологической практике и, особенно при проведении дентальной имплантологии [2, 11, 12].
Однако, отношение медицинских работников к знаниям, выходящим за пределы специализированных функциональных операций и узкопрофессиональных умений поверхностно и не вызывает у них должного интереса, о чем свидетельствуют данные, полученные в ходе проведенного социологического опроса врачей стоматологов, специализирующихся в имплантологии и ортопедии (150 врачей). В ходе исследования нас интересовали многие вопросы, в том числе: мнение врачей об организации всего комплекса оказания услуги, к материально-техническому состоянию их учреждений (как государственных, так и частных), к наличию определенного риска при проведении указанного вида лечения; использования современных технологий и др. Значительная часть вопросов была направлена на выяснение уровня правовой грамотности врачей, их отношения к конфликтам с пациентами в стоматологической практике, профессиональным ошибкам, правовому положению пациента и врача.
Анализ полученных данных свидетельствует о недостаточности знаний медико-правовых аспектов в сфере здравоохранения в условиях изменения его законодательной базы.
Знание основных нормативно-правовых актов, регулирующих профессиональную сферу врача стоматолога, показало только 10,7 % опрошенных. Практически все они выпускники вузов последних пяти лет, в план обучения которых, в том числе и последипломного, входили занятия по дисциплине «Правоведение» и «Медицинское право».
На курсах повышений квалификации информацию по правовым вопросам получали лишь 36 % опрошенных. Остальные респонденты отметили, что, несмотря на присутствие в плане занятий семинаров, посвященных медико-правовым вопросам - не посещали их, объясняя это так: 51 % - знакомы с данной информацией, но полученной из других источников, 33,3 % -нехваткой времени; 9,4 % - не видят необходимости
в получении данных знаний, так как это должны знать только юристы, 6,3 % - затруднялись ответить.
Кроме того, в качестве источников правовой информации респонденты указали СМИ (телевизионные передачи, статьи в журналах, газетах и др.) -16 %; Интернет-ресурс - 24 %; другие (со слов знакомых, врачей, пациентов) - 9,3 %.
В ходе социологического исследования нас интересовало мнение врачей о дефектах стоматологической помощи, причинах их возникновения в практической деятельности, отношение к ним самих врачей. Основной же акцент был направлен на выяснение алгоритма действия специалистов в правовом поле в случае возникновения какого-либо дефекта либо неблагоприятного исхода лечения.
Среди всех опрощенных врачей 28 % сообщили, что при осуществлении ими практической деятельности имели место профессиональные ошибки. Их возникновение врачи связывали с несовершенством технологий, отсутствием соответствующей материально-технической базой в ЛПу. Часть респондентов связывало это с неудовлетворительными собственными навыками, особенно при производстве сложных хирургических операций по имплантации (18 %). Ни один из опрошенных врачей стоматологов не указывали допущенные ошибки и их последствия в первичной медицинской документации, обосновывая это тем, что при возникновении конфликтной ситуации прямое указание на дефект только осложнит его разрешение, в устной же форме только 12 % респондентов передали данную информацию пациентам. Неблагоприятные исходы в результате проведенного лечения и развитие осложнений большинство врачей связывало с необоснованными с точки их зрения жалобами пациентов (44 %), несоблюдением пациентами правил гигиены полости рта (18 %), несоблюдением правил эксплуатации имплантатов и протезов (28 %). Однако, ни один из опрошенных не назвали в качестве причины развитие в дальнейшем конфликтной ситуации нарушение правового поля оказания услуги.
Правовая грамотность врача любой специальности неотъемлема от отношения к оформлению и ведению первичной медицинской документации. История болезни, по мнению большинства респондентов (78,7 %) играет исключительно клиническое и частично научное значение. Юридическое значение первичной медицинской документации отметило только 10,6 % врачей. В случаях возникновения конфликтных ситуаций с пациентами, по мнению большинства, записи в историях болезни не играют решающей роли. Интересен тот факт, что 88 % опрошенных врачей уже сталкивались в своей практической деятельности с конфликтными ситуациями и одной из причин ее возникновения 8 % врачей указали несоответствующее ведение первичной медицинской документации. Иными причинами, по мне-
-о-
МЕЛИиИНСКОЕ ПРАВО
нию остальных респондентов, являются: развитие осложнений (22 %); врачебные ошибки (14 %); высокая стоимость имплантологической и дальнейшей ортопедической помощи (38 %); неполное информирование пациента о плане лечения и иных обстоятельствах, возникших в ходе лечения (6 %); конфликтные личные качества пациента (16 %); невнимательное отношение врача к пациенту (10 %). Кроме того, 58 % респондентов считают, что основными инициаторами инцидентов являются пациенты, а 14 % - их родственники или знакомые.
Поведение врача при возникновении конфликтных ситуаций также имеет немаловажное значение. В 78 % случаев врачи надеются самостоятельно разрешить создавшееся положение, не доводя дело до суда; 2 % врачей готовы идти в суд, остальные же респонденты надеются на помощь руководства ЛПу.
Результаты социологического опроса по вопросам, касающихся прав пациентов, показали, что большинство респондентов (86,6 %) не имеют четкого представления о них, а 74 % не смогли разграничить такие юридические понятия как права пациента и права потребителя. Вызывает особое беспокойство то, что 4 % врачей вообще не знают о существовании прав пациента.
Эффективное взаимодействие участников лечебного процесса в диаде «врач-пациент» являются основополагающим при достижении благоприятного исхода лечения и в конечном итоге удовлетворенности пациента. Анализ причин проведения судебномедицинских экспертиз показал, что в 58 % случаев основанием жалоб пациентов являлось несоблюдение основополагающего права пациента - права на информированное согласие, включающего в себя сумму критериев. Это и полная информация о заболевании, методах, ходе диагностики и дальнейшего лечения, возможных осложнениях, особенностей патогенеза заболевания, клиники и что особо важно об ошибке врача. Предоставление полной и регламентируемой нормативными положениями информации лежит в основе возрастающего желания больного следовать намеченному стоматологом плану врачебных манипуляций и является полновесным гарантом защиты врача от необоснованных претензий пациентов. В результате проведенного опроса выяснилось, что только 20 % врачей предоставляют на их взгляд полную информацию пациентам; 75,4 % - не обсуждают по своей инициативе с пациентами «профессиональные вопросы», только если сам больной обратиться с каким-либо вопросом. Получение устного согласия пациента для проведения комплекса лечебных мероприятий считают достаточным 32 % и поэтому не оформляют его в письменной форме, а 23,3 % ограничиваются только подписью пациента в истории болезни после записей о проведенном лечении.
Одним из важнейших прав пациента является его право на отказ от проведения какой-либо диагности-
ческой или лечебной манипуляции, либо плана лечения в целом. При этом любой отказ должен быть оформлен юридически правильно в соответствие требования ст. «Основ». Ни один врач не смог ответить на вопрос о правилах оформления отказа и только 64 % респондента знали о данном праве. Аналогичная неутешительная картина наблюдалась и при выявлении уровня знаний врачей стоматологов относительно остальных нормированных законом прав пациента.
Таким образом, анализ ответов врачей стоматологов свидетельствует о низкой их правовой грамотности. Данная проблема приобретает все большую актуальность в связи с процессами, проходящими в современной России - становлением правового государства. Несформированность правового сознания, обусловленные на наш взгляд существующими объективными причинами, основной из которых является специфика юридического менталитета российского общества, а именно - небрежное отношение к праву, а в некоторых случаях правовой нигилизм медицинских работников, не признающих ни себя, ни пациентов равноправными субъектами правоотношений, складывающихся в стоматологической практике. Кроме того, сказывается влияние сложившихся стереотипов поведения с пациентами, обусловленное наличием патерналистического типа сознания, истоки которого скрыты в исторических особенностях и специфике отношений между врачом и пациентом, когда в сознании врача превалировала доминанта «нравственного права» над юридическим правом. [14, 16].
Врачи не ощущают себя полноценными субъектами в правовом поле оказания стоматологической услуги, а статус пациента воспринимают как целостность, не разделяя его на клинический, психологический, эстетический и правовой. Кроме того, немаловажными факторами являются: административное влияние людей, не имеющих соответствующих знаний, отсутствие в самих ЛПу основных документов (протоколов информированного добровольного согласия, отказа от лечения и др.), упущения в организации лечебного процесса и т. д.
Опасная для всего общества правовая аморфность врачей и отсутствие соответствующих знаний создает возможность злоупотребления и игнорирования равноправия субъектов правоотношений, складывающихся в сфере оказания медицинской помощи и услуги, порождая «потребительский экстремизм» стоматологических пациентов.
В настоящее время основной проблемой представляется необходимость формирования и воспитание врачей как личностей, для которых главенство права не вызывает сомнение, развитие в них осознанной потребности соотносить правовые нормы с ценностями морали и биоэтики.
Освоение правовых знаний и применение их на практике помогает врачу найти свое место в граж-
СЧС»С^
журнал «Земский Врач» № 6(10)-2011 11
данском обществе, кроме того, позволяет оценить правовую обеспеченность и ориентацию при осуществлении своей профессиональной деятельности, что в конечном результате ведет к созданию, декларированному законами, образу правоотношений и их регуляции. Только осознание врачом себя полноценным субъектом складывающихся в здравоохранении правоотношений, своего правового статуса, реализация в повседневной профессиональной деятельности неукоснительного соблюдения законодательно-нормативных предписаний на основе реального уважения к закону лежит в основе реализации прав пациентов и в итоге послужит надежным фундаментом формирования правового поля оказания стоматологической помощи.
Литература
1. Акопов, В.И. Право в медицине / В.И. Акопов, Е.Н. Маслов. - М.: Книга-сервис, 2002. 352 с.
2. Афанасьева О.Ю. Причины, содержание и способы управления конфликтами в стоматологии.: автореф. дис. ... к.м.н. - Волгоград., 2006. 25 с.
3. Бондаренко, Н.Н. Гражданско-правовые аспекты деонтологической ответственности врача-стоматолога // Сборник материалов научно-практической конференции «Судебно-стоматологическая экспертиза : состояние, перспективы развития и совершенствования» - М., 2001. С. 95-99.
4. Воронин В.А. Социальная динамика профессиональных ролей в стоматологии: автореф. дис. ... к.м.н. - Саратов., 2007. 24 с.
5. Демина А.В., Пашинян ГА., Лукиных Л.М. Правовая грамотность врачей-стоматологов. - М: Медкнига, 2005. 160 с.
6. Зильбер А.П. Этюды медицинского права и этики / Москва : МЕДпресс-информ, 2008. 847 с.
7. Ильин И.А. Путь духовного обновления // Ильин И.А. Сочинения: в 10-ти т М.: Русская книга, 1994. Т 1. С. 226.
8. Ильин И.А. О сущности правосознания // Ильин И.А. Сочинения: в 10-ти т. М.: Русская книга, 1994. Т. 4.
9. Кисилева И.А. Шарфетдинова Ф.У Социологическое исследование вра-чей-дерматокосметологов о причинах возникновения профессиональных ошибок// Судебно-медицинская экспертиза профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи: Матер. науч.-практич. конф., посвящ. памяти проф. В.М.Смольянинова. - М., 2009. С. 30-31.
10. Кузьменко ГГ. Статус пациента стоматологической практики: автореф.
дисс. ...к.м.н. - Волгоград, 2007. 25 с.
11. Ларенцова Л.И. Полуев В.И., Тучик Е.С. Конфликты в стоматологической
практике: подходы к их решению и профилактики. Пособие для врачей-М., Медкнига., 2005. 92 с.
12. Леонтьев В.К., Полуев ВИ., Шестаков В.Т. Профессиональные риски и профессиональная ответственность работников стоматологического профиля //Труды VII Всеросс. Съезда стоматологов М., 2001. С. 51-57
13. Мохов А.А. «Врачебная ошибка» как актуальная проблема судебной практики / А.А. Мохов, И.Н. Мохова // Медицинское право. 2004. № 2. С. 31-38.
14. Петров А.В. Национальные особенности этико-правового регулирования в российской медицине // Медицинское право. 2004. № 2. С. 8-11.
15. Пискун А.И. Информационно-деонтологические нарушения как основной повод обращения пациентов в суд // Медицинское право. 2005. № 2. С. 22-23.
16. Силуянова И.В. «Патернализм» и «информированное согласие»: этическое и правовое регулирование отношений врач-пациент // Медицинское право. 2005. № 2. С. 14-18.
17. Стеценко С. Г Право и медицина: Проблемы соотношения. М., 2002. 250 с.
18. Сергеев В.В. Профессиональные ошибки медицинских работников: проблемы правового обоснования // Медицинское право. 2004. № 4. С. 45-50.
19. Трубецков А.Д. Вопросы информации о риске и медицинское право // Медицинское право. 2005. № 4. С. 10-13.
Legal literacy of a health care worker - mechanism of a patient's rights realization of legal norm in dental practice
N.E.Dobrovolskaya
Lecturing desk of forensic medicine and medical justice Moscow State University of Medicine and Dentistry
2, Delegatskaya Str., Moscow, 127473
The problem of ethics-legal awareness of health care workers attracts serious attention of researchers from various scientific spheres such as jurisprudence, sociology and psychology. Under present day conditions of rendering dental assistance and services dentists should include medico-legal components into their professional functions, correlate their behavior with the major legal norms and on this basis to possess the means of prophylaxis of different conflict situations, undoubtedly, to be able to solve them in a constructive way.
Key words: medical justice, legal norms, dental practice.
-Q-
—------
