CC BY
53
© Н.Ю. Гурочкина, Е.С. Тучик, Ю.Н. Перламутров, 2006 УДК 347.56.614.2 : 616.5
Н.Ю. Гурочкина, Е.С. Тучик, Ю.Н. Перламутров ПОВЫШЕНИЕ МЕДИКО-ПРАВОВЫХ ЗНАНИЙ ВРАЧЕЙ-ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ — УСЛОВИЕ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ КОНФЛИКТА «ВРАЧ-ПАЦИЕНТ»
Московский государственный медико-стоматологический университет (ректор — академик РАМН Н.Д. Ющук)
С целью определения среди врачей-дерматовенерологов уровня медико-правовой грамотности и возможных затруднений в осуществлении лечебно-диагностического процесса было опрошено 80 специалистов по специально разработанным анкетам, содержащим 29 вопросов. Полученные данные отражают недостатки организационного характера в деятельности кожно-венерологических диспансеров, влияющие на качество оказания специализированной помощи пациентам. Необходимо проведение комплекса мер, включающих своевременную аттестацию врачей, повышение эффективного взаимодействия высшей школы и медицинских учреждений путем систематического и своевременного повышения профессионального уровня и, особенно, медико-правовых знаний специалистов, а также обеспечение надлежащего контроля за их деятельностью.
Ключевые слова: опросмнения врачей, медицинское право, дерматология.
THE RISE OF THE MEDICO-JURIDICAL KNOWLEDGE’S — CONDITION FOR LOWERING OF THE CONFLICTS
«DOCTOR-PATIENT»
N.Y. Gurochkina, E.S. Tuchik, Y.N. Perlamutrov
We investigated the opinion of the 80 doctors, specialized in dermatovenerology, to determine the level of their medico-juridical literacy. For this aim the special protocols were used, which contained 29 questions. 'Ше received results show the defects in organization, which influence on the quality of specialized assistance to the patients. It is necessary to hold the complex of measures, including the doctors certification in good time, the rise of the efficient interaction between medical universities and departments by the regular and systematic increasing of professional knowledge’s, especially in medico-juridical aspects and also theprovidingofproper control by thespecialists.
Key words: investigation ofdoctors opinion, medical law, dermatology.
Обеспечение здоровья населения, как существенной составляющей экономического благополучия и социальной стабильности России, является одной из задач, стоящей перед здравоохранением страны.
Вступление медицинской отрасли в эру рыночных отношений дало много нового и полезного и для дерматовенерологии — возникли новые взаимоотношения между врачом и пациентом, создается здоровая конкуренция между различными учреждения здравоохранения, внедряются новые технологии, совершенствуется система материально-технического обеспечения материалами.
Наряду с этим, на этом фоне меняются также взаимоотношения врача и пациента, которые перестают быть межличностными и на первый план выступает правовая сторона, которая находит свое отражение в ряде законодательных документов, регулирующих вопросы оказания различных услуг, в том числе применительно к медицинским. Это, в свою очередь, требует от здравоохранения наличия мер ответственности за невыполнение или ненадлежащее исполнение законодательства для всех органов и организаций, участвующих в обеспечении конституционного права граждан на получение надлежащей медицинской помощи [11].
Медицинская литература свидетельствует, что конфликты «врач-пациент» возникают при оказании как ненадлежащей, так и надлежащей помощи и встречаются по материалам экспертиз с одинаковой частотой [1]. В Великобритании даже при участии Департамента юридической помощи пациенты выигрывают 12% необоснованных исков [12]. Причем, по данным результатов анализа судебно-медицинской практики последних лет, в условиях развития страхования и активизации движения за права потребителей отмечается резкий рост числа обращения пациентов в судебные органы и региональные общества защиты прав потребителей с исками о возмещении [7]. Этому способствует и неадекватное поведение граждан, юристов и средств массовой информации, которые нередко весьма остро реагируют на непредвиденный исход заболевания или медицинского вмешательства, обвиняя в этом только врача [9].
Несомненно, что качество оказания медицинской, в том числе дермато-венерологической помощи зависит от кадрового состава, профессионального уровня врачей и обеспечения соответствующего контроля за их деятельностью.
Для разъяснения этих проблем нами было проведено анонимное анкетирование с помощью специально разработанных для этих целей анкет, состоящих из 29 вопросов, предусматривающих несколько вариантов ответов. Опрошено 80 врачей в возрасте от 25 до 71 года, работающих в кожно-венерологических диспансерах различных регионов РФ. Из числа опрошенных, мужчины составили 21,3% и женщины — 78,7%. Результаты исследования показали, что в большинстве случаев врачи не имели квалификационной категории (61,2%). Только одна треть врачей имела высшую и первую категории (по 15%) и в значительно меньшем числе вторую категорию (8,8%).
Свыше половины случаев (55%) врачи приобрели специальность в интернатуре, в 26,3% — в ординатуре и 22,5% — путем специализации. Причем, менее половины врачебных кадров (43,8%) прошли последипломное обучение для приобретения других врачебных специальностей, используемых в дерматовенерологии (иммунология, физиотерапия и др.).
Известно, что для избежание конфликтных ситуаций врач обязан в доступной форме информировать пациента о состоянии здоровья, диагнозе, о проведении предстоящих методов диагностики, лечения, возможных побочных реакциях и осложнениях (Ст. 31 «Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан»). По нашим данным, все врачи-дерматовенерологи соблюдают эти требования, однако, несмотря на то, что закон не предусматривает форму соглашения между врачом и пациентом, в половине случаев врачи, в целях страховки, оформляют письменно информированное согласие на оказание услуги. Согласно существующим на сегодняшний день нормативам на прием одного пациента в кожно-венерологическом диспансере выделяется 12 минут. Вместе тем, по нашим данным, почти треть врачей (30%) на осмотр больного уделяет меньше расчетного времени,
пытаясь остальное время освободить для оформления медицинской документации (оформление медицинских карт, выписка льготных рецептов и пр.). Основная масса врачей (66,8%) соблюдает нормы приема больных, но заполняют медицинские карты в свободное от приема время, что ставит под сомнение достоверность записей о характере заболевания или патологического процесса.
В медицинской литературе обращается внимание на то, что врачами не уделяется должного внимания вопросам правильности оформления медицинской карты, как юридического документа, позволяющего судить о состоянии здоровья пациента. Разрабатывая классификацию источников риска в стоматологии, Стоматологическая Ассоциация России указывала на значимость правильного оформления медицинской документации [2], когда в конфликтных ситуациях врач может доказать, что сделал все необходимое для предотвращения неблагоприятных последствий [3, 4].
Ряд авторов указывают на наличие случаев, когда на врачей были поданы жалобы в суд но, несмотря на качественное лечение, из-за ненадлежащего заполнения медицинской документации, отражавшей состояние здоровья пациентов и течение патологического процесса, стоматологические учреждения по решению суда компенсировали моральный вред потерпевшему [10].
Вместе с тем, результаты наших исследований показали, что большинство врачей (73,8%) ознакомились с порядком ведения медицинской карты амбулаторного больного непосредственно в процессе работы в диспансере с участием главного врача или заведующего отделением, либо при общении с коллегами; 22,5% — при обучении в институте, а 3,8% — изучили этот вопрос самостоятельно.
Контроль за качеством ведения медицинских карт, в основном осуществляет заведующий отделением, выборочно главный врач и страховые компании (около 23,8%). 2,5% врачей указали, что их деятельность никем не контролируется.
В случаях совершения диагностической или лечебной ошибок, приведших к развитию осложнений, только 27,5% врачей информируют об этом пациента. Остальные врачи либо скрывают данный факт, не делая соответствующих записей в медицинской карте, или же вносят сведения об упущениях, но не ставят в известность пациента. В то же время, 52,5% врачей обсуждают с коллегами такие случаи и пытаются разобраться самостоятельно в данном вопрос путем изучения необходимой медицинской и юридической литературы для возможного оправдания своих действий, связанных с оказанием медицинской помощи пациента.
С правовой точки зрения меры ответственности медицинских работников определяется в первую очередь установлением характера профессиональных ошибок и дефекта оказания медицинской помощи, однако при рассмотрении указанных понятий в гражданском судопроизводстве возникают большие затруднения, поскольку до настоящего времени ни с медицинской, ни с юридической точки зрения нет единого мнения правильного их толкования. Об этом свидетельствует тот факт, что в настоящее время в литературе существует множество трактовок понятия «ятрогения» и его составляющих: «врачебная ошибка», «несчастный случай», «неосторожные действия врачей», «дефекты в оказании медицинской помощи» и т.д. [7].
Мнение врачей, юристов и судебных медиков в отношении термина «врачебная ошибка» колеблется от небрежного оказания медицинской помощи до добросовестного заблуждения врача без элементов профессионального невежества. Многие авторы отождествляют
понятия «врачебная ошибка» и «несчастный случай» [6]. Другие полагают, что врачебная ошибка не может толковаться как «заблуждение», так как не несет вреда здоровью только до тех пор, пока не приведет к ошибочным действиям врача. Таким образом, заблуждение лишь предопределяет возможность ошибочных действий. Из этого следует, что врачебная ошибка должна рассматриваться как неправильное действие врача или его бездействие в лечебно — диагностическом процессе [5].
В отечественной медицине, по данным проведенного анкетирования среди врачей, большое распространение получает феномен известный за рубежом как «defensive medicine» — защитная медицина [8]. Врачи основываются на методах диагностики и лечения по принципу минимизации вероятности потенциального риска, а не эффективности, целесообразностиидостаточности [13, 14, 15].
Для суждения об отношении врачей-дерматовене-рологов к этим правонарушениям нами проведено анонимное социологическое исследование 80 специалистов, работающих в кожно-венерологических диспансерах.
Поскольку врачебная ошибка в основном напрямую связана с профессиональной деятельностью врача и его опытом , нередко зависящим от сроков трудовой деятельности, мы разделили всех опрошенных респондентов на 3 группы, в зависимости от стажа работы: в I группе врачебный стаж составил до 10 лет (60%), во II
— от 11 до 20 лет включительно (27,5%) и в III — более 20 лет (12,5%).
Результаты исследования показали, что для исключения ошибочного установления диагноза в случаях возникновения затруднения при его постановке назначают пробное лечение с предварительным диагнозом 50% врачей II и III групп и 27,1% — I группы. Причем почти две трети врачей 1 группы (77,1%) проконсультируются с другими специалистами, во II группе этот показатель составлял 63,6% и в III — 40%. При этом дерматовенерологи считают, что направят пациентов в другие медицинские центры, где они получат квалифицированную консультацию. Такого мнения придерживаются 50% врачей со стажем работы более 20 лет (III группа), в то время как врачи II и 1 группы этим воспользовались бы соответственно в 22,7% и 14,6% случаях.
Большая часть респондентов (70%), независимо от стажа работы и наличия квалификационной категории, отметили, что наиболее частые затруднения возникают на дифференциально-диагностическом этапе и назначении адекватной терапии соответственно в 21,3 и 13,8% наблюдений.
Данные опроса свидетельствуют, что большинство врачей-дерматовенерологов в практической работе назначают общепринятое (традиционное) лечение, где этот показатель колеблется от 95,5% в 1 группе до 77%
— во II и III. Причем 50% респондентов III группы во избежание осложнений выбирают более безопасную и менее эффективную тактику лечения; в I группе такой подход наблюдается у 16,7% врачей, а по II — только в 4,5%. К тому же, ни один из анкетируемых врачей, входящих в III группу, не применял более рискованную по эффективности тактику лечения, в отличие от врачей II и I групп, где эти значения составили 9% и 8,3% соответственно.
Все врачи-дерматовенерологи с высшей квалификационной категорией знакомы с современными стандартами лечения и используют их в своей практике, в то время как для врачей с 1 и 2 квалификационными категориями этот показатель составил 89,5%, а без категории — 87,8%.
При выяснении определения терминов «врачебная ошибка» и «несчастный случай в медицине» и «виновное причинение врачебной ошибки» установлено, что 72,7% врачей II группы, 50% — III и 47,9% — I считают, что «врачебная ошибка» — это добросовестное заблуждение врача. К определению «несчастный случай в медицине» склонилось 20% респондентов III группы, 14,6%
— I и 9’% — II. Что же касается «врачебной ошибки», то, как следствием виновного действием врача считают 39,6% специалистов I группы, 30% — III и 18,2% — II группы.
Весьма интересными оказались ответы на данные вопросы анкетируемых врачей. Так понятие «врачебная ошибка» характеризуют как:
— добросовестное заблуждение врача — 83,3% врачей с высшей категорией, 73,7% — с первой и второй квалификационной категориями и 40,8% — без категории;
— несчастный случай в медицине — 8,3% респондентов с высшей, 10,5% — с 1 и 2 квалификационными категориями, 16,3% — без категории;
— виновное действие врача — 8,3% респондентов с высшей, 21,1% — с 1 и 2 второй квалификационными категориями, 42,9% — без категории.
При этом 72,9% респондентов I группы, 59% — II и 50% — III считают, что «врачебные ошибки» являются результатом сложившейся конкретной ситуации, поскольку других возможностей ее избежать в данный момент не существовало. 40% врачей III группы считают свои действия правильными, гак как не должны были действовать иначе. С этим мнением согласилось 22,7% врачей II группы и только 4,2% — I. В то же время свои действия считают неправильными 30% специалистов I группы, 27,3% — II и 25% — III.
Как показали наши исследования, 76,3% респондентов знакомы с юридическими аспектами. Больше половины врачей (52,1%) первой группы, 54,5% — II и 60% — III группы получили знания по медико-правовым вопросам из других источников информации, на курсах усовершенствования врачей соответственно 14,6%, 36,4% и 50% специалистов. В медицинском институте, получили элементы медико-юридических основ 25% работающих по совместительству I группы и 27,3% — II группы, а в ординатуре и интернатуре — 18,6% и 9% соответственно.
92,5% врачей-дерматовенерологов считают недостаточными имеющиеся знания по медико-юридическим аспектам и в 95% ощущают себя юридически незащищенными. В случае возникновения серьезного конфликта с пациентом45% опрошенныхврачей обязательно обратятся за помощью к юристу, 40% — к заведующему отделением и 27,5% к главному врачу.
22,5% врачей сталкивались в своей практической деятельности с конфликтными ситуациями, которые предполагали обращение пациента в суд, однако лишь в
1,2% случаев они разрешались в судебном порядке.
Таким образом, результаты проведенного нами анкетирования показали недостатки организационного характера в деятельности кожно-венерологических диспансеров, влияющие на качество оказания специализированной помощи пациентам. Эти упущения могут быть устранены путем проведения комплекса мер, включающих своевременную аттестацию врачей, повышение эффективного взаимодействия высшей школы и медицинских учреждений путем систематического и своевременного повышения профессионального уровня и.особенно, медико-правовых знаний специалистов, а так же обеспечения надлежащего контроля за их деятельностью.
Литература:
1. Ерофеев С.В., Новоселов В.П. Об объективности судебно — медицинской оценки качества медицинской помощи // Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». — Новосибирск, 2001. — С. 56-58.
2. Леонтьев В.К. Управление рисками в стоматологии — одно из важнейших направлений профилактики конфликтов в стоматологической практике II Труды VI съезда СтАР. — М., 2000. — С. 43-46.
3. Пашинян ГА., Григорьев H.H., Ромодановский П.О. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. М.: ГЭОТАР-МЕД., 2004. — 160 с.
4. Перова М.Д., Банченко Г.В. Клиническая и правовые особенности ведения медицинской документации в зубной имплантологии II Стоматология. — М., 1999. — №2. — С. 50-53.
5. Попов В.Л., Попова Н.Г. Правовые основы медицинской деятельности. 2-е изд. — СПб., 1999. — 25 с.
6. Сергеев Ю. Д. Об ответственности за неоказание помощи больному//Медицинская помощь. — М, 1998. — №2. — С. 40-42.
7. Сергеев Ю. Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология актуальная судебно-медицинская проблема II Суд.-мед. эксперт. — М., 1998.
— №4,— С. 3-8.
8. Сергеев В.В., Захаров С.О. Медицинские и юридические аспекты врачебных ошибок II Здравоохранение РФ. — М.. 2000. — №1. — С. 7.
9. Степанов Е.М. Профессиональные и юридические вопросы врачебных ошибок II Экономика здравоохранения. — М., 2002. — № 2.
— С. 38-39.
10. Тучик Е.С., Полуев В.И. Вагнер В.Д., Логинов A.A. О значении первичной медицинской документации при оценки качества оказания стоматологической помощи пациентам II Экономика и менеджмент в стоматологии. — М., 2000. — №2. — С. 66-67.
11. Шевченко Ю.Л. Врач и государство, здравоохранение и нравственность, медицина и право. Материалы доклада на III съезде вра-чей//Врачебнаягазета. —М., 1999. —№2.
12. BartonA. LegalAid impoverishes the health system. //World Health Forum. — 1996. — Vol. 12 — P. 18-26.
13. De VilleKenneth Disclosure ofrisesproposed medical treatment. Health Care. — 1998;14:197-211.
14. Nelson J.L., Brown B.S. Avoidable claims in the liability experience of Virginia FPs insured by the reciprocal II Va. Med. Q. — 1990; 187:8:371374.
15. Sloan F.A., Mergenhagen P.M., BovbjergR.R. Effects of tort reforms on the value of closed medical malpractice claims: a microanalysis //Journal ofHealth PoliticPolicyLaw. — 1989 Winter; 14-18.
